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Introducción
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es la infección respiratoria aguda que compromete el parénquima pulmonar ocasionado por microorganismos adquiridos fuera del ambiente hospitalario, correspondiendo a un proceso incubado en el medio ambiente comunitario1,2. La neumonía es un problema clínico prevalente, ocasiona morbilidad y mortalidad significativas a pesar del tratamiento antimicrobiano apropiado1–3. A pesar de los avances acontecidos en el estudio diagnóstico, tratamiento antimicrobiano y medidas de soporte, la neumonía es la principal causa de muerte de origen infeccioso en el mundo, especialmente en los niños menores de un año y adultos mayores de 65 años con comorbilidad múltiple1,2. Se estima que 20-30% de los pacientes con neumonía comunitaria son manejados en el hospital, con una letalidad que fluctúa entre 8-12% y alrededor del 10-20% son manejados en Unidades de cuidado Intensivos con criterios de NAC severa1–4.
El tratamiento con corticosteroides (CS) sistémicos se ha recomendado en diferentes tipos de infecciones, incluyendo la meningitis bacteriana, tuberculosis, neumonía por Pneumocystis jirovecii, neumonía bacteriana y shock séptico5–10. Los mecanismos fisiopatológicos propuestos que se intentan corregir con el uso de corticosteroides difieren según el tipo de infección. En el shock séptico, una condición de estrés fisiológico extremo, se ha observado una producción inapropiada de cortisol plasmático, lo que se ha denominado insuficiencia suprarrenal asociada a la enfermedad crítica11. En la sepsis el suplemento de corticoides busca restablecer el equilibrio en el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal6,11, lo cual también puede acontecer en los pacientes con neumonía comunitaria grave12. Además, los corticosteroides podrían tener un efecto beneficioso local en el sitio de la infección pulmonar. En las infecciones respiratorias, la liberación de citoquinas y otros mediadores de la inflamación de los macrófagos alveolares sería un mecanismo útil para eliminar los microorganismos patógenos. Sin embargo, la liberación excesiva de mediadores de la inflamación podría ser potencialmente dañina para el pulmón y el huésped. Los corticosteroides pueden reducir la inflamación pulmonar en casos de neumonía grave disminuyendo la disfunción pulmonar e insuficiencia respiratoria5,12–14.
En la infección respiratoria aguda, se observa un aumento significativo de las citoquinas inflamatorias circulantes, como la interleucina (IL)-6, IL-8 e IL-10, que actúan como proteínas de fase aguda, siendo su principal función regular los eventos relacionados con la respuesta inmune, ocasionando disfunción pulmonar cuando esta respuesta es exagerada15–17. Los niveles elevados de IL-6 e IL-10 circulantes se han asociado a peor pronóstico y elevada letalidad en pacientes con neumonía16, especialmente en pacientes con NAC grave podría aumentar el riesgo de sepsis, daño pulmonar y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)18. Las citoquinas circulantes proinflamatorias pueden suprimir la respuesta del cortisol a ACTH ocasionando insuficiencia suprarrenal relativa o competir con la función del receptor de glucocorticoides intracelular determinando resistencia tisular a los corticoides19–21. De este modo, la regulación activa y efectiva del proceso inflamatorio pudiera ser vital en el manejo de los pacientes con NAC grave. Los corticosteroides, grupo de hormonas producidas en la corteza de la glándula suprarrenal, han sido implicados en una variedad de procesos fisiológicos, incluyendo la respuesta al estrés, metabolismo de los hidratos de carbono, catabolismo de las proteínas, regulación de la inflamación y la respuesta inmune, siendo reconocidos por su potente actividad antiinflamatoria5,6,12–14. Los CS inhiben la expresión de citoquinas proinflamatorias y aceleran la expresión de citoquinas antiinflamatorias12–14. La inmunomodulación y el perfil farmacodinámico antiinflamatorio han sido el fundamento fisiológico para indicar su empleo en pacientes con infección grave12–14. Además, se ha planteado que se produce insuficiencia suprarrenal aguda en el curso de algunas enfermedades críticas, siendo la terapia de reemplazo esteroidal un tratamiento recomendado en este tipo de pacientes11. Salluh y cols. midieron los niveles de cortisol basal y post ACTH circulantes en pacientes con NAC grave encontrando una alta prevalencia de insuficiencia adrenocortical22. Los niveles séricos de cortisol basal se correlacionaron con la gravedad de la infección pulmonar y el riesgo de muerte en el hospital. En la actualidad, se ha planteado el empleo de corticoides sistémicos en pacientes con NAC grave, no teniendo claro cuál es la dosis ni el mejor régimen de administración12,13,23. Desgraciadamente, los efectos terapéuticos de los corticoides a menudo se acompañan de efectos indeseables clínicamente significativos, los cuales dependen de la dosis, vía de administración y duración del tratamiento. En las guías de práctica clínica actuales no se recomienda el uso rutinario de corticoides sistémicos en el manejo de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad24–26. El propósito de esta revisión es examinar los riesgos y beneficios asociados al tratamiento con corticoides sistémicos en pacientes hospitalizados con NAC grave.
Pregunta clínica
¿El uso de corticoides sistémicos es beneficioso o perjudicial en pacientes adultos hospitalizados por neumonía grave adquirida en la comunidad?
Métodos
Se realizó una búsqueda de los estudios primarios relevantes y revisiones sistemáticas en PubMed (US National Library of Medicine), Scielo, Epistemonikos, Lilacs, Cochrane Library y Web of Science entre enero de 1980 y junio de 2018. Las palabras clave de búsqueda y términos MeSH fueron community-acquired pneumoniae AND adults AND corticosteroids OR corticotherapy OR steroids OR dexamethasone OR methylprednisolone OR prednisone OR cortisone OR hydrocortisone OR prednisolone AND randomised controlled trials AND mortality.
El proceso de búsqueda y selección de artículos fue realizado por dos investigadores (FT, FS) de forma independiente y las discordancias fueron discutidas con un tercer investigador (OD), con el propósito de evitar sesgos, dar solución a las discrepancias y a la falta de información. Los artículos primarios y las revisiones sistemáticas fueron evaluados por resúmenes y título, excluyendo aquellos que no cumpliesen los criterios definidos en la pregunta clínica. El proceso de codificación y vaciamiento de información se realizó en una planilla ad hoc que contenía la información de los autores, título del estudio, fecha de publicación, diseño del estudio, fuentes de información, características de la población examinada, características de la intervención, criterios de inclusión y exclusión, estrategias de búsqueda, proceso de selección y recolección de la información, instrumentos empleados para la medición de los resultados, descripción de los resultados primarios y secundarios, síntesis de los resultados y evaluación de los riesgos de sesgo. Para ello se empleó la metodología propuesta por la organización Epistemonikos y la lista de verificación PRISMA-P recomendada para el reporte de la evidencia en una revisión sistemática27. En este proceso, se identificaron 323 publicaciones y 25 de ellas cumplieron con los criterios de la revisión.
Revisión de la evidencia
En la última década se han publicado diez revisiones sistemáticas (Tabla 1) y se identificaron quince estudios primarios que examinaron la eficacia y seguridad del uso de corticoides sistémicos en pacientes adultos hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad (Tabla 2).
Tabla 1 Revisiones sistemáticas que examinan la eficacia y seguridad del uso de corticoides sistémicos en pacientes adultos hospitalizados por neumonía adquirida en la comunidad
| Revisiones sistemáticas | Estudios primarios | |||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Salluh JI28 | 2008 | 2 | 4 | 6 | 14 | |||||||||
| Siempos II29 | 2008 | 2 | 4 | 6 | 15 | |||||||||
| Nie W30 | 2012 | 1 | 2 | 4 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 15 | ||||
| Shafiq M31 | 2013 | 1 | 2 | 4 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | |||||
| Cheng M32 | 2014 | 4 | 7 | 8 | 10 | |||||||||
| Horita N33 | 2015 | 1 | 2 | 4 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 12 | 13 | |||
| Siemieniuk RA34 | 2015 | 1 | 2 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 15 |
| Wan YD35 | 2016 | 2 | 4 | 6 | 7 | 8 | 9 | 11 | 12 | 13 | ||||
| Bi J36 | 2016 | 2 | 4 | 5 | 7 | 8 | 10 | 11 | 13 | |||||
| Stern A37 | 2017 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
Estudios primarios: 1. McHardy VU, et al. Br Med J 1972; 4: 569-73. 2. Marik P, et al. Chest 1993; 104: 389-92. 3. Hatakeyama S, et al. Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi 1995; 33: 51-6. 4. Confalonieri M, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 242-8. 5. El-Ghamrawy AH, et al. Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis 2006; 55: 91-9. 6. Mikami K, et al. Lung 2007; 185: 249-55. 7. Snijders D, et al. Am J Respir Crit Care Med 2010; 181: 975-82. 8. Fernández-Serrano S, et al. Crit Care 2011; 15: R96. 9. Meijvis SC, et al. Lancet 2011; 377: 2023-30. 10. Sabry NA, et al. Pharmacology & Pharmacy 2011; 2: 73-81. 11. Nafae RM, et al. Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis 2013; 62: 439-45. 12. Blum CA, et al. Lancet 2015; 385: 1511-8. 13. Torres A, et al. JAMA 2015; 313: 677-86. 14. García-Vidal C, et al. Eur Respir J 2007; 30: 951-6. 15. Wagner HN Jr, et al. Bull Johns Hopkins Hosp 1956; 98: 197-215.
Tabla 2 Características de los estudios primarios que examinan la eficacia y seguridad del uso de corticoides sistémicos en pacientes adultos hospitalizados por neumonía adquirida en la comunidad38–52
| Referencias Año publicación | País | Diseño | Tamaño muestra I/C | Edad mediana o media | Criterio de gravedad | Tratamiento esteroidal (fármacos, dosis, duración) | Resultados |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Wagner HN Jr 1956 | USA | EAC | 52/61 | 52% < 40 años | ND | HC 200 mg inicial y luego dosis decrecientes durante 5 días | Mortalidad Tiempo a la estabilidad clínica |
| McHardy VU 1972 | Australia | EAC | 40/86 | 64,3/56,7 60,2/62,0 | ND | PD 5 mg cada 6 horas durante 7 días | Mortalidad a 3 meses Eventos adversos |
| Marik P 1993 | Sudáfrica | EAC | 14/16 | 40,6/31,7 | UCI, BTS | HC 10 mg/kg IV por 1 día | Niveles séricos de TNF-α Estadía y mortalidad en UCI |
| Hatakeyama S 1995 | Japón | EAC DC | 15/15 | 79,5/79,1 | ND | MP 20 mg/día IV durante 3 días | Mortalidad Eventos adversos |
| Confalonieri M 2005 | Italia | EAC DC | 24/24 | 60,4/66,6 | UCI, ATS | HC 200 mg IV bolo, luego 10 mg/h IV durante 7 días | Mortalidad en hospital, 28 y 60 días Cambio en la relación PaO2/FiO2 Fracaso clínico Estadía en UCI y el hospital Eventos adversos y complicaciones |
| El-Ghamrawy AH 2006 | Arabia Saudita | EAC | 17/17 | 62,9/60,6 | UCI, BTS | HC 200 mg IV bolo, luego 10 mg/h IV durante 7 días | Mortalidad en el hospital Tiempo a la estabilidad clínica Estadía en el hospital y la UCI Eventos adversos y complicaciones |
| Mikami K 2007 | Japón | EAC | 15/16 | 75,9/68,4 | PSI | PD 40 mg/día IV durante 3 días | Mortalidad Estadía en el hospital Tiempo a la estabilidad clínica Eventos adversos y complicaciones |
| García Vidal C 2007 | España | Cohorte | 70/238 | 78,6/79,3 | PSI | MP 45,7 mg/día durante 11,4 días | Mortalidad a 30 días |
| Snijders D 2010 | Holanda | EAC DC | 104/109 | 63/64 | PSI CURB65 | PD 40 mg/día durante 7 días | Mortalidad a 30 días Fracaso clínico Tiempo a la estabilidad clínica Estadía en el hospital Eventos adversos y complicaciones |
| Femández-Serrano S 2011 | España | EAC DC | 28/28 | 66/61 | PSI | MP 200 mg IV bolo, luego 20 mg por seis horas durante 3 días y luego dosis decrecientes hasta 10 días | Mortalidad Necesidad de ventilación mecánica Admisión y estadía en UCI Tiempo a la estabilidad clínica Eventos adversos |
| Meijvis SC 2011 | Holanda | EAC DC | 151/153 | 64,5/62,8 | PSI | DX 5 mg/día IV durante 4 días | Mortalidad a 30 días Estadía en el hospital Admisión y estadía en UCI Eventos adversos y complicaciones |
| Sabry NA 2011 | Egipto | EAC DC | 40/40 | 61,9/62,5 | ATS | HC 200 mg IV bolo, luego 12,5 mg/h IV durante 7 días | Mortalidad a 8 días Cambios de PaO2/FiO2 y score SOFA Fracaso clínico Tiempo a la estabilidad clínica Eventos adversos y complicaciones |
| Nafae RM 2013 | Egipto | EAC Abierto | 60/20 | 50,1/45,8 | PSI | HC 200 mg IV bolo, luego 10 mg/h IV durante 7 días | Mortalidad a 7 días Tiempo a la estabilidad clínica Estadía en UCI y uso de VM Estadía en el hospital Eventos adversos y complicaciones |
| Blum CA 2015 | Suiza | EAC DC | 402/400 | 74/73 | PSI | PRED 50 mg/día por 7 días | Mortalidad a 30 días Tiempo a la estabilidad clínica Fracaso clínico Admisión a UCI y uso VM Estadía en hospital y UCI Eventos adversos y complicaciones |
| Torres A 2015 | España | EAC DC | 61/59 | 64,5/66,1 | ATS PSI | MP 0,5 mg/kg IV cada 12 horas durante 5 días | Mortalidad en el hospital Fracaso clínico Tiempo a la estabilidad clínica Admisión y estadía en UCI Uso de VM invasiva Estadía en el hospital Eventos adversos y complicaciones |
Nota: I: Intervención; C: Grupo control; EAC: Estudio aleatorizado controlado; DC: Doble ciego; ATS: American Thoracic Society; BTS: British Thoracic Society; PSI: Pneumonia Severity Index; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; IV: Intravenoso. Criterios de NAC grave: Categorías IV-V de score PSI o CURB-65 mayor a 2 o cumplir 1 criterio ATS 1993 o 1 criterio mayor o 2 criterios menores ATS2001 o 1 criterio mayor o 3 criterios menores ATS-IDSA 2007 o 3 criterios de la BTS. HC: Hidrocortisona. PD: Prednisolona. PRED: Prednisona. MP: Metilprednisolona. DX: Dexametasona. ND: No descrito.
En los últimos dos metaanálisis, Bi y cols36 y Stern y cols3, evaluaron la eficacia y seguridad de los corticoides sistémicos en pacientes con NAC grave. En el primero se incluyeron ocho estudios40,42,43,46,47,49,50,52 y en el segundo trece estudios39–44,46–52, muchos de los cuales se repitieron y cumplieron los criterios de elegibilidad definidos por los autores. Cinco estudios fueron multicéntricos42,48,49,51,52 y diez estudios fueron realizados en un solo centro38–41,43–47,50 (Tabla 2). el diagnóstico de neumonía estuvo basado en criterios clínico-radiográficos y la gravedad de la neumonía fue definida mediante los criterios de gravedad recomendados por la Sociedad Americana de Tórax, la Sociedad Británica de Tórax (CURB-65 > 2) y el índice de gravedad de la neumonía (PSI: clases IV y V)24–26. En tres estudios la intervención fue prednisona, prednisolona o hidrocortisona vía oral38,39,51 y en doce estudios fue hidrocortisona, metilprednisolona o dexametasona vía intravenosa40–50,52. Los principales resultados medidos fueron la mortalidad en el hospital y seguimiento a corto plazo, fracaso clínico, tiempo a la mejoría o curación clínica, estadía en el hospital y la UCI, admisión a UCI, uso de ventilación mecánica, las complicaciones de la neumonía y los eventos adversos asociados a la terapia esteroidal.
Mortalidad por cualquier causa
En ambas revisiones sistemáticas36,37 se evaluó el efecto de los corticoides sistémicos en la mortalidad por cualquier causa en el adulto hospitalizado por NAC grave. Se observó una reducción significativa en la mortalidad a corto plazo con el uso de CS sistémicos (cociente de riesgo (RR): 0,46; IC95%: 0,28 a 0,77, p = 0,003 y RR: 0,58; IC95%: 0,40 a 0,84 respectivamente)36,37. La calidad de la evidencia fue moderada, existiendo riesgo de sesgos en la selección de las muestras. La mayoría de los ensayos clínicos emplearon dosis de CS equivalentes a 40-50 mg de prednisona por día durante 5 a 10 días. Ninguno de los estudios proporcionó información de mortalidad en los pacientes con shock séptico o por patógenos específicos, y solo un estudio informó la mortalidad en el subgrupo con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)51. El efecto beneficioso de los CS sistémicos fue menor en los pacientes con NAC de etiología desconocida, pero esta asociación no fue estadísticamente significativa. En un análisis de metarregresión post hoc que examinó la edad media de la población estudiada, el efecto beneficioso observado fue menor con el aumento de la edad, con un cociente de riesgo (RR) que fue aumentando en 0,05 por cada 1% de aumento en la edad media (p = 0,018). En el estudio de Stern y cols37 se determinó el número necesario para tratar y obtener un resultado beneficioso adicional en términos de mortalidad (NNT: 18 pacientes; IC95%: 12 a 49 pacientes).
Duración de la terapia esteroidal
En la revisión sistemática de Bi y cols36, la duración de la terapia esteroidal prolongada (mayor de 5 días) en pacientes con NAC grave demostró ser más efectivo en términos de reducción de la mortalidad (RR: 0,41; IC95%: 0,21 a 0,82, p: 0,01), comparado con el curso corto de CS (≤ 5 días) (RR: 0,59; IC95%: 0,24 a 1,43, p: 0,24).
Falla precoz de tratamiento
En el estudio de Stern y cols37 se logró obtener la información de 1.324 pacientes, de los cuales 419 presentaban NAC grave, logrando determinar en esta población que hubo una tasa significativamente menor de fracaso clínico temprano en los pacientes tratados con CS sistémicos en comparación con los controles (RR: 0,32; IC95%: 0,15 a 0,7). La dosis de CS utilizada en la mayoría de los ensayos clínicos que examinaron el riesgo de fracaso clínico precoz fue equivalente a 40-50 mg de prednisona por día durante 5 a 10 días. Solo Confalonieri y cols42 comunicaron el riesgo de fracaso clínico en el subgrupo de participantes con shock séptico. Ningún ensayo clínico examinó el riesgo de fracaso clínico según el agente causal o en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Tabla 3 Resultados de los estudios primarios que examinan la eficacia y seguridad del uso de corticoides sistémicos en pacientes adultos hospitalizados por neumonía adquirida en la comunidad38–52
| Mortalidad en el hospital o seguimiento | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Referencias Año publicación | País | Intervención Fallecidos/Total | Control Fallecidos/Total | Cociente de riesgo (RR) | IC95% |
| Wagner HN Jr 1956 | USA | 1/52 | 1/61 | 1,17 | 0,08-18,3 |
| McHardy VU 1972 | Australia | 3/40 | 9/86 | 0,72 | 0,20-2,51 |
| Marik P 1993 | Sudáfrica | 1/14 | 3/16 | 0,38 | 0,04-3,26 |
| Confalonieri M 2005 | Italia | 0/23 | 7/23 | 0,07 | 0,001-1,10 |
| El-Ghamrawy AH 2006 | Arabia Saudita | 3/17 | 6/17 | 0,50 | 0,15-1,68 |
| García-Vidal C 2007 | España | 0,29 | 0,11-0,73 | ||
| Snijders D 2010 | Holanda | 6/104 | 6/109 | 1,05 | 0,35-3,15 |
| Fernández-Serrano S 2011 | España | 1/23 | 1/22 | 0,96 | 0,06-14,37 |
| Meijvis SC 2011 | Holanda | 9/151 | 11/153 | 0,83 | 0,35-1,94 |
| Sabry NA 2011 | Egipto | 2/40 | 6/40 | 0,33 | 0,07-1,55 |
| Nafae RM 2013 | Egipto | 4/60 | 6/20 | 0,22 | 0,07-0,71 |
| Blum CA 2015 | Suiza | 16/392 | 13/393 | 1,23 | 0,60-2,53 |
| Torres A 2015 | España | 6/61 | 9/59 | 0,64 | 0,24-1,70 |
| Total* | 51/925 | 77/938 | 0,66 | 0,47-0,92 | |
| Fracaso clínico precoz | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Referencias Año publicación | País | Intervención Fracaso clínico/ Total | Control Fracaso clínico/ Total | Cociente de riesgo (RR) | IC95% |
| Confalonieri M 2005 | Italia | 3/23 | 14/23 | 0,21 | 0,07-0,65 |
| Snijders D 2010 | Holanda | 13/48 1/56 |
12/45 2/64 | 1,02 0,57 | 0,52-1,99 0,05-6,13 |
| Sabry NA 2011 | Egipto | 4/40 | 28/40 | 0,14 | 0,06-0,37 |
| Nafae RM 2013 | Egipto | 4/60 | 7/20 | 0,19 | 0,06-0,58 |
| Blum CA 2015 | Suiza | 108/392 | 159/393 | 0,68 | 0,56-0,83 |
| Torres A 2015 | España | 8/61 | 18/59 | 0,43 | 0,20-0,91 |
| Total | 141/680 | 240/644 | 0,40 | 0,23-0,70 | |
| Tiempo a la mejoría clínica | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Referencias Año publicación | País | Intervención | Control | Diferencia media (días) | IC95% | |
| Confalonieri M | 2005 | Italia | 15 | 19 | -8,00 | -26,37 a 10,37 |
| El-Ghamrawy AH | 2006 | Arabia Saudita | 11 | 10 | -5,20 | -7,18 a −3,22 |
| Mikami K | 2007 | Japón | 15 | 16 | -3,60 | -6,28 a −0,92 |
| Snijders D | 2010 | Holanda | 104 | 109 | 0,0 | -1,63 a 1,63 |
| Femández-Serrano S | 2011 | España | 23 | 22 | -2,34 | -4,99 a 0,31 |
| Sabry NA | 2011 | Egipto | 26 | 34 | -2,20 | -2,46 a −1,94 |
| Nafae RM | 2013 | Egipto | 8 | 5 | -3,10 | -10,44 a 4,24 |
| Blum CA | 2015 | Suiza | 392 | 393 | -1,50 | -1,60 a −1,40 |
| Torres A | 2015 | España | 61 | 59 | -0,67 | -1,63 a 0,29 |
| Total | 655 | 667 | -1,83 | -2,45 a −1,21 | ||
| Uso de ventilación mecánica | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Referencias Año publicación | País | Intervención Uso de VM/Total | Control Uso de VM /Total | Cociente de riesgo (RR) | IC95% |
| Femández-Serrano S 2011 | España | 0/23 | 3/22 | 0,14 | 0,01-2,51 |
| Nafae RM 2013 | Egipto | 8/60 | 5/20 | 0,53 | 0,20-1,44 |
| Blum CA 2015 | Suiza | 1/392 | 6/393 | 0,17 | 0,02-1,38 |
| Torres A 2015 | España | 5/61 | 9/59 | 0,54 | 0,19-1,51 |
| Total | 14/536 | 23/494 | 0,40 | 0,20-0,77 | |
| Estadía en el hospital | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Referencias Año publicación | País | Intervención | Control | Diferencia media (días) | IC95% | |
| Confalonieri M | 2005 | Italia | 23 | 23 | -6,67 | -32,75 a 19,41 |
| El-Ghamrawy AH | 2006 | Arabia Saudita | 17 | 17 | -6,70 | -10,22 a -3,18 |
| Mikami K | 2007 | Japón | 15 | 16 | -4,20 | -10,14 a 1,74 |
| Snijders D | 2010 | Holanda | 104 | 109 | -0,60 | -3,93 a 2,73 |
| Fernández-Serrano S | 2011 | España | 23 | 22 | -2,33 | -5,58 a 0,92 |
| Meijvis SC | 2011 | Holanda | 151 | 153 | -1,27 | -2,15 a -0,39 |
| Nafae RM | 2013 | Egipto | 60 | 20 | -7,23 | -8,38 a -6,08 |
| Blum CA | 2015 | Suiza | 392 | 393 | -1,40 | -2,09 a -0,71 |
| Torres A | 2015 | España | 61 | 59 | -0,34 | -2,17 a 1,49 |
| Total | 846 | 812 | -2,91 | -4,92 a -0,89 | ||
| Estadía en UCI | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Referencias Año publicación | País | Intervención | Control | Diferencia media (días) | IC95% | |
| Marik P | 1993 | Sudáfrica | 14 | 16 | -0,30 | -3,81 a 3,21 |
| Confalonieri M | 2005 | Italia | 23 | 23 | -6,33 | -22,70 a 10,04 |
| El-Ghamrawy AH | 2006 | Arabia Saudita | 17 | 17 | -5,40 | -7,88 a -2,92 |
| Fernández-Serrano S | 2011 | España | 4 | 5 | -6,75 | -23,27 a 9,77 |
| Meijvis SC | 2011 | Holanda | 7 | 10 | 3,47 | -10,00 a 16,94 |
| Nafae RM | 2013 | Egipto | 60 | 20 | -3,20 | -7,00 a 0,60 |
| Blum CA | 2015 | Suiza | 16 | 22 | -2,33 | -6,06 a 1,40 |
| Torres A | 2015 | españa | 42 | 46 | -0,67 | -2,13 a 0,79 |
| Total | 183 | 159 | -1,88 | -2,96 a -0,81 | ||
| Riesgo de complicaciones de la neumonía | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Referencias Año publicación | País | Intervención Complicaciones/ Total | Control Complicaciones/ Total | Cociente de riesgo (RR) | IC95% | |
| Confalonieri M | 2005 | Italia | 0/23 | 1/23 | 0,33 | 0,01-7,78 |
| El-Ghamrawy AH | 2006 | Arabia Saudita | 4/17 | 10/17 | 0,40 | 0,16-1,03 |
| Mikami K | 2007 | Japón | 0/15 | 0/16 | ------- | ------- |
| Snijders D | 2010 | Holanda | 6/104 | 1/109 | 6,29 | 0,77-51,35 |
| Meijvis SC | 2011 | Holanda | 7/151 | 5/153 | 1,42 | 0,46-4,37 |
| Sabry NA | 2011 | Egipto | 2/40 | 6/40 | 0,33 | 0,07-1,55 |
| Nafae RM | 2013 | Egipto | 4/60 | 6/20 | 0,22 | 0,07-0,71 |
| Blum CA | 2015 | Suiza | 1/392 | 5/393 | 0,20 | 0,02-1,71 |
| Total | 24/802 | 34/771 | 0,67 | 0,42-0,82 | ||
| Riesgo de hiperglicemia | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Referencias Año publicación | País | Intervención Hiperglicemia/ Total | Control Hiperglicemia/ Total | Cociente de riesgo (RR) | IC95% | |
| Mikami K | 2007 | Japón | 0/15 | 0/16 | ------ | ------ |
| Snijders D | 2010 | Holanda | 5/104 | 2/109 | 2,62 | 0,52-13,21 |
| Fernández-Serrano S | 2011 | España | 1/23 | 0/22 | 2,88 | 0,12-67,03 |
| Meijvis SC | 2011 | Holanda | 67/151 | 35/153 | 1,94 | 1,38-2,73 |
| Nafae RM | 2013 | Egipto | 19/60 | 8/20 | 0,79 | 0,41-1,52 |
| Blum CA | 2015 | Suiza | 76/392 | 43/393 | 1,77 | 1,25-2,51 |
| Torres A | 2015 | España | 11/61 | 7/59 | 1,52 | 0,63-3,66 |
| Total | 179/806 | 95/772 | 1,72 | 1,38-2,14 | ||
*Se excluyen dos estudios del análisis global de mortalidad por sesgos de selección38 y diseño del estudio (cohorte)45.
Tiempo a la mejoría o curación clínica
El tiempo hasta la curación clínica fue comunicado en nueve estudios clínicos, incluyendo a 1.322 participantes. Tres ensayos clínicos47,51,52 reportaron este resultado como mediana con rango intercuartílico (IQR) y un ensayo42 informó la mediana con el rango. Para estos ensayos, los promedios y las desviaciones estándar (DE) se estimaron a partir del valor de la mediana proporcionado. El tiempo hasta la curación clínica fue significativamente más corto en el grupo tratado con CS sistémicos en comparación con el placebo (diferencia media (DM) −1,83 días; IC95%: −2,45 a −1,21).
Evolución a insuficiencia respiratoria grave (SDRA)
Stern y cols37 evaluaron la conexión a ventilación mecánica (VM) no invasiva e invasiva, no indicada en la admisión al hospital, en cuatro estudios se evaluaron 1.030 participantes, siendo menor el riesgo de conexión a VM en el grupo tratado con CS en comparación con el grupo control (RR: 0,40; IC95%: 0,20 a 0,77). Bi y cols36 encontraron una reducción significativa en el riesgo de SDRA en los pacientes tratado con CS (RR: 0,23; IC95%: 0,07 a 0,80, p = 0,02). Además, se observó una reducción significativa en la necesidad de ventilación mecánica en pacientes tratados con CS sistémicos (RR: 0,50; IC95%: 0,27 a 0,92, p = 0,026).
Evolución a shock
En el análisis de Stern y cols37, el desarrollo de shock durante la evolución en el hospital fue examinado en cinco estudios en pacientes adultos con NAC grave y su aparición documentada fue menor en el grupo tratado con CS sistémicos en comparación con el grupo control (RR: 0,18; IC95%: 0,09 a 0,34).
Admisión a UCI
En el estudio de Stern y cols37 se logró obtener la información de transferencia a la Unidad de cuidados Intensivos en cuatro estudios que enrolaron a 1.164 pacientes hospitalizados por NAC. En este análisis no se encontraron diferencias significativas entre los pacientes tratados con CS sistémicos y el grupo control (RR: 0,73; IC95%: 0,45 a 1,18).
Estadía hospitalaria
En ambas revisiones sistemáticas36,37, la estadía hospitalaria disminuyó significativamente en los pacientes con NAC grave tratados con corticoides sistémicos comparados con los grupos control (diferencia media (DM): −5,79 días; IC95%: −8,17 a −2,31 y DM: −2,91 días; IC95%: −4,92 a −0,89, respectivamente).
Estadía en la Unidad de Cuidados Intensivos
En la revisión sistemática de Bi y col36, el tratamiento con CS sistémicos no redujo significativamente la duración de la estadía en la UCI (DM: −1,84 días; IC95%: −4,23 a 0,56, p: 0,13). Mientras que en el estudio de Stern y cols37, donde se evaluaron 342 pacientes con NAC grave manejados en la UCI, el tratamiento con CS sistémicos redujo significativamente la estancia en la UCI (DM: −1,88 días, IC95%: −2,96 a −0,81).
Complicaciones de la neumonía
En la revisión sistemática de Stern y cols37, se evaluaron las complicaciones de la infección respiratoria en ocho estudios primarios que enrolaron a 1.573 pacientes, especialmente la presencia de derrame pleural, empiema y absceso pulmonar. Un ensayo clínico50 definió las complicaciones como shock séptico o síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y dos ensayos evaluaron este resultado sin proporcionar una definición. El riesgo de complicaciones de la neumonía fue menor en los pacientes tratados con CS sistémicos en comparación con el grupo control (RR: 0,58; IC95%: 0,40 a 0,84).
Efectos adversos
Infecciones secundarias
En la revisión sistemática de Stern y cols37 no se encontraron diferencias significativas en la tasa de infecciones secundarias entre el grupo tratado con CS sistémicos y el grupo control (RR: 1,19; IC95%: 0,73 a 1,93).
Hiperglicemia y hemorragia gastrointestinal
Stern y cols37 examinaron el riesgo de eventos adversos asociados a la terapia esteroidal en siete estudios que enrolaron a pacientes con NAC grave, encontrando mayor riesgo de hiperglicemia en el grupo tratado con CS sistémicos comparado con el grupo control (RR: 1,72; IC95%: 1,38 a 2,14), sin aumento del riesgo de hemorragia gastrointestinal (RR: 0,91; IC95%: 0,40 a 2,05) o trastornos neuropsiquiátricos (RR: 1,95; IC95%: 0,70 a 5,42). En el estudio de Bi y cols36, el tratamiento con CS sistémicos no aumentó el riesgo de hiperglicemia que requiriera tratamiento (RR: 1,03; IC95%: 0,61 a 1,72, p: 0,91) ni el riesgo de hemorragia gastrointestinal (RR: 0,66; IC95%: 0,19 a 2,31, p = 0,52).
Conclusión
En conclusión, la revisión de la literatura sugiere que la terapia adyuvante con corticoides sistémicos disminuye la mortalidad, riesgo de complicaciones y acorta la estadía en el hospital en pacientes con NAC grave. El tratamiento prolongado con CS sistémicos entre cinco y diez días sería beneficioso en pacientes con NAC grave. Además, el tratamiento con CS sistémicos sería bastante seguro y reduciría el riesgo de SDRA y la necesidad de ventilación mecánica. La calidad de la evidencia es moderada. Es recomendación de este grupo realizar ensayos aleatorizados, doble ciego, a gran escala controlados con placebo para evaluar la eficacia y seguridad de la terapia adyuvante de CS sistémicos en pacientes adultos con NAC grave.
