ARTICULO ORIGINAL

Manía en niños y adolescentes

Mania in Children and Adolescents

Mario Zúñiga, Ximena Farías

  This revision article first includes a short historical outline of the origins of the Bipolar disorder and its first description in children, then four elements that might make the diagnosis and appropiate identification of the Bipolar disorder difficult are mentioned and specified. This article also analizes the clinic characteristcs of the Bipolar disorder. These Characteristics are supposed to be considerably different from the way they appear in adults and children; It is also discussed here the usefulness of the classifications that exist nowadays and their applicability in children. The problem of diferential diagnosis is evaluated not only with mental illnesses, but also with medical problems. Finally there is a description of the treatment proposed nowadays for pure mania and for mania in comorbidity with other problems like the Attention Deficit Disorder, it is also included a description of the importance that the psychosocial support has in the development of the illness.

Key words: manic disorder, psychiatric diagnosis, mental disorders diagnosed in childhood, differential diagnosis, attention deficit hyperactivity disorder (ADHD)
Rev Chil Neuro-Psiquiat 2002; 40: 31-40

Introducción

_P or manía se conoce "un estado de hiper-excitación de las funciones psíquicas caracterizado por la exaltación del humor y el desencadenamiento de las pulsiones instintivoafectivas" (Henri Ey). Es así como la liberación desordenada y excesiva se manifiesta por igual en los dominios psíquicos, psicomotor y neurovegetativo, lo que provocaría la fenomenología propia de esta patología (1).

Hasta antes del siglo XVIII el término "manía" era sinónimo de locura. Sólo a partir de los trabajos de Pinel (1802) y posteriormente Esquirol (1816), la noción de manía comienza a ser comprendida como una "crisis" que, luego con los trabajos de J.P. Falret, Baillarger, y Kraepelin (1899) inician los conceptos más modernos de la enfermedad maníaco-depresiva (1). La preocupación por este cuadro en niños se debe al mismo Kraepelin, además de Kasani, Bleuler, y Esquirol.

El cuadro de enfermedad bipolar en niños y adolescente data de tiempos tan antiguos como los de Kraepelin (1921) quien describió a cuatro de sus 903 pacientes "maníacos-depresivos", teniendo inicio de sus síntomas antes de los 10 años (2). Posteriormente el concepto de manía infantil queda en el olvido posiblemente por factores que involucran la falta de desarrollo de la psiquiatría Infantil y la confusión con otros cuadros que se dan en este grupo de edad, sumándose una escasa fenomenología descrita para manía en este grupo etário; pero hace unos pocos años vuelve a ocupar el centro del debate en distintas publicaciones, las que apuntan a temas tan relevantes como son: el cuestionamiento de la validez de los criterios DSM-IV e ICD-10 para el diagnóstico en niños y adolescentes, el significado de la existencia en este grupo etário, la relación de comorbilidad que tiene con otro grupo de patología (especialmente con el síndrome de déficit atencional), y otros temas que se irán analizando en esta revisión (3-9).

Los episodios de manía tienden por lo general a ser subdiagnosticados o mal diagnosticados en la infancia y adolescencia temprana. Un factor que puede llevar a este fenómeno es su presentación clínica a menudo confusa, y esta confusión se daría principalmente por la falta de criterios diagnósticos válidos para niños y adolescentes, los que difieren sustancialmente de los descritos para adultos. Por ejemplo, los síntomas de manía en un adolescente pueden parecer más típicos de esquizofrenia que de una enfermedad afectiva, e incluso puede en el otro extremo del espectro, aparecer como un fenómeno normal del desarrollo en un adolescente involucrado en un proceso de "tormenta y estrés", tal como lo describiera Stanley Hall para referirse a esta especialmente dificultosa etapa de nuestro ciclo vital (10-12). La excitación física y mental que caracteriza este síndrome puede también ser confundida (como así frecuentemente ocurre), con síntomas de un síndrome de déficit atencional (S.D.A) en niños más pequeños. Otro factor que contribuye a este error diagnóstico es la existencia de criterios que no toman en cuenta los cambios relacionados con la edad en la presentación de la manía, ya que los cuadros psiquiátricos en estos grupos etários van a depender de la estructura neurobiológica y ésta se encuentra en un continuo desarrollo, el cual no terminará de estabilizarse sino hasta aproximadamente los 18 años (3, 10, 11).

La manía de inicio en la infancia necesita ser acuciosamente diagnosticada por varias razones; el hecho que su prevalencia puede estar en aumento, lo sugieren datos de estudios en niños y adultos (11-13). Así también, más individuos están desarrollando trastornos afectivos y cada vez a edades más precoces. Por otra parte, un adecuado diagnóstico tiene implicancias en el tratamiento, básicamente por la huella némica neurobiológica que dejan los trastornos afectivos a tan temprana edad, desarrollándose el efecto "kindling" con un posterior curso crónico y resistencia al tratamiento (10, 12). Estudios doble ciego en adultos con enfermedad bipolar indican que el tratamiento profiláctico es crítico en la reducción de morbilidad y deterioro. Finalmente, un buen diagnóstico desde el inicio puede facilitar que los jóvenes pacientes y sus familias acepten la psicoeducación acerca del trastorno y su manejo (14, 15).

Se proponen cuatro factores interactuantes, que llevarían a dificultar el proceso diagnóstico en un episodio de manía en la infancia:

1. Problema epidemiológico
2. Variabilidad en los síntomas
3. Sobreposición sintomática de manía con otros desórdenes
4. Etapa del desarrollo y expresión de síntomas

Problema epidemiológico

Aunque la prevalencia y la incidencia de los trastornos psiquiátricos en la infancia no están aún completamente establecidos, existe consenso acerca del comportamiento y formas de presentación de un número importante de ellos (10, 16). La frecuencia de los trastornos cambia con el inicio de la adolescencia, y un gran número de éstos aumenta, agregándose diferencias cada vez mas significativas en la relación de presentación hombre-mujer (10, 16, 17). Entre los niños menores y los adolescentes tempranos, los trastornos bipolares son raros, mientras que los trastornos externalizantes o disruptivos tienen una alta prevalencia; entre éstos se encuentran los trastornos de conducta y el SDA (5, 18).

La literatura nos muestra que menos de un 1% de la población pediátrica podría esperarse que tuviera un episodio de manía, pero en general se sabe que solamente cerca de un 20% a 30% de los jóvenes que tienen un trastorno psiquiátrico son derivados o consultan para atención profesional, porcentaje que pudiera aumentar en los hogares en los cuales existen adultos con trastornos del ánimo por la consabida incapacidad de éstos de advertir el estado emocional de sus hijos (5, 16). En virtud de lo anterior, es probable que el clínico tenga una baja frecuencia de exposición a jóvenes con esta patología, lo cual lleva a una dificultad para formarse una idea de cómo se presenta clínicamente la manía en niños y qué se debería esperar desde una visión fenomenológica. En nuestro país generalmente la primera consulta, que habitualmente es por problemas de conducta, la realizan los padres ante otros profesionales que no pertenecen al área de salud mental, los cuales no están entrenados en la sospecha y diagnóstico de trastornos bipolares, posibilitando que estos episodios queden abandonados a su evolución natural y eventualmente sean confundidos con el SDA.

Otros factores que nos dificultan el diagnóstico epidemiológico es la falta de herramientas adecuadas para realizar un diagnóstico acertado en niños y adolescentes. Ya se mencionó la falta de especificidad que tienen los criterios DSM-IV y CIE-10 para realizar el diagnóstico en este grupo etário, pero además se debe sumar la falta de instrumentos de screening adecuados debido a que el Child Behavior Checklist (CBCL) y la escala Mania Rating Scale han sido cuestionados abiertamente cuando se han utilizado en diversos trabajos (19-21). Se agrega a lo anterior la dificultad diagnóstica que presenta la bipolaridad dado principalmente por la atipicidad de la forma de presentación, tema que será analizado en el próximo apartado.

Variabilidad en los síntomas

Carlson en 1984 (22) y Strober en 1989 (23), entre otros, han comentado acerca del amplio rango de características clínicas de la manía en la infancia. Como una aproximación a este dilema, ellos sugieren que el trastorno puede tener un mayor número de variantes que en la forma de presentación adulta. Los síntomas de manía en la infancia son intrínsecamente lábiles y existe gran variedad en la expresión del cuadro, lo que hace que la forma de presentación típica sea paradojalmente la menos frecuente de encontrar. Esto, sin embargo, no es muy distinto a un gran número de trastornos clínicos que la Psiquiatría Infantil debe enfrentar (22, 25, 26).

Labilidad del ánimo, inestabilidad, cronicidad en la presentación, cuadros mixtos, cicladores rápidos y múltiples episodios breves son particularmente frecuentes entre los pacientes de menos de 10 años de edad (Carlson,1983). Clínicamente este fenómeno puede ser observado como rápidos cambios en el afecto que los padres describen como impredecible, beligerante, desagradable e incontrolable. Tales descripciones también sugieren irritabilidad, que junto con la beligerancia, parecen ser más prominentes que la euforia en la manía de inicio en la infancia; esta irritabilidad tiene como característica ser desproporcionada al estímulo que la genera, la cual muchas veces es confundida con impulsividad por padres y profesionales ajenos al quehacer psiquiátrico (4, 5, 9, 15, 20, 27).

Los criterios diagnósticos en este grupo debieran considerar gradientes en la severidad de los síntomas, privilegiando las clasificaciones dimensionales, y de esta manera se facilitaría el diagnóstico. Pudiendo la manía presentarse más frecuentemente como hipomanía en los niños, se dificulta aún más la falta de oportuna consulta al especialista adecuado, lo que en definitiva va a retardar el diagnóstico y por ende a comprometer el pronóstico.

Sobreposición sintomática de manía con otros desórdenes

Como varios autores han notado, la manía puede ser mal diagnosticada porque su presentación clínica es similar a muchos trastornos psiquiátricos de la infancia. Es así como el SDA y los trastornos de conducta son los que más frecuentemente deben ser considerados en el diagnóstico diferencial por compartir algunos criterios diagnósticos con manía. Un paciente joven puede también tener una combinación de las tres condiciones, haciendo el diagnóstico aún más difícil; sin embargo, la presencia de un cuadro sindromático, una edad de inicio característica y diferencias en el curso son claves para aclarar el diagnóstico(4-6, 9, 27).

Dificultad para mantener la atención y altos niveles de actividad motora son dos de las formas prominentes de presentación tanto para manía como para el SDA. Ambos trastornos están caracterizados por disregulación conductual que puede incluir actos impulsivos y temerarios; sin embargo, las dos condiciones difieren en la presentación sindromática, edad de inicio y curso. El SDA es primariamente un desorden de la regulación de la atención ­como dice Taylor es un problema derivado de la incapacidad de centrar la atención en una tarea determinada­ en cambio la manía en niños se presenta como una incapacidad de seguir el hilo de una conversación o idea, por lo tanto es una consecuencia de la aceleración del pensamiento. En algunas ocasiones los niños relatan aburrirse en el colegio y no poder mantener la atención a consecuencia de la lentitud de los profesores en pasar la materia, situación frecuente en la manía, pero también habitualmente visto en menores con alto coeficiente intelectual (7, 8, 9, 14, 16). La conducta hiperactiva pudiera confundirse con el SDA, pero en la manía tiene la característica de ser una psicomotricidad dirigida a acciones, y es así como se ve al menor fluir de una en otra ocupación, pero generalmente terminando la anterior a diferencia del SDA en que no terminan lo que comienzan. Con relación a la edad de inicio, el SDA se presenta antes de los 7 años y a menudo es aparente ya a los 4-5 años; la manía pudiera empezar a estas edades pero es aún más rara. El desorden es persistente en el SDA; entre 50% a 80% de los afectados continúan mostrando síntomas significativos en la adolescencia. A diferencia del SDA, la manía es primariamente un desorden del ánimo que está caracterizado por una excitación emocional y mental anormal, es decir, el énfasis está puesto en los afectos y no en la psicomotricidad. Finalmente, un episodio maníaco representa un cambio en el funcionamiento del paciente y el curso de la enfermedad es fásico con intervalos libres de síntomas (6, 15, 17, 27).

Un episodio maníaco puede estar sobrepuesto a un SDA. En tales casos, el dilema diagnóstico es mayor, debiendo plantearse que, de acuerdo a la edad de inicio, el SDA debe ser preexistente en su presentación. Aún existe la discusión de si esto es realmente una sobreposición, es una forma de presentación tal vez heterotípica de la manía del adulto o pudiera corresponder a una forma más severa de presentación del trastorno afectivo (7, 8, 28).

Debemos tener presente que aun existiendo sobreposición de los trastornos de conducta y manía, éstos difieren en la calidad de la alteración de ánimo, el cuadro sindromático y curso. En la manía, tanto la irritabilidad como el ánimo expansivo tienen labilidad y falta de control, representando un cambio en el ánimo y los afectos. Por el otro lado, la irritabilidad y beligerancia de un joven con trastorno de conducta generalmente refleja un patrón crónico de oposicionismo a reglas y autoridad. Niños con trastornos de conducta no exhiben los síntomas de grandiosidad, fuga de ideas, reducción en la necesidad de sueño o pérdida del sentido de realidad. Por lo general, existe en estos niños una dinámica familiar que nos explica el cuadro y se puede formular una evolución psicodinámica del mismo.

El trastorno de conducta a menudo emerge en el período preescolar o escolar básico, tiene un inicio insidioso y una progresión desde menos severa a más severa transgresión de reglas. En contraste, conductas antisociales e impulsivas que son parte de un episodio maníaco generalmente se inician de forma abrupta, pudiendo a su vez remitir rápidamente, o cursar paralelamente con el episodio maníaco (5, 12, 22, 26).

Etapa del desarrollo y expresión de los síntomas

El diagnóstico de manía en los jóvenes puede también dificultarse por el hecho que la edad del paciente influye en la expresión de los síntomas. La forma mediante la cual ocurre esta influencia puede ser variada, pudiendo confundirse los comportamientos maníacos con el repertorio de conducta normal del niño en determinadas etapas del desarrollo. De esta manera, algunos síntomas de un episodio de manía pueden ser difíciles de distinguir de las conductas apropiadas para el desarrollo llegando a caer en sobrediagnóstico si se aplican los criterios de los manuales estadísticos. En muchos casos puede ocurrir que la expresión de los síntomas esté limitada por una regulación estricta, tanto familiar como social (3, 10, 11, 16, 17).

Características clínicas

Generalmente la forma de presentación difiere, ya se trate de niños o de adolescentes planteándose actualmente en algunos trabajos la posibilidad de dos entidades, o la manifestación de un mismo fenómeno en dos estadios de desarrollo distintos que se diferenciarían en el curso y pronóstico.

1. ÁNIMO EXPANSIVO Y GRANDIOSIDAD: El niño generalmente se muestra mucho más alegre que de costumbre, más optimista y en algunas ocasiones inadecuado al contexto en que realiza comentarios y bromas. La grandiosidad puede llevarlo a realizar aseveraciones inadecuadas como creer que es Superman y poseer la capacidad de volar desde una ventana. El juego en este contexto cambia, perdiéndose el "como si" del niño normal. De esta manera se puede hablar de un juego con aspecto psicótico (3, 15, 29).

En los adolescentes se presentan ideas desproporcionadas a sus capacidades, pudiendo darse estas ideas en áreas relativas al ámbito cognitivo, afectivo, de habilidades sociales o psicomotoras. Trabajos en los cuales se analizan pacientes hospitalizados, el episodio afectivo se presenta frecuentemente como mixto y menos asociado a características psicóticas como ocurre en el adulto. Sin embargo, tanto niños como adultos presentan en común muchos síntomas típicos de manía tales como ánimo elevado, irritabilidad, aumento del contenido y la velocidad del lenguaje, e insight disminuido (6).

2. ÁNIMO IRRITABLE: Es uno de los síntomas que se presenta con mayor frecuencia en los niños con trastorno afectivo, evidenciándose por conductas que van desde el negativismo hasta la agresividad franca. Según la experiencia de algunos autores la irritabilidad observada en niños maníacos generalmente es muy severa, persistente y a menudo violenta. Estos niños son descritos como continuamente irritables o de mal humor. La agresión, a diferencia de los trastornos de conducta, es menos organizada y no tiene un trasfondo ganancial (5, 6, 10, 12, 15, 17).

3. TRANSTORNO DEL SUEÑO: Éste consiste en la negativa de ir a dormir a la hora acostumbrada o si acepta ir a su pieza los padres relatan escuchar ruidos hasta muy entrada la noche. Al día siguiente sus actividades continúan siendo excesivas. Todo esto apunta a una disminución en la necesidad de sueño de los menores (14, 15).

4. LENGUAJE ACELERADO: Menos frecuente que en los adultos, pero cuando se hace presente mantiene iguales características. Ésta es una consecuencia de la aceleración del pensamiento, lo cual hace aparecer al niño como distraído, pero si el cuadro se agrava puede terminar en "fuga de ideas". En la sala de clases pueden responder desatinadamente a las preguntas efectuadas por el profesor al no poder darse el tiempo suficiente para elaborar una respuesta (12, 14-17).

5. TENDENCIA A INVOLUCRASE EN ACTIVIDADES PLACENTERAS Y PELIGROSAS: Frecuentemente se pueden ver conductas hipersexuales en niños en donde la contención familiar es normal y no existe exposición a situaciones sexuales; de igual forma es posible encontrar adolescentes que adoptan actitudes promiscuas o realizan comentarios sexuales inapropiados que no hubieran sido efectuados en otro momento.

En consecuencia, la manía en niños puede presentarse frecuentemente como un cuadro de irritabilidad de difícil contención, como un episodio de manía mezclado con síntomas de depresión mayor, y en algunos casos con tendencia a la cronicidad. En esta variada forma de expresión se señala la Ciclotimia, el Trastorno Bipolar II y los episodios mixtos como los más frecuentes. Esto configura una forma de manifestación en una gran mayoría como un cuadro atípico, en contraste con el 20% a 30% que presenta esta forma en los adultos.

Existe en estos momentos la imperiosa necesidad de establecer criterios clínicos para el diagnóstico de la manía en niños y adolescentes que difieran de los planteados actualmente en las clasificaciones para adultos. Una vez que se tengan pautas especificas para el diagnóstico en psiquiatría infantil podremos tener más difedigna estadística de la proporción de afectados en estas edades.

Tabla de diagnóstico diferencial (propuesta por los autores)

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial se debe hacer con cuadros tales como los trastornos de conducta, el SDA, los trastornos del lenguaje (los cuales se hace difícil diferenciarlos de la fuga de ideas ya que en los niños y adolescentes pueden semejar un trastorno del pensamiento), además de otras patologías que se describen más detalladamente a continuación (12).

El abuso sexual también merece un comentario aparte debido a que los niños maníacos manifiestan comportamientos de hipersexualidad efectuando maniobras de autoestimulación, e incluso masturbación compulsiva, conductas todas que pueden ser vistas en niños que han sido objeto de abuso deshonesto (15, 19).

La esquizofrenia se presenta como diagnóstico diferencial especialmente en la adolescencia, momento en que ambos trastornos psicóticos pueden tener una fenomenología similar; de gran importancia en estos cuadros es preguntar por antecedentes familiares ya que, si existe una línea de trastornos del ánimo o esquizofrenia franca, aportará un importante dato.

De especial ayuda es la Mania Rating Scale del adulto que aplicada a niños ha resultado de gran interés para realizar el diagnóstico diferencial con el SDA, al igual que otros instrumentos como son: Child Behavior Checklist (CBCL), Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age (K-SADS), y Diagnostic Interview for Children and Adolescents (DICA), por nombrar algunos (19).

El consumo de drogas, especialmente por adolescentes, se debe tener siempre presente ya que el estado disfórico causado por el consumo de psicoestimulantes al igual que la distorsión perceptual ocasionada por los alucinógenos y los estados de elación producto de la marihuana en algunas ocasiones son prácticamente indiferenciables de episodios psicóticos y trastornos del ánimo. Es así como el crash desencadenado por el abuso de estimulantes se puede confundir con los trastornos mixtos y por ciclos rápidos como tan frecuentemente es la forma de presentación del Trastorno Bipolar en este grupo etário (30, 31).

El diagnósico diferencial también se puede dar con algunas condiciones médicas, y entre éstas se cuentan:

a. Infecciosas: Encefalitis, Influenza, Sífilis, Sida.
b. Endocrinas: Hipertiroidismo
c. Medicamentos: Corticoides, simpatomiméticos, isoniazida, antidepresivos, anfetaminas, bromocriptina.
d. Neurológicas y Tumorales: Esclerosis Múltiple, Síndrome de Klein-Levin, Meningiomas, Gliomas, Lesiones metastásicas en Tálamo.
e. Otras: Trauma (hemisferio derecho). Epilepsia, especialmente con foco en hemisferio izquierdo (12, 32, 34).

Comorbilidad

La comorbilidad es prácticamente inseparable del diagnóstico diferencial, debido a que los cuadros comórbidos presentan a su vez la dificultad, en muchos casos, de ser objeto de diagnóstico diferencial. Las patologías que más frecuentemente se encuentran asociadas a manía son SDA (69%), Trastornos de conducta(42%), Abuso de Sustancias (39%), Trastornos Ansiosos (31%), Gilles de la Tourette (8%), Bulimia (3%) (22). Actualmente se sospecha que muchas de estas comorbilidades son una evidencia de la severidad del trastorno afectivo(26, 33).

En algunos pacientes el abuso de sustancias parece ser parte de los síntomas maníacos o un esfuerzo por aliviar algunos de los síntomas disfóricos del trastorno. Esta comorbilidad con abuso de sustancia determina mayor gravedad y peor pronóstico en estos casos.

Dentro de las características de los pacientes bipolares que abusan de sustancias y alcohol se incluyen un inicio de la enfermedad más precoz, con pobre respuesta al tratamiento, más hospitalizaciones y mayor presencia de intentos de suicidio.

Los pacientes con uso/abuso de sustancias asociados al trastorno bipolar responden menos al litio que aquellos sin abuso de sustancias pero pueden responder mejor al valproato. Es importante insistir en que la terapia en este tipo de pacientes debe también ser dirigida específicamente al abuso de sustancias, además del tratamiento de su cuadro afectivo (30, 35).

Tratamiento farmacológico

El tratamiento, al igual que un gran número de patologías del niño, ha sido extrapolado del adulto, pero en términos generales sólo difiere en las prioridades de elección del medicamento, las dosis y el comportamiento de éstos (farmacocinética, farmacodinamia).

El litio presenta una vida media más corta, debido al más eficiente sistema renal del niño, por lo que requiere mayores dosis mg/k antes de la pubertad. En adolescentes se puede permitir una dosis al día aunque en niños más pequeños por tener un clearance más rápido que los anteriores puede ser necesario multiples dosis para mantener los niveles terapéuticos. Las precauciones que se deben tomar son similares a la del adulto en cuanto a mantener un monitoreo cada 6 meses en la función renal, tiroidea, índices de calcio y fósforo. La dosis ha sido calculada en 30 mg/k/día y son necesarios niveles de 0,8-1,4mEq/l para obtener respuesta terapéutica. Al ser indicado litio como estabilizador del ánimo en estos pacientes se debe tener presente la estructura familiar debido a que algunos de estos niños y adolescentes están inmersos en familias en las que ya existe algún otro miembro con la misma enfermedad, lo que dificulta el seguimiento y los controles. En nuestro medio, en el ámbito de la psiquiatría infantil, existe poca experiencia con el uso de litio, esto por los innumerables efectos a largo plazo que se han asociado a su uso, como son la interacción con el calcio y el potencial daño óseo en individuos en crecimiento; además del deterioro de las capacidades cognitivas demostrado también en recientes trabajos, se suma a lo anterior que hasta un 60% de los niños pueden llegar a tener efectos adversos con niveles plasmáticos terapéuticos, siendo más frecuentes los correspondientes el sistema nervioso central; además se debe destacar que en adolescentes la respuesta es mucho más pobre que en adultos (34,35).

Existe consenso con relación a que la administración de neurolépticos es segura. El uso de neurolépticos solos es altamente efectivo, pero también puede ser acompañado por un estabilizador del ánimo, lo que en muchas ocasiones mejora su eficiencia y no aumenta exageradamente los efectos adversos. El haloperidol y últimamente la risperidona (dentro de los neurolépticos atípicos), cuenta con un número de trabajos y aplicación clínica que avalan su uso y su seguridad. El uso de este tipo de medicamentos, al igual que en el tratamiento de los adultos, es especialmente útil en el período agudo de la enfermedad, pero los neurolépticos atípicos han ido ganando cada vez más terreno en las terapias de mantención a consecuencia de su bajo nivel de efectos adversos (35-37).

Los estabilizadores del ánimo como la carbamazepina y el ácido valproico que están ampliamente probados en relación a su seguridad en otras patologías para este mismo grupo etário, son usados tanto en la fase activa como en la terapia de mantención. Debido al tipo de manía que se presenta en niños y adolescentes se tiende cada vez más a usar valproato que resulta particularmente efectivo para los cicladores rápidos, estados mixtos y la forma crónica. Con este medicamento se debe estar atento ante el aumento exagerado de peso, situación que acontece en aproximadamente la mitad de los usuarios y la generación de ovario poliquístico que según algunos trabajos se presenta incluso en un 89% de mujeres jóvenes que recibieron este medicamento. Cuando se medica a adolescentes en edad fértil se debe tener presente la posibilidad de embarazo, esto debido a que el uso de carbamazepina o ácido valproico tienen riesgo de producir fallas en el cierre del tubo neural en el feto (1%-5%). Tanto las dosis de este grupo de medicamentos como las concentraciones plasmáticas son equiparables a las usadas en tratamientos de la epilepsia.

Debido al gran porcentaje de comorbilidad de la manía en niños el uso de los estabilizadores de ánimo como terapia única muchas veces no es suficiente para tratar estos niños. Cuando a la bipolaridad, como ocurre con alguna frecuencia, se asocia un SDA se debe iniciar el tratamiento de este último con dosis bajas y crecientes de un psicoestimulante monitorizando cuidadosamente la exacerbación del trastorno del ánimo; una vez que el SDA es controlado se procede a iniciar la terapia farmacológica correspondiente al cuadro afectivo. Si existe comorbilidad con trastornos ansiosos se deben utilizar benzodiazepinas, inclusive como un tercer medicamento (34-38).

La terapia electroconvulsiva se usa escasamente en niños y adolescentes, pero existen descripciones clínicas en la literatura que muestran resultados exitosos y con muy pocos o nulos efectos adversos (35).

Tratamiento psicosocial

Aunque esta área no ha sido extensamente estudiada en niños y adolescentes con trastorno bipolar, algunos trabajos muestran las mismas relaciones que se dan con adultos en lo referente a alta expresividad emocional, y la vinculación de ésta con mayores tasas de recaídas y pobre mejoría sintomática. El tratamiento psicosocial debería estar dirigido a la población vulnerable, además de los individuos afectados e incluir psicoeducación para el niño y su familia; intervención en el ámbito escolar, reducción de estrés del medio, incremento de soporte social e integración. En los años ochenta los resultados con litio como monoterapia no eran óptimos reportando fracasos de un 50% a un 80%, porcentajes que han mejorado con el enfoque más integral (12, 15, 37, 38).

El estrés desempeña un importante papel como factor desencadenante y mantenedor de los trastornos afectivos en general, existiendo una correlación entre la vulnerabilidad heredada y un medio ambiente que presente acontecimientos vitales que faciliten la expresión del cuadro afectivo. El acontecimiento afectivo que con mayor fuerza se correlaciona con desencadenante de trastorno bipolar son las pérdidas o amenazas de pérdida.

Actualmente se reconoce la importancia de los factores psicosociales en el contexto de un modelo de vulnerabilidad genética, sobre el cual actuarían los acontecimientos estresantes.

En el presente artículo de revisión se realiza una breve reseña histórica de los orígenes del Trastorno Bipolar y sus primeras descripciones en niños. Posteriormente se plantean y describen cuatro factores que estarían dificultando su diagnóstico y oportuna identificación. Se analizan sus características clínicas que diferirían notablemente de la presentación en adultos y se discute la utilidad de las clasificaciones actuales y su aplicabilidad en este grupo etário. Se evalúa el problema del diagnóstico diferencial tanto con enfermedades mentales como con problemas médicos. Finalmente se describe el tratamiento propuesto actualmente tanto para la manía pura como en comorbilidad con otros cuadros como el Síndrome de Déficit Atencional y la importancia que tiene el apoyo psicosocial en la evolución del cuadro.

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Servicio de Psiquiatría, H. Guillermo Grant Benavente, Concepción (MZ, XF)

Recibido: mayo de 2001
Aceptado: diciembre de 2001

Dirección postal:
Mario Zúñiga
Departamento de Psiquiatría,
Universidad de Concepción,
Casilla 160-C