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Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. v.27 n.2 Santiago abr. 2010

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182010000200015 

Rev Ch¡l lnfect 2010; 27(2): 171-172

REVISTA DE REVISTAS

 

Resistencia a meropenem en Acinetobacter baumannii.

Heteroresistance to meropenem in carbapenem-susceptible Acinetobacter baumannii.
Ikonomidis A, Neou E, Gogou V, Vrioni G, Tsakris A, Pournaras S. J Clin Microbiol 2009; 47 (12): 4055-9.

 

Introducción. Acinetobacter baumannii es un agente patógeno oportunista asociado con graves infecciones intra-hospitalarias, las cuales a menudo son tratadas con carbapenémicos como única alternativa terapéutica. Sin embargo, se han observado aislados clínicos con disminución de susceptibilidad o resistencia a carbapenémicos. En estudios anteriores los autores describieron crecimiento de colonias dentro del halo de inhibición alrededor del disco o eliptogramas de carbapenémicos, correspondiendo a sub-poblaciones hetero-resistentes, situación también descrita para colistín. Estos estudios sugieren que el uso de carbapenémicos o colistín para tratar infecciones graves por A. baumannii multi-resistente puede llevar al desarrollo de resistencia.

Objetivo, evaluar la incidencia in vitro de hetero-resistencia a carbapenémicos, caracterizar las cepas y evaluar la eficacia de carbapenémicos en estos aislados. También evaluar cómo la hetero-resistencia puede afectar los resultados del tratamiento.

Material y Métodos. Estudio de población y prueba de susceptibilidad: se recolectaron todos los aislados clínicos de A. baumannii del Hospital Larissa en Grecia desde septiembre 2007 a marzo 2008 y se seleccionaron para el estudio todas las cepas sensibles a carbapenémicos detectadas por Vitek 2 (BioMérieux, MercyPetoile, France). Las CIM de meropenem e imipenem fueron determinadas también por dilución en agar. La susceptibilidad de los aislados nativos y sus sub-poblaciones hetero-resistentes a meropenem a otros ß-lactámicos, aminoglucósidos, quinolonas y colistín fueron realizadas por difusión en disco. Electroforesis de campo pulsado (PFGE) y tipificación de secuenciación (ST): se realizó a los aislados clínicos y las sub-poblaciones hetero-resistentes a meropenem. RPC: se realizó para los genes de carbapenemasas clase B y D (blaIMP blaVIM, blaSMP, blaGIM, blaSIM, bla,OXA 24 -like, blaOXA 58). Para confirmar el fenotipo de los aislados de A. baumannii se amplificó también el alelo intrínseco blaOXA 51 Análisis de población e investigación de la estabilidad del fenotipo heterogéneo: las poblaciones fueron inoculadas en agar Mueller Hinton (MH) con diluciones seriadas de imipenem y meropenem (0,5 a 32 µg/mL). El análisis fue realizado en triplicado y el promedio del número viable de UFC fue llevado a un gráfico semi-logarítmico. La frecuencia de aparición de sub-poblaciones hetero-resistentes fue calculada dividiendo el número de colonias que crecieron en la placa con antimicrobiano por el recuento de bacterias que crecieron en la placa de control sin antimicrobiano. Para determinar la estabilidad de los fenotipos hetero-resistentes se realizaron subcultivos diarios durante una semana, en un medio libre de fármaco, de tres colonias distintas que hubiesen crecido en presencia de la más alta concentración de antimicrobiano y se estudió la CIM de carbapenémicos por dilución en agar.

Curva de muerte para meropenem: se seleccionó un inoculo de aprox 5 x 106 UFC/mL en un caldo Mueller Hinton con 4µg/mL de meropenem, como el estado de equilibro con respecto a la concentración alcanzada en suero a las dosis habituales (en voluntarios sanos). El recuento de células viables fue realizado por diseminación en placa de 50 mi de las diluciones 10-2 y 10-4 en medio libre de antimicrobianos a la 1, 2, 3, 6, 9, 12, 24, 36 y 48 h después de la adición del fármaco. El análisis fue realizado por triplicado y se estimó el número promedio de colonias viables en un gráfico semi-logarítmico.

Resultados. Se recolectaron 142 cepas de A. baumannii, no repetidas, de distintos tipos de muestras clínicas y servicios. Catorce (9,9%) fueron clasificadas como sensibles a carbapenémicos por el Vitek 2 y fueron investigadas. Los aislados fueron también sensibles a colistin y tuvieron variados perfiles de susceptibilidad al resto de los antimicrobianos ensayados. El PFGE mostró nueve genotipos. Para cada aislado la cepa nativa y las sub-poblaciones hetero-resistentes mostraron idéntico perfil. Por ST, 6 cepas que pertenecían a ST1 y 3 a ST2 y 5 mostraron varios perfiles alélicos que no fueron asignados a un ST específico, dado que no fueron aisladas de cepas de brotes. Las PvPC para genes que codifican las carbapenemasas conocidas (excepto blaOXA 51-like) fueron negativas. La secuencia de nucleótidos mostró que los genes blaOXA-66 y blaOXA-69 fueron los más comunes. No se encontraron elementos ISAbal río arriba del gen blaOXA 51-like. Estudios de curva de muerte con meropenem: cuatro aislados fueron eliminados en forma tiempo-dependiente. En el resto de los aislados, el efecto bactericida inicial fue seguido de un substancial recrecimiento observado a las 9 y 12 horas de incubación para 3 aislados y después de 24 horas para 7 aislados. Caracterización in vitro de las sub-poblaciones hetero-resistentes: La CIM de imipenem para estos aislados varió entre 0,25 y 4 µg/mL. Los análisis de población con imipenem mostraron que las colonias crecieron en presencia de 8 µg/mL para 3 aislados, mientras que 11 permanecieron en el rango de sensibles. Sin embargo, el crecimiento heterogéneo en presencia de imipenem no fue estable. Después del séptimo día de sub cultivo en medios libres de antimicrobianos, la CIM de imipenem para las colonias crecidas en presencia de altas concentraciones de imipenem fue similar a la CIM de los aislados nativos. La CIM de meropenem para los aislados varió de 0,25 a 4 µg/mL. El análisis de la población con meropenem mostró colonias que crecieron en presencia de 8 a 32 µg/mL para 13 aislados y 1 en presencia de 2 µg/mL. Las colonias hetero-resistentes mostraron resistencia estable a meropenem cuando fueron re-ensayadas por dilución en agar luego de 7 días de sub-cultivo en medios libres de antimicrobianos, pero mostraron sensibilidad a imipenem. La frecuencia de sub poblaciones hetero-resistentes a meropenem con los estudios de sub-poblaciones varió de 3x10-7 a 5x10-5. Los perfiles de resistencia de la mayoría de cepas hetero-resistentes no mostraron diferencias significativas de su perfil nativo con respecto a aminoglucósidos, fluoroquinolonas y ß-lactámicos. Tres aislados sin embargo, adquirieron resistencia a ampicilina/subactam y uno a piperacilina/ tazobactam.

Discusión. Durante los últimos años A. baumanni ha mostrado una creciente resistencia a carbapenémicos, siendo un problema terapéutico a nivel global. Además, la hetero-resistencia a carbapenémicos también presenta implicancias terapéuticas. En el presente estudio hay 14 cepas aparentemente sensibles a carbapenémicos, que son analizadas para hetero-resistencia por estudio de población y estudios de curva de muerte. Los aislados pertenecían a varios patrones electroforéticos ST1 y ST2 y fueron asociados a clones europeos I y II, los cuales fueron previamente detectados en cepas griegas y los otros a patrones no designados. Se ensayó la CIM de las cepas nativas por dilución en agar estándar. Todos los aislados fueron sensibles con una CIM ≤ 4 µg/mL. El análisis de poblaciones reveló la existencia de sub-poblaciones hetero-resistentes que crecieron en presencia de concentraciones 2-16 veces mayores que la CIM para la respectiva cepa nativa y que, en la mayoría de los casos, sobrepasaba los puntos de corte establecidos por CLSI. Sin embargo, luego de siete días de sub-cultivos diarios en medios libres de antimicrobianos las colonias que crecieron en presencia de alta concentración de imipenem mostraron CIM similares a aquellas de los aislados nativos. Por el contrario, cuando las colonias crecidas en presencia de altas concentraciones de meropenem fueron re-evaluadas, la CIM fue superior a las cepas nativas, lo que implica que la presión de meropenem sobre A. baumannii puede inducir mecanismos de resistencia. El estudio de actividad bactericida de meropenem mostró una curva de muerte menos pronunciada, seguida de un crecimiento substancial para 10 cepas, lo que podría explicarse porque las sub-poblaciones hetero-resistentes sobrevivieron a la exposición a meropenem. Sin embargo, tres cepas que mostraron sub-poblaciones hetero-resistentes y una no hetero-resistente no presentaron re-crecimiento y fueron eliminadas siguiendo una curva tiempo dependiente. El análisis clínico de los pacientes que recibieron terapia con meropenem mostró que 6 recibieron el fármaco por una semana y que 3 de ellos fallecieron por bacteriemia. Los autores refieren un caso descrito por Nuñez y cols, sobre una cepa resistente a meropenem luego de dos cursos de tratamiento con este antimicrobiano, pero sensible a imipenem, siendo resultado de presión antimicrobiana por meropenem.

Conclusión. Las observaciones del estudio sugieren que cepas de A. baumanni aparentemente sensibles a meropenem por los métodos habituales, presentan cierto número de sub-poblaciones resistentes a meropenem y que éstas podrían ser seleccionadas por el uso del antimicrobiano en dosis sub-óptimas. En este contexto, la implementación de técnicas de tamizaje para la identificación de la presencia de estas sub-poblaciones hetero-resistentes y la identificación de su mecanismo de resistencia cobra gran importancia.

 

Andrea Sakurada Z.
Comité de Microbiología
Sociedad Chilena de Infectología
Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río
Hospital Clínico de la Universidad de Chile

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