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Revista chilena de obstetricia y ginecología

versión impresa ISSN 0048-766Xversión On-line ISSN 0717-7526

Rev. chil. obstet. ginecol. v.68 n.6 Santiago  2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262003000600004 

  REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(6): 477-486

TRABAJOS ORIGINALES

ESPATULAS DE THIERRY VERSUS FORCEPS DE KJELLAND*

Drs. José Lattus O., Axel Paredes V., Karen Junemann C., Alejandro Martic V., Paola Contreras N., Nicolás Baeza P., Antonia León K.*, Felipe Rossel T.*, Daniella Cayazzo M.*

Servicio y Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné, Universidad de Chile

*Internos de Medicina


RESUMEN

Presentamos la experiencia y evolución del parto instrumentado en nuestro Servicio de Obstetricia y Ginecología, en los últimos once años 1992-2002. La evidencia demostró que respecto de las lesiones maternas y fetales, las Espátulas (ET), o instrumento no articulado de la clasificación general de los fórceps (F), son significativamente menores cuando se las compara con el fórceps articulado y fenestrado de Kjelland o Kielland (FK), por lo que se sugiere su conocimiento y adiestramiento en los Servicios de la especialidad, y cambiar el concepto de la presa del cráneo-fetal o biparieto malar por la toma libre facio malar.

PALABRAS CLAVES:Espátulas, fórceps, lesiones materno fetales


SUMMARY

We present our experience and the evolution of instrumental delivery during the last eleven years 1992-2002. With respect of maternal and fetal lesions evidence showed that spatulas or non articulated instrument of the general classification of forceps are significantly lower when compared to the articulated and fenestrated Kielland forceps. We propose its replacement at the Obstet-Gynecol departments. We also propose changing of cranial malar fetal application to facial malar grasp or prehension concept.

KEY WORDS: Spatules, forceps, maternal & fetal injuries



INTRODUCCION

Entre los títulos elegidos para presentar nuestro trabajo prospectivo de investigación clínica estaban los siguientes:

El fórceps de Kjelland, instrumento obstétrico, se bate en retirada ante la inminente modernización de la obstetricia.

El fórceps de Kjelland, es reemplazado por un nuevo instrumento creado para resolver partos complejos, las espátulas. El fórceps de Kjelland, sucumbe ante el avasallador avance de la tecnología aplicada a la obstetricia. No obstante, hemos pensado que en consideración a la antigüedad del instrumento, tan bien considerado por los obstetras, y que lleva en nuestros arsenales más de 500 años de apoyo a la clínica, y por lo cual el adiestramiento se ha llevado a cabo con éste y otros ya eliminados de la práctica clínica como el fórceps de Tarnier, (Figura 1), (9, 24, 77) para planos altos, hemos planteado un título sugestivo que pueda servir para hacer notar al grupo de especialistas chilenos en Ginecología y Obstetricia, una nueva alternativa para la resolución de partos complejos como hemos definido a los partos en que debe utilizarse instrumentos para la extracción fetal, y opción que ha adoptado nuestro Servicio y Departamento de Obstetricia y Ginecología en el Hospital del Salvador, actual Dr. Luis Tisné Brousse. Varios son los países de Europa y Latinoamérica que ya han reemplazado al fórceps de Kjelland, un instrumento de origen Anglosajón utilizado para la extracción del feto en situaciones de urgencia en partos complejos, por las Espátulas, rectas y paralelas que facilitan el desarrollo exitoso de tales partos. Los especialistas que se han familiarizado con la técnica, son categóricos en expresar que prefieren este nuevo instrumento obstétrico de origen Franco-Belga, ya que produce menores lesiones tanto en la madre como en el feto y recién nacido.


Figura 1. Fórceps fenestrados y articulados con tractor.

La idea de las espátulas, parece tomar su real dimensión en la instrumentación científica y estudio concienzudo en el célebre cirujano anatomista de Gante Jean Palfyn, quien crea su instrumento "Manos de Hierro" (Figura 2), que presentó en sus obras especializadas sobre órganos de la reproducción humana, de la pelvis y del mecanismo del parto, en la Academia de Ciencias de París en 1720. Decía Palfyn: "Con este fórceps de mi invención pretendo ayudar sin causar ningún perjuicio, a toda mujer en la cual la cabeza fetal se encuentra detenida o enclavada en el canal pélvico" (6, 10, 46), fue él quien primero planteó la posibilidad de asir la cabeza fetal en el canal del parto, como si se tomara con ambas manos, en forma suave, sin comprimir la zona craneal y dando paso a ésta al desplazar los componentes anatómicos del canal blando del parto.

Figura 2. Instrumento no articulado, no fenestrado, las "Manos de hierro", 1720.

 

Varias son las ideas aplicadas al instrumento, pero entre las que se destacan está la idea de Chassagny que en el año 1860, ya sostenía que el fórceps cruzado debería desaparecer de la Obstetricia, su idea central era de prolongar las cucharas para disminuir la compresión craneal e introduce el principio de la tracción axial o dirección en la línea de Carus, y la definitiva toma menos traumática facio malar, en vez de cráneo malar tipo presa de los fórceps articulados y fenestrados, incluso con tractor (20, 26, 28, 29, 31, 36 37, , 51, 54).

En el año 1950, E. Thierry (1-4) plantea la posibilidad de reemplazar el F articulado en sus distintos diseños, Kjelland, Simpson, Naegele, Barton, Tarnier, etc. (Figuras 3 y 4), por un instrumento no articulado que denominó Espátulas (ET) (Figura 5), retomando la idea de Palfin y su base era que los puntos de apoyo de este instrumento eran los tejidos del canal del parto y no la cabeza fetal (Figura 6), cambiando el concepto de presacráneo malar o biparietomalar fetal, por el concepto de toma facio malar móvil y deslizante que realizaban las ET (5, 7, 8, 10, 11, 42).


 
Figura 3. Fórceps articulados y fenestrados.

 
Figura 4. Fórceps articulados y fenestrados

Figura 5. Espátulas de Velasco y Thierry, no articulados ni fenestrados.

 


Figura 6. Puntos de apoyo y mecanismo de acción de Fórceps y Espátulas.

La idea era abandonar la escuela anglosajona de los fórceps articulados iniciada por Chamberlen en el siglo XVII (Figura 7). E. Thierry al igual que Chassagny y Palfyn, concretó la idea que nosotros en el área oriente de Santiago compartimos, y por lo cual adoptamos el reemplazo de los fórceps articulados, de entre ellos el de Kielland difundido en todos los servicios del país, y constituye el objetivo de esta presentación.

 

Figura 7. Fórceps articulado y fenestrado del siglo XVII.

MATERIAL Y METODO

Se analizaron día a día en forma prospectiva todos los partos complejos o instrumentos durante un período de 11 años, desde el 1º de enero de 1992 al 31 de diciembre de 2002. Un total de

92.587 partos, de los que fueron resueltos con instrumentos 6.574 partos (7,1% global), FK o ET. Correspondiendo en los 11 años a n= 2.071 ó 31,5% de FK y n= 4.503 ó 68,5% de ET. Se destaca en esta casuística que no hubo mortalidad materna ni fetal relacionada con los instrumentos utilizados.

Hacer énfasis respecto del material que:

- En los servicios de Salud del Estado se aplican dos instrumentos en el parto instrumentado a saber: el FK y las ET. Teniendo en cuenta que en la mayor parte de los establecimientos hospitalarios no existe otro instrumento que el FK.

- En nuestro servicio se ha implementado el arsenal de instrumentos desde el año 1965, fecha en que se presentó la primera experiencia con la ET, contando en la actualidad y desde 1995 con 4 Fórceps de Kielland, 1 Fórceps de Simpson, 3 pares ET originales, 1 Espátulas de Velasco y 3 Espátulas con algunas modificaciones que representan a otros fórceps paralelos no articulados, hechas en Chile con una aleación de acero inoxidable quirúrgico.

Parto instrumentado o parto complejo:

- Nuestro servicio se destaca como docente asistencial, e imparte enseñanzas del parto instrumentado o parto complejo, lo demuestran cifras estables en % de FK y ET, de 4 a 5% hasta el año 1995, y de 8 a 9% luego de la implementación con las ET, desde el año 1996 al 2002, con un porcentaje global actual de 7,1%.

- En los 11 años de estudio, desde el 1º de enero de 1992 al 31 de diciembre de 2002, los partos instrumentados o complejos evolucionaron de la siguiente manera (Tabla I).

Tabla I

EVOLUCION Y PORCENTAJE DE FORCEPS DE KJELLAND VERSUS ESPATULAS DE THIERRY EN LA MATERNIDAD DEL SALVADOR Y HSO DR. LUIS TISNE BROUSSE. AÑOS 1992-2002


Año

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002


Fórceps de Kielland

62

63

58

60

40

32

14,3

  7,8

  4

  3

  2

Espátulas de Thierry

38

37

42

40

60

68

85,7

92,7

96

97

98


De esta experiencia del servicio en los 11 años, destacar que se produce un notorio cambio a partir del año 1995, en que basado en la evidencia, la residencia obstétrica adopta la aplicación de las ET de preferencia, sin abandonar la docencia del FK, así aumenta el número de ET, llegando a constituir en el año 2001 un porcentaje de 97, dejando al FK sólo para la docencia y enseñanza a los médicos en formación avanzada de la especialidad, para su práctica y conocimiento, teniendo en cuenta que la mayoría de las clínicas privadas y servicios de salud también cuentan a veces sólo con FK. Cabe hacer notar que en el último año de estudio 2002 el porcentaje de ET llegó a un 98%, y el FK a un 2% (Figura 8).


Figura 8. Evolución y porcentajes de Fórceps de Kjelland versus Espátulas de Thierry en la Maternidad del Salvador y HSO Dr. Luis Tisné Brousse, años 1992-2002.

Fórceps versus espátulas

- La experiencia nacional e internacional ha demostrado que hay diferencias notorias en los resultados respecto de las lesiones maternas y del feto y recién nacido.

- Cifras porcentuales (significación estadística).

Lesiones fetales: 24,84% para fórceps versus 6,32% para Espátulas.

Lesiones maternas: 42,94% para fórceps versus 13,79% para Espátulas.

Lesiones maternas y fetales consignadas

- Fetales: lesiones menores como marca de las cucharas (que constituyen el mayor porcentaje), erosiones, equimosis, hematomas, heridas, parálisis facial transitoria. Lesiones mayores como hundimientos óseos, fracturas, compromiso de arco periorbitario, lesiones oculares.

- Maternas: laceraciones vulvares, vagina y cuello uterino, como desgarros cervicales y vaginales, desgarros perineales con compromiso de esfínter anal, episiotomía propagada, fracturas de cóccix. Hematomas.

RESULTADOS

- Se destaca que no hubo mortalidad materna ni fetal en los 11 años de estudio.

Datos generales informativos (Tablas II y III) (Figura 9).

Tabla II

NUMERO TOTAL DE PARTOS EN LA MATERNIDAD DEL SALVADOR Y HSO DR. LUIS TISNE BROUSSE.
DISTRIBUCION POR AÑO 1992 A 2002


Año

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002


Nº total de partos

10.163

10.160

10.007

9.387

8.849

8.285

7.945

7.426

7.004

6.770

6.591


Tabla III

RESUMEN DE PORCENTAJES DE LOS DIVERSAS ACTIVIDADES MEDICAS EN LOS 11 AÑOS
DESDE 1992 A 200
2


% de partos normales=

63,63%

% de cesáreas= (incluidas las privadas)

29,27%*

 

*(Servicio 27,4% excluyendo las cesáreas de pensionado que es un 63,6% del total de partos de la atención privada)


% de parto instrumentado o complejo=

7,1%

% de parto instrumentado en adolescentes=

8,4%*

 

*(Adolescente constituyen el 21,5% del total de fórceps).


% de partos normales en adolescentes=

17,0% del total de partos

% de cesáreas en adolescentes=

20,25%*

 

*(10,5% del total de cesáreas).


% partos normales en adolescentes=

71,1%

% de anestesia

56,0%


Total de partos en los 11 años de estudio prospectivo =92.587 (Tabla II y Figura 9).


Figura 9. Número total de partos en la Maternidad del Salvador y HSO Dr. Luis Tisné Brousse. Distribución por año 1992 a 2002.

Como dato agregado: del total de partos anuales, las anestesias epidurales administradas, fluctuaron entre un 79 y un 47%, con un promedio de 56%.

Destacar los porcentajes promedios de los diferentes procedimientos en los 11 años de estudio.

- Partos eutócicos: 63,63%.
- Cesáreas 29,27%: Primíparas: 12,23%
000000000000000 Multíparas: 17,04%
- Cesáreas universo de primíparas: 29,76%.

Indicadores en el recién nacido. Tomamos como ejemplo el año 1999.

Tabla IV

NUMERO TOTAL DE PARTOS INSTRUMENTADOS Y PORCENTAJES DESDE 1992 A 2002.
MATERNIDAD DEL SALVADOR Y HSO DR. LUIS TISNE BROUSS
E


Instrumento

Número

Porcentaje


Fórceps Kjelland

2.071

31,5%

Espátulas de Thierry

4.503

68,5%


Total

6.574

100,00%


- Año 1999: Total de Hospitalización 883 con diagnóstico de Fórceps entre sus antecedentes: 89.

Apgar < 7 al 1er min= 43 RN (todos de alta).
Apgar < 4 al 1er min= 24 RN (alta 20).

En control 4 lactantes con diagnóstico de encefalopatía hipóxico isquémico por TTC(+), circular irreductible, síndrome aspirativo meconial.

El número de partos no coincide con el número de RN por la cifra no despreciable de partos múltiples, gemelares y triples.

La asfixia severa considerando el test de Apgar < 4 a los 5 minutos, se ha mantenido entre un 0,9 y 1,4%, y de este porcentaje la muerte neonatal asociada a asfixia severa ha variado entre el 2,3 y 9,5%.

Tabla V

INDICADORES EN RECIEN NACIDOS EN LOS 11 AÑOS DE ESTUDIO.
SERVICIO DE NEONATOLOGIA HOSPITAL DEL SALVADOR Y HSO DR. LUIS TISNE BROUSSE*


Año

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002


Total RN vivos

10.244

10.260

10.068

9.411

8.888

8.222

7.983

7.271

7.014

6.882

6.632

Mortalidad perinatal 0/00

17,4

13,7

12,2

13,8

16,31

14,59

13,52

13,20

11,55

10,17

14,61

 

Asfixia severa
Apgar <4

1,0%

1,2%

1,1%

1,2%

1,2%

0,9%

1,3%

1,4%

1,2%

1,2%

2,6%

 

Muerte asociada

9,5%

5,8%

3,9%

3,1%

3,1%

7,6%

6,3%

8,7%

8,5%

2,3%

3,0%


*Fuente: Información Estadística del Servicio de Neonatología Hospital del Salvador y HSO Dr. Luis Tisné Brousse.

La mortalidad perinatal expresada en %, ha bajado desde 1992 de un 17,4% a un 1,17% en el año 2001. Cabe destacar que las causas de muerte que integran la mortalidad perinatal, según clasificación de Wigglesworth, en el servicio un 40% está asociada a malformaciones, un 38% asociado a prematurez, un 13% asociada a hipoxia y a causas específicas como infecciones hidrops y otras un 7%. El mayor porcentaje de muerte por asfixia en el parto se relacionó con síndrome aspirativo meconial, presencia de meconio espeso, o circulares irreductibles cervicales, DPPNI, no hubo mortalidad neonatal relacionada con el parto instrumentado. De los RN hospitalizados, un 10% tenía en sus antecedentes el de parto instrumentado, asociado a sufrimiento fetal por circulares apretadas o irreductibles, meconio, TTC(+), y expulsivo detenido por distocia de posición cefálica, de éstos 2/3 de los RN fueron dados de alta sin complicaciones, y 1/3 siguieron en control en poli de lactantes con el diagnóstico de encefalopatía hipóxico isquémica, adjudicada al sufrimiento fetal por aspiración de meconio, circulares y pH bajo 7 de la sangre de cordón al momento del nacimiento (43, 87, 88).

DISCUSION

Hemos introducido el concepto de parto complejo, para aquellos partos que necesitan de apoyo instrumental, ya sea con FK o ET. Dejando constancia que existe diferencia estadística significativa en las lesiones maternas y fetales cuando se compara resultados en casuísticas numerosas (64, 65, 84).

Reconocen los autores, no obstante, que la mayoría de los centros hospitalarios del país, conocen y están adiestrados en la aplicación del FK, instrumento que por larga data ha sido parte del arsenal de instrumentos de los hospitales estatales. La historia de las ET en Chile, se inicia el año 1965, presentadas a la Sociedad Chilena de Obstetricia por el Dr. Rafael Viada, y más tarde en el año 1969 por el Dr. Antonio Mery, ambos con casuísticas en los Hospitales Dr. Félix Bulnes Cerda y del Salvador respectivamente (12, 17). En Colombia el Dr. Alvaro Velasco Chiriboga, presenta sus espátulas en el año 1975 como un nuevo instrumento obstétrico para extracción fetal (19, 20, 23, 25-28, 33). Se reinicia la información de casuísticas luego de veinticinco años, y presentamos nuestra experiencia con las ET en el año 1996 (64), 1997 (65) y 2001, esta última con las espátulas de Velasco (84).

También queremos dejar constancia que la ACOG es categórica al aconsejar que el parto instrumentado debe limitarse sólo a la instrumentación en IV plano de Hodge o plano de salida, en casos especiales en cabezas en planos medio bajo, y en la retención de cabeza última del parto en podálica, con el F de Piper (34, 35). Por tales razones el fórceps de Tarnier y todos aquellos que poseían tractor han desaparecido del arsenal de los obstetras, ya que como grandes tractores, estaban indicados en planos altos, hoy no aceptados por los especialistas y la ACOG (9, 24, 77).

Con el FK la tendencia del adiestramiento nos lleva a aplicación del instrumento en planos medios altos, hoy también no considerado por la ACOG. De modo que con las ET que no hacen presa de la cabeza fetal, actúan como calzador del talón en el zapato y permite la rotación espontánea dentro de las cucharas por quedar libre, e incluso facilita el desplazamiento como en tobogán y desprendimiento por deflexión en el expulsivo de esta cabeza fetal libre de la toma.

Los autores han presentado casuísticas randomizadas comparando FK versus ET que demuestran diferencias importantes y con significación estadística relacionada con las lesiones tanto del feto como en la madre (64, 65, 84), estudios que se han prolongado por más de 20 años, que son suficientes evidencias para plantear tal objetivo, experiencias que se mantuvieron hasta el año 1995, en que ante la evidencia el porcentaje de ET sobrepeso al FK paulatinamente hasta llegar a las cifras que publicamos 98% versus 2%, y que es la actual opción de los residentes del Departamento de Obstetricia y Ginecología del HSO (Hospital Sur-Oriente).

Básicamente las ET constituyen un instrumento valioso para resolver los problemas del período expulsivo como un elemento inofensivo para el feto y la madre. Todos los autores coinciden que la mejor opción en la instrumentación de partos complejos son las ET ya que su adiestramiento en la docencia es más breve y recalcan y hacen referencia a un menor porcentaje de lesiones en el canal del parto respecto de los fórceps articulados, realzando así sus grandes ventajas sobre este último (1, 3, 5, 7, 8, 10, 11-23, 25, 27, 28, 33, 36, 46, 55, 64, 65, 68, 84). Esto no significa que la instrumentación con las ET esté exenta de riesgos y complicaciones.

Todo lo anterior teniendo en cuenta que en la última década el parto instrumentado ha experimentado un fuerte incremento, y así lo han informado diversos servicios de obstetricia y ginecología de países como EEUU, Inglaterra, Canadá, España, Suecia y Dinamarca por nombrar algunos (75, 76). En estos países anglosajones el FK ha sido reemplazado en algunos servicios por la ventosa o vacumm extractor, precisamente para evitar las lesiones menores que constituyen la marca de las cucharas, los hematomas y equímosis, las erosiones, heridas y hundimientos, provocados por la presa de cucharas fenestradas del instrumento articulado (29, 30, 32, 34, 37, 39, 44, 45, 49, 52, 53, 58, 62, 77-79, 81, 82, 85, 88). Por otra parte las demandas por mal praxis, han aumentado en forma importante en los últimos años y es justamente esta instrumentación en el parto de resolución compleja la que nos puede acarrear litigios por el ciclo y círculo vicioso que significa hoy la disminución de la enseñanza en el adiestramiento del fórceps por la menor práctica, y lesiones mayores por falta de este aprendizaje y adiestramiento que se aconseja (34, 39, 41, 53, 56, 60, 63, 75, 76, 80, 83, 85-88). El círculo se transforma en virtuoso sólo si mejoramos la enseñanza del parto instrumentado dando todas las posibilidades a nuestros aprendices en la especialidad, y que nos entrega la medicina moderna, una de éstas posibilidades es el conocimiento de las ET, que debe formar parte del arsenal de instrumentos de todos los hospitales del país para que, enfrentados en el momento del parto a una inminente instrumentación, podamos elegir de entre los fórceps, el que nos de mayor seguridad y provoque menores lesiones de la cabeza fetal y del canal blando del parto (47, 48, 50, 53, 59).

La humanización en la atención del parto y la administración de anestesia en períodos precoces del trabajo de parto con dosis altas anestésicas (57, 61, 66, 67, 69, 83), permiten que el encajamiento de la cabeza fetal adopte posiciones anómalas (38, 40, 70, 71-74), lo que requiere muchas veces rotaciones manuales difíciles y parto instrumentado en el expulsivo detenido de una cabeza fetal enclavada en el canal de parto y en distocia de posición, habitualmente occípito posteriores y occípito sacra. Esto último prolonga el expulsivo y se altera el registro de los latidos cardiofetales en la monitorización electrónica (86). Estudios retrospectivos del Departamento de Anestesia del Hospital St. Louis de la Universidad de Washington (66, 69) demuestran que a dosis menores de bupivacaína en la anestesia Epidural, los resultados son mejores, a mayor concentración de anestésico, mayores posiciones anómalas y parto vaginal prolongado e instrumentado, ya que se altera el mecanismo del encaje, específicamente en la rotación interna de la cabeza, que la ejecutan, entre otros, los músculos elevadores del ano al ser estimulados y comprimidos por la cabeza fetal que es empujada pasivamente por propulsión de los fenómenos activos de la fibra muscular lisa del motor uterino.

Estudios prospectivos demostraron un aumento de la operación cesárea con dosis mayores de bupivacaína durante el trabajo de parto, no así en aquellas pacientes que recibieron placebo desde los 8 cm de dilatación cervical. Pero revisiones, trabajos prospectivos y meta-análisis de centros académicos con atención obstétrica intensiva guiada por esquemas que incluyen uso de oxitocina y amniotomía temprana, concluyeron que la Epidural no se relaciona con el aumento de la tasa de cesáreas, y las diferencias notadas no tienen significación estadística, pero si es categórico el hecho de que sí lo hace con el trabajo de parto que es más prolongados y aumenta notoriamente el parto instrumentado al relajar la musculatura pelviana que permite encajamiento de la cabeza fetal en posiciones posteriores como se comentó antes (67, 71-73).

 

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*Trabajo recibido en noviembre de 2003 y aceptado para publicación por el Comité Editor en diciembre de 2003.

 

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