Rev Chil Nutr Vol. 34, Nº4, Diciembre 2007

ARTÍCULOS ORIGINALES

ADECUACIÓN DIETÉTICA DE MICRONUTRIENTES EN EMBARAZADAS

DIETETIC ADEQUATION OF MICRONUTRIENTS IN PREGNANT WOMEN

Eliana Durán F. (1), Delia Soto A. (2), Ana María Labraña T. (1), Francisco Pradenas P. (3)

(1) Departamento de Bromatología, Nutrición y Dietética, Facultad de Farmacia, Universidad de Concepción, Concepción, Chile.
(2) Facultad de Ciencias Químicas y Farmacéuticas, Universidad de Chile.
(3) Departamento de Estadística, Facultad de Ciencias Físicas y Matemáticas, Universidad de Concepción.

Dirección para Correspondencia :

ABSTRACT

In order to identify the contribution of micronutrients to the diet during pregnancy, a 24 hours-recall survey in two non-consecutive days was applied to 241 pregnant women in 1996. Their ages were 20 to 43 years, without associated pathology, attending 8 urban health centers of the city of Concepción. The contributions of vitamin B1, B2, C, niacin, folate, zinc, calcium, iron, potassium, selenium, phosphorus, sodium and energy were calculated. Data was expressed as means, median and percentiles, and the differences between the recommendations and calculated intake were done by the Student t-test with a significance of p<0.05. For requirements of daily energy and the recommendations for vitamins and minerals the FAO/OMS/UNU 2001 and the Dietary Reference Intakes (DRIs) 2001 were used, respectively. The overall results showed an adequacy of less than 75 % of recommendations in 86.7 % of pregnant women for niacin, 95.2 % for folic acid, 55.6 % for zinc, 54.7 % for calcium, 62.6 % for iron and 60.9 % for potassium, respectively. The results show that some specific micronutrients are not covered by the diet, a reason why supplementation becomes necessary from pre-gestational age.

Key words: pregnant women; micronutrient intakes; diet.

RESUMEN

Se aplicó durante el año 1996 una encuesta de recordatorio de 24 horas por 2 días no consecutivos a 241 gestantes para identificar el aporte dietético de micronutrientes en embarazadas. Sus edades fueron de 20 a 43 años, no tenían patologías asociadas y estaban adscritas a 8 Centros de Salud urbanos de la ciudad de Concepción. Se calcularon los aportes de la dieta en vitaminas A, B1, B2, C, niacina, folato, zinc, calcio, hierro, potasio, selenio, fósforo y sodio, posterior al cálculo de calorías como característica global de la dieta. Los resultados se expresaron como medias, mediana, percentiles y para la comparación de las medias entre las recomendaciones y los aportes, se utilizó la prueba de t de Student con valor de significancia de un p<0.05. Para analizar la adecuación de los requerimientos de energía diarios y las recomendaciones de vitaminas y minerales se utilizaron las referencias FAO/OMS/UNU 2001 e Ingestas Dietéticas de Referencia (DRIs) 2001, respectivamente. Los resultados muestran que la embarazadas presentaban adecuación menor a 75 % en el 86,7 % de las embarazadas para niacina, 95,2 % folato, 55,6 % zinc, 54,7 % calcio, 62,6 % hierro y 60,9 % potasio. Algunos micronutrientes específicos no son cubiertos por la dieta y una dieta adecuada en calorías no siempre cubre las recomendaciones de todos los micronutrientes, por lo que se hace necesaria la suplementación especialmente con ácido fólico, zinc, hierro, calcio y potasio, desde el período pregestacional.

Palabras claves: embarazo; ingesta de micronutrientes; dieta.

INTRODUCCIÓN

En la actualidad los micronutrientes son de vital importancia en la nutrición de la embarazada debido a su función directa en la síntesis de tejidos fetales y en la programación del estado de salud futuro del niño en su edad adulta. Al respecto, diversos investigadores informan acerca de la relación entre nutrición de hierro, zinc, cobre y calcio, con las enfermedades crónicas del adulto tales como diabetes, obesidad, síndrome metabólico-con resistencia insulina. La deficiencia prolongada de calcio en la vida produce osteoporosis que lleva a fracturas de vértebras en el embarazo y lactancia (1, 2)

Se ha demostrado el efecto favorable de varios nutrientes esenciales en las distintas etapas de la vida de la mujer, como la reducción del síndrome premenstrual y la adecuada nutrición de calcio, o la reducción de riesgo de defectos de nacimiento, parto prematuro y bajo peso de nacimiento con adecuada suplementación multivitamínica periconcepcional y el mejoramiento del sistema inmunológico del recién nacido (3, 4).

En Chile, las recomendaciones nutricionales han estado orientadas al consumo de una dieta balanceada y suficiente como un factor alimentario protector de la salud desde antes de la concepción. Especial énfasis se ha puesto en acciones tendientes a tener una adecuada nutrición de la mujer no gestante y de la gestante a través del Programa de Salud de la Mujer (5) el que contempla controles periódicos de salud y a través del Programa Nacional de Alimentación Complementaria con la entrega de leche fortificada con hierro, zinc, cobre y ácido ascórbico, además de la fortificación de la harina de trigo con ácido fólico. Estudios realizados en México y Tanzania muestran la escasa superación de la anemia al final del embarazo cuando la suplementación es tardía y muestran también, la relación de la anemia con los estados infecciosos en el embarazo (6, 7). Otros estudios señalan que en la dieta de embarazadas estudiadas en España se identificaron deficiencias en fibra, calcio, hierro, vitamina B6, folato y energía, y en Venezuela, calcio, folato y zinc respectivamente (8, 9). En este sentido se realizan muchos estudios de ingestas por trimestre de gestación o por 1000 kilocalorías y se comparan con las recomendaciones internacionales, las que han sido estimadas con un margen de seguridad de dos desviaciones estándar del requerimiento medio del sector de población correspondiente (9-11). Para las embarazadas las recomendaciones las han realizado un Comité de Expertos (12) considerando que durante el embarazo se produce un aumento de las necesidades de la mayor parte de los nutrientes, que en el caso de ácido fólico y vitamina D llega a duplicar las recomendaciones de ahí el riesgo de carencias específicas en este grupo (13). Contar con información sobre el aporte dietético de vitaminas y minerales por parte de las embarazadas es de utilidad para orientar las acciones a seguir.

El objetivo del presente trabajo fue identificar el aporte dietético de micronutrientes en embarazadas y su adecuación respecto de las recomendaciones internacionales.

SUJETOS Y MÉTODO

La muestra estuvo constituída por el 5 % (n=241) de todas las embarazadas pertenecientes a un estrato socioeconómico bajo, en control en 8 centros de salud urbanos de la ciudad de Concepción. Su edad fue de 20 a 43 años, sin límite de paridad, semanas de gestación y estado nutricional. Fueron elegidas aleatoriamente en los listados de embarazadas bajo control de un estudio que se desarrolló durante el año 1996.

El instrumento encuestal aplicado fue el Recordatorio de 24 horas (R24 h) por 2 días no consecutivos con intervalos de 2 a 7 días, mediante la técnica de entrevista en el Centro de Salud y domicilio. La estimación de las porciones de alimentos consumidas fue realizada por nutricionistas con estandarización en la equivalencia de medidas caseras a gramaje.

Las variables obtenidas de la encuesta dietética fueron energía (kcal), vitaminas: A (µg), B1(mg), B2 (mg), C (mg), niacina (mg), folato (µg), y minerales: zinc (mg), hierro (mg), calcio (mg), fósforo (mg), potasio (mg), selenio (µg) y sodio (mg). No se consideró la suplementación farmacológica y en sodio se consideró sólo el aportado por los alimentos.

El requerimiento de energía diario para cada embarazada se calculó según el peso promedio aceptable para la talla y edad gestacional por trimestre, según FAO/OMS/UNU 2001 (14). Para vitaminas y minerales se utilizaron las recomendaciones según Ingestas Dietéticas de Referencia (DRIs) 2001(15 - 20). Para la comparación con las ingestas, se utilizaron los valores de las Recomendaciones Dietéticas Diarias (RDA) de cada nutriente (15). Los puntos de corte para la adecuación fueron: menor de 75%, entre 75 y 125% y mayor de 125%. El estado nutricional se clasificó según la gráfica de Rosso y Mardones referida al porcentaje del peso estándar (21). Para calcular los aportes dietéticos se usó el Software Evaluación y Adecuación de la dieta de la Universidad de Concepción, versión 2003 (22).

El análisis estadístico contempló las pruebas de normalidad de Kolmogorov Smirnov, para cada una de las variables: calorías, vitaminas y minerales, las que se expresaron como medias, medianas, desviaciones estándares, y percentiles. Para la comparación de medias se utilizó la prueba de t de Student con valor de p<0.05 en el nivel de diferencia significativa y para la mediana de los aportes respecto de la recomendación se utilizó la diferencia relativa.

RESULTADOS

La edad media de las embarazadas fue de 27 ± 5,2 años. Las semanas de gestación entre 5 y 40 con una media de 23,9 ± 8,5 semanas. La talla presentó valores entre 140 y 171 cm con una media de 155 ± 5,8 cm. De las 241 mujeres, 32 tuvieron bajo peso; 92 normales; 60 con sobrepeso y 57 obesas. El 56,8 % presentó adecuaciones calóricas inferiores a 90 % de sus necesidades.

En la tabla 1, se observa que las calorías promedio en la totalidad de la muestra, tanto en las normales, obesas y con sobrepeso, fueron significativamente menores (p < 0.05) a los requerimientos (90-110% de las calorías requeridas).

En la tabla 2, se observa que el 26,9 % de las embarazadas presentó una adecuación normal de calorías, entre 90 y 110 % de sus requerimientos, y de estas, 37.5 % presentó valores significativamente bajos de vitamina A, 30.8 % de vitamina C, 33.8 % de zinc, 90.8 % de folato, 40 % de hierro, 44.6 % de calcio, y 49.2 % de potasio.

En la tabla 3, se muestra la distribución de las embarazadas según el rango de adecuación de vitaminas y minerales estudiados. Se observa que el mayor déficit se presentó en folato, hierro, potasio, zinc, calcio y vitamina A, encontrándose más del 40 % de las mujeres con rangos de adecuación inferiores al 75 % de la recomendación.

En la tabla 4, se observan los valores absolutos de los aportes de micronutrientes como mediana y percentiles 10 y 90 destacables por su amplitud para vitamina A, vitamina B2, vitamina C, calcio, fósforo y potasio.

La tabla 5, muestra que la mediana presenta una adecuación del 85% para vitamina A; 50 % para niacina y potasio; 41 % para folato; 72% para Zinc; y 70 % para hierro y calcio.

El análisis de homogeneidad de los aportes de vitaminas y minerales de la dieta, mostró que la vitamina B1 y el hierro presentaron las menores variaciones interindividuales: 30,6 % y 33,7 % respectivamente, y las mayores fueron para la vitamina A y vitamina C: 89,2 % y 81,2 % respectivamente.

DISCUSIÓN

La determinación de la ingesta de micronutrientes a través de 2 encuestas de recordatorio de 24 horas, permite obtener una información aproximada sobre los consumos reales tanto de alimentos como de calorías y macronutrientes. Presenta la ventaja de ser un método no invasivo, de amplia cobertura y de bajo costo. No obstante, en cuanto a micronutrientes, presenta limitaciones para estimar ingestas reales debido a la gran variabilidad intra e interindividual del consumo, entre otras limitaciones ampliamente descritas en la literatura (23, 24). Algunos resultados derivados de este mismo estudio, ya fueron publicados con anterioridad (25, 26), teniendo en consideración que se ha continuado trabajando con la información generada hace 10 años.

El aporte calórico global de la dieta, resultó ser suficiente (90-110 %) y más que suficiente (> 110%) en 43,2 % de las mujeres. Sin embargo los aportes de algunos micronutrientes no siempre fueron suficientes, presentando valores bajo 75 % de las recomendaciones en folato, calcio, hierro, potasio y zinc, lo que concuerda con estudios realizados en Perú, Venezuela y México (9, 27, 28). En la actualidad se espera que estos aportes sean mejores debido a la fortificación de la leche Purita con hierro, zinc, cobre y ácido ascórbico a partir de 1999 y de la harina de trigo con ácido fólico el año 2000.

En este estudio llama la atención que las embarazadas con sobrepeso y obesidad aparezcan con adecuaciones calóricas significativamente menores, lo que se explicaría por un estado pregestacional de sobrepeso y obesidad y tal vez a una subestimación por parte de ellas de su ingesta real.

La vitamina A en la dieta aparece en todos los análisis con valores bajo las recomendaciones, aunque en Chile no constituye una deficiencia clínica de importancia por la salud pública, puede ser por la gran heterogeneidad de los aportes, con una variabilidad interindividual muy alta, de 89,2 %. Si bien la deficiencia dietaria prolongada pudiera significar resultados adversos para la madre y el feto, debieran también revisarse valores mayores al Nivel Superior Tolerable de Ingesta (UL) que pudieran ser igualmente riesgosos (15). Una encuesta dietaria por frecuencia de consumo aplicada adecuadamente puede ser predictor de deficiencia de vitamina A no así de los excesos respecto de los niveles bioquímicos normales, de utilidad para prevenir morbilidad y mortalidad materna (29).

Las vitaminas B1 y B2 presentan mayor suficiencia lo que implica la existencia en la dieta de fuentes alimentarias adecuadas; así, el sólo consumo de pan promedio de las mujeres aquí estudiadas, cubre gran parte de las recomendaciones (25,30). Estos resultados son de importancia debido a que otros estudios han mostrado que la adecuada nutrición materna de vitamina B2 se ha relacionado con el nivel de esta vitamina en la leche materna (31).

La vitamina C en este estudio muestra que 1 de 3 mujeres presenta valores bajo las recomendaciones, aunque la mediana resultó cercana a la recomendación, junto a la vitamina A es la que muestra la mayor variabilidad intraindividual e interindividual lo que significa que las dietas desde este punto de vista son bastante heterogéneas con valores muy distantes del promedio, aspecto a tener en cuenta en la educación alimentaria respecto del consumo diario de cítricos.

En relación a la niacina, la suficiencia de proteínas de orígen animal de estas dietas, con adecuación entre 132 y 150 % de las necesidades (25), permiten la conversión del triptofano a niacina evitando la deficiencia a nivel de la población. Resultados similares de adecuación proteica en embarazadas se han encontrado en otros estudios lo que explicaría la inexistencia de enfermedades por deficiencia de esta vitamina (25, 30).

En Chile el aporte de folato ha mejorado de una situación como la aquí presentada con un déficit para más de 90 % de las encuestadas, a una de suficiencia para más de 70 % a partir del año 2000, debido a la fortificación de la harina de trigo con ácido fólico y al programa de suplementación oral al cual están adscritas algunas mujeres (30, 32, 33). El consumo de ácido fólico se asegura a través de la ingesta de pan en la población, la que se estima en 263 g/día (equivalente a 473,4 µg de ácido fólico, 79 % de la recomendación). La fortificación alimentaria pudiera ser la mejor medida para prevenir las malformaciones congénitas debidas a deficiencia de folato ya que la suplementación postconcepcional puede ser tardía y además se asocia aunque levemente, a embarazo gemelar (25, 34, 35, 36).

El zinc aparece como un nutriente crítico para la embarazada. Algunos estudios muestran una asociación entre su deficiencia y la presencia de anormalidades como acrodermitis, aborto y otras complicaciones del embarazo (37, 38). La suplementación con zinc parece no afectar los niveles plasmáticos cuando estos estan bajos especialmente en la semana 14 de gestación que pudiera deberse a una dilución fisiológica. Sin embargo existe controversia y este punto no fue investigado en nuestro trabajo (37). En este estudio el aporte dietario de zinc es insuficiente para 55,6 % de las 241 mujeres.

Destaca que la mediana de consumo llegue sólo a 72 % de lo recomendado con 7,9 mg/día, muy por debajo de lo que muestran otros estudios (28).

Los aportes promedios de hierro, de calcio y folato resultaron significativamente menores a los valores recomendados situación similar a la encontrada en un reciente estudio realizado en Canadá (39). Algunos autores señalan que la mujer embarazada en el segundo o tercer mes de embarazo, tiene una prevalencia de anemia cercana al 20% lo que se explicaría por el considerable aumento de los requerimientos de hierro, los que incluso no logran ser cubiertos por el consumo de alimentos fortificados con hierro (40). Actualmente se dispone de suplementos para aquellas con niveles de Hb < 11 g/dL. El problema radica en que la suplementación en cantidad y calidad, está sujeta a la disponibilidad local de recursos presentándose diferencias en la población asignada según el Servicio de Salud.

El déficit de calcio en las embarazadas fue de 54,7 % en la totalidad de las embarazadas, de importancia si consideramos que en las primeras semanas de gestación la absorción intestinal aumenta alcanzando el máximo en el último trimestre, a través de una adaptación metabólica y hormonal para evitar la aparición de osteoporosis (2, 41). Es un nutriente protector de la salud en balance con el potasio para contrarrestar los posibles efectos nocivos del sodio (26). En mujeres pakistaníes el nivel de calcio en cordón umbilical fue significativamente más alto en primíparas que en multíparas pudiendo esto indicar la necesidad de especial atención en los embarazos de mujeres multíparas (42). En este estudio aunque el análisis de la dieta se realizó con un software actualizado, los aportes promedios de calcio resultaron significativamente menores a la recomendaciones, situación similar a un estudio de las dietas de embarazadas, realizado en Perú el que además evidenció deficiencias de otros micronutrientes (27).

Respecto al aporte de potasio, 40 % de las 241 mujeres, presentan dietas con aportes superiores a 75 % de la recomendación, concentrándose dicho porcentaje en las dietas con adecuaciones calóricas normales y valores superiores a 3700 mg/dia se encontraron sólo en el percentil 90, supone una baja ingesta de verduras y frutas las cuales efectivamente son insuficientes según las porciones recomendadas (25).

Los aportes de fósforo, selenio y sodio se encontraron dentro de los rangos de adecuaciones normales, prácticamente sin deficiencias. En especial el selenio en el que sus aportes promedios son significativamente superiores a las recomendaciones. Bajos niveles séricos de selenio han sido descritos en diabetes gestacional aunque en un estudio realizado en Turín, Italia, en un análisis de regresión logítica múltiple, se encontró una asociación negativa respecto de las ingestas dietéticas. Se encontraron además niveles significativamente bajos en dietas estudiadas en otros pacientes con hiperglicemia (43). Otros estudios plantean evidencias epidemiológicas de asociación entre altos niveles de ingesta dietaria de selenio y baja mortalidad por cáncer suponiéndose como elemento protector contra el cáncer. Sin embargo se ha encontrado información contradictoria en algunos estudios prospectivos (43, 44), debido a que el efecto protector de alimentos ricos en selenio puede deberse a la presencia de otros micronutrientes como el ácido ascórbico, retinol, ß-caroteno, a-tocoferol. Lo anterior indicaría la probabilidad de suficiente ingesta de estos nutrientes en el tiempo.

Aunque este estudio se realizó hace 10 años, se considera de importancia para apoyar los programas de fortificación vigentes de alimentos de consumo habitual en las embarazadas como también los programas de suplementación de nutrientes específicos aplicados en los controles del embarazo. Si bien el método dietario aquí utilizado, es un método impreciso en la evaluación nutricional, constituye un aporte referencial de diagnóstico nutricional y debe complementarse con exámenes bioquímicos. La encuesta R24h aplicada por 2 días, puede entregar información cercana a la ingesta real, para calorías y macronutrientes, no así para micronutrientes debido a la mayor variabilidad intra e interindividual. Esto sugiere que para estudios dietéticos podrían aumentarse los días de registro, y /o aplicar encuesta por pesada de alimentos (45) y complementar con análisis bioquímicos.

Nutrientes críticos en el embarazo tales como ácido fólico, calcio, hierro, y zinc, deben ser adecuados algunos meses antes de la concepción, lo que hace necesario considerarlos en el Programa de Salud de la mujer a lo largo de su ciclo vital (46). Sin embargo no en todos los servicios de salud se ha logrado la meta de ingreso a control maternal antes de las 12 semanas de gestación por lo que esos aportes y la suplementación de vitaminas y minerales pudiera ser tardía en esos casos.

Se concluye que las mayores inadecuaciones se presentaron en ácido fólico, vitamina A, zinc, calcio, potasio y hierro aún con una dieta adecuada en calorías, planteándose la necesidad de complementar estos resultados con estudios bioquímicos.

Agradecimientos: Proyecto de Investigación PI Nº 95.73.16-1.1. Financiado por la Dirección de Investigación de la Universidad de Concepción.

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Este trabajo fue recibido el 28 de Septiembre de 2007 y aceptado para ser publicado el 18 de Noviembre de 2007.

Dirigir la correspondencia a: Profesora Eliana Durán Fernández.
Departamento de Bromatología,
Nutrición y Dietética.
Facultad de Farmacia,
Universidad de Concepción
Casilla 237
Concepción-Chile
E mail: eduran@udec.cl