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INTRODUCCIÓN
El embarazo ectópico es aquel en que el saco gestacional se implanta en un sitio distinto al endometrio. Existen distintas ubicaciones, siendo la más frecuente en la trompa, donde a su vez los lugares de implantación -en orden de frecuencia- son la ampolla, el istmo y las fimbrias. Otras ubicaciones menos frecuentes son cornual, cervical, ovárico, abdominal o en cicatriz de cesárea previa.
En el presente reporte se presenta un embarazo cornual, que se define como la implantación de un saco gestacional en el cuerno del útero, en su zona laterosuperior. Tiene una incidencia que fluctúa entre un 2 a un 4%, que si bien es relativamente bajo, es una patología cuyo diagnóstico precoz resulta en una considerable disminución de la morbimortalidad, y en un mayor número de opciones terapéuticas.
Caso clínico 1
Mujer de 42 años, de nacionalidad haitiana, multípara de 5 partos vaginales, sin antecedentes mórbidos, acude a control obstétrico en atención primaria por embarazo de 10 semanas según FUR, con una βΗCG 2225,3 mIU/ml, y una ecografía transvaginal que informaba embarazo cornual derecho, por lo que se deriva a nuestro centro. La paciente se encontraba asintomática. Al examen físico abdomen blando, sin masas palpables, ni signos de irritación peritoneal, resto del examen físico dentro de límites normales.
En nuestro centro se realizó una ecografía transvaginal (figura 1), que informó un útero en anteversoflexion, aumentado de tamaño, y en la región cornual derecha una imagen de masa nodular que medía 47 × 44 × 45 mm, compatible con vesícula gestacional, un embrión único sin actividad cardiaca, anexos normales, sin líquido libre.
En base a los hallazgos anteriores se realizó el diagnóstico de embarazo ectópico cornual derecho, no complicado. Dado el tamaño de la gestación se decide en conjunto con la paciente y el equipo de ginecología realizar manejo quirúrgico. Previamente se controló la βΗCG cuyo resultado fue 618 mIU/ml, la ecografía no evidenció cambios de la masa cornual. Todos los exámenes de laboratorio de rutina se encontraban dentro de límites normales.
Se llevó a cabo una minilaparotomía de Pfannestiel, encontrándose en el útero un aumento de volumen de forma asimétrica, esférico, aproximadamente de 4 × 4,5 cm, a nivel del cuerno uterino derecho (figura 2). Se realiza resección cornual en cuña, llegando hasta el miometrio, logrando extirpar por completo el embarazo ectópico. La hemostasia se logró con coagulación bipolar. Luego se procede a realizar salpingoligadura, previamente discutido con la paciente. Las perdidas hemáticas se cuantificaron en menos de 500 cc.
Posterior a la intervención la paciente evoluciona favorablemente, siendo dada de alta al tercer día postoperatorio con una βΗCG de control de 142 mIU/ml. Se cita a control en 1 mes al policlínico para conocer el resultado de la biopsia, siendo ésta compatible con embarazo ectópico cornual, y cuyo control de βΗCG fue de <5 mIU/ml, sin control ecográfico. Luego de un seguimiento de 2 meses asistiendo a control mensual es dada de alta de la especialidad, y continúa sus controles de forma ambulatoria en atención primaria.
Caso clínico 2
Mujer de 24 años, chilena, nuligesta, sin antecedentes mórbidos, sin método anticonceptivo, sin atraso menstrual, consulta en el servicio de urgencias del hospital base de Los Ángeles por metrorragia de moderada cuantía, de 7 días de evolución, asociado a dolor hipogástrico tipo cólico. Se solicitó βΗCG en sangre, la cual fue de 14470 mIU/l.
Se realizó una ecografía transvaginal, la cual informó un útero en anterversoflexión, sin embarazo intrauterino, con una imagen cornual de 30×40 mm hacia la izquierda, sin actividad cardiaca, con anexos normales, sin presencia de líquido libre.
Se hizo el diagnóstico de embarazo ectópico cornual izquierdo no complicado, y debido a los elevados niveles de βΗCG se decide realizar manejo quirúrgico.
Se realizó minilaparotomia de Pffanenstiel, una vez abierto el peritoneo se evidenció un aumento de volumen de aproximadamente 3.5 cm a nivel cornual izquierdo, sin solución de continuidad. Se procede a resección cornual en cuña. Para lograr la hemostasia se instiló solución de adrenalina diluida en la base del cuerno izquierdo y sutura de jareta en la base de cuerno izquierdo, además de puntos y esponjas hemostáticas, resecando el saco gestacional su totalidad. Las perdidas hemáticas aproximadas fueron de 700 cc, sin requerir transfusión de hemoderivados.
Los días posteriores a la cirugía la paciente cursa con una buena evolución, con una βΗCG de control de 1964 mIU/l al tercer día postoperada, siendo dada de alta con una βHCG de 293 mIU/ml.
Es citada a control en 1 mes, donde la biopsia confirma el diagnostico, y la βHCG de control <5 mIU/ml; no se realizó ecografía. Luego de 3 meses en controles es dada de alta de la especialidad. Actualmente se encuentra con método de contracepción hormonal, controlado en atención primaria.
DISCUSIÓN
El embarazo ectópico es el resultado de una alteración en la fisiología reproductiva que permite la implantación del blastocisto fuera de la cavidad endometrial (1). Tiene una incidencia reportada en Estados Unidos de 6.4 por cada 1000 embarazos, número que aumenta a medida que aumenta la edad materna (2).
La mayoría de los embarazos ectópicos ocurre en la trompa uterina, pero otras ubicaciones posibles incluyen: cervical, intersticial, cornual, cicatriz de cesárea, ovárico, abdominal. Adicionalmente, en raros casos puede ser heterotópico en que coexisten una gestación intrauterina y una extrauterina (2).
Existen diversas definiciones para los embarazos cornual, intersticial y angular, aunque muchos los consideren sinónimos (3–5). Algunos autores definen angular cuando el saco gestacional se implanta medial a la inserción del ligamento redondo, e intersticial al que es lateral a este ligamento, ubicándose en la porción intersticial de la trompa uterina (6–8), y se reserva el término cornual para cuando la implantación y desarrollo del saco gestacional ocurre en una de las porciones laterosuperiores del útero, los cuernos (1,9). Con respecto a nuestras pacientes, en ambos casos al hacer la resección del cuerno se verifico que en su interior estuviera presente el saco gestacional, y al hacer la apertura de este dio salida a material trofoblástico, confirmando así la ubicación cornual.
Esta zona posee una importante masa muscular y gran irrigación sanguínea proveniente de ramas de las arterias uterinas y ovárica (10). Puede dilatarse asintomáticamente hasta llegar a embarazos de 16 a 18 semanas, siendo susceptible a la rotura, que ocurre la mayoría de las veces de forma espontánea, también se ha descrito después del coito o un tacto bimanual (6). Esta complicación alcanza una frecuencia de 50% (87% después del primer trimestre), con consecuencias catastróficas, ya que el hemoperitoneo puede resultar mortal si el diagnóstico no se hace oportunamente (11,12).
Estos embarazos son poco comunes, y comprenden entre el 2 y el 4% de todos los embarazos ectópicos (3), con una mortalidad 2 a 3 veces mayor que otros tipos de embarazos extrauterinos. Los factores de riesgo son similares a los de otras gestaciones tubáricas, excepto la salpingectomía ipsilateral, siendo esta un factor de riesgo específico del embarazo cornual.
La causa principal del embarazo ectópico es la alteración de la anatomía de las trompas por factores como infecciones, cirugía, anomalías congénitas o tumores. Dentro de las primeras, hay una asociación establecida hace más de tres décadas entre el embarazo ectópico con procesos inflamatorios pélvicos producidos por Chlamydia Trachomatis (13). y Neisseria Gonorrhoeae (14), razón por la cual se deben buscar dirigidamente en las pacientes con embarazos ectópicos recurrentes. Por otra parte, los tumores que se han descrito como factor de riesgo son principalmente los miomas, aunque también se describen quistes anexiales no funcionales (15). Hadisaputra (16) reporta que la presencia de múltiples miomas puede causar un embarazo cornual.
En algunos casos, la distorsión anatómica puede ir acompañada de un deterioro funcional debido a la actividad ciliar dañada, siendo este daño mayor cuando existe el antecedente de embarazo ectópico o cirugía tubárica (2).
DIAGNÓSTICO
Dada su localización, su diagnóstico es difícil, y la mortalidad es más elevada comparada con otras presentaciones de embarazos ectópicos (17,18).
Considerando que el embarazo cornual tiene una tasa de mortalidad de 2.5%, su detección precoz es crucial (19). Para ello, se cuenta con el cuadro clínico, exámenes de laboratorio, y como examen imagenológico es esencial la ecografía transvaginal.
La clínica del embarazo cornual es similar a otros subtipos de embarazo ectópico, presentando la tríada clásica compuesta por amenorrea, dolor abdominal y tumor anexial en un 10% de los casos (17).
La principal sintomatología es el sangrado genital anormal del primer trimestre del embarazo, que puede variar en volumen y patrón, pero típicamente es intermitente asociándose a dolor abdominal Además se han reportado casos en que se describe omalgia secundaria a irritación diafragmática (20).
Dentro de los hallazgos de laboratorio tenemos el valor discriminatorio de la βΗCG y cuando ésta se encuentra en niveles sobre 1500-2000 mIU/ml se debería visualizar un embarazo intrauterino (21). Por otro lado, también existe la opción de hacer una curva de βHCG, puesto que en un embarazo inicial los niveles de βHCG deben aumentar su valor entre 5066% en 48 horas, de modo que si no se alcanza el valor esperado orienta a la inviabilidad del embarazo, que podría ser sugerente de embarazo ectópico, aunque en éste cuadro los valores de βHCG pueden ir hacia el ascenso o a la disminución, sin un patrón claro que lo caracterice (22).
Con respecto al ultrasonido, la imagen ecográfica típica de un embarazo cornual consta de un saco gestacional próximo al útero, rodeado de miometrio o localizado en la periferia. Los autores coinciden en tres elementos importantes para el diagnóstico de embarazo ectópico cornual (23): (a) cavidad uterina vacía, (b) saco coriónico separado, al menos 1 cm del borde lateral de la cavidad uterina, y (c) capa delgada de miometrio (<5 mm) que rodea el saco gestacional. Se ha registrado otro signo conocido como “signo de la línea intersticial” (23), que resulta de la interrupción de la unión del endometrio decidualizado con la mucosa tubárica.
TRATAMIENTO
El manejo más adecuado debe ser considerado basado en las características individuales de cada paciente y no existe el gold standard terapéutico.
Hay dos opciones de manejo para el embarazo cornual, el quirúrgico y el médico, pero la técnica más apropiada para el tratamiento de estos embarazos continúa siendo controversial (24).
El diagnóstico tardío o complicado debe ser manejado de forma quirúrgica, en cambio, si el diagnóstico es temprano nos da más opciones en cuanto a su manejo. A continuación se describen ambos.
a) Médico:
Cuando el embarazo se diagnostica en una edad gestacional temprana y es asintomático, existe la posibilidad de manejar el cuadro con tratamiento médico (17).
El fármaco de elección es el metotrexato, un antagonista del ácido fólico, usado preferiblemente en esquema monodosis con 50 mg/m2, y monitorizando a las pacientes con niveles de βHCG, que es el marcador más específico en la identificación de éxito o fracaso del procedimiento (25). Además, se deben solicitar hemograma, hoja hepática y función renal, por los posibles efectos adversos del metotrexato, siendo las más graves la aplasia medular y la hepatotoxicidad (26). Se describen también efectos secundarios comunes y autolimitados como estomatitis y conjuntivitis.
En embarazos ectópicos cornuales con altos niveles de βHCG, se ha comprobado que la terapia con metotrexato no es efectiva (18). Así, este fármaco ha sido utilizado como tratamiento de primera línea en los siguientes casos: edad gestacional temprana, diámetro <4 cm, βHCG <10.000 mIU/l, sin evidencia de ruptura (24,27). Sus contraindicaciones son: hipersensibilidad al metotrexato, embarazo intrauterino, alteraciones hematológicas, renales o hepáticas, inmunodeficiencia, lactancia, rechazo de la paciente, embarazo ectópico roto y latidos cardiofetales presentes (25,28).
Este tratamiento debe ser realizado con la paciente hospitalizada ya que no está exento de complicaciones como rotura uterina y hemorragia (3), de modo que debe realizarse en pacientes seleccionadas, y una vez dadas de alta deben ser citadas a control periódico. En nuestro centro se egresa a la paciente al día siguiente de administrado el tratamiento y debiendo acudir a control los días 4, 7 y 14 con βHCG, y una ecografía el día 7.
Es preciso recordar que el manejo médico no es infalible, ya que se describe que puede fallar en un 35% de los casos, y la ruptura es posible incluso cuando los niveles de βHCG están en disminución (25).
b) Quirúrgico:
Tradicionalmente, la resección cornual y la histerectomía han sido los procedimientos más comunes para el tratamiento del embarazo cornual (3), probablemente como resultado de un diagnóstico tardío. En la práctica se prefiere un manejo conservador, donde se encuentra la cornuostomía vía laparoscópica, que consiste en una incisión de la porción cornual, recomendada en masas menores de 4 cm (29). Este método ha demostrado tener menor estadía hospitalaria y menor dolor postoperatorio cuando es realizado por cirujanos expertos (30,31). Otro manejo es la cuernectomía (resección de la región cornual afectada), sin embargo esta se ha asociado a menores tasas de fertilidad y mayor incidencia de ruptura en embarazos futuros (32). Se ha descrito también la eliminación histeroscópica del embarazo ectópico intersticial (3,19).
La cirugía conservadora debería ser considerada de primera línea como tratamiento ante un embarazo cornual; sin embarazo, la histerectomía es el último recurso para salvar la vida de las pacientes cuando ningún otro manejo es efectivo (33).
Debido a la gran vasculatura de la zona y su propensión al sangrado, se han descrito variadas técnicas hemostáticas previas a la histerectomía donde se incluyen la sutura intracorpórea, suturas compresivas (técnica de B- Lynch), endoloop, electrocirugía con inyección previa de vasoconstrictores diluidos, pegamento de fibrina, bisturí harmonic y embolización de arterias uterinas (27,29,34–37). Khawaja et al (38) describen el uso de la ligadura de la arteria uterina ipsilateral previo a la reparación del cuerno uterino.
En el caso de nuestras pacientes, en el caso número 1 se decidió el manejo quirúrgico por el tamaño mayor a 4 cm de la masa cornual; y en el caso número 2, por los niveles de βΗCG >5000 mUI/ml; siendo ambas contraindicaciones para realizar un manejo medico con metotrexato.
Es importante destacar en este punto que en Septiembre del 2017, en Chile se publicó la ley n° 21.030 que despenaliza la interrupción voluntaria del embarazo (IVE) en 3 causales: (a) riesgo vital de la mujer, (b) patología congénita adquirida o genética incompatible con la vida extrauterina y (c) embarazo resultado de una violación (39). Pero la ley no es taxativa y se debe ir evaluando caso a caso; sin embargo, dentro de las patologías que califican como “indiciarias de riesgo vital” se describe el embarazo ectópico complicado o no complicado, dentro de los cuales se incluye el embarazo cornual (40). De modo que ésta ley despenaliza el aborto -si la mujer así lo desea- pudiendo optar a un programa de acompañamiento.
Seguimiento
Una vez realizado el tratamiento, es importante continuar los controles con βΗCG, y en algunos centros se recomienda solicitar ecografía para evaluar la anatomía y presencia de trofoblasto persistente (41). En nuestro centro se realiza ecografía sólo en los embarazos ectópicos que fueron tratados de forma médica.
De forma ambulatoria, también es importante intentar identificar la causa del embarazo ectópico, de modo que se sugiere buscar ITS, además de promover estilos de vida saludables como el cese del hábito tabáquico, que se ha demostrado que aumenta el riesgo (42).
CONCLUSIÓN
Es relevante considerar dentro de los diagnósticos diferenciales de abdomen agudo el embarazo ectópico en pacientes femeninas, por ser un patología potencialmente mortal. Por su parte, el embarazo cornual, una rara variedad de embarazo ectópico, es un verdadero desafío en cuanto a su diagnóstico y manejo, debido a la alta morbimortalidad materna por el riesgo de hemorragia. Frente a esto, es importante el diagnóstico precoz basado en la clínica y su confirmación imagenológica, sin olvidar que no siempre estarán presentes factores de riesgo ni los síntomas esperados que orienten al especialista, pudiendo incluso errar en su diagnóstico.
La vía quirúrgica ha demostrado ser la decisión más resolutiva, sin ser obligatoria, debido a los buenos resultados que ha entregado el uso de metotrexato, lo que ha sido comprobado en otros estudios y que determina la controversia actual de elegir una terapia sobre otra.
No podemos dejar de mencionar la importancia de educar a las pacientes que hayan padecido un embarazo ectópico, enfatizando en que si bien es un antecedente relevante, esto no significa la obligatoria reincidencia del cuadro en ellas, manejando los factores de riesgo modificables ya expuestos de la revisión.
| Grado de Riesgo | Factores de Riesgo | Odds Ratio |
|---|---|---|
| ALTO | Embarazo ectópico previo | 2.7-8.3 |
| Cirugía tubaria previa | 2.1-21 | |
| Patología tubaria | 3.5-25 | |
| Esterilización | 5.2-19 | |
| DIU medicado | 4.2-16.4 | |
| DIU de larga data | 4.9 | |
| Infiltración in vitro | 4-9.3 | |
| MEDIO | Uso de ACO orales | 1.7-4.5 |
| ITS | 2.8-3.7 | |
| PIP | 2.5-3.4 | |
| Tabaco | 1.5-3.9 | |
| Cirugía pélvica o abdominal previa | 4 | |
| Antecedente de aborto espontáneo | 3 | |
| BAJO | Antecedente de aborto inducido | 2.8 |
| Infertilidad | 2.1-2.7 | |
| Edad materna mayor a 40 años | 2.9 | |
| Duchas vaginales | 1.1-3.1 | |
| Antecedente de apendicectomía | 1.6 | |
| Promiscuidad | 1.6 |
