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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. vol.89 no.4 Santiago ago. 2018

http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062018005000703 

EXPERIENCIA CLÍNICA

Perfil clínico de niños con cetoacidosis diabética en una Unidad de Paciente Crítico

Paulina Del PozoA 

Diego AránguizB 

Guiliana CórdovaA 

Christian ScheuA 

Patricio ValleA 

Jaime CerdaC 

Hernán GarcíaD 

María Isabel HodgsonE 

Andrés CastilloA 

A Unidad de Paciente Crítico Pediátrico, División de Pediatría, Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.

B Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Complejo Asistencial Dr. Víctor Ríos Ruiz, Chile.

C Departamento de Salud pública, Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.

D Unidad de Endocrinología, División de Pediatría, Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.

E Departamento de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica, División de Pediatría, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.

Resumen:

Introducción:

La cetoacidosis (CAD) es la principal causa de morbimortalidad en niños con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) debido a las alteraciones bioquímicas asociadas, siendo el más temido el edema cerebral, con altas tasas de mortalidad y secuelas neurológicas a largo plazo.

Objetivo:

caracterizar el perfil clínico y las complicaciones de pacientes con CAD ingresados en una unidad de paciente crítico pediátrico.

Pacientes y método:

Revisión retrospectiva de pacientes con CAD atendidos en el Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile (UPCPUC) entre los años 2000 y 2015. Se evaluaron características demográficas, manifestaciones clínicas, alteraciones bioquímicas, tratamiento, complicaciones y pronóstico. Se compararon pacientes con debut de DM1 versus diabé ticos conocidos, analizándose variables según distribución.

Resultados:

Se identificaron 46 episodios de CAD. El 67% de éstos correspondió a un debut de DM1. El 66% de los diabéticos conocidos in gresaron por mala adherencia al tratamiento. Los principales síntomas de presentación fueron: 63% polidipsia, 56% poliuria, 48% vómitos, 39% pérdida de peso y 35% dolor abdominal, con medias de Glicemia 522 mg/dL, pH 7,17 y osmolaridad plasmática 305 mOsm/L. El 89% recibió insulina en infusión. El 37% presentó hipokalemia. No se registraron episodios de edema cerebral ni muertes.

Conclusiones:

La mayoría de los ingresos por CAD correspondió a debut de DM1. En el grupo de diabéticos conocidos, la mala adherencia al tratamiento fue la principal causa de descompensación. No se presentaron complicaciones graves ni muertes asociadas al manejo de la CAD durante el perío do estudiado. El diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado y estandarizado pudieran contribuir a reducir la morbilidad y mortalidad en niños con CAD.

Palabras clave: Diabetes; Cetoacidosis diabética; insulina; edema cerebral

Introducción

La diabetes mellitus tipo 1 (DM1) es una enferme dad inmuno-mediada que desencadena, como evento final, la pérdida total o casi total de las células p del páncreas, disminuyendo la producción de insulina endógena y generando con ello una dependencia del paciente afectado a la administración de insulina exógena para mantener los mecanismos de producción de energía adecuados1. En la actualidad, esta patología corresponde a una de las enfermedades crónicas más comunes en los niños, con un aumento progresivo en su incidencia global en los últimos años (incremento 3% anual en niños y adolescentes, 5% anual en prescolares)2. Un reciente estudio realizado por nuestro grupo revela un importante aumento en la incidencia de DM1 en niños menores de 20 años pertenecientes al sistema público de salud en Chile entre los años 2006 2014. En este periodo se registró un total de 4513 casos nuevos de DM1, la gran mayoría menores de 15 años y la incidencia se incrementó de 10.3/100.000 en el año 2006 a 16.3/100.000 el año 20143. La cetoacidosis diabética (CAD) es, junto a la hipoglicemia severa, la principal complicación aguda que se puede presentar en pacientes con DM1. Esta se puede producir bajo dos circunstancias: (a) al momento del diagnóstico de la DM1 (debut de la enfermedad) o (b) en pacientes con diagnóstico previo de DM1 y que no reciben la dosis de insulina adecuada ya sea en forma accidental o en forma deliberada o cursan con una enfermedad intercurrente que no ha sido adecuadamente controlada2.

En ambos casos ocurre que, en el contexto de un déficit de insulina endógena asociada a un estresor (con el au mento consecuente de hormonas de contrarregulación como catecolaminas, glucagón, cortisol y hormona de crecimiento), se desencadena un estado catabólico acelerado, con aumento de la producción hepática y renal de glucosa (mediante glicogenólisis y gluconeogénesis) e impedimento en la utilización periférica de ésta, lo que resulta en hiperglicemia, hiperosmolaridad y un aumento de la lipólisis y cetogénesis como meca nismo alternativo de obtención de energía, causando finalmente la acumulación los metabolitos ácidos (cetonas y cetoácidos)4. De esta forma es que aparecen las alteraciones bioquímicas características de la CAD y que parte de ellas corresponden a los criterios diagnós ticos actuales de cetoacidosis: hiperglicemia (glucosa en sangre > 200 mg/dL), acidosis (pH venoso < 7,3 y/o bicarbonato plasmático < 15 mmol/L) y presencia de cetonemia y cetonuria5.

La principal forma de presentación de los casos de CAD reportados en la literatura corresponde al debut de DM1 teniendo una amplia variación de su inciden cia entre países, la cual oscila entre un 15 a 67%6,7, siendo mucho más común en países en vías de de sarrollo y en zonas donde la prevalencia de DM1 es menor ya que el índice de sospecha de los médicos es más bajo por la escasa exposición a esta patología8. Se ha estimado que el riesgo de CAD en un paciente con diagnóstico de DM1 conocido varía entre 1-10% por paciente/año1. La mayoría de los casos de CAD podrían ser prevenibles ya que los síntomas suelen ser arrastrados por varios días o semanas, siendo el prin cipal problema la consulta tardía o el bajo índice de sospecha®. En relación a esto mismo, revisiones siste máticas demuestran que los factores de riesgo de desa rrollar CAD son: menor edad (< 2 años); bajo índice de masa corporal, pertenecer a minorías étnicas; no poseer seguro de salud, diagnóstico incorrecto al mo mento de la primera consulta; retraso en el inicio de tratamiento y el antecedente de infección reciente. A su vez, el contar con familiares de primer grado con DM1, padres con mayor nivel de educación o vivir en una región con mayor incidencia de DM1, se demuestran como factores protectores de presentar un episodio de CAD9.

La CAD corresponde a la principal causa de mor- bimortalidad en niños con DM1, debido a la deshidratación secundaria y a las múltiples alteraciones bio químicas asociadas, principalmente hidroelectrolíticas (sodio, potasio, cloro y fósforo) y acido-base6,10. La consecuencia más temida de esta entidad es el desarro llo de edema cerebral, con incidencias descritas de 0,5 a 0,9%, pero con una alta tasa de mortalidad asociada (21-24%) y desarrollo de importantes secuelas neuro lógicas a largo plazo (impacto en funciones cognitivas, caída de coeficiente intelectual, pérdida de la memoria a corto plazo, entre otros) en un 15 a 35%2. Se sos pecha que esta complicación es causada por la com binación de factores que se presentan antes del inicio del tratamiento y que son exacerbados por la terapia administrada, siendo los principales factores asociados al desarrollo de este edema cerebral: el debut de diabe tes, menor edad de presentación; mayor duración de síntomas de CAD, el grado de acidosis al momento de la presentación (pH < 7,1), la hipocapnia severa (PCO2 < 20 mmHg), uso de altos volúmenes de fluidos en la reanimación durante las 4 h iniciales del tratamiento, la administración precoz de insulina (primera hora de reanimación), valores de nitrógeno ureico plasmático elevados, retraso o lentitud en el aumento de la con centración de sodio plasmático durante el tratamiento de CAD y el uso de bicarbonato de sodio10. Es por esta razón que el manejo de estos pacientes requiere de un actuar rápido, agresivo pero controlado en unidades más complejas. Actualmente en nuestro país existe una guía ministerial11 en donde se sugiere parte del ma nejo de las principales alteraciones observadas en esta patología, por lo que siendo una guía, es probable que cada centro de salud las adapte con pequeñas modi ficaciones de acuerdo a las prácticas propias, mante niendo los principios generales del tratamiento12.

El objetivo de este trabajo fue caracterizar el per fil clínico de la población de niños con diagnóstico de CAD que ingresaron a la unidad de paciente crítico pediátrica del Hospital Clínico de la Pontificia Univer sidad Católica de Chile (UPCPUC), poniendo especial atención en evaluar las complicaciones asociadas a la enfermedad luego del uso de un protocolo de manejo estandarizado.

Pacientes y Método

Se realizó la búsqueda retrospectiva de pacientes con diagnóstico de egreso de cetoacidosis diabética en la base de datos de los pacientes hospitalizados en la unidad de paciente crítico pediátrica del Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile (UPCPUC) en el periodo comprendido entre enero del año 2000 y abril del año 2015. Luego de identificar los casos, se revisaron las fichas clínicas correspondientes y se obtuvieron los datos de cada episodio diagnosticado como cetoacidosis diabética.

Dentro de los datos extraídos en la ficha se consig naron datos demográficos básicos como edad, género, peso y talla; datos clínicos de cada episodio, dentro de ellos se registró si se trataba de un debut de diabetes o una descompensación, días de síntomas previo a la consulta, síntomas asociados al episodio y exámenes de laboratorio al momento del diagnóstico. En el caso de tratarse de un episodio de descompensación en un paciente recibiendo tratamiento con insulina se con signó la adherencia a éste y si se realizó algún cambio reciente en la dosis administrada. Además, se registró el tratamiento utilizado para el manejo del episodio y las complicaciones asociadas a éste. Finalmente se cal culó el tiempo de estadía en la unidad de paciente crí tico y la sobrevida.

Para el manejo de estos pacientes, los tratantes se basaron principalmente en un protocolo preestableci do para el manejo estandarizado de los pacientes con este diagnóstico, que consta de manejo de la hidratación, administración de insulina en infusión y manejo electrolítico y ácido-base (Figura 1).

Figura 1 Características generales de protocolo de manejo de CAD en UPCPUC. 

Los resultados obtenidos desde la ficha se presentan en forma de porcentajes y medias con sus correspondientes rangos o desviaciones estándar respectivamen te. Se realizó un análisis entre los subgrupos de pacien tes debutantes versus pacientes con diagnóstico de dia betes previo. Para ello se utilizaron tanto la prueba de t de Student, prueba de Mann-Whitney y prueba Exacta de Fisher para las distintas categorías analizadas.

La realización de esta búsqueda contó con la apro bación del comité de ética de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile.

Resultados

Luego de realizada la búsqueda en la base de datos de la unidad, se recolectaron 46 pacientes con el diagnóstico de egreso de cetoacidosis diabética. La edad promedio de los pacientes fue de 8,9 ± 4,0 años con un rango entre 11 meses a 17,6 años de edad. El 63% fueron de sexo femenino (29 pacientes).

Los síntomas de presentación del grupo de pacien tes evaluados fueron: 63% polidipsia (29 pacientes), 56,5% poliuria (26 pacientes), 47,8% vómitos (22 pacientes), 43,4% decaimiento (20 pacientes), 39,1% pérdida de peso (18 pacientes), 34,7% dolor abdomi nal (16 pacientes), 13% polifagia (6 episodios), 10,8% cefalea (5 episodios) y 2,1% diarrea (1 episodio).

CAD de pacientes al debut de su diabetes mellitus

El 67,4% (31 pacientes) no tenía diagnóstico previo de diabetes mellitus, siendo catalogado como debut de la enfermedad.

La media de edad de este grupo de pacientes fue de 7,2 ± 3,4 años (11 meses y 14,75 años). En relación a los datos clínicos de este grupo de pacientes, la media na de duración de síntomas al momento de la consulta fue de 15 días (3 y 120 días) y los principales síntomas de presentación fueron: 87,1% polidipsia (27 pacien tes), 80,6% poliuria (25 pacientes), 54,8% pérdida de peso (17 pacientes), 84,2% decaimiento (16 pacien tes). Otros síntomas descritos fueron 32,3% vómitos (10 pacientes), 22,6% dolor abdominal (7 pacientes), 19,4% polifagia (6 pacientes) y 6,5% cefalea (2 pacien tes).

Al analizar los datos de laboratorio se obtuvo que la media de glicemia al momento del diagnóstico e ingreso fue de 567,7 ± 166,2 mg/dL (269 y 859 mg/dL), la mediana del pH al momento del diagnóstico e ingreso fue de 7,24 (6,8 y 7,3) el bicarbonato fue de 10,9 ± 4,6 mmol/L (2,9 y 17,9 mmol/L), el exceso de base correspondió a -14,7 ± 6,3 (-30 y -6,9) y la osmolaridad promedio fue de 308,4 ± 15,6 mOsm/Kg (284 y 350 mOsm/Kg). En la (Tabla 1) se observan las característi cas generales de la población estudiada.

Tabla 1 Características generales de los pacientes con cetoaci dosis diabética (n = 46). 

CAD en pacientes con DM1 previamente conocida

El 32,6% (15 pacientes) de los episodios registrados corresponde a pacientes con diagnóstico previo de diabetes mellitus tipo 1. De éstos, el 66,6% (10 pacientes) de los diabéticos conocidos ingresaron por mala adhe rencia al tratamiento. En el 20% (3 pacientes) existía el antecedente de modificación reciente de dosis de insulina.

La media de edad de este grupo fue de 12,4 ± 2,5 años (9 y 17,6 años.)

En relación a la caracterización clínica de este gru po, la mediana de la duración de síntomas al momento de la consulta fue de 1 día (0 y 14 días). Los síntomas de presentación en los eventos registrados de estos pacientes fueron principalmente: 80% vómitos (12 pa cientes), 60% dolor abdominal (9 pacientes) y 50% decaimiento (4 pacientes). Otros síntomas consignados fueron cefalea 20% (3 pacientes), polidipsia 13,3% (2 pacientes) y poliuria, diarrea y baja de peso, todos con un 6,7% (1 paciente de cada uno).

De los resultados obtenidos del laboratorio, la gli- cemia promedio al momento del diagnóstico e ingreso fue de 430,2 ± 142,4 mg/dL (266 y 760 mg/dL), la me diana del pH plasmático al momento del diagnóstico e ingreso fue de 7,13 ± 0,1 (7,0 y 7,3), el bicarbonato fue de 10,5 ± 4,2 mmol/L (4,9 y 19 mmol/L), el exceso de base correspondió a -16,4 ± 5,8 (-24 y -4,0) y la osmolaridad promedio al momento del diagnóstico e ingre so fue de 303,8 ± 9,1 mOsm/Kg (286 y 320 mOsm/Kg). Todos los pacientes presentaron cetonemia positiva.

Al comparar ambas poblaciones analizadas (pa cientes debutantes versus pacientes con diagnóstico previo de diabetes mellitus) se observaron diferencias significativas en la presentación de su cuadro clínico no sólo en los síntomas al momento de la consulta si no que también en la duración de éstos y en el labora torio al momento de la consulta en el servicio de ur gencias (Tabla 2).

Tabla 2 Características clínicas, de laboratorio y complicaciones del manejo del grupo de debut de DM1 vs pacientes con diagnóstico previo. 

En relación al manejo, el 100% de los pacientes analizados recibió hidratación endovenosa previo al inicio de la administración de insulina, la mayor parte de esta, ocurrió en el servicio de urgencia o el servicio desde donde fue derivado el paciente. Se indicó insuli na en infusión continua en el 89% de los episodios de cetoacidosis ingresadas (41 pacientes), independiente de si se trataran o no de un debut de diabetes mellitus tipo 1.

En relación a las complicaciones asociadas al mane jo de estos episodios, en el 36,9% (17 pacientes) se objetivó hipokalemia definida como presencia de potasio plasmático menor o igual a 3,5 mEq/dL y en el 21,7% hiperkalemia (10 pacientes) definida como presencia de potasio plasmático mayor o igual a 5,5 mEq/dL durante el manejo del paciente. No hubo diferencias sig nificativas en relación a estas complicaciones entre el grupo de debutantes y pacientes con diagnóstico pre vio. En relación a la duración de estadía en la unidad, la mediana fue de 2 días (1 y 6 días). No se registraron episodios de arritmia, edema cerebral ni muertes en el período analizado (Tabla 2).

Discusión

El 67,4% de los pacientes egresados desde la UP- CPUC por CAD correspondieron a pacientes que no presentaban el antecedente de DM1 siendo de esta ma nera el debut de su enfermedad. Este porcentaje se encuentra acorde a lo descrito en la literatura, en países en vías de desarrollo4,8. Además coincide con el aumento de la prevalencia de DM1 en nuestro país durante los últimos años, razón por la cual el índice de sospecha de los médicos que se ven enfrentados a los pacientes que no tienen diagnóstico previo es mayor, lo cual se ha visto reflejado en publicaciones anteriores3.

La presentación clínica de este grupo de pacien tes muestra diferencias claras entre aquellos que están debutando con la enfermedad y aquellos que tenían diagnóstico previo de diabetes mellitus 1, entre ellos, la mediana del período de síntomas el cual fue consi derablemente más corto en el grupo con diagnóstico conocido (1 día versus 15 días p < 0,001) lo que sugiere varias hipótesis: el conocimiento de la enfermedad y de sus consecuencias con una consulta más precoz, hiperglicemias más severas, control seriado de glicemias en el hogar, y menor reserva de insulina endógena entre otros. Otra diferencia entre ambos grupos fueron las manifestaciones clínicas de presentación de los eventos registrados, correspondiendo principalmente a síntomas asociados a las consecuencias bioquímicas de la hiperosmolaridad en aquellos pacientes que no tenían diagnóstico previo y que, como consecuencia, presen tan las manifestaciones clásicas de la diabetes persis tentes en el tiempo, tal como ha sido descrito en otras series internacionales y nacionales13. Con respecto al análisis bioquímico al momento de la consulta de estos pacientes, se objetivó una media de glicemia menor en el grupo de pacientes con diagnóstico conocido pro bablemente asociada tanto al menor tiempo de des compensación (menos días de síntomas) y el uso de insulina exógena. A pesar de esto, el grado de acidosis metabólica en los gases venosos fue mayor al del grupo de debut (pH 7,13 vs 7,24 p = 0,024; bicarbonato 10,5 vs 10,9 mmol/L p = 0,761).

En relación al manejo de estos pacientes, se siguió el protocolo propio de la unidad que contempla ma nejo del shock y de la deshidratación inicialmente con solución salina en el servicio de urgencias y a su ingreso a la unidad de paciente crítico, seguido de aporte de glucosa cuando se han alcanzado glicemias más ade cuadas, uso de insulina cristalina en infusión continua evitando la administración de ésta en bolos para dis minuir parte de las complicaciones como la hipoglicemia y la corrección hidroelectrolítica que involucra un aporte adecuado de sodio, potasio y fósforo, contrain dicando el uso de bicarbonato de sodio como parte del manejo estándar en estos pacientes. De esta manera, el 100% de los pacientes reclutados recibió hidratación endovenosa con suero fisiológico previo al inicio del aporte de insulina, la cual fue administrada vía endo venosa en forma continua en el 89% de los pacientes. De los 7 pacientes que no recibieron insulina en infu sión continua, 5 pacientes tenían diagnóstico de DM1 previo y se decidió manejo con ajuste de su esquema de tratamiento realizado por su endocrinólogo tratante; y 2 pacientes que debutaron con DM1 y se manejó sin infusión continua, correspondieron a pacientes trasla dados desde la urgencia de otros centros hospitalarios donde recibieron insulina en bolos, continuando con la infusión continua por un escaso periodo de tiempo en nuestra unidad. Actualmente existen varios trabajos que han demostrado el efecto beneficioso del uso de insulina en infusión continua, recomendándose su uso inicial en dosis baja (0,05-0,1 U/K/h) ya que a pesar que no ha demostrado mejor efectividad, si ha logrado asociarse a menor incidencia de hipoglicemia5,14. De bido a la necesidad de controlar la acidosis y cetosis lo antes posible, es que nosotros como grupo utilizamos la infusión a 0,1 U/K/h y no menos que eso en un ini cio, manejando las glicemias con aumento o descenso de la carga de glucosa aportada. Lamentablemente, aún no existen trabajos comparativos de uso de insulina en otras formas de administración en niños con CAD, ra zón por la cual las guías internacionales siguen reco mendando esta forma de administración5.

En el grupo de pacientes estudiado, no se observa ron complicaciones graves asociadas al manejo de la cetoacidosis durante el periodo analizado, siendo la hipokalemia la principal alteración presentada en un 37% de los episodios registrados, todos en rango leve a moderado, donde su manejo consistió en aumento de los aportes de potasio por vía enteral. En nuestro grupo de pacientes, no se presentaron episodios de arritmias, edema cerebral ni muertes. Una de las razones que a nuestro juicio explican la baja morbilidad y ausencia de mortalidad en el grupo estudiado, corresponde a la presencia de un protocolo de manejo estandarizado con metas claras en los tiempos de hidratación, des censo de glicemias y de osmolaridad, inicio de aporte de insulina y glucosa y manejo electrolítico principal mente enfocado en la mantención de concentraciones de sodio plasmático adecuadas y evitando el uso de bicarbonato de sodio en estos pacientes, protocolo que es conocido por todo el equipo médico tanto de con tinuidad como residentes, lo que permite un manejo homogéneo tanto a la llegada del paciente al servicio de urgencias como en la Unidad de Paciente Crítico. El contenido de este protocolo de manejo está basado en las recomendaciones propuestas por guías internacionales5 pero también de las guías nacionales dis ponibles correspondientes a las guías GES de diabetes mellitus11. Por otro lado, la mayoría de estos pacientes no se presentan con compromiso hemodinámico grave o con alteraciones significativas de la perfusión, lo que permite realizar la corrección de la hiperglicemia, aci dosis y deshidratación en forma paulatina, usualmente en 48 h, debido al rol que tendría la velocidad de cambio de la osmolalidad efectiva en el riesgo de desarrollo de edema cerebral15.

Las principales fortalezas de nuestro estudio son haber analizado el total de pacientes hospitalizados en un periodo de tiempo, sin exclusiones que constitui rían un sesgo en el análisis de los datos; y el haber tra tado todos los casos bajo un mismo protocolo, lo que los hace totalmente comparables. Asimismo, reunimos un número importante de casos para analizar una cau sa relativamente común de hospitalización en todos los grupos etarios de la pediatría; y no encontramos otras publicaciones chilenas recientes que describan estos hallazgos. Se puede considerar una debilidad de nuestro estudio el haber sido un estudio retrospectivo con revisión de la ficha, aunque se trata de una ficha estandarizada que tiene disponibles todos estos datos en todos los casos.

Conclusión

La CAD es una de las complicaciones más graves de la DM1, pudiendo presentar alta morbilidad si no se realiza un diagnóstico precoz y un manejo oportuno. El diagnóstico precoz se debe basar en un alto índice de sospecha, el que está dado por el conocimiento de los síntomas característicos. La CAD se presenta con alteraciones hidroelectrolíticas y ácido base graves, por lo que un manejo oportuno y en especial protocolizado, disminuye su morbilidad y mortalidad. En nuestro grupo de pacientes, el manejo protocolizado por un equipo especializado en relación al aporte de volumen, inicio de insulina y corrección de las alteraciones hidroelectrolíticas y ácido-base, permitió una adecuada corrección de las alteraciones, sin que se observaran complicaciones graves.

Responsabilidades Éticas

Protección de personas y animales: Los autores decla ran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación hu mana responsable y de acuerdo con la Asociación Mé dica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos: Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informa do: Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Referencias:

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Recibido: 13 de Diciembre de 2017; Aprobado: 17 de Mayo de 2018

Correspondencia: Andrés Castillo M. acastill@med.puc.cl.

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