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La Atención Primaria de Salud (APS) constituye la base del sistema público de salud chileno. El Modelo de Salud Integral, Familiar y Comunitaria (MAIS) responde a las necesidades de sus usuarios, para lo cual la atención debe ser integral, oportuna, de calidad y resolutiva, y culturalmente aceptada por la población, fomentando su participación e incluyendo otros sectores1. La familia es considerada como unidad primaria en que se promueve la salud y se tratan enfermedades2. La integralidad, referida a los niveles de prevención y al abordaje multidimensional de los problemas, la continuidad del cuidado y la coordinación intra- e interinstitucional, son elementos estructurantes del modelo1. Estos valores, principios y elementos también son propuestos en la versión renovada de APS de la Organización Panamericana de la Salud3.
Dada la heterogeneidad y complejidad de los servicios ofrecidos y la multidimensionalidad de los resultados esperados, la evaluación de la APS es compleja. Numerosas publicaciones destacan la importancia de incluir las percepciones de los involucrados en la evaluación de la calidad4–6, aunque la tendencia ha sido descuidar la mirada holística sobre el funcionamiento del sistema y el involucramiento de sus principales actores y de otros sectores7.
El Centro de Políticas de Atención Primaria de la Universidad Johns Hopkins diseñó un conjunto de instrumentos que permiten caracterizar el funcionamiento de la APS8. Los cuestionarios PCAT (Primary Care Assessment Tool) exploran cuatro dominios: acceso y primer contacto, continuidad, coordinación e integralidad; y tres características claves: competencia cultural, enfoque familiar y orientación comunitaria y están dirigidos a usuarios infantiles y adultos, prestadores y gestores9.
Los cuestionarios PCAT fueron adaptados para diversos países y contextos socioculturales8,10–12. Brasil fue el primer país latinoamericano en evaluar su consistencia interna y confiablidad13, seguido por Uruguay14 y Argentina15. En Chile, los instrumentos para usuarios adultos y prestadores fueron adaptados en 2016; el PCAT-Prestadores fue validado en diferentes regiones, incorporando a todos los profesionales del equipo de salud16.
Aunque el MAIS cuenta con sus propios instrumentos e indicadores de evaluación17–20, y se han propuesto otras dimensiones e instrumentos para medir la calidad de la atención21,22, el PCAT detalla el funcionamiento de la APS desde la percepción de los involucrados.
Este artículo describe la aplicación del PCAT-Prestadores en la comuna de Conchalí. Desde esta perspectiva, se analiza la estructura y funcionamiento de sus establecimientos de APS respecto del cumplimiento de sus funciones esenciales.
Material y Métodos
Estudio descriptivo cuantitativo realizado en los centros APS de Conchalí, Región Metropolitana. En esta comuna, 81,7% de su población está adscrita al Fondo Nacional de Salud23 y 21,6% está en situación de pobreza multidimensional24 con un perfil similar al nacional25, 14,5% de los habitantes de la comuna tiene 65 o más años, y más de la mitad (58,2%) de ellos presenta sobrepeso u obesidad. La primera causa de muerte la constituyen enfermedades del sistema circulatorio26.
Dos centros comunitarios de Salud Familiar (CECOSF); cuatro centros de Salud Familiar (CESFAM), un centro comunitario de Salud Mental (COSAM), un centro comunitario de Rehabilitación, dos servicios de Atención Primaria de Urgencia y un servicio de urgencia de alta resolutividad27 atienden a esta población. Trabajan 214 profesionales y 114 técnicos, además de administrativos.
Universo y muestra
En octubre de 2017 se invitó a todos los profesionales que trabajaban en los CESFAM, CECOSF y COSAM a participar en el estudio. Se envió un mensaje inicial y dos recordatorios posteriores a sus correos electrónicos. Se solicitó a los directores de establecimientos que informaran a sus equipos sobre la investigación, sugiriendo que liberaran tiempo para responder el cuestionario; lo que fue reforzado por la investigadora principal durante una jornada de capacitación continua al personal, logrando un incremento de 10% en la tasa de respuesta.
Se excluyó al personal que trabaja en los servicios de urgencia y de rehabilitación, ya que los criterios de esta evaluación no resultaban pertinentes para ellos. El COSAM fue incluido aun siendo un establecimiento especializado en salud mental, ya que su funcionamiento se enmarca en casi todas las dimensiones del PCAT.
Recolección y análisis de la información
La información fue recogida entre octubre de 2017 y mayo de 2018 mediante una versión digital del instrumento PCAT-Prestadores, previamente adaptado y validado para la realidad chilena16, enviado por GoogleForms. La revisión de consistencia interna y el análisis de datos fue realizado con Stata versión 13.1®.
Siguiendo la guía de uso del PCAT16, a cada respuesta se le asignó un puntaje en una escala de 1 (“definitivamente no”) a 4 puntos (“definitivamente sí”). A las respuestas “no estoy seguro/no sé” se les asignó el valor 2 (correspondiente a “probablemente no”) cuando representaban menos de 50% de los ítems del subdominio. A partir de los puntajes de cada una de las dimensiones y subdimensiones incluidas en el cuestionario, se obtuvo el puntaje esencial, que es el promedio de los puntajes obtenidos en las cuatro dimensiones principales (primer contacto, continuidad, coordinación, integralidad), y el puntaje global, que incluye todas las dimensiones. No existe una escala consensuada internacionalmente para valorar los puntajes obtenidos en el PCAT. La guía de uso recomienda considerar como buen desempeño los puntajes iguales o mayores a tres puntos, que corresponden a la respuesta “probablemente sí”, indicando el cumplimiento de la función evaluada16.
Los resultados preliminares fueron presentados a los actores locales, quienes manifestaron la coincidencia de estos con su percepción del funcionamiento de la APS en la comuna.
Consideraciones éticas
Esta investigación fue aprobada por el Comité de Ética de Investigación en Seres Humanos de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, por la autoridad del Servicio de Salud Metropolitano Norte y el CORESAM Conchalí. El cuestionario incluía un consentimiento informado con la aceptación de participar voluntariamente.
Resultados
Se obtuvieron 109 respuestas, lo que representa 50,94% de los profesionales incluidos en el estudio. La Tabla 1 muestra la distribución de estos según profesión y tipo de establecimiento. Los nutricionistas y psicólogos tuvieron mayores porcentajes de respuesta; los kinesiólogos y médicos los menores. Los CESFAM tienen bajas tasas de respuesta.
Tabla 1 Profesión y tipo de establecimiento en que trabajan los encuestados
| Centro | Profesión | |||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Asistente Social | Enfermero | Kinesiólogo | Matrón | Médico | Nutricionista | Odontólogo | Psicólogo | Otros* | Total | Universo | Porcentaje respuesta | |
| CECOSF | 3 | 3 | 1 | 1 | 2 | 1 | 1 | 1 | – | 13 | 22 | 59,1 |
| CESFAM | 5 | 13 | 7 | 13 | 12 | 6 | 11 | 9 | – | 76 | 164 | 46,3 |
| COSAM | 4 | – | – | – | – | – | – | 11 | 5 | 20 | 26 | 76,9 |
| Total | 12 | 16 | 8 | 14 | 14 | 7 | 12 | 21 | 5 | 109 | ||
| Universo | 19 | 34 | 25 | 24 | 40 | 11 | 24 | 29 | 8** | 214 | ||
| Porcentaje respuesta | 63,2 | 47,1 | 32,0 | 58,3 | 35,0 | 63,6 | 50,0 | 72,4 | 71,4 | 50,9 | ||
Fuente: PCAT Prestadores, Conchalí 2017-18.
*Fuente: Registro CORESAM.
**6 Terapeutas ocupacionales y dos educadoras de párvulo de Chile Crece Contigo.
La mayoría (55,1%) de los profesionales que contestaron la encuesta trabajaba en APS desde hacía más de cinco años, 77,1% lo hacía en jornada completa y 85,3% recibía su remuneración como sueldo. El 90,8% reportó ser elegible para los estímulos al desempeño por buen trato y por cumplimiento de metas sanitarias.
La Tabla 2 resume la percepción de los prestadores sobre las características de la población atendida.
Tabla 2 Características de la población atendida según los prestadores
| Característica | Indicador | Respuestas encuestados |
|---|---|---|
| Pacientes con problemas de larga duración o discapacidad | ≥ 61% | 37,6% |
| Continuidad intra-prestador: Tiempo que pacientes permanecen siendo atendidos por prestador | ≤ 1 año Muy variable | 38,5% 31,2% |
| A cargo de una población geográficamente definida | Sí | 87,2% |
| Pacientes en lista o registro computarizado que los identifica como pacientes del prestador | ≥ 61% | 83,5% |
| Integralidad: Pacientes que usan la consulta del prestador para todas sus necesidades de atención | ≥ 61% | 53,2% |
Fuente: PCAT Prestadores, Conchalí 2017-18.
El puntaje global obtenido por el sistema APS de Conchalí en el PCAT fue de 3,12 puntos (IC95%: 3,06-3,17), el puntaje esencial fue 3,08 (IC95%: 3,02-3,13). La valoración más alta corresponde al dominio enfoque familiar que obtuvo un promedio de 3,48 (IC95%: 3,39-3,57); cercano al de coordinación en sistema de información (3,36; IC95%: 3,26-3,45). El aspecto con menor puntaje fue competencia cultural (2,79; IC95%: 2,69-2,89).
En la Tabla 3 se aprecia que al separar los datos obtenidos de los CESFAM y CECOSF, de los del COSAM, el puntaje correspondiente al enfoque familiar en los primeros se mantuvo alto (3,45; IC95% 3,35-3,55), aunque inferior al obtenido por servicios disponibles (subdominio de la integralidad) (3,48; IC95% 3,44-3,53). En cambio, en el COSAM este aspecto obtuvo un puntaje extremadamente bajo (1,65; IC95% 1,52-1,78); dada su especialización, estos centros no brindan todas las prestaciones consideradas en el PCAT, por lo que la evaluación de esta dimensión debe ser tomada con precaución.
Tabla 3 Puntajes promedio globales y por dominio
| Tipo establecimiento | ||||
|---|---|---|---|---|
| CECOSF y CESFAM (n = 87) | COSAM (n = 18) | |||
| Dimensión - Subdimensión | Media (SE) | IC 95% | Media (SE) | IC 95% |
| Primer contacto- acceso | 2,92 (0,04) | 2,85 – 3,00 | 2,80 (0,11) | 2,58 – 3,03 |
| Continuidad atención | 2,95 (0,04) | 2,88 – 3,02 | 3,51 (0,07) | 3,37 – 3,65 |
| Coordinación | 2,85 (0,05) | 2,75 – 2,96 | 3,10 (0,10) | 2,88 – 3,32 |
| Coordinación – Sistema Información | 3,41 (0,05) | 3,31 – 3,50 | 3,11 (0,13) | 2,84 – 3,39 |
| Integralidad – Servicios Disponibles | 3,48 (0,03) | 3,44 – 3,53 | 1,65 (0,06) | 1,52 – 1,78 |
| Integralidad – Servicios Provistos | 3,17 (0,05) | 3,06 – 3,28 | 2,80 (0,13) | 2,53 – 3,07 |
| Enfoque familiar | 3,45 (0,05) | 3,35 – 3,55 | 3,64(0,08) | 3,48 – 3,80 |
| Orientación comunitaria | 3,36 (0,05) | 3,26 – 3,45 | 2,97 (0,11) | 2,73 – 3,21 |
| Competencia cultural | 2,85 (0,06) | 2,74 – 2,96 | 2,51 (0,10) | 2,30 – 2,71 |
| Puntaje esencial * | 3,13 (0,03) | 3,08 – 3,19 | 2,83 (0,07) | 2,69 – 2,97 |
| Puntaje general** | 3,16 (0,03) | 3,10 – 3,22 | 2,90 (0,07) | 2,76 – 3,04 |
Fuente: PCAT Prestadores, Conchalí 2017-18.
*Promedio de los puntajes de las cuatro dimensiones básicas: primer contacto, continuidad, coordinación, integralidad;
**Promedio de los puntajes de las siete dimensiones.
Los puntajes asignados al enfoque familiar fueron consistentemente altos; el promedio del COSAM (3,64; IC95% 3,48-3,80) fue superior al de los otros centros (3,45; IC95% 3,35-3,55), sin ser estadísticamente significativo. La competencia cultural fue evaluada con promedios inferiores a 3 puntos en todos los establecimientos.
En la Tabla 4 se enlistan los ítems del cuestionario que obtienen los puntajes más altos y más bajos en cada dominio, que permiten identificar aspectos específicos del funcionamiento del sistema comunal de salud.
Tabla 4 Preguntas con promedios de puntaje más altos y más bajos en cada dominio
| Dominio | Puntajes más altos | Puntajes más bajos |
|---|---|---|
| Primer contacto | ||
| Continuidad | ||
| Coordinación | ||
| Coordinación - sistema información | ||
| Integralidad Servicios disponibles | ||
| Integralidad Servicios provistos | ||
| Enfoque familiar | ||
| Orientación comunitaria | ||
| Competencia intercultural |
Fuente: PCAT Prestadores, Conchalí 2017-18.
Discusión
Tanto el puntaje esencial como el general, y los promedios de cada uno de los dominios, salvo el de competencia cultural, son superiores al valor 3, considerado como “buen desempeño”16. Estos puntajes, numéricamente altos, deben analizarse considerando las particularidades de los aspectos que los componen.
El alto puntaje obtenido por la integralidad de los servicios contrasta con la percepción de los prestadores, de que la mitad de sus pacientes no va a ese centro para atender todas sus necesidades de salud, lo que podría relacionarse con una falta de acceso a las prestaciones disponibles. Esta brecha entre disponibilidad y acceso a servicios es clave28, aunque no fue posible evaluarla, porque el instrumento no incluye iguales prestaciones en los subdominios servicios disponibles y servicios provistos.
Entre los servicios disponibles destacan las consejerías sobre abuso de sustancias y problemas de salud mental, y en servicios provistos las referidas a medicación en uso, alimentación y ejercicio físico. La prevención de otros riesgos, como el uso del cinturón de seguridad y del casco para bicicleta, o la tenencia de armas, son poco discutidos en la consulta. Esto sugiere una práctica con enfoque más individual que colectivo y social29, aunque este último constituye un elemento clave del MAIS1.
El buen desempeño del dominio enfoque familiar debe ser analizado con cautela, ya que muchas de sus preguntas se orientan a detectar riesgos y discutir problemas en torno a crisis familiares que afectan la salud, más que a su reconocimiento e incorporación como recurso terapéutico.
En cuanto a la orientación comunitaria, las actividades incluidas en las normativas institucionales (visitas domiciliarias, trabajo con juntas de vecinos, evaluación de programas por los equipos de salud) presentan mejores evaluaciones que las no incluidas (vínculo con organizaciones religiosas, existencia y uso de datos sobre salud ocupacional, entre otros), lo que cuestiona la real adaptación de la APS al contexto local7,30.
La valoración del dominio competencia cultural parece estar asociada a una preocupación ante el incremento de la inmigración31, especialmente de población haitiana, y en menor medida, al debate nacional sobre la situación de los pueblos originarios32. Algunos de los ítems de este dominio son planteados en términos amplios y no necesariamente implican la incorporación de la diversidad cultural en el manejo clínico.
Los encuestados consideran que están en capacidad de atender a personas de otros contextos culturales, pero piden mayor capacitación en esa temática. Además, solicitan mayor número de intérpretes y facilitadores culturales. Destaca la necesidad de facilitar la comunicación entre prestadores y usuarios inmigrantes, y de fortalecer las competencias interculturales de los profesionales de la salud.
Por otra parte, el dominio de continuidad de atención se evalúa como “buen desempeño” en todos los establecimientos. Aquellos ítems referidos a la comunicación prestador-paciente (entiende las preguntas del paciente, paciente se siente cómodo hablando de sus problemas con usted) alcanzan puntajes más altos que aquellos sobre la continuidad intraprestador (si los usuarios son atendidos por el mismo médico). La insuficiente continuidad también se refleja en la caracterización de los prestadores de la población atendida. La continuidad es primordial en la calidad de la atención33, especialmente cuando un alto porcentaje de pacientes tiene patologías crónicas34. Para reforzarla, Chile implementó la sectorialización y los registros computarizados que identifican al paciente con su prestador1.
Vinculada a los registros computarizados, la evaluación del subdominio coordinación-sistemas de información es alta, porque sus ítems se refieren a la disponibilidad de información dentro de la ficha clínica. La transmisión de información a otros niveles de atención es evaluada en el dominio coordinación, cuyos ítems referidos a la recepción de resultados de laboratorio por vía telefónica o correo electrónico, y de información sobre atenciones especializadas, son los peor evaluados, reflejando la fragmentación de este sistema35.
Las diferencias en los puntajes obtenidos por el COSAM en varias dimensiones son explicables dada su especialización: sus servicios disponibles están limitados al ámbito de la salud mental y su funcionamiento difiere de los otros establecimientos de la red, aunque mantiene y fortalece los valores y principios claves de la APS, siendo entendido así por los demás integrantes del sistema. Las variaciones en los puntajes de los dominios orientación comunitaria, competencia cultural y continuidad de la atención ameritan investigaciones que profundicen en sus causas y permitan adaptar el instrumento a los COSAM.
Estos resultados deben ser analizados a la luz de lo descrito en las primeras validaciones del PCAT, que mostraban que la distribución de las respuestas siempre tiende hacia las más favorables (puntaje ≥ 2,5)8.
Las aplicaciones del PCAT generalmente incluyen a prestadores y usuarios36–42; siendo la percepción de los primeros consistentemente más positiva que la segunda42, especialmente en lo referido a coordinación, enfoque familiar y, en menor medida, orientación a la comunidad; la puerta de entrada es el ítem con más alto puntaje. Esto coincide con los resultados del estudio de van Stralen, en Brasil: la mayor brecha entre la percepción de los usuarios y los prestadores está en el enfoque familiar y comunitario40.
Por el importante papel que desempeñan los técnicos de salud en la APS chilena, sería interesante aplicar el PCAT-Prestadores a no profesionales, como lo hizo un estudio realizado en Quebec39. Esto requiere de su adaptación y validación con este grupo específico, que aún no se ha realizado en nuestro país.
Dada la baja e irregular tasa de respuesta de los prestadores, los resultados de esta primera aplicación del PCAT en un sistema municipal de salud chileno no pueden ser extrapolados fuera de la muestra obtenida. Esta tasa fue particularmente baja entre los médicos, quienes desempeñan un rol clave dentro del proceso de atención y en la interacción con el paciente, lo que implica una limitación. Los reportes de aplicación del PCAT-Prestadores no presentan resultados desagregados por profesión, salvo el de Silva y colaboradores43, pero se ha reportado baja disposición de los médicos para registrar información sobre calidad de atención, probablemente asociada a su alta carga asistencial44.
El alto porcentaje de encuestados que pueden ser considerados personal estable (más de cinco años trabajando en APS, jornada completa, remuneración por sueldo) contrasta con la conocida movilidad laboral de los profesionales, y especialmente los médicos, en APS45; fenómeno que debería ser explorado a profundidad. Aun con estas limitaciones, esta investigación permitió obtener valiosa información acerca del funcionamiento de la APS en Conchalí, que aporta pistas para futuras intervenciones e investigaciones sobre este importante componente del sistema de salud.
Se recomienda completar este estudio con la aplicación del PCAT a prestadores no profesionales y a usuarios, a fin de comparar la información, así como contrastar estos resultados con los obtenidos en otras comunas o regiones contribuyendo a la implementación del MAIS en Chile.
