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Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. vol.31 no.4 Santiago ago. 2014

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182014000400004 

Artículo Original

 

Factores asociados al desarrollo de infección urinaria de origen comunitario causada por Escherichia coli resistente a fluoroquinolonas

Risk factors for community-acquired urinary tract infection caused by fluoroquinolone resistant E. coli

 

Verónica Seija, Victoria Frantchez, Verónica Ventura, Marcos Pintos y Mariana González

Hospital Pasteur. Montevideo, Uruguay.
Sección Bacteriología de Laboratorio Central (VS).
Departamento de Emergencia (VF, VV, MP, MG).

Todos los autores sin conflictos de interés.

Este estudio fue financiado parcialmente a través de una beca otorgada a Verónica Seija para realizar su maestría en el marco del Programa de Investigación en Ciencias Médicas (PROINBIO) de la Escuela de Graduados de la Facultad de Medicina, Montevideo, Uruguay.

Correspondencia a:


Fluoroquinolones (FQ) are the most widely used drugs for the empirical treatment of urinary tract infection (UTI) in Uruguay. The rates of fluoroquinolone resistance are increasing. The objective was to determine the risk factors associated with the development of community-acquired UTI caused by fluoroquinolone-resistant Escherichia coli (ECRFQ). A descriptive, cross-sectional, prospective study of 525 patients with community-acquired UTI, who consulted at the Hospital Pasteur Emergency Department was carried. In 434 patients (82.7%) E. coli was the cause of UTI. Multivariate analysis identified as independent risk factors for the development of ECRFQ UTI, being older than 60 years (OR 2.52 95% CI 1.35 to 4.72), having obstructive uropathy (OR 2 09 95% CI 1.03 to 4.28) with recurrent UTI history (OR 2.98 95% CI 1.55 to 5.76) and / or use of FQ in the previous 3 months (OR 4.27 95% CI 1.88 to 9.71). Patients with these characteristics have a higher risk of ECRFQ UTI and should be treated with alternative drugs.

Key words: Urinary tract infection, antimicrobial resistance, ciprofloxacin.


Resumen

En Uruguay, las fluoroquinolonas (FQ) son el tratamiento empírico más utilizado para episodios de infección del tracto urinario (ITU), reportándose tasas crecientes de resistencia a las mismas. El objetivo fue conocer los factores de riesgo asociados al desarrollo de una ITU de origen comunitario causada por Escherichia coli resistente a fluoroquinolonas (ECRFQ). Se llevó adelante un estudio descriptivo, transversal de una población de 525 pacientes con ITU de origen comunitario, identificados en forma prospectiva, que consultaron en el Dpto. de Emergencia del Hospital Pasteur. En 434 pacientes (82,7%) la causa de la ITU fue E. coli. Se realizó análisis multivariado que identificó como factores de riesgo independientes para el desarrollo de ITU por ECRFQ que el paciente fuera mayor de 60 años (OR 2,52 IC 95% 1,35-4,72), portador de uropatía obstructiva (OR 2,09 IC 95% 1,034,28) con antecedentes ITU recurrente (OR 2,98 IC 95% 1,55-5,76) y/o de uso de FQ en los tres meses previos (OR 4,27 IC 95% 1,88-9,71). En aquellos pacientes con alguno de estos factores de riesgo existe riesgo elevado de encontrar a ECRFQ como causa del episodio de ITU y por tanto se deben buscar alternativas terapéuticas diferentes de las FQ.

Palabras clave: Infección del tracto urinario, resistencia a antimicrobianos, ciprofloxacina.


 

Introducción

La infección del tracto urinario (ITU) constituye una de las consultas más frecuentes en el primer nivel de atención de salud1. Escherichia coli es el microorganismo uropatógeno más frecuente, causante de 75-90% de las ITU1. La terapia para los episodios de ITU aguda es inicialmente empírica y en el caso de ITU no complicada, a menudo no se indican estudios para establecer la etiología. Los antimicrobianos recomendados por Infectious Diseases Society of America (IDSA) para el tratamiento de la cistitis no complicada en adultos incluyen nitrofurantoína, cotrimoxazol y fosfomicina trometamol2. Para los episodios de pielonefritis no complicada, IDSA recomienda el uso de ciprofloxacina siempre que los niveles locales de resistencia no superen el 10%2.

En Uruguay lo niveles de resistencia a cotrimoxazol superan el 30% desde hace muchos años3,4, lo cual es una de las razones que ha provocado que las fluoroquinolonas (FQ) sean la terapéutica empírica más frecuentemente utilizada para el tratamiento de los episodios de ITU complicada y no complicada en adultos5,6. En los últimos años se ha observado, en nuestro país, como en el resto de Latinoamérica, un número creciente de cepas de E. coli resistentes a FQ7,8.

La instauración de un adecuado tratamiento antimicrobiano empírico es una de las medidas de mayor importancia para disminuir la morbi-mortalidad en este tipo de infecciones9. El objetivo del presente trabajo fue conocer los factores de riesgo asociados al desarrollo de una ITU de origen comunitario causada por E. coli resistente a fluoroquinolonas (ECRFQ) de manera de contribuir a mejorar la selección del tratamiento antimicrobiano empírico más adecuado.

Material y Método

Diseño epidemiológico

Estudio descriptivo, observacional, transversal, donde los pacientes incluidos fueron captados en forma prospectiva. Para determinar los factores de riesgo se realizó un estudio de casos/control donde los casos estuvieron constituidos por los pacientes que desarrollaron ITU causada por ECRFQ y aquellos sin esta condición se consideraron controles.

Población

Pacientes mayores de 15 años que consultaron por ITU adquirida en la comunidad, en el Departamento de Emergencia (DE) del Hospital Pasteur, perteneciente a la Administración de Servicios de Salud del Estado (Montevideo-Uruguay), entre junio de 2007 y septiembre de 2011.

Para ser consideradas sólo las ITU adquiridas en la comunidad, se excluyeron los pacientes con antecedentes de internación en el mes previo a la consulta. También se excluyeron pacientes portadores de algún tipo de instrumentación sobre la vía urinaria y pacientes institucionalizados.

Definiciones

Se definió infección del tracto urinario como: recuento bacteriano (monomicrobiano) en orina igual o mayor de 10.000 ufc/ml, con al menos un síntoma de ITU (disuria, aumento de frecuencia o urgencia miccional)10.

Se incluyeron tanto los episodios del tracto urinario bajo (cistitis) como del tracto urinario alto (pielonefritis). Para cistitis se utilizó la definición de ITU antes mencionada y pielonefritis se definió como aquella ITU que se presentó con fiebre y/o dolor lumbar.

Se consideró ITU complicada a aquella que se presentó en pacientes con al menos una de las siguientes condiciones: sexo masculino, más de tres episodios de ITU en el último año (ITU recurrente), embarazo, monorreno/a, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, antecedentes de trasplante de órgano sólido, inmunocompromiso y uropatía obstructiva donde se incluyeron todas las alteraciones del tracto urinario que cursaban con obstrucción del mismo (por ejemplo: litiasis urinaria o patología prostática). Estas condiciones fueron investigadas en el interrogatorio como antecedentes del paciente. No se realizaron estudios adicionales que podrían haber detectado nuevas situaciones de complicación al momento de la consulta.

Estudio microbiológico

La recolección de la muestra de urocultivo se realizó en el DE, la indicación del mismo quedó a criterio del médico tratante quien completó la solicitud de urocultivo con bacteriuria cuantitativa que incluía: datos patronímicos, criterios para ITU complicada, procedimiento de recolección de la muestra, antecedentes de internación en el último año (excluyendo los internados en el mes previo a la consulta) y uso de antimicrobianos en los últimos tres meses. A todos los pacientes se les explicó el procedimiento para la toma de muestra (chorro medio). Las muestras fueron transportadas al Laboratorio Central del Hospital Pasteur antes de las dos horas de emitidas y, en caso de ser necesario, fueron conservadas a 4°C por hasta 24 h antes de su procesamiento. Las muestras se sembraron en agar cistina-lactosa deficiente en electrolitos con asa calibrada. Se realizó una lectura a las 18-24 h de incubación. Aquellas muestras que mostraron escaso desarrollo o que provenían de pacientes inmunocomprometidos fueron incubadas hasta 48 h. Aquellas muestras que mostraron un desarrollo significativo (mayor o igual a 10.000 ufc/ ml) de un cultivo puro fueron estudiadas10 mediante la identificación del agente y estudio de sensibilidad por disco difusión de acuerdo a normativa del "Clinical and Laboratory Standards Institute" (CLSI)11. En el caso de E. coli se registraron los datos de susceptibilidad a los siguientes antimicrobianos: ampicilina, ampicilina/ sulbactam, cefuroxima, ceftriaxona, ceftazidima, ácido nalidíxico, ciprofloxacina, gentamicina, amikacina, nitrofurantoína y cotrimoxazol. La detección de β-lactamasas de espectro extendido (BLEE) se realizó mediante la colocación de los discos de cefalosporinas de tercera generación a 25 mm del disco de amoxicilina/ác. clavulánico y se buscó el ensachamiento del halo de sensibilidad a las cefalosporinas, como indicativo de presencia de BLEE12.

Análisis estadístico

Se realizó con el paquete estadístico SPSS para Windows. La comparación de variables continuas se realizó mediante el test de Student. La relación entre dos variables categóricas se estudió aplicando la prueba de χ2 y el test exacto de Fisher según correspondiera. Se realizó análisis multivariado para determinar los factores predictores de ITU ECRFQ. El valor de significación fue 0,05.

Ética

El protocolo de investigación fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Pasteur. El manejo de los datos obtenidos se realizó manteniendo el anonimato de los individuos.

Resultados

En el período analizado se diagnosticaron 525 pacientes con ITU de origen comunitario. La media de edad fue 43,5 ± 20,1 años, 442 (84,2%) de sexo femenino, 320 (61%) se presentaron con ITU alta y 254 (48,4%) con ITU complicada. Para los pacientes con ITU no complicada (n: 271) la media de edad fue 35,4 ± 17,8 años y 51,9 ± 19,1 para aquellos con IU complicada (p < 0,001).

En 434 pacientes (82,7%) el microorganismo encontrado fue E. coli. En Tabla 1 se puede ver la tasa de resistencia de estas cepas. Los aislados de E. coli resistentes a FQ fueron significativamente más resistentes a cefuroxima (11,8% versus 0,5%, p < 0,001), ceftriaxona (8,5% versus 0,3%, p < 0,001) y la detección fenotípica de BLEE fue también significativamente más frecuente (8,5% versus 0,3%, p < 0,001).

 

Tabla 1. Perfil de resistencia en adultos de los aislados urinarios de Escherichia coli (n: 434). Hospital Pasteur, Montevideo, Uruguay

 

 

En el subgrupo de pacientes con pielonefritis por E. coli (n: 272) la resistencia a FQ fue 12,1% no habiendo diferencias significativas con el nivel de resistencia (16,0%) encontrado en los 162 pacientes con cistitis aguda (p: 0,25). En aquellos pacientes con pielonefritis no complicada (n: 140) la resistencia a FQ fue 5,0% mientras en aquellos con pielonefritis complicada (n: 132) 19,7% (p < 0,001). Asimismo, en quienes tuvieron cistitis aguda no complicada (n: 89) fue 7,9% y en aquellos con cistitis complicada (n: 73) 26,0% (p: 0,004).

En el período 2010-2011 se detectaron por primera vez seis cepas de E. coli que, fenotípicamente, eran productoras de BLEE.

En la Tabla 2 se observan las características de los pacientes según la presencia o no de ITU por ECRFQ y los resultados del análisis multivariado que identificó como factores de riesgo independientes para el desarrollo de ITU por ECRFQ que el paciente fuera mayor de 60 años, portador de uropatía obstructiva, con antecedentes de ITU recurrente y/o con antecedentes de uso de FQ en los tres meses previos a la consulta.

 

Tabla 2. Factores de riesgo para ITU en adultos por Escherichia coli resistente a FQ: análisis univariado y multivariado. Hospital Pasteur, Montevideo, Uruguay

 

 

Discusión

En nuestra serie, al igual que en otras, los episodios de ITU fueron más frecuentes en el sexo femenino13-15. La resistencia global de E. coli a fluoroquinolonas en el presente trabajo fue 13,6%, menor para los aislados de ITU no complicada y mayor para los de ITU complicada. No encontramos diferencias estadísticamente significativas entre el porcentaje de cepas resistentes a FQ provenientes de aislados causantes de pielonefritis y de cistitis aguda, como sí lo han hecho otros autores16.

Nuestra cifra de resistencia global a FQ en E.coli de origen urinario (13,6%), es menor a la reportada por otros países de Latinoamérica7.

En relación a las cifras reportadas por E.U.A., la resistencia global a FQ en aislados de E. coli urinarios ha tenido un incremento significativo entre los años 2000, cuando apenas era 3% y 2010 cuando alcanzó 17,1%17.

Si tenemos en cuenta sólo las cifras de resistencia a FQ en ITU no complicada, nuestra tasa de resistencia es discretamente menor a la reportada en España, Rusia, Italia y Brasil18 y cercana a las tasas de resistencia reportadas por Portugal19.

Sin embargo, la comparación de tasas de resistencia a FQ en aislados urinarios de E. coli es dificultosa debido a los diferentes criterios de inclusión y exclusión que tienen los estudios a lo cual se suma que muchos se basan en datos de laboratorio sin tener en cuenta variables clínicas20.

En nuestro estudio, la detección fenotípica de BLEE así como la resistencia a ceftriaxona fue significativamente más frecuente en aislados de ECRFQ, no alcanzando cifras que impidan el uso de este antimicrobiano como terapia empírica en episodios ITU de origen comunitario.

Los principales mecanismos de resistencia a FQ en E. coli son las mutaciones puntuales en los genes gyrA y parC, lo cual provoca alteraciones del sitio blanco de las FQ21. Recientemente se han descrito tres nuevos genes que codifican mecanismos de resistencia a quinolonas que, a diferencia del mecanismo anterior, son transferibles horizontalmente: qepA22, gen qnr y gen aac(6')-Ib cr21. Estos dos últimos mecanismos ya han sido descritos, en nuestro país, en cepas de origen nosocomial23,24.

Conocer las características de los pacientes con ITU por ECRFQ es importante dado que la falla clínica en el tratamiento de la ITU ha sido asociada a resistencia in vitro9. En nuestro análisis, luego de ajustar los factores de riesgo del análisis univariado, el desarrollo de ITU causada por ECRFQ estuvo asociado a edad mayor de 60 años, presencia de uropatía obstructiva, ITU recurrente y antecedentes de uso de FQ en los tres meses previos a la consulta.

A pesar que varios trabajos analizan los factores de riesgo asociados al desarrollo de ITU por bacilos gram-negativos resistente a FQ13,25-30 pocos analizan, exclusivamente, infecciones de origen comunitario14,15,29 y ninguno analizó, como lo hizo nuestro estudio, pacientes con ITU de origen comunitario identificados en forma prospectiva como tampoco excluyeron aquellos que pudieran tener factores de confusión tales como portación de catéter vesical y/o institucionalizados.

En relación a la mayor edad como factor de riesgo, algunos trabajos13,15,29 la encuentran en el análisis univariado, no así en el multivariado pero Arslan y cols.14, encontraron que tener una edad mayor a 50 años era un factor de riesgo independiente. En el mismo sentido nuestro trabajo encontró lo mismo pero utilizó el límite de 60 años.

La presencia de ITU complicada ha sido encontrada como factor de riesgo en trabajos previos14 y también la ITU recurrente15,29. Ena y cols.30, encontraron que la presencia de anormalidades del tracto urinario era un factor de riesgo para el desarrollo de ITU por ECRFQ. En nuestro trabajo utilizamos el termino uropatía obstructiva para hablar de pacientes con anormalidades del aparato urinario que cursaban con obstrucción del mismo.

La mayoría de los trabajos han encontrado que la exposición previa a FQ es un factor significativo para el desarrollo de ITU causada por ECRFQ14,15,29, de la misma manera que lo ha hecho nuestro análisis. En nuestro caso, el haber recibido otros antimicrobianos distintos a FQ no fue un factor de riesgo independiente para el desarrollo de ITU por ECRFQ como sí lo ha sido en otros estudios25-27. Esto podría ser debido a que estos trabajos incluyeron pacientes hospitalizados y quizás en estas poblaciones se utilicen mayor número de antimicrobianos que pueden seleccionar mecanismos de resistencia a FQ.

La asociación entre emergencia de resistencia a FQ y consumo de FQ ha sido reportado en numerosos tra-bajos14,31. Datos de 2007 muestran que nuestro país tuvo un consumo de quinolonas que no llegó a 1 DDD/1.000 habitantes/día32, muy lejos de las 2,5 DDD/1.000 habitantes/día que se vieron en España durante 200533. Sin embargo, nuestro consumo de quinolonas de 2007 fue el doble que en 1997, lo que podría explicar, en parte, la tasa de resistencia a estos agentes encontrada en el presente trabajo. En ese sentido, Ena y cols.34 observaron, concomitantemente con la triplicación en el consumo de FQ, un aumento en la tasa de resistencia a FQ en E. coli, de 3 a 20%.

Otros trabajos demuestran que no siempre se puede establecer una clara correlación entre consumo y resistencia a quinolonas en E. coli35. En ese sentido, se ha demostrado la diseminación de grupos clonales de cepas de E. coli resistentes a FQ36,37, los cuales podrían tener un reservorio en animales y/o alimentos38.

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. En primera instancia no incluimos episodios de ITU con recuentos menores a 10.000 ufc/ml. En segundo lugar, correlacionamos los hallazgos clínicos con los hallazgos microbiológicos pero no con los resultados del examen de orina (presencia de leucocitos). En tercer lugar, al momento de la consulta, no realizamos exámenes complementarios adicionales que podrían haber detectado más factores de complicación. En cuarto lugar, no hicimos una diferenciación entre pacientes con uropatía obstructiva por litiasis o patología prostática así como dentro de estos últimos aquellos con antecedentes de instrumentación. Esto, quizás, nos hubiera permitido realizar una mejor categorización de los factores de riesgo.

En suma:

De acuerdo a nuestros resultados, el uso empírico de FQ aún es adecuado para el tratamiento de los episodios de ITU no complicadas, dados los bajos niveles de resistencia detectados. De todas maneras, creemos que las mismas deben reservarse para los episodios de pielonefritis aguda no complicada donde existen pocas opciones terapéuticas de uso oral, no así en cistitis aguda donde hay opciones disponibles como nitrofurantoína y fosfomicina. Sin embargo, en pacientes con ITU recurrente, uropatía obstructiva, mayores de 60 años o uso previo de FQ, se deben buscar alternativas terapéuticas a las FQ ya que existe riesgo elevado de encontrar a ECRFQ como causa del episodio de ITU.

Es necesario continuar, por un lado, con el monitoreo de los patrones de resistencia locales y regionales, especialmente a través de estudios clínicos y epidemiológicos y por otro, con el uso prudente de las quinolonas, de manera de intentar frenar el aumento de la resistencia a estos agentes.

Agradecimientos. A todos los médicos, residentes e internos del Departamento de Emergencia del Hospital Pasteur por el tiempo que se tomaron en llenar el protocolo que sirvió de base para este estudio y a Cristina Bazet y Rafael Vignoli por la revisión del proyecto de investigación.

 

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Recibido: 30 de octubre de 2013
Aceptado:
4 de abril de 2014

Correspondencia a: Verónica Seija Scaroni
Larravide S/N. Hospital Pasteur Teléfono/fax: 598 2 5088131
int 182 vseija1@gmail.com