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Revista chilena de enfermedades respiratorias

versión On-line ISSN 0717-7348

Rev. chil. enferm. respir. vol.34 no.4 Santiago  2018

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-73482018000400236 

Actualizaciones en Medicina Respiratoria

Uso de corticoides sistémicos en pacientes adultos hospitalizados por neumonía adquirida en la comunidad

Clinical efficacy of corticoids treatment in hospitalized adult patients with community-acquired pneumonia

Fernando Tirapegui S.* 

Orlando Díaz P.* 

Fernando Saldías P.* 

*Departamento de Enfermedades Respiratorias, División de Medicina, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad católica de chile. Santiago, Chile

Resumen

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad infecciosa común y potencialmente grave que ocasiona elevada morbilidad y mortalidad. La terapia con corticosteroides (CS) sistémicos se ha propuesto para el manejo de pacientes adultos hospitalizados por neumonía adquirida en la comunidad.

Objetivos:

Evaluar la eficacia y seguridad del tratamiento con corticosteroides sistémicos en pacientes con NAC grave.

Métodos:

Se buscó la información actualizada en cinco bases de datos: PubMed, Scielo, Epistemonikos, Lilacs y Cochrane Library. Se evaluaron los ensayos clínicos controlados aleatorizados que examinaron la eficacia y seguridad de los corticosteroides en adultos hospitalizados con NAC grave.

Resultados:

Se incluyeron diez revisiones sistemáticas y quince estudios primarios que reclutaron pacientes hospitalizados con NAC grave. La terapia con corticosteroides redujo significativamente la mortalidad por todas las causas (cociente de riesgo [RR]: 0,58; IC95%: 0,40 a 0,84), fracaso clínico precoz (RR: 0,32; IC95%: 0,15 a 0,7), riesgo de síndrome de dificultad respiratoria del adulto (RR: 0,23; IC95%: 0,07 a 0,80), necesidad de ventilación mecánica (RR: 0,40; IC95%: 0,20 a 0,77) y se acortó la estancia hospitalaria (diferencia media: −2.91 días; IC95%: − 4,92 a −0,89). La terapia esteroidal aumentó el riesgo de hiperglicemia (RR: 1,72; IC95%: 1,38 a 2,14) pero no la frecuencia de hemorragia gastrointestinal (RR: 0,91; IC95%: 0,40 a 2,05).

Conclusión:

La terapia con corticosteroides sistémicos disminuye significativamente la mortalidad, riesgo de complicaciones y acorta la estancia hospitalaria en pacientes con NAC grave. Estos resultados deben ser confirmados por estudios controlados aleatorizados de mayor potencia.

Palabras clave: Neumonía adquirida en la comunidad; corticoides; eficacia; seguridad; pronóstico; mortalidad

ABSTRACT

Community-acquired pneumonia (CAP) is a common and serious infectious disease accompanied with high morbidity and mortality. Corticosteroids (CS) therapy has been proposed for community-acquired pneumonia hospitalized adult patients. However, the effectiveness of adjunctive corticosteroids on relevant clinical outcomes of CAP remains inconsistent.

Objectives:

We assessed the efficacy and safety of adjunctive corticosteroids therapy in severe CAP patients.

Methods:

Five databases: PubMed, Scielo, Epistemonikos, Lilacs and Cochrane Library were searched for related studies published up to June, 2018. Randomized controlled trials (RCTs) of corticosteroids in hospitalized adults with severe CAP were included.

Results:

We assessed ten systematic reviews and fifteen primary studies enrolling severe CAP hospitalized patients. Corticosteroids therapy significantly reduced all-cause mortality (risk ratio (RR): 0.58; 95%CI: 0.40 to 0.84), early clinical failure (RR: 0.32; 95%CI: 0.15 to 0.7), risk of adult respiratory distress syndrome (ARDS) (RR: 0.23; 95%CI: 0.07 to 0.80), need for mechanical ventilation (RR: 0.40; 95%CI: 0.20 to 0.77) and decreased hospital length of stay (mean difference: −2.91 days; 95%CI: −4.92 to −0.89). Corticosteroids therapy increased hyperglycemia risk (RR: 1.72; 95%CI: 1.38 to 2.14) but not gastrointestinal hemorrhage frequency (RR: 0.91; 95%CI: 0.40 to 2.05).

Conclusions:

Adjuvant therapy with systemic corticosteroids decreases mortality, risk of hospital complications and shortens hospital length of stay in patients with severe CAP. These results should be confirmed by adequately powered studies in the future.

Key words: Community-acquired pneumonia; corticosteroids; efficacy; safety; prognosis; mortality

Introducción

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es la infección respiratoria aguda que compromete el parénquima pulmonar ocasionado por microorganismos adquiridos fuera del ambiente hospitalario, correspondiendo a un proceso incubado en el medio ambiente comunitario1,2. La neumonía es un problema clínico prevalente, ocasiona morbilidad y mortalidad significativas a pesar del tratamiento antimicrobiano apropiado13. A pesar de los avances acontecidos en el estudio diagnóstico, tratamiento antimicrobiano y medidas de soporte, la neumonía es la principal causa de muerte de origen infeccioso en el mundo, especialmente en los niños menores de un año y adultos mayores de 65 años con comorbilidad múltiple1,2. Se estima que 20-30% de los pacientes con neumonía comunitaria son manejados en el hospital, con una letalidad que fluctúa entre 8-12% y alrededor del 10-20% son manejados en Unidades de cuidado Intensivos con criterios de NAC severa14.

El tratamiento con corticosteroides (CS) sistémicos se ha recomendado en diferentes tipos de infecciones, incluyendo la meningitis bacteriana, tuberculosis, neumonía por Pneumocystis jirovecii, neumonía bacteriana y shock séptico510. Los mecanismos fisiopatológicos propuestos que se intentan corregir con el uso de corticosteroides difieren según el tipo de infección. En el shock séptico, una condición de estrés fisiológico extremo, se ha observado una producción inapropiada de cortisol plasmático, lo que se ha denominado insuficiencia suprarrenal asociada a la enfermedad crítica11. En la sepsis el suplemento de corticoides busca restablecer el equilibrio en el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal6,11, lo cual también puede acontecer en los pacientes con neumonía comunitaria grave12. Además, los corticosteroides podrían tener un efecto beneficioso local en el sitio de la infección pulmonar. En las infecciones respiratorias, la liberación de citoquinas y otros mediadores de la inflamación de los macrófagos alveolares sería un mecanismo útil para eliminar los microorganismos patógenos. Sin embargo, la liberación excesiva de mediadores de la inflamación podría ser potencialmente dañina para el pulmón y el huésped. Los corticosteroides pueden reducir la inflamación pulmonar en casos de neumonía grave disminuyendo la disfunción pulmonar e insuficiencia respiratoria5,1214.

En la infección respiratoria aguda, se observa un aumento significativo de las citoquinas inflamatorias circulantes, como la interleucina (IL)-6, IL-8 e IL-10, que actúan como proteínas de fase aguda, siendo su principal función regular los eventos relacionados con la respuesta inmune, ocasionando disfunción pulmonar cuando esta respuesta es exagerada1517. Los niveles elevados de IL-6 e IL-10 circulantes se han asociado a peor pronóstico y elevada letalidad en pacientes con neumonía16, especialmente en pacientes con NAC grave podría aumentar el riesgo de sepsis, daño pulmonar y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)18. Las citoquinas circulantes proinflamatorias pueden suprimir la respuesta del cortisol a ACTH ocasionando insuficiencia suprarrenal relativa o competir con la función del receptor de glucocorticoides intracelular determinando resistencia tisular a los corticoides1921. De este modo, la regulación activa y efectiva del proceso inflamatorio pudiera ser vital en el manejo de los pacientes con NAC grave. Los corticosteroides, grupo de hormonas producidas en la corteza de la glándula suprarrenal, han sido implicados en una variedad de procesos fisiológicos, incluyendo la respuesta al estrés, metabolismo de los hidratos de carbono, catabolismo de las proteínas, regulación de la inflamación y la respuesta inmune, siendo reconocidos por su potente actividad antiinflamatoria5,6,1214. Los CS inhiben la expresión de citoquinas proinflamatorias y aceleran la expresión de citoquinas antiinflamatorias1214. La inmunomodulación y el perfil farmacodinámico antiinflamatorio han sido el fundamento fisiológico para indicar su empleo en pacientes con infección grave1214. Además, se ha planteado que se produce insuficiencia suprarrenal aguda en el curso de algunas enfermedades críticas, siendo la terapia de reemplazo esteroidal un tratamiento recomendado en este tipo de pacientes11. Salluh y cols. midieron los niveles de cortisol basal y post ACTH circulantes en pacientes con NAC grave encontrando una alta prevalencia de insuficiencia adrenocortical22. Los niveles séricos de cortisol basal se correlacionaron con la gravedad de la infección pulmonar y el riesgo de muerte en el hospital. En la actualidad, se ha planteado el empleo de corticoides sistémicos en pacientes con NAC grave, no teniendo claro cuál es la dosis ni el mejor régimen de administración12,13,23. Desgraciadamente, los efectos terapéuticos de los corticoides a menudo se acompañan de efectos indeseables clínicamente significativos, los cuales dependen de la dosis, vía de administración y duración del tratamiento. En las guías de práctica clínica actuales no se recomienda el uso rutinario de corticoides sistémicos en el manejo de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad2426. El propósito de esta revisión es examinar los riesgos y beneficios asociados al tratamiento con corticoides sistémicos en pacientes hospitalizados con NAC grave.

Pregunta clínica

¿El uso de corticoides sistémicos es beneficioso o perjudicial en pacientes adultos hospitalizados por neumonía grave adquirida en la comunidad?

Métodos

Se realizó una búsqueda de los estudios primarios relevantes y revisiones sistemáticas en PubMed (US National Library of Medicine), Scielo, Epistemonikos, Lilacs, Cochrane Library y Web of Science entre enero de 1980 y junio de 2018. Las palabras clave de búsqueda y términos MeSH fueron community-acquired pneumoniae AND adults AND corticosteroids OR corticotherapy OR steroids OR dexamethasone OR methylprednisolone OR prednisone OR cortisone OR hydrocortisone OR prednisolone AND randomised controlled trials AND mortality.

El proceso de búsqueda y selección de artículos fue realizado por dos investigadores (FT, FS) de forma independiente y las discordancias fueron discutidas con un tercer investigador (OD), con el propósito de evitar sesgos, dar solución a las discrepancias y a la falta de información. Los artículos primarios y las revisiones sistemáticas fueron evaluados por resúmenes y título, excluyendo aquellos que no cumpliesen los criterios definidos en la pregunta clínica. El proceso de codificación y vaciamiento de información se realizó en una planilla ad hoc que contenía la información de los autores, título del estudio, fecha de publicación, diseño del estudio, fuentes de información, características de la población examinada, características de la intervención, criterios de inclusión y exclusión, estrategias de búsqueda, proceso de selección y recolección de la información, instrumentos empleados para la medición de los resultados, descripción de los resultados primarios y secundarios, síntesis de los resultados y evaluación de los riesgos de sesgo. Para ello se empleó la metodología propuesta por la organización Epistemonikos y la lista de verificación PRISMA-P recomendada para el reporte de la evidencia en una revisión sistemática27. En este proceso, se identificaron 323 publicaciones y 25 de ellas cumplieron con los criterios de la revisión.

Revisión de la evidencia

En la última década se han publicado diez revisiones sistemáticas (Tabla 1) y se identificaron quince estudios primarios que examinaron la eficacia y seguridad del uso de corticoides sistémicos en pacientes adultos hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad (Tabla 2).

Tabla 1 Revisiones sistemáticas que examinan la eficacia y seguridad del uso de corticoides sistémicos en pacientes adultos hospitalizados por neumonía adquirida en la comunidad 

Revisiones sistemáticas Estudios primarios
Salluh JI28 2008 2 4 6 14
Siempos II29 2008 2 4 6 15
Nie W30 2012 1 2 4 6 7 8 9 10 15
Shafiq M31 2013 1 2 4 6 7 8 9 10
Cheng M32 2014 4 7 8 10
Horita N33 2015 1 2 4 6 7 8 9 10 12 13
Siemieniuk RA34 2015 1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15
Wan YD35 2016 2 4 6 7 8 9 11 12 13
Bi J36 2016 2 4 5 7 8 10 11 13
Stern A37 2017 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Estudios primarios: 1. McHardy VU, et al. Br Med J 1972; 4: 569-73. 2. Marik P, et al. Chest 1993; 104: 389-92. 3. Hatakeyama S, et al. Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi 1995; 33: 51-6. 4. Confalonieri M, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 242-8. 5. El-Ghamrawy AH, et al. Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis 2006; 55: 91-9. 6. Mikami K, et al. Lung 2007; 185: 249-55. 7. Snijders D, et al. Am J Respir Crit Care Med 2010; 181: 975-82. 8. Fernández-Serrano S, et al. Crit Care 2011; 15: R96. 9. Meijvis SC, et al. Lancet 2011; 377: 2023-30. 10. Sabry NA, et al. Pharmacology & Pharmacy 2011; 2: 73-81. 11. Nafae RM, et al. Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis 2013; 62: 439-45. 12. Blum CA, et al. Lancet 2015; 385: 1511-8. 13. Torres A, et al. JAMA 2015; 313: 677-86. 14. García-Vidal C, et al. Eur Respir J 2007; 30: 951-6. 15. Wagner HN Jr, et al. Bull Johns Hopkins Hosp 1956; 98: 197-215.

Tabla 2 Características de los estudios primarios que examinan la eficacia y seguridad del uso de corticoides sistémicos en pacientes adultos hospitalizados por neumonía adquirida en la comunidad3852  

Referencias Año publicación País Diseño Tamaño muestra I/C Edad mediana o media Criterio de gravedad Tratamiento esteroidal (fármacos, dosis, duración) Resultados
Wagner HN Jr 1956 USA EAC 52/61 52% < 40 años ND HC 200 mg inicial y luego dosis decrecientes durante 5 días Mortalidad
Tiempo a la estabilidad clínica
McHardy VU 1972 Australia EAC 40/86 64,3/56,7 60,2/62,0 ND PD 5 mg cada 6 horas durante 7 días Mortalidad a 3 meses
Eventos adversos
Marik P 1993 Sudáfrica EAC 14/16 40,6/31,7 UCI, BTS HC 10 mg/kg IV por 1 día Niveles séricos de TNF-α
Estadía y mortalidad en UCI
Hatakeyama S 1995 Japón EAC DC 15/15 79,5/79,1 ND MP 20 mg/día IV durante 3 días Mortalidad
Eventos adversos
Confalonieri M 2005 Italia EAC DC 24/24 60,4/66,6 UCI, ATS HC 200 mg IV bolo, luego 10 mg/h IV durante 7 días Mortalidad en hospital, 28 y 60 días
Cambio en la relación PaO2/FiO2
Fracaso clínico
Estadía en UCI y el hospital
Eventos adversos y complicaciones
El-Ghamrawy AH 2006 Arabia Saudita EAC 17/17 62,9/60,6 UCI, BTS HC 200 mg IV bolo, luego 10 mg/h IV durante 7 días Mortalidad en el hospital
Tiempo a la estabilidad clínica
Estadía en el hospital y la UCI
Eventos adversos y complicaciones
Mikami K 2007 Japón EAC 15/16 75,9/68,4 PSI PD 40 mg/día IV durante 3 días Mortalidad
Estadía en el hospital
Tiempo a la estabilidad clínica
Eventos adversos y complicaciones
García Vidal C 2007 España Cohorte 70/238 78,6/79,3 PSI MP 45,7 mg/día durante 11,4 días Mortalidad a 30 días
Snijders D 2010 Holanda EAC DC 104/109 63/64 PSI CURB65 PD 40 mg/día durante 7 días Mortalidad a 30 días
Fracaso clínico
Tiempo a la estabilidad clínica
Estadía en el hospital
Eventos adversos y complicaciones
Femández-Serrano S 2011 España EAC DC 28/28 66/61 PSI MP 200 mg IV bolo, luego 20 mg por seis horas durante 3 días y luego dosis decrecientes hasta 10 días Mortalidad
Necesidad de ventilación mecánica
Admisión y estadía en UCI
Tiempo a la estabilidad clínica
Eventos adversos
Meijvis SC 2011 Holanda EAC DC 151/153 64,5/62,8 PSI DX 5 mg/día IV durante 4 días Mortalidad a 30 días
Estadía en el hospital
Admisión y estadía en UCI
Eventos adversos y complicaciones
Sabry NA 2011 Egipto EAC DC 40/40 61,9/62,5 ATS HC 200 mg IV bolo, luego 12,5 mg/h IV durante 7 días Mortalidad a 8 días
Cambios de PaO2/FiO2 y score SOFA
Fracaso clínico
Tiempo a la estabilidad clínica
Eventos adversos y complicaciones
Nafae RM 2013 Egipto EAC Abierto 60/20 50,1/45,8 PSI HC 200 mg IV bolo, luego 10 mg/h IV durante 7 días Mortalidad a 7 días
Tiempo a la estabilidad clínica
Estadía en UCI y uso de VM
Estadía en el hospital
Eventos adversos y complicaciones
Blum CA 2015 Suiza EAC DC 402/400 74/73 PSI PRED 50 mg/día por 7 días Mortalidad a 30 días
Tiempo a la estabilidad clínica
Fracaso clínico
Admisión a UCI y uso VM
Estadía en hospital y UCI
Eventos adversos y complicaciones
Torres A 2015 España EAC DC 61/59 64,5/66,1 ATS PSI MP 0,5 mg/kg IV cada 12 horas durante 5 días Mortalidad en el hospital Fracaso clínico
Tiempo a la estabilidad clínica
Admisión y estadía en UCI
Uso de VM invasiva
Estadía en el hospital
Eventos adversos y complicaciones

Nota: I: Intervención; C: Grupo control; EAC: Estudio aleatorizado controlado; DC: Doble ciego; ATS: American Thoracic Society; BTS: British Thoracic Society; PSI: Pneumonia Severity Index; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; IV: Intravenoso. Criterios de NAC grave: Categorías IV-V de score PSI o CURB-65 mayor a 2 o cumplir 1 criterio ATS 1993 o 1 criterio mayor o 2 criterios menores ATS2001 o 1 criterio mayor o 3 criterios menores ATS-IDSA 2007 o 3 criterios de la BTS. HC: Hidrocortisona. PD: Prednisolona. PRED: Prednisona. MP: Metilprednisolona. DX: Dexametasona. ND: No descrito.

En los últimos dos metaanálisis, Bi y cols36 y Stern y cols3, evaluaron la eficacia y seguridad de los corticoides sistémicos en pacientes con NAC grave. En el primero se incluyeron ocho estudios40,42,43,46,47,49,50,52 y en el segundo trece estudios3944,4652, muchos de los cuales se repitieron y cumplieron los criterios de elegibilidad definidos por los autores. Cinco estudios fueron multicéntricos42,48,49,51,52 y diez estudios fueron realizados en un solo centro3841,4347,50 (Tabla 2). el diagnóstico de neumonía estuvo basado en criterios clínico-radiográficos y la gravedad de la neumonía fue definida mediante los criterios de gravedad recomendados por la Sociedad Americana de Tórax, la Sociedad Británica de Tórax (CURB-65 > 2) y el índice de gravedad de la neumonía (PSI: clases IV y V)2426. En tres estudios la intervención fue prednisona, prednisolona o hidrocortisona vía oral38,39,51 y en doce estudios fue hidrocortisona, metilprednisolona o dexametasona vía intravenosa4050,52. Los principales resultados medidos fueron la mortalidad en el hospital y seguimiento a corto plazo, fracaso clínico, tiempo a la mejoría o curación clínica, estadía en el hospital y la UCI, admisión a UCI, uso de ventilación mecánica, las complicaciones de la neumonía y los eventos adversos asociados a la terapia esteroidal.

Mortalidad por cualquier causa

En ambas revisiones sistemáticas36,37 se evaluó el efecto de los corticoides sistémicos en la mortalidad por cualquier causa en el adulto hospitalizado por NAC grave. Se observó una reducción significativa en la mortalidad a corto plazo con el uso de CS sistémicos (cociente de riesgo (RR): 0,46; IC95%: 0,28 a 0,77, p = 0,003 y RR: 0,58; IC95%: 0,40 a 0,84 respectivamente)36,37. La calidad de la evidencia fue moderada, existiendo riesgo de sesgos en la selección de las muestras. La mayoría de los ensayos clínicos emplearon dosis de CS equivalentes a 40-50 mg de prednisona por día durante 5 a 10 días. Ninguno de los estudios proporcionó información de mortalidad en los pacientes con shock séptico o por patógenos específicos, y solo un estudio informó la mortalidad en el subgrupo con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)51. El efecto beneficioso de los CS sistémicos fue menor en los pacientes con NAC de etiología desconocida, pero esta asociación no fue estadísticamente significativa. En un análisis de metarregresión post hoc que examinó la edad media de la población estudiada, el efecto beneficioso observado fue menor con el aumento de la edad, con un cociente de riesgo (RR) que fue aumentando en 0,05 por cada 1% de aumento en la edad media (p = 0,018). En el estudio de Stern y cols37 se determinó el número necesario para tratar y obtener un resultado beneficioso adicional en términos de mortalidad (NNT: 18 pacientes; IC95%: 12 a 49 pacientes).

Duración de la terapia esteroidal

En la revisión sistemática de Bi y cols36, la duración de la terapia esteroidal prolongada (mayor de 5 días) en pacientes con NAC grave demostró ser más efectivo en términos de reducción de la mortalidad (RR: 0,41; IC95%: 0,21 a 0,82, p: 0,01), comparado con el curso corto de CS (≤ 5 días) (RR: 0,59; IC95%: 0,24 a 1,43, p: 0,24).

Falla precoz de tratamiento

En el estudio de Stern y cols37 se logró obtener la información de 1.324 pacientes, de los cuales 419 presentaban NAC grave, logrando determinar en esta población que hubo una tasa significativamente menor de fracaso clínico temprano en los pacientes tratados con CS sistémicos en comparación con los controles (RR: 0,32; IC95%: 0,15 a 0,7). La dosis de CS utilizada en la mayoría de los ensayos clínicos que examinaron el riesgo de fracaso clínico precoz fue equivalente a 40-50 mg de prednisona por día durante 5 a 10 días. Solo Confalonieri y cols42 comunicaron el riesgo de fracaso clínico en el subgrupo de participantes con shock séptico. Ningún ensayo clínico examinó el riesgo de fracaso clínico según el agente causal o en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Tabla 3 Resultados de los estudios primarios que examinan la eficacia y seguridad del uso de corticoides sistémicos en pacientes adultos hospitalizados por neumonía adquirida en la comunidad3852  

Mortalidad en el hospital o seguimiento
Referencias Año publicación País Intervención Fallecidos/Total Control Fallecidos/Total Cociente de riesgo (RR) IC95%
Wagner HN Jr 1956 USA 1/52 1/61 1,17 0,08-18,3
McHardy VU 1972 Australia 3/40 9/86 0,72 0,20-2,51
Marik P 1993 Sudáfrica 1/14 3/16 0,38 0,04-3,26
Confalonieri M 2005 Italia 0/23 7/23 0,07 0,001-1,10
El-Ghamrawy AH 2006 Arabia Saudita 3/17 6/17 0,50 0,15-1,68
García-Vidal C 2007 España 0,29 0,11-0,73
Snijders D 2010 Holanda 6/104 6/109 1,05 0,35-3,15
Fernández-Serrano S 2011 España 1/23 1/22 0,96 0,06-14,37
Meijvis SC 2011 Holanda 9/151 11/153 0,83 0,35-1,94
Sabry NA 2011 Egipto 2/40 6/40 0,33 0,07-1,55
Nafae RM 2013 Egipto 4/60 6/20 0,22 0,07-0,71
Blum CA 2015 Suiza 16/392 13/393 1,23 0,60-2,53
Torres A 2015 España 6/61 9/59 0,64 0,24-1,70
Total* 51/925 77/938 0,66 0,47-0,92
Fracaso clínico precoz
Referencias Año publicación País Intervención Fracaso clínico/ Total Control Fracaso clínico/ Total Cociente de riesgo (RR) IC95%
Confalonieri M 2005 Italia 3/23 14/23 0,21 0,07-0,65
Snijders D 2010 Holanda 13/48
1/56
12/45 2/64 1,02 0,57 0,52-1,99
0,05-6,13
Sabry NA 2011 Egipto 4/40 28/40 0,14 0,06-0,37
Nafae RM 2013 Egipto 4/60 7/20 0,19 0,06-0,58
Blum CA 2015 Suiza 108/392 159/393 0,68 0,56-0,83
Torres A 2015 España 8/61 18/59 0,43 0,20-0,91
Total 141/680 240/644 0,40 0,23-0,70
Tiempo a la mejoría clínica
Referencias Año publicación País Intervención Control Diferencia media (días) IC95%
Confalonieri M 2005 Italia 15 19 -8,00 -26,37 a 10,37
El-Ghamrawy AH 2006 Arabia Saudita 11 10 -5,20 -7,18 a −3,22
Mikami K 2007 Japón 15 16 -3,60 -6,28 a −0,92
Snijders D 2010 Holanda 104 109 0,0 -1,63 a 1,63
Femández-Serrano S 2011 España 23 22 -2,34 -4,99 a 0,31
Sabry NA 2011 Egipto 26 34 -2,20 -2,46 a −1,94
Nafae RM 2013 Egipto 8 5 -3,10 -10,44 a 4,24
Blum CA 2015 Suiza 392 393 -1,50 -1,60 a −1,40
Torres A 2015 España 61 59 -0,67 -1,63 a 0,29
Total 655 667 -1,83 -2,45 a −1,21
Uso de ventilación mecánica
Referencias Año publicación País Intervención Uso de VM/Total Control Uso de VM /Total Cociente de riesgo (RR) IC95%
Femández-Serrano S 2011 España 0/23 3/22 0,14 0,01-2,51
Nafae RM 2013 Egipto 8/60 5/20 0,53 0,20-1,44
Blum CA 2015 Suiza 1/392 6/393 0,17 0,02-1,38
Torres A 2015 España 5/61 9/59 0,54 0,19-1,51
Total 14/536 23/494 0,40 0,20-0,77
Estadía en el hospital
Referencias Año publicación País Intervención Control Diferencia media (días) IC95%
Confalonieri M 2005 Italia 23 23 -6,67 -32,75 a 19,41
El-Ghamrawy AH 2006 Arabia Saudita 17 17 -6,70 -10,22 a -3,18
Mikami K 2007 Japón 15 16 -4,20 -10,14 a 1,74
Snijders D 2010 Holanda 104 109 -0,60 -3,93 a 2,73
Fernández-Serrano S 2011 España 23 22 -2,33 -5,58 a 0,92
Meijvis SC 2011 Holanda 151 153 -1,27 -2,15 a -0,39
Nafae RM 2013 Egipto 60 20 -7,23 -8,38 a -6,08
Blum CA 2015 Suiza 392 393 -1,40 -2,09 a -0,71
Torres A 2015 España 61 59 -0,34 -2,17 a 1,49
Total 846 812 -2,91 -4,92 a -0,89
Estadía en UCI
Referencias Año publicación País Intervención Control Diferencia media (días) IC95%
Marik P 1993 Sudáfrica 14 16 -0,30 -3,81 a 3,21
Confalonieri M 2005 Italia 23 23 -6,33 -22,70 a 10,04
El-Ghamrawy AH 2006 Arabia Saudita 17 17 -5,40 -7,88 a -2,92
Fernández-Serrano S 2011 España 4 5 -6,75 -23,27 a 9,77
Meijvis SC 2011 Holanda 7 10 3,47 -10,00 a 16,94
Nafae RM 2013 Egipto 60 20 -3,20 -7,00 a 0,60
Blum CA 2015 Suiza 16 22 -2,33 -6,06 a 1,40
Torres A 2015 españa 42 46 -0,67 -2,13 a 0,79
Total 183 159 -1,88 -2,96 a -0,81
Riesgo de complicaciones de la neumonía
Referencias Año publicación País Intervención Complicaciones/ Total Control Complicaciones/ Total Cociente de riesgo (RR) IC95%
Confalonieri M 2005 Italia 0/23 1/23 0,33 0,01-7,78
El-Ghamrawy AH 2006 Arabia Saudita 4/17 10/17 0,40 0,16-1,03
Mikami K 2007 Japón 0/15 0/16 ------- -------
Snijders D 2010 Holanda 6/104 1/109 6,29 0,77-51,35
Meijvis SC 2011 Holanda 7/151 5/153 1,42 0,46-4,37
Sabry NA 2011 Egipto 2/40 6/40 0,33 0,07-1,55
Nafae RM 2013 Egipto 4/60 6/20 0,22 0,07-0,71
Blum CA 2015 Suiza 1/392 5/393 0,20 0,02-1,71
Total 24/802 34/771 0,67 0,42-0,82
Riesgo de hiperglicemia
Referencias Año publicación País Intervención Hiperglicemia/ Total Control Hiperglicemia/ Total Cociente de riesgo (RR) IC95%
Mikami K 2007 Japón 0/15 0/16 ------ ------
Snijders D 2010 Holanda 5/104 2/109 2,62 0,52-13,21
Fernández-Serrano S 2011 España 1/23 0/22 2,88 0,12-67,03
Meijvis SC 2011 Holanda 67/151 35/153 1,94 1,38-2,73
Nafae RM 2013 Egipto 19/60 8/20 0,79 0,41-1,52
Blum CA 2015 Suiza 76/392 43/393 1,77 1,25-2,51
Torres A 2015 España 11/61 7/59 1,52 0,63-3,66
Total 179/806 95/772 1,72 1,38-2,14

*Se excluyen dos estudios del análisis global de mortalidad por sesgos de selección38 y diseño del estudio (cohorte)45.

Tiempo a la mejoría o curación clínica

El tiempo hasta la curación clínica fue comunicado en nueve estudios clínicos, incluyendo a 1.322 participantes. Tres ensayos clínicos47,51,52 reportaron este resultado como mediana con rango intercuartílico (IQR) y un ensayo42 informó la mediana con el rango. Para estos ensayos, los promedios y las desviaciones estándar (DE) se estimaron a partir del valor de la mediana proporcionado. El tiempo hasta la curación clínica fue significativamente más corto en el grupo tratado con CS sistémicos en comparación con el placebo (diferencia media (DM) −1,83 días; IC95%: −2,45 a −1,21).

Evolución a insuficiencia respiratoria grave (SDRA)

Stern y cols37 evaluaron la conexión a ventilación mecánica (VM) no invasiva e invasiva, no indicada en la admisión al hospital, en cuatro estudios se evaluaron 1.030 participantes, siendo menor el riesgo de conexión a VM en el grupo tratado con CS en comparación con el grupo control (RR: 0,40; IC95%: 0,20 a 0,77). Bi y cols36 encontraron una reducción significativa en el riesgo de SDRA en los pacientes tratado con CS (RR: 0,23; IC95%: 0,07 a 0,80, p = 0,02). Además, se observó una reducción significativa en la necesidad de ventilación mecánica en pacientes tratados con CS sistémicos (RR: 0,50; IC95%: 0,27 a 0,92, p = 0,026).

Evolución a shock

En el análisis de Stern y cols37, el desarrollo de shock durante la evolución en el hospital fue examinado en cinco estudios en pacientes adultos con NAC grave y su aparición documentada fue menor en el grupo tratado con CS sistémicos en comparación con el grupo control (RR: 0,18; IC95%: 0,09 a 0,34).

Admisión a UCI

En el estudio de Stern y cols37 se logró obtener la información de transferencia a la Unidad de cuidados Intensivos en cuatro estudios que enrolaron a 1.164 pacientes hospitalizados por NAC. En este análisis no se encontraron diferencias significativas entre los pacientes tratados con CS sistémicos y el grupo control (RR: 0,73; IC95%: 0,45 a 1,18).

Estadía hospitalaria

En ambas revisiones sistemáticas36,37, la estadía hospitalaria disminuyó significativamente en los pacientes con NAC grave tratados con corticoides sistémicos comparados con los grupos control (diferencia media (DM): −5,79 días; IC95%: −8,17 a −2,31 y DM: −2,91 días; IC95%: −4,92 a −0,89, respectivamente).

Estadía en la Unidad de Cuidados Intensivos

En la revisión sistemática de Bi y col36, el tratamiento con CS sistémicos no redujo significativamente la duración de la estadía en la UCI (DM: −1,84 días; IC95%: −4,23 a 0,56, p: 0,13). Mientras que en el estudio de Stern y cols37, donde se evaluaron 342 pacientes con NAC grave manejados en la UCI, el tratamiento con CS sistémicos redujo significativamente la estancia en la UCI (DM: −1,88 días, IC95%: −2,96 a −0,81).

Complicaciones de la neumonía

En la revisión sistemática de Stern y cols37, se evaluaron las complicaciones de la infección respiratoria en ocho estudios primarios que enrolaron a 1.573 pacientes, especialmente la presencia de derrame pleural, empiema y absceso pulmonar. Un ensayo clínico50 definió las complicaciones como shock séptico o síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y dos ensayos evaluaron este resultado sin proporcionar una definición. El riesgo de complicaciones de la neumonía fue menor en los pacientes tratados con CS sistémicos en comparación con el grupo control (RR: 0,58; IC95%: 0,40 a 0,84).

Efectos adversos

Infecciones secundarias

En la revisión sistemática de Stern y cols37 no se encontraron diferencias significativas en la tasa de infecciones secundarias entre el grupo tratado con CS sistémicos y el grupo control (RR: 1,19; IC95%: 0,73 a 1,93).

Hiperglicemia y hemorragia gastrointestinal

Stern y cols37 examinaron el riesgo de eventos adversos asociados a la terapia esteroidal en siete estudios que enrolaron a pacientes con NAC grave, encontrando mayor riesgo de hiperglicemia en el grupo tratado con CS sistémicos comparado con el grupo control (RR: 1,72; IC95%: 1,38 a 2,14), sin aumento del riesgo de hemorragia gastrointestinal (RR: 0,91; IC95%: 0,40 a 2,05) o trastornos neuropsiquiátricos (RR: 1,95; IC95%: 0,70 a 5,42). En el estudio de Bi y cols36, el tratamiento con CS sistémicos no aumentó el riesgo de hiperglicemia que requiriera tratamiento (RR: 1,03; IC95%: 0,61 a 1,72, p: 0,91) ni el riesgo de hemorragia gastrointestinal (RR: 0,66; IC95%: 0,19 a 2,31, p = 0,52).

Conclusión

En conclusión, la revisión de la literatura sugiere que la terapia adyuvante con corticoides sistémicos disminuye la mortalidad, riesgo de complicaciones y acorta la estadía en el hospital en pacientes con NAC grave. El tratamiento prolongado con CS sistémicos entre cinco y diez días sería beneficioso en pacientes con NAC grave. Además, el tratamiento con CS sistémicos sería bastante seguro y reduciría el riesgo de SDRA y la necesidad de ventilación mecánica. La calidad de la evidencia es moderada. Es recomendación de este grupo realizar ensayos aleatorizados, doble ciego, a gran escala controlados con placebo para evaluar la eficacia y seguridad de la terapia adyuvante de CS sistémicos en pacientes adultos con NAC grave.

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Correspondencia a: Dr. Fernando Saldías Peñafiel Departamento de Enfermedades Respiratorias, División de Medicina, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Diagonal Paraguay 362, Sexto Piso, Santiago, Chile. Email: fsaldias@med.puc.cl

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