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¿Qué se sabe del tema que trata este estudio?
La Academia Americana de Pediatría recomienda que los lactantes menores de un año duerman en posición supina para prevenir el síndrome de muerte súbita en lactantes (SMSL).
¿Qué aporta este estudio a lo ya conocido?
En este estudio se describen los hábitos de sueño en una muestra de lactantes chilenos menores de 45 días, siendo frecuente el dormir en posición no segura (de prono o de lado), el colecho y la exposición a tabaquismo pasivo. Educar respecto al dormir seguro es una herra mienta efectiva en hacer que los niños duerman en decúbito supino.
Introducción
La posición en la que debe dormir un recién na cido y lactante es un tema controversial que ha sido discutido y analizado desde hace muchos años en pe diatría, ya que se ha asociado a múltiples patologías1,2,3,4. El síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) se define como “el fallecimiento de un niño menor de un año, con historia, examen físico y autopsia normales, en el cual no se ha podido establecer una causa defi nitiva de muerte”1. Se han descrito diversos factores de riesgo, entre los cuales destaca la edad del lactante -siendo mayor el riesgo en menores de 4 meses- y la prematurez3,4. Es de mayor riesgo la exposición a taba quismo prenatal e intradomiciliario, el lugar en el que duerme el niño (mayor si es en la cama de los padres) y el antecedente de un hermano/a fallecido por SMSL, que aumenta el riesgo entre 2 a 10 veces2,5. Alrededor del 90% de las muertes por SMSL ocurre durante los primeros 6 meses de vida, y casi dos tercios de los casos ocurre en la noche, la mayoría de ellos en invierno, y es más frecuente en hombres que en mujeres2. Otros factores de riesgo de SMSL son la raza (principalmente nativos americanos y afroamericanos), el consumo de alcohol y drogas ilícitas (ej. heroína) durante el emba razo, la presencia de elementos blandos en la cuna y el sobreabrigo3.
En 1985 se observó que en Hong Kong era muy co mún el hábito de poner a los niños a dormir en posición supina y el SMSL como patología era muy infrecuente. Por el contrario, en Estados Unidos la incidencia de esta patología era mucho mayor, siendo la mayoría de los lactantes puestos a dormir en posición prona. En el año 1992, la Academia Americana de Pediatría (AAP) recomendó cualquier posición excepto la prona para dormir seguro6. Luego, en 1994 se implementaron las campañas “Back to Sleep (BTS)” para tomar concien cia de que la posición supina tenía el mayor efecto en prevenir el SMSL6 por lo que es la única posición reco mendada por la AAP. Al finalizar estas campañas, el rol de los profesionales de salud se volvió crucial. En una revisión sistemática publicada el año 20166, respecto a la efectividad de las campañas BTS en los últimos 20 años, se observó que los profesionales de salud seguían siendo los principales promotores de la posición supi na como la más segura para el lactante. Esta misma re visión describió una disminución de las tasas de SMSL posterior al inicio de la campaña BTS entre los años 1991 y 1992, en países como Australia de 2,49 a 0,20 por 1.000 recién nacidos vivos (RNV) (1987-2013), USA de 1,37 a 0,87 por 1.000 RNV (1987-2013) y Rei no Unido de 2,40 a 0,24 por 1000 RNV (1987-2012)6.
En los últimos 30 años se ha educado a profesio nales de salud y padres respecto a la importancia de que los lactantes menores de un año duerman en po sición supina. Posterior a las campañas BTS, aumentó en un 10% la toma de conciencia por parte de los profesionales de salud respecto a la posición supina7,8. No obstante, el porcentaje de toma de conciencia de padres que deberían evitar poner a sus hijos a dormir en decúbito prono o lateral ha disminuido con el paso del tiempo, de un 97% a un 90% hacia finales del año 20007,8,9.
En Chile hasta la fecha actual, no existen estudios conocidos sobre la posición más frecuente en que duermen los recién nacidos y lactantes, ni del grado de información a los padres por parte de profesionales y no profesionales respecto al dormir seguro. El objetivo de este estudio fue describir la posición más frecuen te en la que duermen un grupo de lactantes sanos y la presencia de factores de riesgo de SMSL. Además, buscar una eventual asociación entre grado de educa ción de los cuidadores sobre sueño seguro y posición del niño al dormir.
Sujetos y Método
Diseño del estudio y participantes
Se realizó un estudio de tipo piloto, prospectivo concurrente. Se estimó por conveniencia reclutar 100 sujetos, dado que no existen estudios de prevalencia de la posición del lactante al dormir en nuestra población. Se reclutaron recién nacidos de término (edad gestacional mayor de 37 semanas) sanos, menores de 45 días de vida, que acudieron a su control sano del mes en el Centro Médico San Joaquín de la Red de Salud UC Christus. Los criterios de exclusión fueron: prematurez (edad gestacional menor a 37 semanas) y patología de base (respiratorias, metabólicas, cardiológicas, etc.).
Se aplicó una encuesta elaborada por los propios investigadores, basada en las preguntas pertenecientes a la encuesta BISQ (Brief Screening Questionnaire for Infant Sleep Problems)10. Esta encuesta evalúa las si guientes variables en lactantes de 6 a 29 meses: lugar donde duerme el niño (cuna en habitación propia, de los padres o hermanos o en la cama de los padres), ho ras de sueño durante el día y la noche, manera en que se queda dormido (en brazos, solo/a en su cuna, solo/a en presencia del cuidador, mientras se alimenta o acu nándolo), posición en la que duerme la mayor parte de la noche (supino, prono o lateral), cantidad de ve ces que se despierta en la noche y hora de dormir. Se utilizó este cuestionario ya que, según nuestro conoci miento, no se ha desarrollado una encuesta de hábitos de sueño para menores de 3 meses. Sin embargo, BISQ corresponde a una encuesta validada en español11 en lactantes de 3 a 30 meses con validez y fiabilidad ade cuadas para la evaluación del sueño en lactantes más pequeños que en el trabajo original de Sadeh10. Ade más, se registraron factores demográficos y sociales de los padres, tales como: edad, sexo, nivel educacional de los padres, comuna de residencia y tabaquismo intradomiciliario. Por último, se preguntó respecto a si el cuidador tenía conocimiento sobre la posición más segura al dormir para su hijo, profesional o persona que le había informado (pediatra, enfermera, otro profesional de la salud o familiar cercano) y grado de conocimiento respecto a campañas de prevención de SMSL en Chile. El objetivo de este estudio no fue va lidar este cuestionario dado que corresponde a uno de tipo piloto, como primera aproximación a los hábitos de sueño en lactantes chilenos.
Se obtuvo la aprobación por el Comité de Ética de la Pontificia Universidad Católica de Chile (proyecto #170823030). Se solicitó consentimiento informado antes de completar la encuesta, y se entregó a los pa dres una copia. Se garantizó a los padres la posibilidad de retirarse del estudio en cualquier momento, sin des medro de futuras atenciones de su hijo(a).
Análisis estadístico
Para la estadística descriptiva se utilizó media y desviación estándar para las variables continuas y nú mero y porcentaje para las categóricas. Se efectuó un análisis descriptivo, con prueba de Chi-cuadrado para las variables dicotómicas y t de Student para comparar variables cuantitativas. Se realizó una regresión logísti ca de las variables asociadas a la posición de decúbito supino al dormir en lactantes. Se calculó Odds Ratio (OR) con un intervalo de confianza de 95%. Se consi deró estadísticamente significativo un valor p < 0,05. Todos los análisis fueron realizados mediante el soft ware SPSS Statistics versión 24 para MAC.
Resultados
Se obtuvo una muestra de 100 recién nacidos de edad 16,78 ± 12,87 días de vida, siendo un 57% mu jeres. La madre fue el principal referente de informa ción (84%), y el 86% de los cuidadores poseía estu dios superiores (técnico/universitario) terminados. El 60% de los niños eran primogénitos. Las caracte rísticas generales de la población se pueden observar en la (Tabla 1).
Tabla 1 Análisis descriptivo de la población estudiada (n = 100).
Definición de abreviaciones: DE = desviación estándar.
Respecto a los hábitos de sueño de los lactantes y factores de riesgo de SMSL (Tabla 2), casi el 80% dor mía en decúbito supino y el 20% en decúbito prono o lateral, destacando una tasa de colecho de 30%. El 73,74% se quedaban dormidos durante la alimenta ción. Los cuidadores referían que los niños dormían 8,7 ± 1,54 h en la noche y 8,28 ± 1,98 h durante el día. El 28,28% de los lactantes estaban expuestos a tabaquismo pasivo; en el 3,57% de los casos, el cuidador fumaba dentro del hogar.
Tabla 2 Hábitos de sueño y factores de riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) en el grupo estudiado (n = 100).
Definición de abreviaciones: SMSL = Síndrome de muerte súbita del lactante.
En relación con la educación en sueño seguro, el 90,9% estaba informado sobre la posición segura de sueño, siendo el principal informante el pediatra (54,4%). Los demás informantes fueron la enfermera en 22,2%, otro profesional de la salud en un 11% y otra persona no profesional de la salud en un 12,2%. Solo el 16,2% tenía conocimiento de campañas de prevención de SMSL. El 10,1% de los cuidadores refería tener un familiar con un hijo fallecido por SMSL.
Al comparar el grupo de recién nacidos que dormía en decúbito supino (n = 79) vs el que dormía en otra posición (prona o lateral) (n = 21) no se encontraron diferencias significativas en edad, nivel educacional de los padres, sexo ni lugar donde dormían (Tabla 3). Se encontró que el grupo que no dormía en decúbito supino estaba más expuesto a tabaquismo pasivo (30 vs 27,8%, p = 0,04) y que sus cuidadores respectivos, tenían menor conocimiento sobre la posición segura al dormir para su hijo/a (76,2 vs 93,7%, p = 0,02). De los 21 pacientes que no dormían en decúbito supino, 6 dormían en la cama de los padres y de estos, 3 estaban expuestos a tabaquismo pasivo. Los padres de estos úl timos 3 niños habían sido educados en posición segura al dormir y 1 tenía un familiar o conocido que había fallecido de SMSL.
Tabla 3 Comparación entre los grupos de lactantes según posición al dormir (decúbito supino vs prono o lateral).
*Se consideró estadísticamente significativo p < 0,05. Definición de abreviaciones: SMSL = Síndrome de muerte súbita del lactante, DE = desviación estándar.
Se realizó una regresión logística de las variables asociadas a dormir en decúbito supino ajustando por sexo, nivel educacional del cuidador, lugar donde dor mía el recién nacido, información recibida sobre posi ción segura al dormir, presencia de familiar o caso co nocido con SMSL y conocimiento de campañas públi cas de prevención de SMSL. El contar con información respecto al dormir seguro del lactante predecía dormir de espaldas con un OR 9,79 (IC 95% 1,60 - 59,65, p = 0,013). Otras variables tales como el lugar donde dormía el lactante, sexo, tener un familiar o caso co nocido fallecido de SMSL, conocer campañas de pre vención de SMSL o el nivel educacional del cuidador principal no tuvieron valor predictivo significativo en este análisis.
Discusión
Este estudio piloto es una primera aproximación a nivel nacional en describir hábitos de sueño en recién nacidos y lactantes menores de 45 días. Encontramos una alta prevalencia de niños que duermen en posición no segura (20%), una alta tasa de colecho (30%) y un desconocimiento de las recomendaciones actuales de cómo debe dormir un menor de un año para prevenir SMSL.
La posición recomendada al dormir para los meno res de un año por la Academia Americana de Pediatría es en decúbito supino12. En Argentina, un estudio des cribió la adherencia a las recomendaciones de sueño en lactantes al mes y a los 4 meses de vida13, encon trando una proporción de lactantes que dormían en decúbito supino de un 61,2 y 21,2%, respectivamente. En Brasil el 82,1% de madres que se encontraban pre vio al alta del puerperio con su recién nacido mani festaban la creencia de que su hijo/a debía dormir en decúbito lateral o en prono14. En Chile, según nuestro conocimiento, este es el primer estudio que describe la frecuencia con que los recién nacidos duermen en decúbito supino. La prevalencia encontrada es similar a lo reportado en otros estudios internacionales15,16. Es importante recalcar que la posición decúbito supino al dormir no aumenta el riesgo de aspiración ni asfixia, in cluso en niños con reflujo gastroesofágico severo, dado los mecanismos fisiológicos de protección de vía aérea con los que cuentan12. Sólo puede tolerarse la posición prona en vigilia, supervisada y controlada, durante pe riodos postprandiales y como forma de estimulación. Por último, llama la atención que nuestro estudio no encontró una asociación entre mayor nivel educacio nal del cuidador principal con que el niño duerma en decúbito supino o prono. Esto difiere de lo descrito en otras publicaciones, en las que se describe que, si bien la campaña BTS disminuyó el riesgo absoluto de SMSL en todos los grupos sociales, se observó un aumento de la brecha y la inequidad social, ya que la disminución se vio principalmente en grupos con mayor educación materna y de mayor nivel socioeconómico17.
El colecho es un tema controversial. Se define co lecho como la situación en que uno o dos adultos lle van a un lactante a dormir en la misma superficie que ellos, ya sea en la cama, sillón, u otra superficie12. La prevalencia de colecho es variable en los distintos paí ses, habiendo evidencia a favor del aumento de SMSL y otra no concluyente. En Chile, un estudio interna cional respecto a hábitos de sueño en lactantes de 3 meses reveló una prevalencia de colecho de 64% en una población encuestada de 226 niños18, similar a la de países de África y Asia19. A pesar de lo frecuente que pareciera ser esta práctica en nuestra población, exis ten situaciones en que el colecho está contraindicado y ha demostrado ser un riesgo para situaciones de asfixia y de SMSL: en lactantes menores de 4 meses (OR = 4,7 a 10,4), presencia de padres fumadores (OR = 2,3 a 21,6), prematurez, padres con consumo de alcohol o drogas (OR = 1,66 a 89,7) y el colecho con persona no progenitor del lactante (OR = 5,4)12. En nuestro estudio, todos los lactantes eran menores de 2 meses, encontrándose dentro de la edad de mayor riesgo de SMSL. Nuestro grupo describió previamente que el 81% de los casos de SMSL registrados en Chile entre 1997 al 2009 ocurrieron antes de los 2 meses de vida2. Consideramos que, la tasa encontrada de colecho de 30%, es extremadamente alta dada la edad susceptible de los niños. Cabe destacar que existe un factor étnico y cultural importante asociado a colecho y SMSL. En un estudio británico20 en que se encuestaron 2.560 fami lias de lactantes de 2 a 4 meses se encontró que en las de ascendencia asiática (de Bangladesh, India o Pakistán) había mayor probabilidad de colecho (OR = 8,48 [95% IC 2,92 - 24,63]) que en las de raza blanca. Sin embar go, en familias asiáticas había también mayor proba bilidad de proteger al lactante de otras situaciones de sueño inseguro tales como: exposición a tabaquismo prenatal, consumo de alcohol en ambos padres, dormir con elementos blandos en la cuna y dormir en un sofá con un progenitor. Esto pudiera explicar la razón por la que, a pesar de haber mayor colecho en poblaciones asiáticas, la prevalencia de SMSL tiende a ser menor6.
El tabaquismo de las madres durante el embarazo y de ambos padres en el postnatal es un factor de riesgo para SMSL. El riesgo es acumulativo, teniendo la ex posición postnatal a un padre fumador un OR de 2,5 (IC 95% 1,2-5,0) y a dos padres, un OR = 5,77 (IC 95% 2,2-15,5)21. Nuestro trabajo describió que casi un 30% de los niños estaban expuestos a tabaquismo de los pa dres, siendo significativamente mayor en el grupo que no dormía en posición segura. Esto le entrega un factor de riesgo acumulativo para SMSL, que agregado al co lecho, pone considerablemente en riesgo a un lactante en edad vulnerable9.
Finalmente, llama la atención que el grupo que po nía a dormir a su hijo/a en posición no segura tenía un grado significativamente menor de conocimiento so bre las recomendaciones actuales. Posterior al análisis multivariado, el único predictor significativo para que el lactante durmiera en decúbito supino fue que el cui dador contara con información respecto de la posición segura al momento de dormir. Esto significa que, con educación precoz respecto a sueño seguro, podría dis minuir el porcentaje de niños que duermen en prono o decúbito lateral durante su primer año de vida. Es fundamental centrar los esfuerzos en desarrollar cam pañas de educación de la población a nivel nacional, ya que nos encontramos ante un problema de salud pública con repercusiones dramáticas en la vida de las familias.
Nuestro trabajo tiene limitaciones. Se realizó un muestreo por conveniencia de un número pequeño de pacientes, siendo no representativo de la población ge neral. Además, se utilizó una encuesta no validada en nuestra población, a pesar de que se encuentra valida da en español. Por otro lado, no se pudo profundizar en las razones por las cuales los cuidadores no seguían las recomendaciones de sueño seguro, especialmente la posición para dormir. Por último, dado que el nivel de educación superior de los cuidadores fue bastante más alto respecto a la realidad nacional (84% vs 19,8%)22, podría limitar la extrapolación de los datos.
La principal fortaleza de este estudio piloto es que busca motivar la promoción de hábitos de sueño seguro y el desarrollo de políticas públicas para pre vención de SMSL. Se deben realizar proyectos de investigación a nivel nacional que describan los hábitos de sueño de lactantes en todas las regiones de Chile y caractericen otros factores de riesgo modificables ante los cuales puede educarse a la población y prevenir SMSL (ej. sobreabrigo, características de la cuna y uso de elementos blandos en ésta) y factores protectores de SMSL (lactancia materna y uso de chupete). Además, sería interesante investigar las razones por las cuales los cuidadores siguen (o no) las recomendaciones, para de esta manera guiar las estrategias de promoción y pre vención de sueño seguro en lactantes.
Conclusiones
En esta muestra de lactantes se encontró un alto porcentaje de niños que duermen en posición no se gura, siendo frecuente el colecho. Es importante im plementar campañas de prevención de SMSL en Chi le que refuercen el dormir seguro para los lactantes. Educar respecto al dormir seguro es una herramienta efectiva en hacer que los niños duerman en decúbito supino.
Los pediatras son los principales educadores sobre dormir seguro en lactantes. Sin embargo, es funda mental educar a profesionales tanto de atención pri maria como terciaria acerca de la importancia de la posición de los lactantes durante el sueño, entre otros factores de riesgo de SMSL.
Responsabilidades Éticas
Protección de personas y animales: Los autores decla ran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación hu mana responsable y de acuerdo con la Asociación Mé dica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datos: Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informa do: Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
