Rev Méd Chile 2003; 131: 1195-1201

The attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is the most common diagnosis in child psychiatry, and persists very often in adulthood. These patients have poor lifestyles, especially in affective, work and social areas. Although patients with ADHD have a high rate of comorbidity (e.g. drug and alcohol abuse, depressive and anxiety disorders), this diagnosis is missed by the general physician, deferring its identification and opportune treatment. This article is a review about this disorder and gives tools for its recognition and derivation (Rev Méd Chile 2003; 131: 1195-201).
(Key Words: Anxiety; Attention deficit disorder with hyperactivity; Depression; Hyperkinesis)

Recibido el 3 de enero, 2003. Aceptado en versión corregida el 17 de agosto, 2003.
¹Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Campus Oriente, Universidad de Chile
y ²Facultad de Medicina, Universidad de los Andes.
^aMédicos becarios en Psiquiatría.

_El Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad (TDAH) es el diagnóstico psiquiátrico más común de la infancia, con una prevalencia estimada de 3 a 7%, afectando más frecuentemente a los hombres en una proporción de 3 a 9:1 con respecto a las mujeres, aunque es importante destacar, que los síntomas suelen ser más severos en pacientes del sexo femenino¹. En Chile, Toledo y cols, realizaron un estudio de campo en niños de primer año de enseñanza básica del área occidente de Santiago, encontrando una prevalencia para TDAH de 6,2%².

Las primeras investigaciones acerca de esta patología, hablaban de una «disfunción cerebral mínima». Posteriormente, se hizo un mayor énfasis en la hiperactividad, por lo que se acuñó el término de «niño hiperquinético». Actualmente, se sabe que este síndrome puede o no acompañarse de hiperactividad³. Este tipo de trastorno puede persistir en la edad adulta desde 40% hasta 79% de los casos, por lo que se obtiene una prevalencia estimada de 3 a 6% en la población general^4-6. La variabilidad de estos porcentajes se relaciona con los criterios diagnósticos empleados, quiénes fueron los informantes y los métodos que se consideraron para tomar la muestra de las diversas investigaciones.

Pese a su alta frecuencia, el TDAH es comúnmente subdiagnosticado o confundido con otras patologías psiquiátricas, lo cual retarda el tratamiento adecuado, deteriorando el mundo familiar, laboral y social de los pacientes. Es importante entonces, que el médico no especialista sea capaz de detectar esta patología, derivando al paciente en forma oportuna, sobre todo si consideramos que el no tratarlo puede llevar a consecuencias, sobre todo de la esfera psicosocial, difíciles de reparar. Por lo mismo, ante la presencia de un antecedente de déficit atencional de la infancia, debe ser norma averiguar por la persistencia de síntomas que hagan sospechar su persistencia en la adultez.

CASO CLÍNICO

Juan Carlos tiene 42 años, es separado en 2 oportunidades, con 3 hijos de ambos matrimonios, productor de televisión, con horarios de trabajo erráticos e inestabilidad laboral. Su actual pareja lo «obligó» a consultar, por ser dependiente de marihuana, consumo que minimizaba diciendo que «es sólo un pito por noche», lo que lo «calma» y le permite estar «más tranquilo». Nunca había sido tratado con fármacos ni psicoterapia.

En su biografía destacaba que fue abandonado por su madre a los 6 años (quien se fue a vivir al extranjero) siendo criado por su padre y sus 3 sucesivas madrastras.

Consideraba «normal» su dificultad para mantener la concentración, su necesidad de estar moviéndose constantemente, su elevado nivel de ansiedad e impulsividad. Refería que esas características «sólo me afectan en el área laboral» y le impidían desempeñar tareas que requerían concentración por tiempo prolongado, aunque posteriormente percibía que estas condiciones también han afectado sus relaciones interpersonales a nivel familiar y social.

Mencionaba el antecedente de déficit atencional con hiperactividad en su infancia, tratado con Ritalín^® durante un período de varios años (que no precisaba con exactitud).

Podemos considerar que Juan Carlos tenía ciertas características que hacían pensar en un trastorno por déficit atencional del adulto, por lo que no es de sorprender la comorbilidad de su adicción y por otro lado su conflictiva familiar, frecuente de encontrar en este tipo de pacientes.

Fue tratado con bupropión (150 mg por día), psicoterapia individual y de pareja con lo cual mejoró su capacidad de concentración, disminuyó su hiperactividad, fue capaz de controlar en gran medida su impulsividad y sus relaciones interper

sonales mejoraron, vale decir mejoría tanto en el aspecto cognitivo como conductual, lo que fue de beneficio para él y el medio que lo rodeaba. Respecto al consumo de marihuana, ha disminuido bastante (expresa consumir sólo en fiestas y aproximadamente cada 15 días) y por razones que él califica como «filosofía de vida» se ha negado a suspender.

Neuropatogenia. Se ha postulado que los neurotransmisores dopamina y norepinefrina estarían involucrados en funciones como la atención, concentración, motivación, interés y el aprendizaje de nuevas habilidades. Una disfunción de estos neurotransmisores estaría involucrada en la etiología del TDAH⁷, especialmente en áreas de la corteza prefrontal y de los ganglios basales^8,9. Además, existiría una disminución global del consumo cerebral de glucosa, especialmente en la corteza premotora y corteza superior frontal, en los adultos con TDAH respecto a controles, lo que implicaría una disminución del metabolismo y de la actividad neuronal en esas zonas¹⁰.

Estos hallazgos tienen importancia para el tratamiento, ya que fármacos que aumentan los niveles de dopamina y norepinefrina -anfetaminas y bupropión entre otros- han demostrado ser eficaces en la disminución de los síntomas.

Con respecto a la genética de esta enfermedad, se postula un modelo de transmisión autosómico dominante. Sin embargo, sólo 51% de los gemelos monocigotos estudiados presenta esta patología, por lo tanto, las influencias del ambiente también serían fundamentales⁸. Se ha comprobado además, que la exposición a tabaco de la madre durante el embarazo, se asocia a TDAH en los hijos¹¹.

Clínica. El TDAH en el adulto se considera como la continuación de dicho trastorno en la infancia. Sus características son:

1. Hiperactividad motora: inquietud motora, incapacidad de relajarse, dificultad para persistir en actividades sedentarias (ej: ver televisión o leer el diario sin levantarse por un período de tiempo prudente). 2. Déficit de atención: incapacidad para concentrarse en una conversación o lectura, distractibilidad, olvidos frecuentes, constante pérdida de objetos (ej: billetera, llaves, olvidan reuniones y fechas importantes, durante una conversación saltan de un tema a otro, etc). 3. Labilidad emocional: cambios súbitos que van desde ánimo normal a depresión o euforia, llegando hasta excitación, generalmente de horas de duración. Esta característica genera inseguridad en las personas que los rodean ya que despierta una sensación de inseguridad en cuanto a la estabilidad afectiva. 4. Temperamento explosivo: episodios de pérdida de control de corta duración en que el sujeto puede temer por su propia conducta, lo que naturalmente interfiere en las relaciones interpersonales. 5. Hiperreactividad emocional: no puede soportar el estrés cotidiano y reacciona excesiva o inapropiadamente con desánimo, confusión, ansiedad o rabia, lo que impide el apropiado afrontamiento de los problemas, lo que lleva a las personas a tener dificultad en lo laboral y en sus relaciones afectivas. 6. Desorganización, incapacidad de completar tareas: poca capacidad para organizarse en el desarrollo del trabajo; las tareas por lo general quedan inconclusas, debido a que el sujeto se cambia constantemente de una actividad a otra, lo que proyecta una imagen que repercute en su evaluación. 7. Impulsividad: manifestaciones menores incluyen hablar antes de pensar, interrumpir las conversaciones de otros, impaciencia y otras acciones como compras compulsivas. Manifestaciones mayores son el abrupto inicio y término de relaciones (múltiples matrimonios, separaciones); comportamientos temerarios o imprudentes que implican riesgos no reconocidos como tales por el individuo (ej: dilapidaciones de dinero, conducción imprudente)¹². 8. Condiciones asociadas al TDAH son inestabilidad matrimonial, menor éxito académico y laboral del esperado para su inteligencia y educación¹³, abuso de drogas y alcohol^14,15, respuesta atípica a psicotrópicos, historia familiar de TDAH durante la infancia y trastorno de personalidad antisocial^12,16.

Para poder configurar el diagnóstico, la Academia Americana de Psiquiatría (APA) en su Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR) requiere la presencia de una serie de síntomas que se agrupan en la Tabla 1.

Diagnóstico Diferencial. Las patologías que más frecuentemente pueden ser confundidas con TDAH en el adulto son los trastornos del ánimo y el trastorno de personalidad limítrofe.

A) Trastornos del ánimo: el TDAH del adulto puede ser confundido con trastornos del ánimo crónicos como los trastornos distímicos y ciclotímicos. A diferencia de estos cuadros, los síntomas del ánimo que se manifiestan en el TDAH son de corta duración, sin anhedonia (ausencia de placer al realizar actividades agradables) y sin síntomas físicos como insomnio, anorexia y baja de peso. Una emoción frecuentemente descrita por los pacientes es el «aburrimiento».

Los síntomas ciclotímicos del TDAH difieren de los síntomas del trastorno ciclotímico en que los períodos de ánimo elevado son de corta duración (horas), se caracterizan por excitación más que por euforia y son generalmente reactivos a situaciones del medio ambiente¹².

B) Trastorno de personalidad limítrofe: los componentes del trastorno de personalidad limítrofe que se pueden ver en el TDAH incluyen impulsividad, ataques de ira, labilidad emocional y sentimientos de aburrimiento, sin embargo, la impulsividad de los pacientes con TDAH es de duración más breve, es situacional, moderada e intermitente, menos severa, además, pueden tener episodios de rabia en que explotan y se calman inmediatamente, por el contrario, los pacientes limítrofes persisten en sus sentimientos de rabia, y la demuestran con mayor intensidad.

Comorbilidad. La comorbilidad psiquiátrica es muy frecuente en los adultos con TDAH; afectaría a 3 de cada 4 pacientes y es muy importante buscarla ya que puede ser causa de mala respuesta al tratamiento. Las patologías con sus respectivas prevalencias se encuentran detalladas en la Tabla 2.

Tratamiento. Un tratamiento efectivo para el TDAH debe estar compuesto por 2 pilares: farmacológico y psicoterapéutico.

Los medicamentos que han demostrado una mayor efectividad en el control de los síntomas son los estimulantes: dextroanfetamina, metanfetamina, metilfenidato, y pemolina^18-20. Aproximadamente 70% de los pacientes muestra mejoría cuando son tratados con metilfenidato u otras anfetaminas²¹.

El metilfenidato (Ritalín^®) en adultos, ha mostrado una efectividad significativa al mejorar la capacidad de atención, reducir la impulsividad y disminuir notoriamente la hiperactividad motora²², aunque su uso ha sido cuestionado por sus efectos secundarios y riesgo de dependencia²³, distintas investigaciones han confirmado su indicación en este trastorno²⁴. Incluso pacientes que presentaban comorbilidad con abuso de drogas o dependencia a cocaína en los cuales la adherencia al tratamiento es menor, mostraron mejoría²⁵. Para iniciar el tratamiento, se recomienda una dosis de 5 mg al desayuno (se debe ingerir con las comidas ya que mejora su absorción), y luego ir aumentando cada 3 ó 4 días según la respuesta del paciente, hasta alcanzar una dosis máxima de 60 mg/día, dividida en 2-3 dosis de 20 ó 30 mg²⁶, aunque debiera ser indicado sólo por especialistas.

Las anfetaminas están contraindicadas en pacientes psicóticos, epilépticos (bajan el umbral convulsivo), con disfunción hepática, que presenten tics, glaucomatosos, y aquellos que estén usando antidepresivos IMAO (inhibidores de la monoaminoxidasa). Los efectos secundarios al uso de metilfenidato en adultos son similares a los que presentan los niños, siendo los más frecuentes la disminución del apetito y el insomnio. Baja de peso, cefalea, náuseas, trastornos gastrointestinales y disforia se han descrito en forma excepcional²⁷.

Los antidepresivos también han demostrado ser eficaces en el tratamiento de esta patología, con la ventaja adicional de cubrir la comorbilidad depresiva. Según el tipo de antidepresivo, pueden aumentar los niveles de dopamina y/o norepinefrina. Es importante recalcar que pese a ser efectivos, sus resultados son más modestos que con las anfetaminas. El bupropión es un antidepresivo dopaminérgico y noradrenérgico, está indicado en dosis diarias de 150 a 300 mg²⁸. Los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina), se sugieren en dosis tan bajas como 10 mg o 25 mg por día. Si no hay respuesta, se pueden incrementar hasta alcanzar los 150-300 mg al día²⁹. También se han usado antidepresivos IMAO, con una eficacia menor y se reservan para aquellos pacientes refractarios a otros medicamentos. Los inhibidores de la recaptación de serotonina (fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram), estarían indicados en TDAH cuando -además de un trastorno afectivo- hay comorbilidad con ansiedad u obsesividad^18,28.

La atomoxetina, un potente inhibidor presináptico del transportador de norepinefrina, ha sido recientemente aprobado por la Food and Drug Administration de los Estados Unidos de Norteamérica (FDA) para el tratamiento de esta patología. Si bien existen pocos estudios en adultos, éstos demuestran que es superior a placebo en dosis de 76 a 90 mg/día, diferenciándose de las anfetaminas en que no produciría dependencia^30,31. Sus efectos adversos más comunes son cefalea, disminución del apetito, sequedad bucal, náuseas y vómitos^32,33. Aún no está disponible en nuestro país.

En relación a la psicoterapia, las técnicas cognitivo-conductuales y la terapia sistémica tendrían efectos en la baja autoestima, en el control de la impulsividad, en el aprendizaje de destrezas para resolver problemas y disponer de nuevos repertorios para enfrentar conflictos en las relaciones interpersonales^34,35, mejorando la calidad de vida del paciente tanto familiar como laboral. El tratamiento en conjunto de terapia conductual y metilfenidato es más efectivo que cada uno por separado²⁶. También será importante considerar una adecuada elección de la actividad laboral, la que debe ser compatible con las características que son propias de esta enfermedad.

En conclusión el TDAH del adulto es una entidad clínica frecuente; sin embargo, es subdiagnosticada y, por lo tanto, subtratada. Las consecuencias para la persona que lo sufre y su entorno pueden ser desastrosas (conflictos matrimoniales, laborales, accidentes). De este modo, el TDAH debe ser considerado en la práctica médica general, teniendo presente los criterios aportados por la American Psychiatric Association en el DSM-IV-TR. Una vez identificado el trastorno, debe ser derivado al médico especialista para su correcto tratamiento. Este debe estar basado en la farmacoterapia, principalmente a través de estimulantes para mejorar la atención, la concentración y la hiperactividad si es que existe. También debe realizarse un tratamiento de psicoterapia cognitivo-conductual y sistémica (sea individual, matrimonial o familiar) que ayuden al paciente y a su entorno a desenvolverse en forma adecuada en su vida cotidiana, evitando que sintomatología no tratada afecte la vida laboral, familiar y social. Estamos seguros que es el médico general quien más puede colaborar en la pesquisa precoz y por lo mismo derivación oportuna de estos pacientes.

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Correspondencia a: Dr. Arturo Roizblatt S. Málaga 950,
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