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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.130 n.12 Santiago dic. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872002001200012 

Rev Méd Chile 2002; 130: 1411-1418

Contribución de factores
psicosociales a la cronicidad del
dolor lumbar

Eliana Guic S1, Policarpo Rebolledo M,
Eugenio Galilea M e Ignacio Robles G2.

Psychosocial risk factors in chronic
low-back pain

Low back pain (LBP) is a highly prevalent and costly cause of disability. In spite of a large amount of research in this field, there is still controversy about which factors are more important to determine chronicity in low back pain. Recent results have shown that LBP becomes a chronic condition mainly because of the relationship between psychosocial factors and pain. This relationship would explain the resistance of chronic LBP to classical medical treatment, which results in absenteeism and high economical costs. In this study we review recent results, including our own, that elucidate the contribution of psychosocial factors to chronic LBP. A biopsychosocial approach to these patients is highly recommended (Rev Méd Chile 2002; 130: 1411-8).
(Key Words: Chronic pain; Coping, psychosocial; Psychophysiologic disorders)

Recibido el 26 de junio, 2002. Aceptado en versión corregida el 26 de septiembre, 2002.
Pontificia Universidad Católica de Chile, Hospital del Trabajador de Santiago,
Fundación San Cristóbal de Santiago y Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
1 Psicóloga, PhD
2 Estudiante Medicina

Estudios sobre la historia natural de la enfermedad han mostrado que, al menos en EEUU, entre 50 y 70% de los adultos experimentan dolor lumbar en algún momento de la vida1. Aunque aproximadamente 90% se recupera antes de 6 semanas, con diversos tratamientos o espontáneamente, cada año alrededor de 5% de los adultos consulta médico y/o se ausenta de su trabajo por esta causa2,3. En nuestro país los datos disponibles muestran que el dolor lumbar es muy frecuente, tanto en la consulta del médico general (11% de hombres y 9,5% de mujeres consultantes), como en la del reumatólogo y traumatólogo4,5. En Chile el dolor lumbar se ha descrito como la segunda causa de ausentismo laboral5. Aunque no encontramos publicaciones sobre datos recientes en nuestro país, el problema ha ido en aumento en los países desarrollados y en vías de desarrollo. Así, en EEUU e Inglaterra el dolor de espalda es la causa más frecuente de pago compensatorio, ausentismo laboral y baja productividad. La mayor parte de los costos asociados al dolor lumbar proviene de la pequeña proporción de casos que se hacen crónicos3.

El dolor lumbar es un síndrome que puede representar muchos problemas diferentes de base4,6. Waddell propone clasificar a los pacientes con dolor lumbar en 3 grupos: 1. Dolor lumbar inespecífico. 2. Dolor radicular. 3. Dolor lumbar que representa patología espinal1.

El dolor lumbar puede ser agudo o crónico y existen diferentes criterios para esta distinción, sin embargo el más usado es el de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor7, que considera crónico a un dolor de presentación diaria que persiste seis meses o más.

Factores psicosociales asociados al dolor y discapacidad en el dolor lumbar crónico

La medicina convencional no ha logrado establecer un tratamiento específico para esta patología. Se ha descrito que entre 20 y 50% y hasta 85% de los pacientes con dolor lumbar crónico (LC) no tienen una base fisiopatológica clara que de cuenta del dolor y discapacidad8. Por otra parte, numerosos trabajos han comunicado aspectos psicosociales asociados al lumbago crónico. Entre ellos los más frecuentemente citados son psicológicos, como síntomas depresivos y de ansiedad9,10, procesos cognitivos y de afrontamiento11-15; aspectos laborales, como satisfacción laboral16-20 y percepción de carga física en el trabajo17,19 y aspectos económicos20,21.

La etiología del dolor lumbar, especialmente aquella asociada a la incapacidad, ha mostrado ser multifacética y así es mejor comprendida en el contexto de un modelo biopsicosocial que incluye aspectos psicológicos, sociales como también biomédicos.

El término psicosocial lo usamos para referirnos a la interacción que se produce entre un individuo y su ambiente social, laboral y familiar. Estas interacciones a su vez influyen en el comportamiento del individuo, en los niveles de estrés, en las actitudes y creencias con respecto al dolor y pueden afectar negativamente la evolución y resultados de los diferentes tratamientos.

Así, el modelo biopsicosocial del dolor lumbar enfatiza la interacción entre estos múltiples factores, destacando la importancia y la necesidad de la evaluación de todos ellos, ya desde las primeras consultas. En la Figura 1 se mencionan los factores psicológicos, biológicos y sociales que se analizarán en el presente trabajo.


Figura 1. La evaluación del síndrome de dolor lumbar en el contexto de un modelo biopsicosocial considera la presencia de factores biológicos, psicológicos y sociales y cómo la interacción entre ellos puede afectar la evolución del cuadro clínico.

Realizaremos un análisis crítico de la bibliografía para identificar principalmente los factores psicológicos y laborales, pero también los médicos, que han demostrado tener una asociación significativa con la cronicidad de este cuadro. La identificación de estos factores permitiría discriminar tempranamente a los sujetos con mayor riesgo de cronificación de los síntomas y por lo tanto realizar las intervenciones psicosociales pertinentes.

Factores psicológicos asociados al síndrome de dolor lumbar crónico

Procesos cognitivos. Se ha descrito que procesos cognitivos, como por ejemplo las evaluaciones y las creencias acerca del dolor influyen sobre el grado de discapacidad que presentan los pacientes con dolor lumbar crónico16,22,23.

Trabajos recientes apuntan a que una evaluación de tipo general de la persona sobre sí misma, como la percepción de autoeficacia24, podría ser también una buena predictora de la cronicidad del cuadro, no sólo las cogniciones específicas sobre el dolor13. Nuestros propios trabajos aportan datos en esta dirección. Hemos descrito que pacientes en los que no se identifica claramente el origen anátomo-patológico del dolor, que para los fines del trabajo fueron agrupados bajo el rótulo de lumbago crónico inespecífico, se perciben a sí mismos con una baja capacidad de autoeficacia y una pobre percepción de control sobre las situaciones. Además, tienden a presentar expectativas catastróficas frente a situaciones problema, ya sea el dolor lumbar u otras12.

Estilos de afrontamiento. El estilo con que las personas afrontan el dolor se relaciona con su intensidad y su persistencia en el tiempo10,14,23. Desde la perspectiva conductual ha perdurado el análisis que las personas con dolor lumbar evitan actividades por su asociación previa con dolor. Así por ejemplo la evitación del dolor, y las cogniciones asociadas, están significativamente correlacionadas con una mayor intensidad de los síntomas lumbares e incapacidad en pacientes con lumbago crónico11.

Además, pacientes con dolor lumbar crónico atípico o inespecífico afrontan situaciones problemáticas en general, no sólo el dolor, usando preferentemente estrategias de afrontamiento de tipo emocional, como evitación, autoculpa y pensamiento mágico (Figura 2). Pacientes en los que se identificaron claramente las causas subyacentes al dolor lumbar, al igual que lo esperado para la población general, utilizaron más estrategias orientadas a buscar ayuda y resolver la situación problema. Estas diferencias entre los grupos se dieron a pesar que ellos no se distinguieron en cuanto a la intensidad del dolor ni de la discapacidad relacionadas al síntoma lumbar11,12.


Figura 2. Una muestra de pacientes con lumbago crónico atípico inorgánico, reportó utilizar un mayor porcentaje de estrategias emocionales para afrontar no sólo el dolor sino también otros problemas relevantes al momento de la consulta. Esto en desmedro de la utilización de estrategias orientadas a la resolución de los problemas. El resultado inverso se observó en pacientes crónicos con patologías espinales específicas (LC orgánico), al igual que lo esperado para la población general.

Psicopatología. Es importante detectar la presencia de síntomas emocionales en su relación con el dolor lumbar, ya sea como un factor precipitante, contribuyente o como una consecuencia de éste.

000000A. Síntomas depresivos. Numerosas investigaciones han demostrado una alta correlación positiva entre síntomas depresivos y dolor lumbar crónico. Entre 60% y 100% de estos pacientes tienen síntomas depresivos 25. En una muestra de trabajadores chilenos accidentados del trabajo, el 8% presentó un episodio depresivo mayor26 (Figura 3). En este trabajo se realizó diagnóstico clínico de depresión, a diferencia de la mayoría de los trabajos en esta área en los que no se pretende aprehender toda la complejidad de esta psicopatología, por lo que generalmente no se habla de depresión, sino de la presencia de síntomas depresivos, los que normalmente son evaluados a través de técnicas de autorreporte.

Figura 3. En una muestra de 389 trabajadores accidentados del trabajo con un síndrome de dolor lumbar se encontró que 71% presentaba un trastorno de adaptación con síntomas ansiosos y/o depresivos, 8% con un episodio depresivo mayor y en 21% no se encontró psicopatología en el momento del examen clínico.

La presencia de síntomas depresivos ha demostrado ser un factor predictor importante de cronicidad, a pesar de que la naturaleza de esta relación y su interpretación teórica aún no se ha resuelto, existe una fuerte asociación entre lumbago crónico y depresión. Al respecto se han planteado las siguientes hipótesis: que el dolor lumbar crónico conduce al desarrollo de depresión; que el trastorno depresivo puede conducir al desarrollo de dolor crónico; que el dolor lumbar crónico es considerado como una "depresión enmascarada" o una variante específica de la enfermedad depresiva, y finalmente, que el síndrome de dolor lumbar crónico no es primario ni secundario, pero comparte mecanismos similares con la depresión.

000000B. Síntomas de ansiedad. Aunque estos síntomas han sido relativamente poco estudiados en cuadros de dolor crónico, se han encontrado en un alto porcentaje de pacientes con dolor lumbar25,27. Los síntomas tendrían mayor intensidad que en la población general27 y parecen estar presentes desde antes de la aparición del cuadro lumbar25. En el mismo sentido de lo dicho para los síntomas depresivos, los trabajos citados señalan datos sobre síntomas de ansiedad y no sobre trastornos de ansiedad. En uno de nuestros trabajos en el Hospital del Trabajador de Santiago de Chile encontramos que 71% de una muestra de 166 pacientes presentaba un trastorno de adaptación con síntomas ansiosos relacionados a la enfermedad lumbar26 (Figura 3). En otra investigación reciente la presencia de síntomas de ansiedad se correlacionó significativamente con la intensidad del dolor y la discapacidad crónica28. Hay que tener presente que este resultado se podría interpretar aludiendo a la ansiedad como un factor etiológico o como un factor que interfiere con el reporte y por lo tanto con la evaluación médica de los síntomas.

Personalidad. La relación entre características de personalidad y dolor lumbar crónico ha sido muy estudiada, sin embargo esta relación continúa siendo muy poco clara14. La prueba más usada en esta línea de investigación ha sido el MMPI. A pesar de la gran cantidad de trabajos buscando un perfil de personalidad característico de pacientes con dolor lumbar crónico usando el MMPI, éste no se ha encontrado. Algunos trabajos han descrito puntajes elevados en las escalas de histeria e hipocondría29, otros sólo en depresión9. Sin embargo, hay investigaciones que describen elevación de varias escalas, por ejemplo hipocondría, depresión, histeria, psicopatía y esquizofrenia entre los pacientes con dolor lumbar crónico. Más aún, un trabajo muestra que lo que está más fuertemente correlacionado con dolor crónico es el número de escalas elevadas, y no el puntaje de algunas escalas30. Además, se ha discutido que las muestras usadas para la estandarización de la prueba no son apropiadas para evaluar a pacientes crónicos, ya que en estos hay contaminación de los ítemes con síntomas físicos. Por lo tanto, a pesar de la difundida creencia contraria, un análisis cuidadoso de la bibliografía nos indica que el MMPI, así como otros instrumentos de autorreporte, usados para evaluar personalidad, no constituyen un real aporte predictivo, ya que son poco consistentes las evidencias que relacionan perfiles de personalidad con dolor lumbar crónico3,31.

Sin embargo, en el trabajo clínico puede ser importante evaluar rasgos de personalidad, para aportar a conocer la forma que tiene el paciente de enfrentar los sucesos vitales y la enfermedad propiamente tal. Así mismo, permite al evaluador asesorar al médico tratante en el manejo global de este paciente.

Conducta de enfermedad. Debido a la discusión del punto anterior, se han creado conceptos como conducta de enfermedad32, para estudiar la forma en la que los individuos experimentan y responden a su estado de salud, tratando de independizarse de formas clásicas de medir personalidad en investigación. Así, surgió el Cuestionario de Conducta de Enfermedad de Pilowsky32, de fácil uso en clínica. En uno de nuestros trabajos, en el que se aplicó esta prueba, se encontraron altos puntajes en la escala de "convicción de enfermedad" y en la escala de "negación de síntomas psicológicos", lo que significa que en estos pacientes con dolor lumbar crónico existiría la tendencia a negar la contribución de los factores emocionales a su dolor y a tener una convicción rígida de enfermedad somática26.

Abuso físico y sexual. Algunas investigaciones han mostrado que el abuso sexual y físico es más común entre pacientes con problemas funcionales que en pacientes orgánicos. Desde los clásicos datos de Haber y Ross33, que reportó 53% de ambos tipos de abuso en pacientes con dolores crónicos, se han dado diferentes cifras que fluctúan entre 20% y 60%33,34. Sin embargo, no hay conclusiones claras respecto de la importancia de esta variable en el lumbago crónico, pues no se ha explorado en estos pacientes.

Factores sociales relacionados al dolor lumbar crónico

Últimamente se ha considerado de gran importancia la estructura y el clima organizacional como factores que pueden contribuir a la incapacidad y cronicidad en estos pacientes. Se ha descrito que ciertas corporaciones y ambientes laborales estimularían la incapacidad35,36. Actualmente se estudia cuáles son las variables específicas más importantes.

La satisfacción laboral. En investigaciones recientes que han usado un diseño prospectivo8,17,18, la satisfacción laboral muestra ser uno de los predictores de más peso en el dolor lumbar crónico. La relación social con los colegas19 y la baja motivación de retorno al trabajo37 estarían entre los factores más frecuentes de prolongación del cuadro agudo, en pacientes accidentados del trabajo con dolor lumbar.

Estrés laboral. Hay evidencias de que el estrés laboral está presente en forma significativa en pacientes con dolor lumbar crónico8,16. Sin embargo, aún no es clara la relación de causalidad, ya que no se ha estudiado esta variable en trabajos longitudinales. Recientemente describimos que el dolor lumbar es el síntoma más frecuente en una muestra de ejecutivos chilenos con alto estrés laboral, presentando el 42% de ellos este dolor entre 1 y 3 veces a la semana38.

La percepción de carga física. Se ha demostrado una importante asociación con el dolor lumbar crónico16, aunque existe polémica respecto a su importancia relativa frente a otros factores psicológicos y laborales17. Hacemos notar que es importante medir percepción de carga física y no sólo carga física propiamente tal, como una forma de evaluar mejor los factores subjetivos. Entre éstos podemos mencionar, por ejemplo, cogniciones asociadas a la historia personal de trabajo con diferentes cargas y creencias acerca de la relación entre autoimagen y fuerza física.

Compensación. Está demostrado que la compensación económica, pagos por licencias médicas y las situaciones de litigios pendientes, están asociadas a la cronicidad del cuadro3,20. Este aspecto se ha interpretado desde el punto de vista de la teoría conductual como ganancia secundaria de los síntomas de dolor. Estos serían reforzados positivamente por los pagos o licencias médicas, lo que aumentaría en el futuro la probabilidad de aparición del dolor. Estos datos se confirmaron recientemente en un trabajo que demostró que refuerzos, tanto sociales como económicos, hacen más persistente el dolor y la discapacidad21.

Factores médicos asociados al dolor lumbar

Primer evento de dolor lumbar significativo que lleva a consultar. Trabajos recientes utilizando un diseño prospectivo muestran que factores relacionados con el primer evento de dolor son buenos predictores de recuperación del cuadro agudo8,17. Estos serían: duración, intensidad y extensión del primer episodio doloroso, comienzo lento o brusco del síntoma y tiempo entre el comienzo del dolor y la primera consulta.

El comienzo brusco es más propio del dolor lumbar agudo que de los que se cronifican. En cuanto a la duración del dolor inicial hay datos confusos, parece no discriminar. La extensión del dolor es un aspecto importante, según el tipo de extensión y la forma en que es informada, esta variable es una de las que con mayor peso predice cronicidad. Un intervalo de tiempo menor entre el inicio del dolor y la consulta es más característico de lumbagos agudos. La existencia de un dolor lumbar previo es un muy buen predictor que el paciente volverá a presentar un dolor lumbar a futuro8,17. Por otra parte, es importante señalar que en la medida que el dolor lumbar agudo sea tratado con exceso de reposo, especialmente en cama, tiene una mayor tendencia de cronificarse y a producir invalidez.

Restricción de la movilidad espinal. El examen físico hecho por el médico para evaluar este signo, ha mostrado en tres trabajos recientes pobre validez y ninguna relación consistente con discapacidad. Este factor demostró estar asociado a la tolerancia al dolor del paciente y por lo tanto mediado por aspectos psicológicos16,39,40.

Compromiso morfológico o fisiopatológico. La condición de la columna según exámenes radiológicos, de imágenes u otros, ha mostrado en dos trabajos prospectivos recientes ser un predictor de cronicidad de menor peso que las condiciones psicológicas y laborales del paciente, previamente discutidas8,17. Dentro de los factores anatómicos de la columna, la existencia de un canal estrecho se asocia a una mayor presencia de dolor lumbar inespecífico en un comienzo, que posteriormente se transforma en sintomatología neurológica por la complicación neural. Si bien patologías como hernias de núcleo, estenosis raquídea, espondilolistesis, tumores intrarraquídeos, etc, tienen sintomatología clara y lo que hay que hacer para su diagnóstico está bien definido, es importante considerar que lo más valioso para un diagnóstico y tratamiento adecuado, sigue siendo la evaluación clínica integral.

Otros factores médicos. Es importante establecer que las evidencias no son concluyentes en cuanto a la capacidad predictiva de factores tradicionalmente considerados como causales del dolor lumbar crónico (especialmente en relación al concepto de dolor lumbar mecánico), tal como obesidad, asimetría de las extremidades inferiores, patologías de rodillas o pies y tipo de deporte practicado.

CONCLUSIONES

De esta revisión se sacan las siguientes conclusiones para el trabajo clínico con estos pacientes:

1. Al examinar a un paciente, el médico debe evaluar cuidadosamente no sólo factores biológicos, sino que también son muy relevantes factores psicológicos (síntomas ansiosos, depresivos, conductas, cogniciones y creencias acerca del dolor, formas de afrontar el dolor, etc), y sociales (ambiente laboral, satisfacción y estrés laboral, compensación económica, etc).

2. Considerar todos estos factores, permitirá comprender cómo el individuo enfrenta al dolor y cómo se adapta a su enfermedad, así cómo poder manejar los factores relevantes en forma oportuna, con el objeto de evitar la incapacidad y la cronicidad. Esta aproximación integral permitirá una planificación terapéutica más específica y más acertada.

3. En el caso de no ser posible este enfoque biopsicosocial en la consulta del médico tratante, es importante la derivación del paciente en forma oportuna al especialista que aborde los aspectos psicosociales, de forma de realizar un tratamiento multidisciplinario.

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