Rev Méd Chile 2002; 130: 925-930

Test de Apgar. Después de medio siglo ¿sigue vigente? María Eugenia Hübner G, María Eugenia Juárez H1. Apgar score after half a century. Is it still valid?

In 1952, Virginia Apgar MD, proposed to assess the clinical condition of newborns, during the first minutes of life and to evaluate anesthetic and obstetrical practices. She proposed five objectives and easily measured clinical signs: cardiac frequency, respiratory effort, muscle tone, irritability and color. The test was later named "Apgar Score Test". Since then, all newborns are evaluated using Apgar score. This article reviews the uses and abuses of Apgar test. It has been used to assess asphyxia, predict neurological damage, to identify newborns that require reanimation and as a survival predictor. It is concluded that Apgar score is useful to know the vitality of a newborn during his first minutes of life. It is a background, that along with acid base state and evolution, allows the diagnosis of asphyxia and predicts survival. Therefore, after half a century of use, it still remains useful (Rev Méd Chile 2002; 130: 925-30).
(Key Words: Apgar score; Infant mortality Neonatology; Nenonatal screening)

Recibido el 3 de enero, 2002. Aceptado en versión corregida el 15 de mayo, 2002.
Unidad de Neonatología, Hospital Clínico de la Universidad de Chile.
¹ Alumna de Medicina de la Universidad de los Andes

En 1952 la Dra Virginia Apgar, médico anestesista, propuso evaluar la vitalidad de los recién nacidos (RN) en el momento inmediato al nacer, a través de cinco signos clínicos objetivos y fáciles de describir y, relacionar el resultado con algunas prácticas anestésicas y obstétricas¹. Los signos clínicos que se establecieron fueron: frecuencia cardíaca, (FC) considerado el más importante en términos de diagnóstico y de pronóstico. A una FC de 100 a 140 por minuto se le otorgó un puntaje de dos, si se encontraba la FC bajo 100 obtenía puntaje de uno y si no existía latido cardíaco un puntaje de cero. Esfuerzo respiratorio (EF): un niño en apnea o con respiraciones débiles tipo jadeo al minuto de nacer obtenía un puntaje de cero, mientras que uno con respiración o llanto vigoroso se otorgaba dos. Un EF muy irregular o débil recibía puntaje de uno. La irritabilidad refleja, se refería a la respuesta a estímulos. El método usual era observar la respuesta al aspirar la región bucofaríngea o narinas con una sonda de goma, si el niño respondía con estornudos o tos, obtenía puntaje dos, si sólo hacía muecas faciales era uno y sin respuesta se le otorgaba cero. El tono muscular, era un signo fácil de evaluar; completa flaccidez recibía puntaje cero y un buen tono con flexión de extremidades tenía puntaje dos. El color era el signo más insatisfactorio en su evaluación y causaba muchas discusiones entre los observadores. Todos los niños eran obviamente cianóticos al nacer. La desaparición de la cianosis dependía directamente de dos signos anteriores, de la frecuencia cardíaca y del esfuerzo respiratorio. Comparativamente a pocos niños se le otorgaba puntaje dos en color y varios recibían cero. Muchos niños por razones misteriosas en esa época persistían con cianosis de manos y pies a pesar de una excelente ventilación y estar recibiendo oxígeno. Cientos de niños al ser evaluados a los 5 y 10 min no lograban puntaje de diez por persistir con cianosis distal.

El estudio de la Dra Apgar consistió en estandarizar la evaluación de los RN a través de los signos descritos, se hizo además un análisis del efecto de algunos tipos de anestesia y se relacionó el resultado obtenido y las muertes neonatales. Ingresaron 2.096 neonatos. Entre los RN de término (n=1.019) hubo 65 niños con puntaje entre 0 a 2, de ellos fallecieron 14% (9/65) y, entre los niños con puntaje 8 a 10, fallecieron 0,13% (1/772). La Dra Apgar concluyó que el pronóstico del RN era bueno si obtenía puntaje sobre tres y era muy pobre si este puntaje era menor. Este trabajo fue publicado en la revista Anesthesia and Analgesia en 1953¹. Este sistema de evaluación propuesto por ella significó, tener una persona que atendiera a los neonatos en las sala de partos y fue rápidamente adoptado en todos los centros de EEUU y posteriormente en todo el mundo. Se ha llegado a decir que cada niño que nace en cualquier parte del mundo es mirado a través de los ojos de Virginia Apgar. El Test de Apgar ha sido muy controvertido, porque se ha usado para diagnosticar asfixia al nacer. Es así como el International Classification of Disease define asfixia moderada como Apgar al minuto de 6 o menos y severa como Apgar al minuto de 3 o menor². La utilidad de este puntaje se cuestiona porque no siempre se correlaciona con el estado ácido base del paciente, la evolución clínica y lo que es más importante con el pronóstico neurológico. El Apgar bajo, sin duda indica una condición anormal pero no implica ninguna causa específica. Un puntaje bajo puede ser debido a asfixia, uso de drogas, traumatismo obstétrico, hipovolemia, infección u otras anormalidades.

Elementos del test de Apgar como tono, irritabilidad refleja, esfuerzo respiratorio, son dependientes de la madurez y es así como RN prematuros presentan Apgar bajo sin evidencias bioquímicas de asfixia. El tono muscular del prematuro de 28 semanas es típicamente fláccido, presentan hipotonía generalizada y su esfuerzo respiratorio es insuficiente por inmadurez del centro respiratorio y parrilla costal débil. Mientras más prematuro es el RN el Apgar tiende a ser más bajo en presencia de pH arteria umbilical normal. Hay numerosos trabajos que evidencian esto; Goldenberg³ estudió 608 RN entre 28 y 36 semanas de gestación y observó que 83% de los RN menores de 28 semanas, tenían Apgar menor de 7 al minuto con acidemia de cordón normal y 50% un Apgar bajo a los 5 min. Catlin⁴ estudió la influencia de la edad gestacional sobre el test de Apgar, analizó 72 RN de pretérmino y observó que a medida que disminuye la edad gestacional, el puntaje Apgar es menor tanto al minuto como a los 5 min. La inmadurez del sistema nervioso central y del sistema músculo-esquelético o ambos parecen ser la causa más frecuente del aumento de la incidencia de Apgar bajo en los prematuros. Stark⁵ al comparar RN de similar bajo peso de nacimiento, observó que aquellos que eran pequeños para la edad gestacional obtenían puntaje Apgar significativamente más alto.

La sedación materna o la analgesia pueden disminuir el tono muscular e intervenir en el esfuerzo respiratorio, es el caso del diazepam o del sulfato de magnesio usado en las madres con pre eclamsia, lo mismo ocurre con el uso de anestesias generales. Condiciones neurológicas como malformaciones del sistema nervioso

central son responsables de escaso esfuerzo respiratorio y/o apnea, las enfermedades neuromusculares pueden determinar un tono muscular disminuido y respiración ineficaz. Las infecciones pueden interferir con el tono muscular, el color y la respuesta a los esfuerzos de reanimación. Por otro lado el puntaje Apgar está sometido también a la subjetividad del examinador, siendo asignado y anotado a menudo en forma retrospectiva.

La sensibilidad del test de Apgar también ha sido estudiada y se ha encontrado que es de 46,7% (Apgar < 6 y pH <7,20) con una especificidad de 90 %⁶. Silverman⁷, al definir asfixia como Apgar < 7 y pH <7,20 encuentra una sensibilidad de 43,5% y una especificidad de 81%.

En 1979 el proyecto colaborativo gubernamental perinatal efectuado por el Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Apoplejía Americano indicó que un Apgar muy bajo al primero y a los 5 min se asociaba con un aumento del riesgo de muerte y parálisis cerebral entre los sobrevivientes⁸. Entonces los médicos y científicos atribuyeron la mayoría de los casos de parálisis cerebral a asfixia y a otras complicaciones durante el parto. Sin embargo, en 1981 Nelson⁹ realizó un extenso y cuidadoso estudio en 49.000 RN en los que revisó el puntaje Apgar a 1, 5, 10, 15 y 20 min y describió que entre los RN de término con puntaje entre 0 y 3 a los 5 min, hubo menos de 1% de parálisis cerebral, si el Apgar se mantiene bajo 3 por 15 min la incidencia de parálisis cerebral entre los RN que sobreviven es 9% pero, si el Apgar continúa siendo menor de 3 a los 20 min la incidencia de secuelas motoras mayores aumenta a 57%. Un RN de término con un Apgar entre 0 y 3 a los 5 min y que, a los 10 min mejora y tiene un Apgar de 4 o más, tiene 99% de posibilidades de no tener parálisis cerebral a los 7 años de edad^9-10. Estas conclusiones han alterado profundamente las teorías médicas sobre la parálisis cerebral y ha motivado a los investigadores de hoy a explorar causas diferentes.

En 1986 la Academia Americana de Pediatría (APP), a través del Comité del feto y del recién nacido¹¹ se refiere al test de Apgar y señala que determinar la presencia de asfixia solamente por un Apgar bajo, representa un uso inadecuado del test. Un puntaje bajo al minuto indica que ese niño requiere especial atención y no se correlaciona con mal pronóstico. El Apgar a los 5 min y particularmente los cambios de puntaje son un índice útil de la efectividad de las maniobras de reanimación. Se enfatiza, que se podría presumir un mal pronóstico neurológico si concurren 3 factores: Apgar entre 0 a 3 por más de 10 min, si el RN permanece hipotónico por varias horas y si presenta convulsiones. Se debe confirmar la hipoxia mediante acidemia metabólica de los vasos del cordón umbilical. Siguiendo esta recomendación, para definir en forma más objetiva la condición del recién nacido se han estudiado varios índices bioquímicos derivados del desastre metabólico que produce el estado asfíctico. En los últimos años, se ha centrado el interés en la determinación del estado ácido base de los vasos umbilicales, particularmente en los valores en la arteria umbilical^12-18. El pH de la arteria umbilical ha sido ampliamente adoptado en conjunto con el test de Apgar como un criterio importante para definir asfixia. La placenta es el órgano de la respiración fetal y normalmente provee suficiente oxígeno para el crecimiento fetal bajo condiciones de metabolismo aeróbico. Cuando la transferencia de O₂ se restringe, completar el metabolismo de carbohidratos a CO₂ y agua es imposible. El metabolismo fetal se realiza a través de las vías anaeróbicas y se acumula el exceso de ácido láctico. Los iones H+ reaccionan con el bicarbonato de la sangre fetal bajando la concentración de bicarbonato y causando acidosis metabólica. La acumulación de ácidos no volátiles también disminuye la concentración de bicarbonato. Sykes en 1982¹³ define acidemia de cordón umbilical como un pH de 7,11 pero posteriormente se ha sugerido distintos valores variando entre 7,11 y 7,27. Algunas cifras son arbitrarias y otras están basadas en dos desviaciones estándares de lo encontrado en las respectivas poblaciones en estudio. Durante la década 1980-89 la mayoría de las publicaciones definían acidemia como pH de arteria umbilical <7,20. En 1993 Goldaber¹⁵ publicó un estudio realizado en mujeres sin patología, embarazos normales y RN sanos y encontró valores de pH con un rango entre 7,15 y 7,43. También se ha evaluado el valor pronóstico del pH de arteria umbilical, Goodwin y cols¹⁹ estudió 129 RN con pH bajo 7,0 y demostró que, en este rango de profunda acidemia de arteria umbilical hay una correlación entre el pH y la encefalopatía hipóxico isquémica. Esta correlación sólo existe en rangos de severa anormalidad ácido base. Goldaber²⁰ al analizar una serie de 3.506 niños con pH de la arteria umbilical menor de 7,20 y al estratificar a los neonatos según diferentes grados de acidemia, encontró que sólo con pH bajo 7,0 aumentaba en forma significativa el número de niños que presentaron convulsiones y los que fallecieron. En conclusión, igual que la puntuación Apgar sólo los valores de extrema acidemia predijeron resultado neurológico.

Los gases de la arteria umbilical deben ser siempre obtenidos en todos los partos de riesgo y en todos los casos en que el neonato nace con depresión cardiorrespiratoria. Aún sigue siendo arbitrario el valor de referencia a utilizar como normal, algunos autores sugieren un pH tan bajo como 7,10. Los clínicos están de acuerdo que una acidemia mixta merece más atención que la acidemia respiratoria sola. En Chile no hay normas nacionales con respecto al valor considerado normal, en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile se considera anormal un pH de arteria umbilical menor de 7,15.

Los investigadores han combinado el puntaje Apgar y acidemia de cordón para predecir pronóstico neurológico, pero se ha encontrado una débil asociación. Ruth²¹ hace un seguimiento hasta el año de edad en 42 RN en que su discapacidad neurológica se relacionó con asfixia intraparto y encuentra que, juntos Apgar bajo y acidemia tuvieron un valor predictivo de 27%. El Apgar bajo es pobre predictor de acidemia y la acidemia es pobre predictor de Apgar bajo¹⁹.

En 1996²² nuevamente la AAP en conjunto con el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología en un esfuerzo para enfatizar las limitaciones del test de Apgar hicieron una recomendación denominada "Uso y abuso del Test de Apgar" (similar título al otorgado en la publicación de 1986) y dice: el puntaje Apgar es útil para conocer la condición del niño al nacer. No debe ser usado como evidencia que el daño neurológico ha sido por hipoxia o un inadecuado manejo en el trabajo de parto. Para hablar de asfixia perinatal deben concurrir las siguientes condiciones: a) Apgar bajo entre 0 a 3 por más de 5 min; b) una acidemia mixta o acidosis metabólica profunda (pH arteria umbilical de menos de 7,0); c) manifestaciones neurológicas como: hipotonía, convulsiones o coma; y d) evidencias de disfunción multiorgánica. En esa oportunidad la AAP se vió también en la obligación de referirse a otros usos del test de Apgar como el de ser solicitado en los colegios o en jardines infantiles como parte de los antecedentes de los niños para su ingreso, aclarando que no debe ser usado en otros contextos más que para evaluar al RN en el momento inmediato al nacer.

Numerosos textos de neonatología y pediatría se refieren al test de Apgar como útil para identificar aquel RN que requiere reanimación, sin embargo la recomendación actual de la AAP y Academia Americana de Cardiología es identificar al RN que requiere reanimación contestando cinco preguntas que son: ¿está el líquido claro o libre de meconio?, ¿está el RN llorando o respirando?, ¿tiene el RN buen tono muscular?, ¿está el RN rosado?, ¿es un RN de término?, si la respuesta es no a cualquiera de estas preguntas, entonces se comienza con las etapas iniciales de la reanimación, es decir se posiciona al RN con el cuello levemente extendido, se aspira las secreciones de la boca y después de la nariz, se seca, se reposiciona, se estimula y se aporta oxígeno. Posteriormente se evalúa en forma simultánea la frecuencia cardíaca, esfuerzo respiratorio y color. Hasta aquí no deben pasar más de 30 segundos desde que nació el RN. Pero no se inicia la reanimación según el puntaje de Apgar, se utiliza sólo algunos elementos indicadores de vitalidad de éste^23,24. El puntaje Apgar se asigna al minuto, la reanimación debe comenzar siempre antes del minuto de vida. Se recomienda además que en cada nacimiento, especialmente si es de riesgo, debiera haber una persona experta en llevar a cabo una reanimación completa y otra persona que sea capaz de asistir la reanimación. Los primeros minutos de vida de un recién nacido pueden ser críticos, es el momento en que el niño está realizando la transición de la vida intrauterina a la extrauterina y del modo cómo se trate puede depender la calidad de vida de él y de su familia. Cada RN tiene derecho de ser atendido en el nivel más alto de competencia y en forma eficaz y oportuna, su asistencia debe ser inmediata, la reanimación de un RN deprimido no puede esperar, el retardo puede derivar en secuelas y daño irreparable. El Apgar a los 5 min puede ser buen indicador de la efectividad de las maniobras de reanimación.

La definición de asfixia sugerida por la AAP ha desencadenado polémicas y discusiones entre los clínicos. Goodwin¹⁹ se refiere a ello y dice que la evaluación de un recién nacido deprimido debido a asfixia debe ser basado en hallazgos objetivos como: antecedentes de registros fetales alterados, gases de arteria umbilical, compromiso neurológico. Usando estos puntos de base unido a un seguimiento se podrá aclarar el diagnóstico.

Pero no solamente se ha usado el test de Apgar como indicador de asfixia sino que también se ha usado como un indicador de sobrevida neonatal y quizás éste es uno de los puntos más interesantes. Davis²⁵ hace un análisis del pronóstico de sobrevida en RN de extremo bajo peso en relación a su condición al nacer y necesidad de reanimación. Todos los RN de alto riesgo son atendidos por neonatólogo. De 62 RN que pesaron entre 501 y 750 g, los que al nacer necesitaron ventilación a presión positiva, masaje cardíaco y medicamentos ninguno sobrevivió. Al hacer el análisis según el test de Apgar se encontró que los RN entre 501 y 750 g con Apgar entre 0 y 3 al minuto no sobrevivieron, sin embargo, los RN que tuvieron Apgar sobre 6 al minuto tuvieron una sobrevida de 75%. Dentro del grupo de niños con mayor peso, también existe una diferencia significativa en la sobrevida según el test de Apgar, encontrando una sobrevida de 89% para los RN con Apgar > 6 versus 38% cuando el puntaje fue < 3. El Hospital Clínico de la Universidad Católica de Chile²⁶ en un total de 12.274 RN encontró una mortalidad de 93,3% para los RN con Apgar de 1 a los 5 min y una mortalidad de 50% para los RN con Apgar < 3 a los 5 min. Casey²⁷ en una publicación reciente analiza si el test de Apgar original es capaz de predecir sobrevida a 50 años de su aplicación. Este estudio fue realizado en el hospital Parkland en Dallas, centro de nivel terciario dependiente de la Universidad de Texas. Se estudiaron 145.627 RN >26 semanas, productos de partos único ocurridos entre enero y diciembre de 1998. En todos los RN se tomó pH de arteria umbilical y el puntaje Apgar al minuto y a los 5 min. La incidencia de muertes neonatales entre los RN de prétermino con Apgar entre 0 y 3 a los 5 min fue de 315 por 1.000 versus 5 por 1.000 si el RN tenía un Apgar mayor de 7. El promedio del puntaje Apgar se relacionó con la edad gestacional a los 5 min, sin embargo la incidencia de muertes neonatales fue mayor para los niños con puntaje < 3 independiente de la edad gestacional. Por ejemplo a las 26 y 27 semanas la tasa de muerte neonatal fue 385 por 1.000 para los niños con Apgar entre 0 a 3 comparado con 147 por 1.000 nacidos vivos (NV), para los que tuvieron Apgar de 4 a 6 de similar edad. Al analizar la incidencia de muertes neonatales en recién nacidos de término con Apgar a los 5 min de 0 a 3 fue 244 por 1.000 NV, mientras que para aquellos con Apgar > 7 fue 0,2 por 1.000 NV.

A las 39 y 40 semanas la tasa de muerte neonatal fue 189 por 1.000 NV entre los niños con puntaje entre 0 a 3 comparado con 12 por 1.000 entre los niños con Apgar entre 4 a 6 y de 0,1 por 1.000 para aquellos con un Apgar > 7.

El Apgar a los 5 min fue mejor predictor de sobrevida neonatal que la medición del pH aún con severa acidemia. Sin embargo, tanto para RN de pretérmino y de término la combinación de Apgar < 3 y pH < 7,0 aumentó el riesgo de muerte. En cuanto al momento de las muertes, una mala condición al nacer reflejada en un Apgar bajo (0-3) a los 5 min, se asoció significativamente con muerte neonatal precoz a cualquier edad gestacional.

En todo el mundo desde hace 50 años se está evaluando a todos los RN en el momento inmediato al nacer con el test de Apgar. Después de medio siglo, se puede decir que el test de Apgar es útil para conocer la condición de un niño en los primeros minutos de vida, es un antecedente que junto al estado ácido base y la evolución del recién nacido permitirá hacer el diagnóstico de asfixia. Un Apgar bajo por tiempo prolongado puede ser significativo en pronóstico neurológico y no es sorprendente que las características vitales tales como frecuencia cardíaca, esfuerzo respiratorio y función neuromuscular refleje el pronóstico en términos de sobrevida de los neonatos incluso en los prematuros extremos. En conclusión el test de Apgar medio siglo después de haber sido propuesto sigue siendo relevante y vigente.

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Correspondencia a: Dra. María Eugenia Hübner G. Unidad de Neonatología, Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Santos Dumont 999, Santiago de Chile. E-mail: drhubner@lycos.com