Rev Chil Infect (2002); 19 (3): 140 -155

 

Epidemiología de la hepatitis B en Chile y esquemas
de vacunación en Latinoamérica

ENNA ZUNINO M.¹

HEPATITIS B EPIDEMIOLOGY IN CHILE AND VACCINATION
SCHEDULES IN LATIN AMERICA

Hepatitis B is an epidemiologic problem worldwide, with high mortality associated with acute and chronic liver damage and cancer. Chile has a low prevalence rate (under 2% of the population) but there has been an increase from 1.03% in the year 2000 to 1.52% in 2001. The groups with higher prevalence rates being men that have sex with men, persons living with HIV, health care workers and in previous surveys, children with multiple transfusions. In Latin America the impact of HB infection is significant, there is an uneven distribution, with endemic areas of high, intermediate and low prevalence, even in the same country (eq. Brazil). The development of HB vaccines is one of the most cost effective and safe strategies of immunization, inducing long lasting immunity (> 10 years). Its impact has been great in countries where neonatal vaccination has been implemented and the goals of WHO/PAHO and more recently GAVI are directed to the universal vaccination of this aye group. To achieve these goals, problems of access and cost must be solved. In Latin America the use of the vaccine is in accordance with the epidemiology of the HB infection. Some countries like Brazil, have vaccination programs while others like Peru recommend and support it, but application is voluntary. In others it is restricted to population groups at risk. In our country HB vaccination was initially recommended to health care workers and other groups of risk. Later these recommendations were broadened to include students of the health care area and we are now evaluating its application in other groups.

Key words: Hepatitis B, Epidemiology, Vaccine, Chile, Latin America.

ASPECTOS GENERALES

Infección por virus de hepatitis B
cuantificación del problema

La hepatitis B es reconocida mundialmente como un problema de salud pública importante. Sin embargo, sus proyecciones son difíciles de cuantificar, ya que el acceso al diagnóstico etiológico se limita por lo general a la determinación del antígeno de superficie de hepatitis B (HbsAg) y tanto el cuadro clínico como el patrón de laboratorio inespecífico es similar al de hepatitis producida por otros virus.

Las estimaciones llegan a 2.000 millones de habitantes que se infectarán a lo largo de sus vidas, 350 millones de infectados crónicos (OMS, 1996), un millón por año fallecidos por cirrosis o cáncer hepático, 1 por cada 1.200 infectados fallecidos por hepatitis fulminante, 1 por cada 375 por cirrosis, 1 por cada 75 por cáncer hepático.

El cáncer hepatocelular asociado a infección por VHB es una de las causas más frecuentes de muerte por cáncer en buena parte de África, Asia y Cuenca del Pacífico.

Los portadores constituyen el reservorio que perpetúa la infección de generación en generación.

A esto debe agregarse el riesgo asociado de infección por virus de hepatitis delta (VHD) ya sea como coinfección o superinfección.

Características y estructura del virus de
hepatitis B

El VHB es un virus DNA hepatotrópico, de la familia hepadnaviridae.

Persiste hasta 7 días en el ambiente y es estable en superficies inertes hasta por un mes. Se inactiva a temperaturas de 100° C durante 2 minutos, o por acción de productos como alcohol, fenol, glutaraldehido, cloro y peróxidos.

Estructura: el VHB está compuesto por una partícula de doble cápsula, con envoltura externa constituida por el HBsAg y una nucleocápside interna (core), que encapsula al ADN, compuesta por un antígeno nuclear (HBcAg) y el antígeno e soluble (HbeAg). El ADN es en parte de doble hebra y en parte incompleto.

Estos son los tres componentes antigénicos que inducen la formación de anticuerpos específicos, y pueden estar o no presentes, de acuerdo a la etapa de la infección.

Marcadores serológicos

HBs Ag: no infeccioso, define la condición de portación crónica al mantenerse positivo por más de 6 meses después de ocurrida la infección aguda.

VHB-ADN: indica replicación viral.

Hbe Ag: indica replicación viral.

Anti Hbs: otorga inmunidad protectora; indica inmunidad adquirida por infección o vacuna

Anti HBc: no protege. Indica exposición previa a VHB.

Anti Hbe: aparece después de inactivarse HBsAg. Indica inactividad replicativa^1,2.

Formas evolutivas y patrones serológicos

Pueden producirse diferentes formas evolutivas^2,3:

·Asintomática: se observa en 90 a 95% de los casos en neonatos, entre 60 a 70% en adultos.

· Sintomática aguda: ocurre en 5 a 10% de los neonatos, 30 a 40% en adultos. En ambos grupos, en 1 a 4% pueden evolucionar como hepatitis fulminante.

· Persistente: portación crónica. Puede ocurrir luego de infección asintomática o sintomática aguda, observándose como forma evolutiva en 70 a 90% de los neonatos, 6 a 10% en adultos y 25% de los niños infectados entre 1 y 5 años de edad⁴.

La infección aguda se caracteriza por presencia de IgM anti HBc y de HBsAg. La infección crónica, por IgG anti HBc y HBsAg.

Las Figuras 1 y 2 muestran los indicadores serológicos en infección aguda y crónica por VHB².

Estos pacientes pueden evolucionar a hepatitis crónica, con una frecuencia de 30 a 50% tanto en neonatos como adultos, y de ellos, 25% evolucionará a cirrosis y eventualmente desarrollará un cáncer hepatocelular.

En 1990, Brahm⁵ publicó las formas evolutivas en 24 pacientes: 84% evolucionó como hepatitis aguda benigna, 8% como hepatitis fulminante y 4% como hepatitis crónica activa.

EPIDEMIOLOGÍA GENERAL
DEL VHB

Fuente de origen

Está constituida por las personas con infección aguda o portación crónica, que pueden transmitir la infección a través de sangre y hemoderivados, semen, líquidos de serosas (pericardio, pleura, peritoneo, sinovia), LCR, líquido amniótico, o cualquier líquido orgánico que contenga sangre^2,3.

Mecanismos de transmisión

Vertical o perinatal, de madre a hijo, es el principal mecanismo en áreas de alta endemia. El 80% de los hijos de madres seropositivas llega a infectarse.

Horizontal: se produce en contactos cercanos y/o domésticos, de portadores de VHB, especialmente en niños.

Sexual: por contacto homo o heterosexual; es el principal mecanismo en áreas de baja endemia.

Parenteral o percutánea: por lesiones de piel, tatuajes o transfusiones de sangre contaminada. El riesgo es mayor en el personal de salud.

Estos mecanismos tienen diversa importancia relativa de acuerdo al nivel de endemia local³.

También se ha descrito infección por vía oral, asociada a pequeñas lesiones de mucosa⁶.

Riesgo de transmisión

El volumen de sangre requerido para que se produzca la infección es de 0,00004 ml. El riesgo de exposición laboral oscila entre 7 y 30%. El riesgo para neonatos en madres con infección aguda o Hbe Ag. (+) es de 70 a 90%.

Grupos de riesgo

De acuerdo a lo señalado, se definen como grupos de riesgo:

· Neonatos de madres HbeAg (+).

· Contacto intra familiar o cercano a portador.

· Homosexuales o heterosexuales promiscuos.

· Personal de salud o relacionados.

· Drogadictos endovenosos.

· Pacientes poli transfundidos.

· Pacientes dializados crónicos.

· Poblaciones cautivas (cárceles, hogares)

· Viajeros a zonas de alta endemia, en especial si la estadía será mayor de 6 meses.

Clasificación de zonas de endemia

El grado de endemia se basa en estudios de prevalencia que cuantifican la positividad del HBsAg en dadores de sangre en una población y de acuerdo a ello se clasifica en:

- Alta: 8 a 20% población HBsAg (+).

- Media: 2 a 7%.

- Baja: 2%.

En la Tabla 1 se observa la distribución de áreas geográficas según nivel de endemia.

La Figura 3 muestra el mapa mundial de niveles de endemia.

El 75% de la población mundial vive en áreas de alta prevalencia.

EPIDEMIOLOGÍA EN CHILE

Antecedentes

En 1982, se inició la pesquisa obligatoria de HBsAg, en todos los bancos de sangre en Chile, tanto en el sector de salud público como privado.

En 1990, se inició en Chile la aplicación de vacuna antihepatitis B dirigida al personal de salud con mayor riesgo (unidades de hemodiálisis) con una eficacia de 95%, administrada en 3 dosis²⁵. Más tarde se han ido incorporando otros grupos: personal de banco de sangre (1991), laboratorios clínicos (1992), servicios de urgencia (1995) y otros⁷.

Las características epidemiológicas en Chile no han sido del todo conocidas, a lo que contribuyen diversos factores:

- Cuadro clínico similar al producido por otros virus de hepatitis.

- El uso de HBsAg, como marcador casi exclusivo, enmascara la real dimensión de la infección. Esto se observará claramente en los trabajos de investigación que utilizan también otros marcadores, como aparece más adelante.

Casos y tasas 1991-2001

En el Gráfico 1 se observa un aumento discreto en el número de casos entre 1991 y 1999, (datos MINSAL, año 2002) llegando a 234 a la semana 50 del año 2001, con una tasa de morbilidad de 1,52 por 100.000 habitantes.

Distribución por servicios de salud

Evidencia el mayor número de casos en el SSM Sur Oriente (47), seguido del SSM Sur (31), Atacama (27) y SSM Norte (18) (datos MINSAL, Gráfico 2).

Distribución de casos por grupos de edad

El Gráfico 3 muestra el mayor número en el grupo etario de 25 a 34 años (64 casos), seguido del segmento de 35 a 44 años (54 casos) y de 45 a 54 años (35 casos).

Distribución por sexo

Es predominantemente masculina: 75,4% versus 24,6% en mujeres.

Estudios serológicos en grupos con
diferentes condiciones de riesgo

A continuación se resumen algunos trabajos efectuados en nuestro país.

· En población general:

En 1984, Velasco et al, utilizando como marcador HbsAg en 291 individuos, encontró una prevalencia de 0,35%⁸. El mismo año, S. Riedemann detectó 2,1% de sujetos con anti HBs y anti HBc, y 1,05% de HbsAg (+) entre 95 personas estudiadas⁹.

Vial et al. En 1990, en un estudio que comprendió a 1.813 personas, comunicó HbsAg (+) en 0,1% en menores de 15 años y 0,34% en el grupo de 15 o más años. Al medir anti HBc, se encontró 0,7 y 0,9% respectivamente en ambos grupos etarios¹⁰.

· En donantes de sangre:

Entre 1983 y 1993, diferentes autores encontraron 0,0 a 0,25% de seropositividad usando como marcador el HbsAg en un total de 44.991 donantes estudiados^10,11,12.

· En embarazadas:

En 1984, Vial et al registraron 0,3% de HbsAg (+) en 871 embarazadas y 1,4% con marcador anti HBc¹⁰.

Escaff et al, determinando HbsAg y antiHBs en 87 embarazadas en 1989, comprobaron 0% de muestras (+)¹³.

Los mismos autores, en 1993, obtuvieron 0% al estudiar HbsAg en un grupo de 414 embarazadas¹⁴.

· En personal de salud:

Como vimos, éste es un grupo de riesgo reconocido para infecciones de transmisión percutánea, no sólo para hepatitis B, sino también para VHC, VIH y otros.

En un programa de vigilancia activa en pabellones quirúrgicos, Lombardi et al focalizaron el análisis sobre el procedimiento quirúrgico y así se observó que en un mes, se produjeron 25 heridas, que afectó en un 76% a cirujanos, 16% a arsenaleras y 8% a otros funcionarios¹⁵.

Velasco et al, en 1984, en 477 funcionarios encontraron 21% de positividad para anticuerpos antiHBc y 0,62% para HBsAg⁸.

Tapia, en 1990, usando como marcadores HBsAg o antiHBc, encontró evidencias de infección en 13,6% del personal de urgencia (59 personas), 4,5% en banco de sangre²², 9,1% en Odontología²² y 7,7% en Laboratorio²⁶, todos valores muy superiores a los de la población general¹⁰.

Prado (1997), detectó HBsAg en 2,2% de 43 médicos, 0,3% de 325 estudiantes y 0% de 46 funcionarios administrativos¹⁶.

Ibarra, en 1997, comunica HbsAg (+) en 0,3% y anti HBs (+) en 1% de 295 estudiantes en Facultad de Medicina¹⁷.

· En hepatopatías agudas y crónicas:

Gutiérrez (1981), documentó 2% de marcadores para VHB en hepatitis aguda.

En 1982, Velasco comunicó 6,7% (+) para hepatitis B en 174 adultos y 0,8% (+) en 117 niños con hepatitis aguda¹⁸.

Jirón (1983), estudió 64 pacientes con hepatitis crónica activa. De ellos tenían HBsAg (+) 17,2%, antiHBsAg, 10,9% y antiHBc 25,0% (total (+) 32,8%)¹⁹.

Zacarías (1983), documentó 2% de marcadores para HB en 185 niños con hepatitis aguda²⁰.

Sapunar en 1986 estudió 500 pacientes pediátricos y adultos, de los cuales 9,6% correspondió a HB²¹.

En 1991, Prado et al comunicaron HBs Ag (+) en el 0,5% de 212 niños con hepatitis aguda²².

· En grupos de riesgo:

En 1982, Puelma et al describieron 29% de HbsAg (+) y 52,9% Ag (+) y antiHBc (+) en 17 homosexuales²³.

Vial et al, en 1989, estudiando 20 homosexuales, obtuvieron 65% de marcadores (+) (HbsAg (+) 30%, anti HbsAg (+) 45%)²⁴.

Velasco et al en 1983, comunicaron el estudio de 489 prostitutas, de las cuales 2% fueron (+)²⁵.

Otro estudio en 55 pacientes VIH (+), presentado por Kaltwasser et al, en el Congreso Chileno de Infectología de 1989, evidenció 43,6% de marcadores (+): HBsAg 1,8%, anti HBsAg 34,5%, Ag. + Ac. 7,3%²⁶.

Northland et al en 1993 documentaron HBs Ag (+) en 9% de 284 pacientes VIH (+) estudiados¹⁰.

En 1995, Abarca et al comunicaron 6% de HbsAg (+) en una cohorte de 32 pacientes VIH (+). Durante el seguimiento a 24 meses, otros 3 de 24 (12,5%), presentaron una hepatitis B²⁷.

Ibarra et al, en 1995, presentaron los resultados del estudio de 139 reos, en Valdivia. De ellos, tuvieron HBsAg (+) el 0,7% y antiB_c el 4,3%²⁸.

Alegría et al, en 1994, comunicaron, en 79 niños politransfundidos, 29% anti HBc (+), 24% de antiHBs (+), 0% HBsAg (+)²⁹.

EPIDEMIOLOGÍA EN LATINOAMÉRICA

Cifras generales

La infección por VHB constituye un problema de Salud Pública importante en Latinoamérica. Sobre una población de 400 millones de habitantes, se estima una incidencia de 140.000 a 400.000 casos al año, de los cuales dos tercios ocurren en Sudamérica.

En lo referente a los portadores crónicos, la proyección es de 6 a 12 millones⁴.

La estimación de muerte asociada es de 20%.

Se calcula que en un año, en Latinoamérica se asocian a infección por VHB^1,4:

- 8.000 a 15.000 portadores crónicos.

- 4.000 a 6.000 hepatitis crónicas.

- 60.000 pacientes que evolucionan a cirrosis hepática.

- 3.000 pacientes que evolucionan hacia cáncer hepatocelular.

- 440 a 1.000 pacientes que cursan con hepatitis fulminante.

Patrones de infección por virus de
hepatitis B

Áreas de alta endemia:

La portación crónica es igual o mayor a 8% en la población, y el riesgo de infección durante la vida, de 60%.

Distribución: Cuenca del Amazonas, parte del norte de Brasil, Colombia, Perú y Venezuela.

Áreas de endemia intermedia:

La portación crónica es de 2 a 7% y el riesgo de infección durante la vida de 20 a 60%.

Distribución: Haití, República Dominicana, Guatemala, Honduras, norte de Brasil, parte de Colombia, Venezuela y Perú.

Áreas de baja endemia:

La portación crónica es menor a 2%, el riesgo durante la vida, menor de 20% y la infección se produce principalmente en adultos con factores de riesgo.

Distribución:

- Caribe: Bahamas, Barbados, Cuba, Granada, Jamaica, Trinidad y Tobago.

- Centro América: Costa Rica, El Salvador, Nicaragua, Panamá.

- Norte América: México.

- Sudamérica: Argentina, Bolivia, Sur de Brasil, Chile, Ecuador, Paraguay y Uruguay^4,30.

Estudios de seroprevalencia en
Latinoamérica

En general, están limitados a bancos de sangre, a través de la detección de HBsAg, son escasos, sin estratificación por edad o grupo socioeconómico, y reflejan el mosaico de patrones epidemiológicos que se detalló antes (Figura 4).

A continuación se resumen los datos de prevalencia comunicados por Silveira³¹, Tanaka³², Torres^33,34 y Costa³⁰, basados fundamentalmente en un estudio de la determinación de anti HBc, que incluyó a 12.085 individuos de 6 países latinoamericanos: Argentina, Brasil, Chile, República Dominicana, México y Venezuela.

- Brasil: en 3.653 personas, se encontró antiHBc (+) en 7,9%, diferenciados por sexo en 8,9% en hombres y 6,9% en mujeres; al estudiar HBsAg + antiHBc y antiHBs, la cifra se eleva a 31,5%.

- Argentina: 1.475 personas, anti HBc (+) en 2,1%, sin diferencia por sexo.

- República Dominicana: 473 personas, antiHBc (+) en 21,4%, 12,6% en hombres y 24% en mujeres. Utilizando todos los marcadores, la cifra alcanza el 82,8%.

- México: entre 5.212 individuos estudiados, resultó antiHBc (+) el 1,4%, sin diferencia por sexo. Al considerar otros marcadores, el 16,8% es seropositivo.

- Venezuela: un estudio de 469 personas muestra una prevalencia de 3,2% global de anti HBc, diferenciado en 2,4% para sexo masculino y 3,8% sexo femenino.

- Chile: la prevalencia global de antiHBc en 496 personas fue de 0,6% con 0,9% en hombres y 0,4% en mujeres.

Se observó que la seroprevalencia aumenta progresivamente con la edad, hacia los 20 años en Chile y hacia los 30 en Argentina y Brasil.

Algunos países no muestran diferencias por sexo: México, Chile, Venezuela y Argentina. En Brasil predomina el sexo masculino (8,9% versus 6,9%) y en R. Dominicana, el femenino (24% versus 12,6%).

ESTRATEGIAS DE CONTROL

Los objetivos son disminuir la morbimortalidad de la hepatitis por VHB y disminuir la incidencia de la enfermedad hepática crónica por VHB y sus consecuencias. Las estrategias dirigidas al logro de estos objetivos son:

· Inmunización pasiva, con inmunoglobulina hiperinmune: protege durante 3 a 6 meses y está indicada en neonatos y exposición percutánea.

· Intervención sobre factores de riesgo: está basada en el reconocimiento de pertenencia a grupo de riesgo y el consecuente cambio conductual. Es una estrategia de impacto limitado, ya que 40 a 50% de los que lo poseen, no identifican factor de riesgo.

· Tratamiento de la infección persistente: se ha utilizado lamivudina, interferón a, y ribavirina, o bien combinaciones de los dos últimos, obteniéndose algunos resultados alentadores. Usados durante 4 a 12 meses, se logra respuesta virológica y bioquímica en 25 a 40% de los sujetos^35,36. El rol de lamivudina en la profilaxis post exposición no ha sido precisado³⁷.

· Inmunización activa: la vacunación es actualmente la piedra angular de la prevención y su impacto se ha traducido en un aumento creciente en las recomendaciones.

Vacuna anti hepatitis B

Vacunas de primera y segunda generación

Las vacunas de primera generación (plasmáticas), se preparaban por purificación de HbsAg a partir del plasma de portadores crónicos. Su eficacia era de más o menos 85% con 3 dosis. Algunos factores como la edad, obesidad, tabaquismo, características genéticas e inmunodepresión, se asociaron a una disminución de la respuesta inmune^38-40.

Posteriormente, la aplicación de técnicas de biología molecular permitió contar con las vacunas de segunda generación (recombinantes), logradas a través de la inserción de un plasmidio que codifica HBsAg, en Saccharomyces cerevisiae. Contienen hidróxido de aluminio como adyuvante y timerosal como preservante. Deben conservarse a temperaturas de 2 a 8 ºC y no congelar. En estas condiciones su duración es de 3 años.

Imunogenicidad

La inmunogenicidad comparada de las vacunas derivadas del plasma y de las recombinantes es similar, así como de las recombinantes entre sí⁴¹. Los estudios al respecto han establecido niveles de:

· Seroconversión de 46% a 1 mes, 85% a 2 meses, 100% a 3 meses.

· Seroprotección de 90 a 99% considerando un umbral de anticuerpos de 10 mUI/ml, con diferencias por grupo de edad: 99% en niños pequeños, 90 a 95% en adulto joven, 45% en mayores de 60 años.

Un estudio comparativo de inmunogenicidad de dos vacunas recombinantes, Engerix B® (SKB) y Heberbiovac® (Bagó), efectuado en 1999 en Temuco, en 429 estudiantes del área de la salud, permitió establecer niveles de seroprotección > 10 mUI/ml en 99,51% y 99,52% respectivamente⁴².

Al igual que en el caso de las vacunas derivadas del plasma, se han reconocido algunos factores que disminuyen la respuesta inmune: tabaquismo, obesidad, edad mayor de 40 años, inmunodeficiencias (infección por VIH, hemo diálisis), sitio y vía de administración (vía IM, dosis de 20 µg: 94%; vía intradérmica, dosis de 2 µg: 89%) y factores genéticos. En estas personas podría ser útil la medición de niveles de anticuerpos⁴³.

Actualmente existen vacunas combinadas: tetravalente (DTP + hepatitis B), pentavalente (DTP + Hib + hepatitis B) y antihepatitis A y B.

En Chile está disponible la vacuna combinada antihepatitis A y B (Twinrix®, SKB). Los estudios de seguridad y de inmunogenicidad muestran que es una vacuna segura y efectiva, con niveles de seroprotección a los 7 meses de iniciado el esquema, cercanos al 100% para hepatitis A y B.^44,45.

Trabajos efectuados en Chile en personal de salud, en un esquema con 3 dosis y usando 3 lotes de vacuna, mostró respuesta serológica para el componente B de 100, 100 y 99% en cada grupo, a los 7 meses⁴⁶.

Esta vacuna combinada también se ha utilizado en un esquema acelerado, a los 0-7-21 días y una dosis booster a los 12 meses, obteniéndose anticuerpos seroprotectores en 82 a 84% al mes y en 100% a los 13 meses⁴⁷.

Duración de la inmunidad

Los datos disponibles se basan en seguimiento no mayor a 15 años y en general, en niños y adultos jóvenes inmunocompetentes parece ser a lo menos de 10 años.

Treadwell et al comunicaron niveles de seroprotección de 85 a 91% a los 8 meses, y de 40% a los 8 años, en adultos entre 39 y 70 años⁴⁸.

Actualmente se piensa que la memoria de linfocitos B podría mantener la inmunidad, aún con títulos bajos de anticuerpos⁴⁵. En reportes longitudinales, personas con concentraciones de anticuerpos < 10 mUI/ml no han desarrollado hepatitis clínica activa y los infectados han presentado antiHBc con enfermedad subclínica y sin complicaciones³⁷.

Vacunas disponibles en Chile

Sus presentaciones y costos aparecen en la Tabla 2.

En países desarrollados el costo ha experimentado una reducción importante y progresiva. Las vacunas combinadas podrían significar una ventaja comparativa en el análisis de costo.

Esquemas de vacunación

Se recomienda a los meses 0-1 y 6, considerando como mes 0 aquel en que se inicia el esquema de vacunación, independiente de la edad.

Vía de administración: intramuscular en el muslo en el caso de lactantes, deltoides en niños mayores y adultos.

La vía intradérmica tiene menor costo, pero su eficacia no está establecida. En un estudio en personal de salud que compara tres esquemas diferentes, se obtuvo una seroconversión a los 6 meses sobre límites seroprotectores en 92,8% al usar en la primera dosis la vía intradérmica (requiere menor dosis, menor costo), y la vía intramuscular (20 µg) en las segunda y tercera dosis. Al usar la vía intradérmica en las dos primeras dosis, hubo menor seroconversión (78%)⁵⁰.

En no respondedores a la serie inicial, que corresponde al 5 a 14% de los casos, se recomienda revacunar. Con una dosis adicional responde 15 a 25%, y con 3 dosis, 30 a 50%.

Según recomendaciones del CDC no sería necesario dosis booster en inmunocompetentes^49,51.

Indicaciones

Siendo la meta final la vacunación universal de los recién nacidos^52,53, en cada país la estrategia es diferente en su grado de aproximación a ella.

En nuestro país se focaliza aún en grupos de riesgo, con progresiva cobertura a personal de salud y estudiantes de esta área. Sin embargo, continúan los análisis de factibilidad de la vacuna programática, eventualmente como vacuna combinada^1,40.

Debe agregarse la indicación de vacuna en:

· Personas que serán sometidas a transplantes o enroladas en programa de hemodiálisis.

· Personas con exposición a fluidos corporales de riesgo (sangre y derivados, semen, líquidos orgánicos). En este caso debe asociarse la administración de inmunoglobulina hiperinmune antihepatitis B, en forma simultánea, en un sitio de inyección diferente^52,53, antes de 24 horas de producida la exposición.

Contraindicaciones y precauciones

Son contraindicaciones la anafilaxia a los componentes de la vacuna, las reacciones adversas severas a dosis previas, un cuadro febril importante, y en el caso de un recién nacido, prematurez con peso inferior a 2.000 g.

El embarazo y la lactancia no constituyen contraindicación.^52,53.

Reacciones adversas^1,52,53

Las vacunas recombinantes tienen excelente perfil de seguridad.

Reacciones locales: se pueden presentar en 3 a 5%, en forma de eritema, dolor e induración en el sitio de la inyección.

Reacciones generales: fiebre, náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, cefalea, fatiga, mialgias y artralgias.

Rara vez se observa reacción alérgica, con exantema y prurito.

Ocasionalmente se han descrito hipotensión, broncoespasmo, angioedema, vasculitis, adenopatías o síncope.

Aspectos no resueltos

- Valor de los títulos de anticuerpos como marcadores de protección.

- Memoria inmunológica sin relación con título de anticuerpos, sustentada por grupos de estudio en E.U.A. y grupo de consenso europeo.

- Duración de la inmunidad por vacuna.

- Necesidad y oportunidad de refuerzo.

- Nuevas variantes del VHB en países con alta endemia.

- Limitación de aplicación de vacuna universal por problemas de costo. Esto ha limitado la obtención de metas fijadas por la OMS en 1991⁵⁴.

La ACIP y el CDC han planteado que:⁵³

· No se requiere refuerzo en inmunocompetentes que han recibido el esquema completo, ya que el seguimiento a individuos con bajo título de anticuerpos ha constatado la mantención de la memoria inmunológica.

· Se recomienda booster en inmunodeficientes.

· Medición de anticuerpos, en grupos de riesgo, cada 5 a 9 años, y vacunar si la concentración de anticuerpos es < 10 mUI/ml.

En Europa la recomendación es medir anticuerpos en todos y revacunar si hay títulos bajos.

Esquemas de vacunación en
Latinoamérica

Actualmente hay aproximadamente 100 países que han incorporado la vacuna anti HB a las vacunas de rutina. En general, se asocia al patrón epidemiológico, con recomendación de vacuna universal en países con endemia alta o intermedia, y focalizada en grupos de riesgo en países con baja endemia.

· En general la disponibilidad y esquemas de aplicación en LA son heterogéneos. En algunos países la vacuna anti HB forma parte de programas de salud estatales, en tanto que en otros, se han elaborado recomendaciones cuyo cumplimiento es voluntario.

- Entre los países con vacuna programática se cuentan:

· Brasil: vacunación obligatoria desde septiembre 1998, con esquema de administración a los 1-2 y 7 meses de edad (rangos respectivos de 0 a 2, 1 a 4 y 6 a 9 meses)⁵⁵.

·Costa Rica: esquema 0-1-y 6 a 12 meses de edad.

· México: vacuna pentavalente DPT-Hib-HB, desde 1999, con esquema 2-4-6 meses⁵⁶.

· Nicaragua: vacuna pentavalente, desde 1999, con igual esquema que México⁵⁷.

- Existe otro grupo de países en que, estando recomendada la vacuna, como se mencionó, su cumplimiento es voluntario:

· Perú: la vacuna es subvencionada. El esquema es de 1- 2 y 6 meses.

· Venezuela: se utiliza un esquema en 2 dosis, a los meses 1 y 6.

· Colombia: se recomienda a los 0, 1 y 3 meses.

· Argentina: la vacuna HB es obligatoria en grupos de riesgo desde 1992 y recomendada por programa desde abril de 1999⁵⁸.

· Uruguay: la indicación está restringida a grupos de riesgo: personal de salud, inmunodeficientes dializados, poli transfundidos, recién nacido de madre HBsAg (+), parejas de portadores⁵⁹.

· Chile: dirigido a grupos de riesgo, con cobertura creciente en personal de salud y estudiantes del área de la salud. Recomendada, pero con aplicación irregular, en otros grupos de riesgo.

Recomendaciones de la OPS
Canadá 1999

· Se define como estrategia primaria la vacunación infantil universal.

· Campaña de vacunación ampliada en áreas de alta endemia (prevalencia HBsAg mayor de 7%).

· Vacunación de rutina a personal de salud en riesgo.

· Monitoreo regular de la cobertura de la vacunación.

· Explorar posible vigilancia integrada de pacientes con fiebre e ictericia, para prevenir hepatitis B, fiebre amarilla, leptospirosis y malaria.

· En los países que usan vacuna de hepatitis B, considerar el uso de vacuna tetra o pentavalente⁶⁰.

Los objetivos de GAVI (Global Alliance for Vaccines and Immunization, coalición internacional de entidades públicas y privadas, fundada en Suiza en enero del 2000), incluyen que para hepatitis B en 2002, el 80% de los países en desarrollo cuenten con suministro de vacuna ya establecido y en 2007, en todos los países⁶¹.

CONCLUSIONES

Chile presenta un bajo nivel de endemia, de los más bajos de Latinoamérica. Sin embargo, las cifras aumentan en algunos grupos específicos: hasta 21% de marcadores positivos en personal de salud, especialmente en servicios de emergencia, en grupos de hombres que tienen sexo con hombres hasta 53%, en personas infectadas por VIH entre 9 y 30% y en niños poli transfundidos hasta 81%.

Las estrategias de prevención dirigidas sólo a grupos de riesgo no han resultado exitosas en la experiencia mundial. Un 40 a 50% no identifica factor de riesgo.

En cambio la vacunación precoz en la infancia, aplicada dentro de un programa de inmunización, ha logrado un control de la infección en todos los países en que se ha implementado.

El resto de los países de Latinoamérica, muestran niveles heterogéneos de endemia y también diferentes programas, algunos aplicados, otros diseñados.

Las metas de OMS y OPS no han sido alcanzadas por limitaciones de costo.

Hay aspectos de la vacunación que no están suficientemente aclarados: duración de la inmunidad protectora, necesidad de booster, a quiénes, cada cuánto tiempo, previa medición de anticuerpos o no, vacunación en adolescentes.

Aspectos a discernir entre nosotros:

· Responsabilidades del MINSAL, Ministerio de Educación y Universidades para completar la cobertura de estudiantes del área de la salud.

· Oportunidad y posibilidad de introducir la vacuna antiHB en el PAI en Chile.

· Costos.

RESUMEN

La hepatitis B constituye un problema de salud pública mundial, con alta morbilidad asociada a daño hepático agudo, crónico y cáncer.

En nuestro país, de baja prevalencia global (< 2% población), se ha observado un aumento de 1,03% en 2000 a 1,52% en 2001, siendo los grupos con mayor prevalencia los homosexuales, personas infectadas por VIH, y personal de la salud y, en series anteriores niños poli transfundidos.

En Latinoamérica el impacto de la infección por VHB es significativo, existiendo una distribución heterogénea de áreas de endemia alta, intermedia y baja, aún en un mismo país (Ej.: Brasil).

El desarrollo de vacunas anti HB constituye una de las estrategias de inmunización más seguras y eficaces, induciendo inmunidad duradera (> 10 años). Su impacto ha sido enorme en países en que se administra al recién nacido y las metas de OMS/OPS y más recientemente de GAVI, van dirigidas a la estrategia de vacunación universal en este grupo etario. Sin embargo, para alcanzar dichas metas, deben ser superados los problemas de acceso y costo.

En Latinoamérica, el uso de vacuna se asocia en general al patrón epidemiológico. Algunos países aplican la vacuna por programa, como Brasil, en tanto otros como Perú la subvencionan y recomiendan, con cumplimiento voluntario y en otros está restringido a grupos de riesgo (Uruguay).

En nuestro país, la vacunación iniciada en forma dirigida, a personal de salud y otros grupos de riesgo, se ha ido ampliando a estudiantes del área de la salud y se encuentra en etapa de análisis un posible incremento de la cobertura.

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¹ Hospital de Enfermedades Infecciosas Prof. Dr. Lucio Córdova.
Comité Consultivo de Inmunizaciones.

Correspondencia a:
Enna Zunino M.
E mail: ennazunino@hotmail.com