NIVEL DE BIFURCACION DE LA ARTERIA BRAQUIAL Y SUS RELACIONES CON
EL NERVIO MEDIANO

 

BIFURCATION LEVEL OF THE BRAQUIAL ARTERY AND ITS RELATIONSHIPS
WITH THE MEDIAN NERVE

 

* Olave, E.
** Braga, M.T. T.
*** Gabrielli, C.
**** Rodrigues, C.F. S.

* Facultad de Medicina, Universidad de La Frontera, Temuco, Chile.
** Departamento de Ciencias Morfológicas, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, Brasil.
*** Departamento de Morfología, Universidade Federal de São Paulo, Brasil.
**** Departamento de Morfologia, Universidade Federal de Alagoas, Maceió, Brasil.

RESUMEN: Las arterias del miembro superior presentan variaciones debido fundamentalmente a modificaciones ocurridas durante el desarrollo embriológico. La bifurcación de la arteria braquial en arterias radial y ulnar ocurre a nível del codo pudiendo ésta ser más alta o más baja. Con el propósito de determinar el nivel de bifurcación de esta arteria y sus relaciones con el nervio mediano, realizamos un estudio morfométrico de estos parámetros en 72 miembros superiores de cadáveres formolizados, adultos, brasileños, de ambos sexos, utilizando para ello la disección y registrando los datos morfométricos con un paquímetro digital. Como punto de referencia se consideró a la línea biepicondilar (LBE). En el 87, 5 % de los casos, la arteria braquial se bifurcó distal a esta línea y en el 11,1 % fue proximal a la misma. La distancia promedio para la primera fue de 38,4 mm en el sexo masculino y de 30,00 mm en el femenino. El test de regresión linear aplicado para ver la posible relación entre este nivel y la longitud del brazo no fue estadistícamente significativo. Cuando la bifurcación fue distal a la LBE el nervio mediano cruzó ventralmente a la arteria braquial en 54,9 % de los casos y dorsalmente en 23,5 %. El punto de cruzamiento fue localizado a 64,6 mm de la línea biepicondilar.

PALABRAS CLAVE: 1. Anatomía; 2. Arteria braquial; 3. Nervio mediano.

INTRODUCCION

La arteria braquial se extiende entre el margen inferior del tendón del músculo pectoral mayor o del redondo mayor hasta el nivel del pliegue del codo, donde se divide en arterias radial y ulnar. Variaciones del nivel de bifurcación pueden presentarse debido a modificaciones que ocurren durante el desarrollo embrionario (WILLIAMS et al., 1995). En los casos de bifurcación alta, la arteria ulnar puede cruzar superficialmente a los músculos flexores y eventualmente ser subcutánea (HAZLETT, 1949; ROMANES, 1972), disposición que puede ser de peligro en intervenciones tan simples como inyecciones o punciones de extracción en la zona.

Además, la arteria braquial tiene una estrecha relación con el nervio mediano durante todo su trayecto en el brazo, pudiendo este nervio cruzarla a distintos niveles, ya por delante, ya por detrás. La mayoría de los autores describen esta relación de forma general indicando que el nervio pasa por delante del vaso.

Pensando en aportar al conocimiento de tales parámetros desde el punto de vista morfométrico, el propósito de la presente investigación fue determinar el nivel de bifurcación de la arteria braquial y sus relaciones con el nervio mediano.

MATERIAL Y METODO

En el estudio fueron utilizados 72 miembros superiores de 36 cadáveres formolizados de individuos brasileños, adultos, de ambos sexos (29 masculinos y 7 femeninos), que correspondían a los cursos de Anatomía Topográfica de la Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina y a la Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, Brasil.

Cada uno de los miembros superiores fue disecado, siguiendo la arteria braquial hasta el punto de su bifurcación, el cual fue registrado en relación a la línea biepicondilar (LBE), considerando también su calibre y sus relaciones con el nervio mediano, tanto en la parte proximal como en la parte distal del brazo. Además, registramos la longitud del antebrazo desde la línea mencionada hasta el pliegue distal de la muñeca, con el propósito de correlacionar a ésta con el nivel de bifurcación.

Los resultados fueron tratados estadísticamente, utilizando para la comparación entre sexos el test "t" de Student para medias independientes y para la comparación entre lados derecho e izquierdo el test "t" de Student para medias no independientes, realizando también un test de regresión linear simple para ver la posible asociación entre la longitud del antebrazo y el nivel de bifurcación de la arteria en estudio.

RESULTADOS

La bifurcación de la arteria braquial se presentó distal a la línea biepicondilar en 63 casos (87,5%), siendo proximal a ella en 8 o 11,1% (Figs. 1 y 2) y bifurcándose a nivel de ésta en un caso (1,4%). En el lado derecho, la bifurcación distal se observó en 31 casos (86,1%) y en el izquierdo en 32 (88,9%), siendo bilateral en 28 individuos (77,8%). En uno de estos casos, observamos que la arteria radial recibió otra rama procedente de la arteria axilar, a la que denominamos arteria radial accesoria y que se reunió a la primera después de la bifurcación de la arteria braquial, distal a la LBE.

La arteria braquial se bifurcó proximal a la LBE en 5 casos en el lado derecho y en 3 en el izquierdo. En apenas un individuo esta bifurcación fue bilateral.

En el sexo masculino, la arteria braquial se bifurcó distalmente a la LBE en 51 casos (87,9% o 70,8% del total), 25 en el lado derecho y 26 en el izquierdo, siendo bilateral en 23 individuos; la bifurcación proximal a esta línea estuvo presente en 6 casos (10,3% u 8,3% del total), 4 en el lado derecho y 2 en el izquierdo, siendo bilateral en un individuo; la bifurcación a nivel de la línea ocurrió en apenas un caso (1,7% o 1,4% del total).

En el sexo femenino, la arteria se bifurcó distalmente a la LBE en 12 casos (85,7% o 16,7% del total), 6 en el lado derecho y 6 en el izquierdo, siendo bilateral en 5 individuos; la bifurcación proximal fue observada en 2 casos (14,2% o 2,8 % del total), uno en el lado derecho y otro en el izquierdo, no observándose bilateralidad.

Fig. 1. Bifurcación alta de la arteria braquial.
1. Arteria braquial; 2. Arteria radial; 3. Arteria ulnar;
4. Nervio mediano; 5. Músculo bíceps
braquial; 6. Nervio ulnar.

Cuando la bifurcación de la arteria braquial fue distal a la LBE, el promedio de la distancia entre ésta y la línea fue de 38,4 mm ± 9,8 en el sexo masculino y de 30,0 mm ± 5,8 en el femenino. En la comparación entre sexos, el test "t" para muestras independientes fue estadís-ticamente significativo si se considera 5% para p (p= 2,0049). En la comparación entre lados derecho e izquierdo, el test "t" para muestras no independientes arrojó un valor no significativo en ambos sexos.

Cuando la bifurcación fue proximal a la línea de referencia, esta distancia varió entre 3,0 mm y 210 mm, estando la mayoría de los casos (7) sobre los 100 mm.

En relación al calibre de la arteria braquial en el sexo masculino, cuando su bifurcación fue distal, varió entre 3,0 y 5,72 mm con un promedio de 4,31 mm ± 0,73. Cuando la bifurcación fue proximal, varió entre 4 y 8,81 mm con un promedio de 6,0 mm ± 1,54.

En el sexo femenino, cuando la bifurcación fue distal, el calibre del vaso en estudio varió entre 2,8 y 5,9 mm con un promedio de 3,9 mm ± 0,99 y cuando fue proximal, fue de 5,03 mm (4,76 y 5,3 mm, respectivamente).

Con el propósito de verificar una posible asociación entre el nivel de bifurcación de la arteria braquial, cuando distal a la LBE, y la longitud del antebrazo se realizo un test de regresión linear.

La longitud promedio del antebrazo en el sexo masculino fue de 272, 7 ± 13,9 mm y en el femenino de 238 ± 13,5 mm.

El test de regresión no fue estadísticamente significativo, tanto para el sexo masculino como para el femenino.

Con respecto a las relaciones entre el nervio mediano y a la arteria braquial, consideramos el cruzamiento del primero, ventral o dorsal a la arteria o su relación sin existir cruzamiento.

Fig. 2. Bifurcación alta de la arteria braquial. 1. Arteria
braquial; 2. Arteria radial; 3. Arteria ulnar; 4. Nervio mediano;
5. Músculo bíceps braquial.

El nervio mediano acompañó a la arteria braquial sin cruzarse y transcurriendo medialmente a ella en 21 casos (29,2 % del total de casos), 15 de sexo masculino y 6 del femenino. En el lado derecho, esta relación se observó en 11 casos y en el izquierdo, en 10. En 4 individuos se encontró bilateralidad. En un caso (1,4 %), el nervio mediano transcurrió lateralmente a la arteria.

Cuando la bifurcación de la arteria braquial ocurrió distal a la LBE, el nervio mediano cruzó ventralmente a la arteria en 28 casos (54,9 % o 38,9 % del total), 27 correspondientes al sexo masculino y uno al femenino, siendo bilateral en 8 individuos. La dirección que siguió el nervio en relación a la arteria braquial, desde la parte proximal del brazo, fue de medial para lateral en 2 casos; de lateral para medial en 17; de anterior para medial en 2; de medial para anterior y luego nuevamente para medial en 6, y, de anterior para lateral en 2.

En un caso correspondiente al sexo masculino, lado izquierdo, observamos un doble cruzamiento del nervio, el primero y más proximal (146 mm proximal a la LBE) fue ventral a la arteria siguiendo un trayecto de medial para lateral y el segundo, más distal (33 mm proximal a la LBE), fue dorsal a la arteria siguiendo un trayecto de lateral para medial.

El nivel de cruzamiento del nervio mediano con respecto a la arteria braquial ocurrió a una distancia promedio de la LBE de 64,6 mm en los hombres y de 66,3 mm en las mujeres. En 3 casos el nervio mediano cruzó a nivel de esta línea.

El nervio mediano cruzó dorsalmente a la arteria braquial en 12 casos (23,5 %), correspondiendo 8 al sexo masculino y 4 al femenino, siendo bilateral en 3 individuos (2 hombres y una mujer). La dirección que siguió el nervio mediano fue de lateral para medial en 10 casos y adoptando el trayecto medial - dorsal - medial en 2.

El nivel de cruzamiento fue registrado a una distancia promedio de la LBE de 66, 3 mm en el sexo masculino y de 97, 3 mm en el femenino.

Cuando la bifurcación de la arteria braquial fue proximal a la LBE, el nervio mediano no cruzó a la arteria en 2 casos, localizándose medialmente a ella en uno, y, medialmente a ella y a la arteria ulnar en el otro.

En los casos de cruzamiento, el trayecto del nervio mediano fue el siguiente:

a) Cruzó ventralmente a la arteria radial (a. braquial ya dividida) de medial para lateral, colocándose luego medial a la arteria ulnar.

b) Inicialmente fue lateral a la arteria braquial y luego cruzó ventralmente de lateral para medial a la arteria ulnar (a. braquial ya dividida), transcurriendo en la parte distal del brazo, entre esta última y la arteria radial.

c) Inicialmente fue anteromedial a la arteria braquial y a nivel de la bifurcación de ésta, el nervio cruzó ventralmente de medial para lateral.

d) Inicialmente fue dorsal a la arteria braquial y poco después de la división de ésta, continuó entre las arterias radial y ulnar, cruzando luego ventralmente a esta última de lateral para medial.

e) A nivel de la unión del tercio superior con el tercio medio del brazo, cruzó ventralmente a la arteria radial (a. braquial ya dividida) de medial para lateral, permaneciendo así en el tercio medio. En el tercio distal, el nervio cruzó dorsalmente a esta arteria, localizándose medialmente a ella (doble cruzamiento).

f) Cruzó dorsalmente a la arteria braquial de lateral para medial.

Cuando la bifurcación de la arteria braquial ocurrió a nivel de la LBE, el nervio mediano acompañó medialmente a la arteria sin cruzarla.

DISCUSION

Durante mucho tiempo, las variaciones de origen y trayecto de las principales arterias del miembro superior han atraído la atención de anatomistas y cirujanos. Tales variaciones pueden ser explicadas desde el punto de vista embriológico.

Inicialmente, diversos vasos contribuyen a formar un plexo capilar primitivo en el miembro superior y generalmente, apenas el tronco subclavio persiste, representando probablemente, al ramo lateral de la séptima arteria segmentaria. Su principal continuación corresponde a la arteria axial, que más tarde se continúa como arterias axilar y braquial, la que pasa al antebrazo y termina en la mano en desarrollo como un plexo profundo. Este vaso persiste como arteria interósea anterior y como arco palmar profundo.

Una rama del tronco principal pasa dorsalmente entre la ulna y el radio como arteria interósea posterior, mientras que una segunda, acompaña al nervio mediano, terminando en la mano, en un plexo capilar superficial. Las arterias radial y ulnar son las últimas en aparecer en el antebrazo; inicialmente, la arteria radial se origina más proximal que la arteria ulnar, pero más tarde, la arteria radial establece una nueva conexión con el tronco principal, a nivel o próximo al origen de la arteria ulnar, y generalmente, la parte superior de su tronco original desaparece en gran parte de su extensión. Por su parte, la arteria ulnar, una vez alcanzada la mano, se une al plexo palmar superficial, del cual deriva el arco palmar superficial, mientras que la arteria mediana, por lo general, pierde sus conexiones distales reduciéndose a un pequeño vaso. La arteria radial pasa al dorso de la mano, luego a la región palmar profunda de la palma a través del 1er espacio interóseo uniéndose al arco palmar profundo (WILLIAMS et al.)

En el adulto, la arteria braquial se extiende entre el margen inferior del tendón del músculo pectoral mayor o del músculo redondo mayor, hasta el nivel del pliegue del codo, donde se divide en sus ramas terminales, las arterias radial y ulnar (BEAUNIS & BOUCHARD, 1885). Sin embargo, CRUVEILHIER (1851) y TESTUT & LATARJET (1933) indicaron que esta división o bifurcación se efectúa algo por debajo de la interlínea articular del codo y más raramente por encima de la misma, esta última, denominada por los últimos autores como bifurcación alta. Por otra parte, WILLIAMS et al. señalaron que la división corresponde a 1,0 cm distal a esta línea.

Autores como DAVIS (1913) y ROMANES describieron que esta división se realiza a nivel del cuello del radio, agregando el primero, que corresponde a 2 cm distal al pliegue del codo. También, BRUCE et al. (1964) relataron que la arteria braquial termina 2 cm distal a una línea entre los dos epicóndilos, mientras que MOORE (1982) señaló 2,5 cm distal a la misma.

PATURET (1951) mencionó que el nivel de bifurcación se realiza 2 a 3 cm distal al pliegue del codo, agregando que este nivel de división es muy variable, pudiéndose observar una división alta, por encima del pliegue mencionado o una división baja, más rara, donde la arteria braquial presenta un corto trayecto en el antebrazo.

Como se puede observar, la mayoría de los autores coinciden en que la terminación de la arteria braquial se corresponde con el nivel del pliegue del codo, no encontrándose referencias de estudios específicos que pudieran indicar con más exactitud el punto de su bifurcación. Según nuestros resultados, esta arteria raramente termina a nivel de la línea biepicondilar, en cambio, en el 87, 5% de los miembros superiores, esta bifurcación se realiza distal a ella, obteniéndose para la distancia entre la línea biepicondilar y el punto de bifurcación un promedio de 38,4 mm en el hombre y de 30 mm en la mujer, valor más alto que el de las descripciones previas.

Según TESTUT & LATARJET la bifurcación alta se observa una vez por cada 8 o 10 individuos y se efectúa con más frecuencia en el tercio superior del brazo, resultado con el que concordamos ya que en nuestro estudio esta división alta la observamos en un caso por cada 9 sujetos.

Descripciones detalladas de las variaciones de las arterias del miembro superior han sido publicadas por ADACHI (1928), McCORMACK et al. (1953) y por COLEMAN & ANSON (1961). En el estudio realizado por McCORMACK et al. en 750 muestras, se encontró que 18,5% de ellas tenían tales variaciones, observando que el origen alto de la arteria radial fue la más frecuente entre éstas, correspondiendo a un 77% de los casos, en cambio el de la arteria ulnar sólo se observó en 12,2%. Cuando la arteria radial presenta origen alto, puede provenir de la arteria axilar o de la arteria braquial, ambos orígenes relatados por IÇTEN et al. (1996) en un mismo individuo de sexo femenino y por GONZALEZ-COMPTA (1991) que describió el origen bilateral de ésta en la arteria axilar. Estudios angiográficos han presentado una frecuencia de 10% de origen alto de esta arteria y de 1% para el origen alto de la arteria ulnar (KARLSSON & NIECHAJEV, 1982).

Por su parte, PLATZER (1985) describió que es más frecuente que la arteria radial se origine en la arteria axilar (4%) que en la arteria braquial (1,6%), resultado diferente del expresado por McCORMACK et al. donde la arteria radial se originó en casi 11 % desde la parte proximal del brazo y en sólo 2% desde la arteria axilar. En nuestro estudio no observamos la arteria radial originándose de la arteria axilar, pero en uno de los casos se presentó un tipo de arteria radial accesoria que se originó en esta última. El origen alto de esta arteria ha sido considerado como un tipo de arteria braquial superficial persistente (SINGER, 1933; GONZALEZ-COMPTA). Sin embargo, IÇTEN et al. han señalado que el origen alto de la arteria radial y la persistencia de la arteria braquial superficial son dos situaciones distintas, ya que aunque esta última tiene el mismo origen que la arteria radial de origen alto, cuando alcanza el antebrazo normalmente se divide en las ramas radial y ulnar, esta última generalmente superficial.

Nuestras observaciones con respecto al porcentaje en que la arteria braquial se divide precozmente concuerda con las descripciones de QUAIN (1844) que señaló haber encontrado esta división en 12% de 418 miembros estudiados. Pensamos que cuando las arterias radial o ulnar se originan desde la arteria braquial, proximal a la línea biepicondilar, correspondería a tipos de bifurcación alta y concordamos con TESTUT & LATARJET cuando refieren que esta división prematura del principal vaso del brazo puede dar origen a una arteria radial y a un tronco ulno-interóseo; a una arteria ulnar y a un tronco radio-interóseo; a una arteria interósea o mediana y a un tronco radio-ulnar; a una arteria radial, a una arteria ulnar y a una arteria interósea o a una arteria aberrante y a una arteria braquial común. Esta última disposición fue observada en nuestro estudio y la arteria aberrante fue denominada como arteria radial accesoria.

El conocimiento detallado de estas variaciones son de utilidad práctica, tanto en la cirugía reconstructiva del miembro superior como también para la interpretación de arteriografías. KELLER et al. (1980) describieron un caso en el cual hubo dudas en la interpretación de una arteriografía de la mano, debido a que el medio de contraste inyectado a nivel del codo, entró por una rama de la arteria braquial y no por su tronco principal. La arteria radial del paciente se originó 17 cm proximal al codo, debiendo repetir la angiografía e inyectando la solución sobre la bifurcación de la arteria braquial, obteniendo un excelente resultado en la visualización de las arterias en cuestión. Las variaciones que pueda presentar la arteria braquial pueden influenciar sustancialmente la apariencia y evaluación de angiografías.

Respecto a las relaciones que esta arteria tiene con el nervio mediano, la mayoría de los autores consultados (CRUVEILHIER; BEAUNIS & BOUCHARD; TESTUT & LATARJET; PATURET; ROMANES; MOORE; WILLIAMS et al.) han señalado que el nervio acompaña a la arteria y generalmente cruza a ésta ventralmente, de lateral para medial. Nuestros resultados muestran que sólo en aproximadamente la mitad de los casos ocurre esta situación y que en alrededor de una cuarta parte de los individuos, el nervio cruza dorsalmente a este vaso, disposición que CRUVEILHIER describió como no rara. Sin embargo, no encontramos autores que se refieran a la relación de éste con la mencionada arteria sin que exista cruzamiento, disposición que observamos en un tercio de los casos.

Es importante que durante los distintos procedimientos quirúrgicos efectuados en el brazo, como también en la inyección de medios de contraste para la obtención de arteriografías del miembro superior, se tomen en cuenta las variaciones de origen de las diversas arterias que lo irrigan, considerando entre otras informaciones, datos morfométricos y las relaciones que éstas tienen con los nervios.

RESUMEN: The arteries of the upper limb are variables principally due to modifications ocurred during the embryological development. The bifurcation of the braquial artery in their terminal branches, the ulnar and radial arteries, occurs at the elbow level but sometimes, it can be higher. In order to determine the level of bifurcation of this artery and their relationship with the median nerve, we made a morphometric study of these parameters in 72 upper limbs of 36 formolized adult Brazilian cadavers from both sexes. The limbs were dissected and the morphometric data recorded with a digital caliper. We considered the biepicondylar line (BEL) as a reference point. In the 87,5%of the cases, the braquial artery splits distal to this line and in 11,1%was proximal to it. When this bifurcation was distal, the average distancewas 38.4 mm in the male and 30.0 mm in the female. The applied regression test to confirm a possible relation between this level of bifurcation and the forearm length was not significative. When the bifurcation was distal to the BEL, the median nerve crossed ventral to the braquial artery in 54,9% of the cases and dorsal to it in 23,5% of them. The crossing point corresponded to 64,6 mm proximal to the BEL.

KEY WORDS: 1. Anatomy; 2. Braquial artery; 3. Median nerve

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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Dirección para correspondencia:
Prof. Dr. Enrique Olave R.
Departamento de Ciencias Básicas
Facultad de Medicina
Universidad de La Frontera
Casilla 54-D
Temuco - CHILE

Email: eolave@werken.ufro.cl

Recibido : 12-03-1997
Aceptado: 24-05-1997