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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. v.70 n.3 Santiago mayo 1999

http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41061999000300007 

CASOS CLINICOS

Síndrome de Munchausen-por-poder:
un diagnóstico a considerar

Ana Margarita Maida S.1; María Elisa Molina P.2;
Ximena Carrasco Ch.3

 

1. Médico Psiquiatra, Fundación para la Prevención de la Violencia Intrafamiliar (PREVIF), Unidad de Psiquiatría Infantil, Hospital Luis Calvo Mackenna y Departamento de Pediatría Campus Oriente, Universidad de Chile.
2. Psicóloga Clínica y Terapeuta Familiar. Fundación PREVIF y Unidad de Terapia Familiar.
3. Becaria Neuropediatría Hospital Luis Calvo Mackenna.

 

Resumen

Esta comunicación pretende mostrar un caso de Munchausen-por-poder que se presentó en un hospital de Santiago, planteando un importante desafío al equipo médico. El artículo intenta hacer una reflexión en torno a la problemática que generan estos casos que constituyen una forma de abuso físico muy elaborada y finamente perversa. Se realiza una definición y descripción de esta patología y se analiza en detalle el caso ocurrido. La mayor dificultad de este caso fue mantener el diagnóstico de Munchausen-por-poder vigente como una alternativa, aun cuando se planteó este diagnóstico desde el momento del ingreso. Por otra parte, los conflictos éticos y legales que esta situación produjo, expusieron a un niño pequeño a la posibilidad de quedar desprotegido e indefenso con alto riesgo vital.
(Palabras clave: Munchausen-por-poder, maltrato infantil, abuso infantil.)

 

Munchausen’s-by-proxy syndrome: a diagnosis to consider

This paper demonstrates a case of Munchausen’s- by-proxy syndrome which presented a difficult challenge to the medical team in a Santiago hospital. The article reflects the difficulties which these cases generate and which constitute a type of very elaborate and perverse physical abuse. We define and describe this pathology and analise in detail the above case. The great difficulty was to maintain the diagnosis of Munchausen’s-by-proxy syndrome as an alternative, although it was considered at the moment of presentation. The ethical and legal conflicts which this situation produces exposes a small child to the possibility of being unprotected and defenceless against possible life threatening risks.
(Key words: Munchausen’s-by-proxy syndrome, child abuse.)

 

Es difícil imaginar que los padres puedan infligir a un niño daños de tal magnitud como para causarle la muerte. El mensaje cultural habitual es que los niños son queridos por sus padres y que la familia es el lugar donde mejor podrían vivir. En la mayoría de los casos, estas ideas son verdaderas. Desgraciadamente, para un número considerable de niños el maltrato y abuso proviene de las personas que podrían cuidarlos y protegerlos. Como profesionales y como seres humanos tenemos que conocer esta realidad y estar atentos a ella. Una forma de abuso muy difícil de diagnosticar, y cuya frecuencia se desconoce, es el cuadro conocido como síndrome de Munchausen-por-poder.

El término "síndrome de Munchausen" fue utilizado inicialmente para describir situaciones en las cuales los pacientes falsificaban sus propios síntomas. En el síndrome de Munchausen-by-proxy (o Munchausen-por-poder), descrito por primera vez por Meadow en 1977, uno de los padres simula o causa enfermedad en un hijo1, 2. El padre puede fabricar una historia médica, causar síntomas fisicos, o alterar muestras de laboratorio o medidas de temperatura. Todas estas acciones derivan en enfermedades que, muchas veces, resultan incomprensibles para el equipo médico. Se realizan al paciente innumerables exámenes médicos, de laboratorio, hospitalizaciones y operaciones. La enfermedad provocada puede llegar, en su grado más extremo, a causar la muerte del niño. Los síntomas en el paciente son de una amplia variedad e involucran múltiples sistemas. Se presentan generalmente cuando el padre/madre/cuidador está cerca del niño. El agresor, que es por lo general la madre, establece aparentemente una relación muy cercana con él, pero una observación más profunda de esta relación revela que ella está más atenta e involucrada en los temas relacionados con la enfermedad del niño que con el niño mismo3. Su interés principal está volcado hacia la relación con el equipo de salud y su aparente devoción la hace quedar fuera de toda sospecha de ser considerada como un posible agresor. No es infrecuente que esta persona tenga conocimientos médicos o farmacológicos de algún tipo. El otro padre, por su parte, adopta una actitud distante y no está involucrado en el cuidado del niño.

Los médicos que se enfrentan a un caso de Munchausen-por-poder se encuentran con una enfermedad bizarra, frustrante y resistente al tratamiento indicado. La búsqueda sin resultados del origen de los síntomas puede inducir a un mayor celo clínico que dificulta el buen juicio médico. De acuerdo a Southall4, es mucho más probable que no se detecte un abuso severo de esta naturaleza en "un sistema médico especializado y muy orientado a la investigación, fascinado por condiciones raras, ignorante de los comportamientos abusivos y no cuestionador de las historias reportadas por los padres".

Quizás una forma frecuente de Munchausen-por-poder en los niños pequeños es la simulación de ALTE (apparent life theatening events), o eventos que aparentemente amenazan la vida, que se presentan como episodios de apneas y convulsiones.

Una investigación realizada en Inglaterra en 19964, usando la vigilancia por video en casos en que se sospechaba una enfermedad provocada por los padres o cuidadores, reveló que en 33 de 39 casos de este tipo los padres realizaron durante la hospitalización del niño maniobras de sofocación intencionales (30 casos), uno le hizo ingerir un tóxico, una madre causó una fractura deliberada y otro lo golpeó repetidas veces. De los 39 casos, 36 habían sido referidos por ALTE.

CASO CLÍNICO

Ester, de 28 días de vida, ingresó al servicio de Urgencia del Hospital Calvo Mackenna en agosto de 1998, presentando un cuadro respiratorio obstructivo y sangramiento de la boca y fosas nasales. Los médicos que la vieron decidieron hospitalizarla, no sólo por la gravedad del cuadro que presentaba, sino también por los alarmantes antecedentes que la madre refería. La niña era su quinta hija, y la única viva. Sus cuatro hijos mayores habían muerto, decía la madre, por cuadros de "muerte súbita".

Fue internada de inmediato ante la posibilidad de un episodio de ALTE. La radiografía obtenida al momento de su ingreso revelaba abundantes imágenes pulmonares sugerentes de bronconeumonía.

Al día siguiente, Ester estaba curiosamente bien: activa, con llanto vigoroso y con hambre. No parecía en absoluto la lactante gravemente enferma de la noche anterior. Una nueva radiografía confirmaba tan notable mejoría. Las imágenes de condensación casi habían desaparecido y la batería de exámenes tomados al ingreso resultó normal, a excepción de una anemia marcada. Estos elementos clínicos y su evolución hicieron pensar en una hemorragia pulmonar y en condiciones que la causaran. Con ese fin, los médicos propusieron un completo plan de estudio para descartar tanto patologías causantes de hemorragia pulmonar como alguna enfermedad familiar responsable de la enfermedad de ella y de la muerte de sus hermanos. Algunos hechos, sin embargo, llamaron la atención del médico que conversó con la madre al momento del ingreso. En primer lugar, que todos estos niños eran medio hermanos entre sí, ya que ella había tenido cinco hijos y un aborto con cuatro parejas distintas. La posibilidad de una enfermedad congénita, o metabólica, se hacía remota. En segundo lugar, que no recordara con claridad ni las fechas de nacimiento ni de defunción de sus otros niños, más aún, no recordaba siquiera el nombre de su primer hijo.

La madre de Ester, Lucía, de 33 años, vivía con Julio, su cuarto conviviente y padre de la niña. Los niños muertos eran fruto de uniones anteriores. Julio, por su parte, tenía otros dos hijos, de 6 y 8 años, que vivían con él. De hecho la pareja se había conocido cuando Julio había buscado una persona para que cuidara a sus hijos mayores. Con ellos vivían también la madre de Julio, un hermano de 36 años y dos sobrinas de 18 y 13 años.

El equipo médico, además de rastrear enfermedades congénitas o metabólicas, requirió información referente a los otros niños y a las circunstancias de su muerte. De hecho, el médico que ingresó a Ester al hospital, además de los diagnósticos de bronconeumonía viral y apnea en estudio, planteó también un síndrome de Munchausen-por-poder.

Los exámenes realizados a Ester permitieron ir descartando malformaciones vasculares de la vía aérea y del pulmón, hemosiderosis pulmonar primaria, hemosiderosis pulmonar secundaria a alergia a proteínas de la leche de vaca. Se estudió también causas de apnea en el lactante como enfermedades metabólicas, malformaciones del sistema nervioso central, infecciones virales y reflujo gastroesofágico (tabla 1).

Tabla 1

Condiciones médicas descartadas durante la
hospitalización de Ester
:

- Trastornos de la coagulación
- Bronconeumonia viral, bacteriana y por Pneumocystis carinii
- Cardiopatía congénita
- Fractura de cráneo y huesos largos
- Síndrome convulsivo
- Crisis de apnea
- Hemosiderosis pulmonar primaria
- Hemosiderosis pulmonar secundaria a alergia a la proteína de leche de vaca
- Reflujo gastroesofágico
- Errores congénitos del metabolismo de los aminoácidos
- Errores congénitos del ciclo de la urea
- Errores congénitos del metabolismo que cursan con ácido láctico o pirúvico elevado
- Condiciones médicas comprobadas durante hospitalización:
- Anemia interpretada por hematólogos como secundaria a hemorragia de la vía aérea


 

Un hecho que llamó la atención a los médicos fue que, habiendo ingresado por una apnea, y por ello monitorizada, la paciente no presentó ningún episodio sugerente durante su estadía en el hospital. Por el contrario, se alimentaba y progresaba de peso espléndidamente. En los 56 días de su hospitalización sólo hubo un episodio alarmante que se produjo cuando la niña estaba a solas con su madre, la cual habría dicho a la auxiliar de enfermería que Ester había presentado una apnea pues el monitor había sonado. Al observar que la niña respiraba tranquila, esta atribuyó la alarma a una falla del aparato y no una apnea. Más tarde, la madre dijo que había observado otros cuatro episodios de apnea ante los cuales no pidió auxilio ni llamó a otras personas. Por el contrario, se fue a almorzar y sólo después de almuerzo relató lo que había observado. Estos sucesos provocaron nuevas baterías de exámenes y nuevas evaluaciones de los especialistas.

La probabilidad que lo que había ocurrido a Ester y también a sus hermanos fuese algo provocado por la madre, empezó a cobrar mayor fuerza, un intento de sofocación puede causar una hemorragia de la vía aérea e imágenes pulmonares como las que mostraba la radiografía de Ester a su ingreso. Pero esta hipótesis resultaba difícil de creer a los médicos al ver siempre a Lucía muy preocupada por su hija. ¿Cómo pensar así de una mujer que ya había perdido a cuatro pequeños hijos? En este sentido es interesante revisar la ficha médica de Ester. La evolución diaria realizada por su médico permite seguir su línea de pensamiento, en la que oscila entre creer en esta sospecha y buscar activamente razones que le permitan plantear otros posibles diagnósticos.

El equipo médico contactó a la Fundación de Prevención de Violencia Intrafamiliar (PREVIF), de la Unidad de Psiquiatría del Hospital Luis Calvo Mackenna, para colaborar con la investigación de un posible Munchausen-por-poder. Se realizó una reunión clínica multidisciplinaria donde participaron una asistente social, psicoterapeutas y un abogado. Se decidió que las medidas urgentes eran evaluar psicológicamente a la madre y recopilar la información de las historias médicas de los hermanos.

Los antecedentes entregados por los distintos hospitales donde habían estado intemados, los informes de las autopsias y los certificados de defunción, fueron haciendo cada vez más plausible que la patología de Ester era provocada, observándose en cada uno de los hermanos los siguientes antecedentes:

El hermano mayor, nacido en octubre de 1986, fue hospitalizado a los cuatro meses por diarrea aguda y síndrome convulsivo. Se trató con fenobarbital, reingresando por convulsiones tres días después. Alta con diagnóstico de reflujo gastroesofágico. Dos días después reingresa por "ahogo", agitación, temblor generalizado, y pérdida de conciencia. Permanece dos días en el hospital, asintomático. Alta en buenas condiciones. Trece días después fallece en su casa a los cinco meses de edad. El certificado de defunción: extraviado.

El segundo hermano, nació en julio de 1988 de pretérmino. Primera hospitalización a los dos meses por crisis de apnea. Se atribuyó a ductus arterioso persistente. Reingresa cuatro días después por presentar nueva crisis de apnea. Se descarta equivalente convulsivo, ductus en vías de cierre, se descarta como factor etiológico de apnea. Nueva hospitalización dos semanas después por episodios de cianosis relatados por la madre. Se estudian causas sin llegar a diagnóstico. Catorce días después reingresa por bronconeunomía posiblemente viral. Evoluciona bien. Tres días después reingresa por "ahogos". Los exámenes realizados son negativos. Sexta hospitalización, de un mes de duración, se diagnostica reflujo gastroesofágico y se opera. Evoluciona bien. La siguiente hospitalización es nuevamente por apnea. Es monitorizado, sin presentar crisis, tiene una diarrea de evolución tórpida, pero al alta está en buenas condiciones. Tres días después el niño fallece en su casa, a los ocho meses de edad. El certificado de defunción dice: "neumopatía aguda bilateral. Distrofia".

El tercer hermano nace en agosto de 1993, prematuro. A los 20 días control en cardiología por antecedente de "hermanos muertos de muerte súbita", se diagnostica ductus, sin compromiso hemodinámico. Diez días después: "Sano. No requiere control por especialidad". Fallece a los tres meses. Certificado de autopsia: "Encefalopatía hipóxica. Asfixia".

El cuarto hermano nace en diciembre de 1994, de pretérmino. Alta de maternidad con monitor de apnea por antecedente de hermanos muertos. Atendido durante primera hospitalización por crisis de cianosis "detectada por la madre". Se diagnosticó reflujo gastroesofágico y comunicación interauricular. Previo al alta madre es vista en Psiquiatría y considerada "en condiciones de cuidar a su hijo". Dieciocho días después consulta en otro hospital por apnea, palidez, hipotonía. Alta en buenas condiciones con monitor de apnea e indicación de control en Cardiología y Neurología. En catorce días muere, a los cuatro meses de vida. Informe de autopsia: "Asfixia por sofocación por aspiración de vómitos".

La evaluación psicológica de la madre efectuada a través de un test de Rorschach se resume como sigue: Alteración en enjuiciamiento de la realidad. Dificultad de manejo y control de impulsos agresivos. Tendencia a mentira consciente, al encubrimiento y simulación. Pérdida de límites de tiempo, de espacio y persona bajo situación de tensión. Rechazo inconsciente de papel femenino y funciones biológicas.

Con todos estos antecedentes se convocó a una reunión conjunta de PREVIF y el equipo médico. En esta reunión se planteó la posibilidad de solicitar una medida de protección para Ester para que no regresara a su hogar, ya que la información reunida hacía presumir que su vida corría allí un serio riesgo. La abogada que participó expuso las dificultades legales que suponía solicitar esta medida sin tener una evidencia clara de una agresión directa a la menor. La medida tendría que basarse en el riesgo que corría Ester, sustentándolo en una sospecha frente a la que no existían evidencias que la muerte de sus hermanos podría haber sido causada "por terceros" y que la patología de ingreso de Ester podía haber sido una hemorragia pulmonar causada por sofocación ya que un exhaustivo estudio médico había prácticamente descartado otras enfermedades.

Implementar legalmente la medida de protección no fue la única dificultad que hubo que sortear. Otro problema lo generó el propio equipo médico que dudaba entre creer en la hipótesis de una enfermedad provocada o descartarla. El pediatra tratante quería encontrar una causa que explicara la patología de Ester y la serie de muertes, pero, al mismo tiempo, no quería exponer a la niña. Para evitar riesgos era necesario tramitar la medida de protección con la máxima discreción y rapidez, sin levantar sospechas en la madre que pudieran hacerla exigir el alta de Ester. Con poco tiempo para proceder, pues ya no existían motivos médicos para retener a Ester en el hospital, los abogados de PREVIF necesitaban construir en buena forma su caso, lo cual significó variadas dificultades de manejo, las que, afortunadamente se resolvieron con éxito y el tribunal otorgó la medida de protección para Ester. El tribunal se comprometió a tal extremo en el caso que se hizo parte para continuar la investigación (entre los datos más relevantes recopilados por el tribunal están los antecedentes de una hospitalización de la madre por un cuadro psicótico y que cada una de las muertes de los niños había coincidido con el abandono de sus parejas).

DISCUSIÓN

La discusión generada por este caso tiene muchos ribetes. En primer lugar, las dificultades de hacer un diagnóstico de esta naturaleza. El médico que recibe a Ester en el Servicio de Urgencia, a su ingreso, plantea como posibilidad un síndrome de Munchausen-por-poder. Sin embargo, las acciones que se toman para dilucidar el diagnóstico de la niña no contemplan con la misma prioridad un procedimiento para descartar este cuadro. Los esfuerzos mayoritarios se realizaron para investigar patología orgánica con una multiplicidad de exámenes e interconsultas. No se requirió a la Fundación PREVIF sino hasta una etapa avanzada de la hospitalización. Cuando surge una primera sospecha de abuso infantil se debería recurrir al apoyo de un equipo especializado en el tema, más aún si el hospital cuenta con este recurso.

Este caso nos permite reflexionar sobre los riesgos a los que se enfrenta el equipo médico al abordar el abuso infantil:

1. "Dejarse engañar por la conducta de buenos padres": un hecho que probablemente confundió a los médicos de Ester fue la abnegación y preocupación demostrada por la madre. Manifestarse como "buenos padres" no es suficiente para quedar fuera de sospecha de abuso infantil. Esta dinámica se observa con frecuencia en los casos de abuso sexual intrafamiliar.

2. "Confundir quien es el cliente": mientras el médico estudiaba el caso, su cliente era Ester. Al escuchar las quejas de la madre, el médico trasladaba sus objetivos a este otro cliente. Como terapeutas familiares consideramos que es de gran valor poder ver al niño enfermo como parte del sistema familiar y estar atento a la participación de los padres en su tratamiento. Sin embargo, especialmente en los casos de abuso infantil, no pueden ser puestas en un mismo nivel las necesidades de un niño que las necesidades de los padres5. El equipo médico es quien debe velar por los derechos de los niños y no asumir como supuesto que estos son respetados por los adultos que los cuidan.

3. "Jueces en vez de médicos": En este caso, con la sospecha de Munchausen-por-poder ya fundada, el equipo médico se sintió presionado equivocadamente a tomar una posición de juicio con respecto a la madre. El investigar casos de abuso no debe colocar a los profesionales de la salud en la posición de buscar culpables: esto corresponde a la justicia. Estos conflictos pueden perturbar al médico en el manejo del caso y para evitar la cuestionable e indeseable posición de juez, llevarlo a actuar poniendo en riesgo al niño. Esto puede explicar muchos casos que se resuelven decidiendo el alta del niño "bajo la responsabilidad de los padres".

4. "Considerarse el único responsable del caso": Los casos de abuso infantil implican una tarea demasiado pesada para ser llevada por un solo profesional. Además de la presión psicológica, tiene aspectos de diferentes competencias que deben ser tomados en cuenta. Sería necesario incorporar al currículo de los estudiantes de medicina (y carreras afines) el aspecto multidisciplinario que tiene el abordaje de la violencia.

5. "Ver árboles sin ver el bosque": Otro aspecto que plantea este caso es que se requirió de una mirada abarcadora para interpretar los hechos. Cada uno de los casos clínicos de los hermanos de Ester tiene una evolución que, de por sí, es posible. Sólo al mirar el conjunto surge la sospecha que en las muertes de estos niños hubo más que una serie de desafortunados incidentes y que en su manejo no se tuvo presente el aspecto sistémico.

 

REFERENCIAS

1. Johnson C: Abuse and Neglect of Children, en: Nelson’s Textbook of Pediatrics. W.B. Saunders Company 1996: 120-121.        [ Links ]

2. Rutter M, Hersov L: Child and Adolescent Psychiatry, Modern Approaches. Second Edition. Blackwell Scientific Publications. Oxford 1985; 687-688.        [ Links ]

3. Leonard K, Farrell P: Munchausen’s syndrome by proxy. A little known type of abuse. Postgraduate Medicine 1992; 91: 197-204.        [ Links ]

4. Southall D, Plunkett M, Banks M, Falcov A, Samuels M: Covert Video Recordings of Life-treathening Child Abuse: Lessons for Child Protection. Pediatrics 1997; 100: 735-760.        [ Links ]

5. Krener P: Ethical Issues in Pediatric Consultation-Liaison. Child and Adolescent Psychiatric. Clinics of North America. 1995; 4: 723-745.         [ Links ]

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