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Revista chilena de neuro-psiquiatría

versión On-line ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.40  supl.2 Santiago nov. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272002000600003 

ARTICULO ORIGINAL

Trastorno por estrés postraumático: aspectos clínicos

Posttraumatic stress disorder: clinical profile

César Carvajal

  PTSD is a clinical condition that represents one of the psychic responses to a traumatic event and was incorporated as such in the international psychiatric diagnostic classifications in 1980. In this article, we review the development of the concept from ancient Greece up to the DSM-IV-TR, its diverse definitions and its relation with the concepts of stress and trauma. Also, risk factors, epidemiology, comorbidity and clinical evolution are discussed, in order to provide clinical psychiatrists with up to date information on this pathology that constitues a public health problem.

Key words: PTSD, epidemiology, comorbidity, stress, trauma

Rev Chil Neuro-Psiquiat 2002; 40 (Suplemento 2): 20-34

Introducción

En 1980 se acuñó oficialmente, en la terminología psiquiátrica, la denominación de Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT) en la tercera versión de la clasificación diagnóstica de la Asociación Psiquiátrica Americana (DSM-III) (1). Desde esa fecha en adelante este cuadro clínico ha cobrado gran importancia hasta alcanzar su máxima divulgación con ocasión de los ataques terroristas del 11 de septiembre de 2001 a las Torres Gemelas del World Trade Center de Nueva York y al Pentágono en Washington.

El TEPT se caracteriza por una tríada sintomática de fenómenos invasores, conductas de evitación y síntomas de hiperalerta en respuesta a un acontecimiento traumático, el que puede presentarse en cualquier sujeto y a cualquier edad. Este diagnóstico constituye un problema de salud pública por su alta prevalencia, por afectar de preferencia a población activa, por presentarse tanto en población general como en combatientes, por la incapacidad que genera y por los altos costos de salud que implica. Es un cuadro que en general ha sido subdiagnosticado y por ende subtratado.

En este artículo se revisará la evolución histórica de los síntomas y los diagnósticos relacionados, las definiciones y conceptos implicados en el TEPT, los aspectos clínicos, la epidemiología, la comorbilidad y las repercusiones sociales con el propósito de divulgar esta patología y favorecer un mejor manejo de los pacientes con TEPT.

Historia

Si bien la mayor cantidad de descripciones clínicas de cuadros que corresponden al actual concepto de TEPT fueron publicadas durante el siglo XX, también debe tenerse en cuenta que los primeros relatos provienen de la Grecia clásica. Hipócrates menciona pesadillas relacionadas con los combates en soldados sobrevivientes a ciertas batallas y Heródoto da cuenta en su Tratado sobre la Historia de los síntomas que presentaban los soldados que habían participado en la Batalla de Maratón.

Una interesante y completa revisión histórica sobre la así denominada "psicotraumatología" se encuentra en una publicación del año 2000 de Crocq y Crocq (2) donde se abordan diversos textos en que aparecen síntomas propios del TEPT a partir de los clásicos griegos, pasando por la Biblia, la Guerra de los Cien Años entre Francia e Inglaterra y algunas obras de Shakespeare entre otros clásicos de la literatura; en estos relatos los síntomas aparecen de preferencia en los soldados y corresponden principalmente a síntomas invasores.

La Revolución Francesa y la figura de P. Pinel dan inicio a la moderna psiquiatría y se incorpora esta especialidad al resto de la medicina. Los médicos militares en esa época propusieron hipótesis etiológicas para explicar los síntomas observados por algunos soldados a consecuencia de las explosiones de granadas, aunque no presentaran lesiones físicas. También resulta interesante la descripción que hace P. Pinel sobre los síntomas experimentados por el filósofo B. Pascal con posterioridad a un accidente de su carruaje al caer al río Sena en el cual él estuvo a punto de ahogarse. B. Pascal vivió ocho años más y se mantuvieron las pesadillas con un precipicio al lado izquierdo, por lo que cada noche colocaba una silla a ese lado de la cama para evitar caerse. Tomando en cuenta los síntomas experimentados por los soldados y el efecto provocado por algunos hechos traumáticos en la población civil, P. Pinel describió la "neurosis cardiorrespiratoria" y los estados postraumáticos estuporosos que denominó "idiotismo". Estas descripciones corresponden al concepto de neurosis de guerra que aparecerá posteriormente.

El progreso tecnológico y la aparición de los ferrocarriles se acompañaron de algunos accidentes graves y en los sobrevivientes aparecieron síntomas psicológicos, los que fueron adjudicados por algunos médicos a lesiones microscópicas de la columna o del cerebro; en cambio, otros especialistas postularon que los síntomas se debían al shock emocional y tenían características histéricas. Así se inició una controversia para explicar los síntomas del TEPT oponiendo una aproximación biológica con otra psicológica.

Alejándose del escenario bélico, el médico alemán H. Oppenheim acuñó el término "neurosis traumática" en 1884 para referirse a los síntomas presentados por pacientes que habían sobrevivido a accidentes ferroviarios o en su lugar de trabajo.

Hacia fines del siglo XIX cobraron gran importancia los aportes de J.M. Charcot, P. Janet y S. Freud. En sus primeros cuatro libros P. Janet describió los cuadros clínicos de 591 pacientes y en casi la mitad de ellos los fenómenos psicopatológicos eran explicables por un origen traumático. P. Janet se refirió a las "emociones vehementes" que ocurrían en los pacientes durante un acontecimiento traumático, las cuales impedían integrar esa experiencia agobiadora; de ese modo se constituía una memoria traumática, la cual estaba disociada de la conciencia y sin control de la voluntad. En esta explicación de los fenómenos psicopatológicos encontramos algunos elementos centrales para el manejo psicoterapéutico de los pacientes con TEPT.

S. Freud en la primera etapa del psicoanálisis atribuyó el origen de las neurosis a experiencias traumáticas del pasado. El término trauma incluía tanto la noción de herida como la de sus efectos provocados en el organismo en su totalidad. Además el trauma se refería a una situación específica en la biografía del paciente, quien no podía integrar este hecho en forma consciente a la experiencia vivida. Es así como la memoria traumática se constituía en un "cuerpo extraño" que se mantenía a lo largo del tiempo afectando al paciente. En los años siguientes S. Freud se centró más en las fantasías que en los traumas de la vida real y le prestó poca atención a las neurosis traumáticas.

La I Guerra Mundial nos legó el término "shell shock" que aludía a las reacciones de los soldados en el frente de batalla a causa de las explosiones de las minas y de las granadas o bien al hecho de ser testigos de las horribles muertes de sus compañeros, lo que provocaba estados de mutismo, sordera, temblor generalizado, incapacidad para caminar o mantenerse de pie, pérdidas de conciencia o pseudoconvulsiones. En 1915 en un artículo de The Lancet apareció el término "shell shock" que correspondía a la descripción de la pérdida de memoria, visión, gusto y olfato que presentaron tres soldados (3).

Un aporte revolucionario fue el del psicoanalista A. Kardiner, quien trató a veteranos de la I Guerra Mundial entre 1922 y 1925 y publicó en 1941 su libro "The Traumatic Neuroses of War" (4). A partir de conceptos psicoanalíticos postuló que la neurosis de guerra correspondía a una fisioneurosis, en la cual el trauma era capaz de desencadenar síntomas somáticos y psicológicos. Los pacientes que él atendió presentaban un estado extremo de hiperalerta con hipersensibilidad a los cambios de temperatura, al dolor o a los estímulos táctiles súbitos además de la respuesta emocional. Pocos años más tarde y como enseñanza de la II Guerra Mundial A. Kardiner publicó una nueva edición revisada de su libro aludido en el que advirtió acerca de la importancia del tratamiento precoz de estos pacientes para prevenir la consolidación de las neurosis en sus formas crónicas y habitualmente de difícil tratamiento (5)

Los psiquiatras norteamericanos hicieron significativos aportes al desarrollo de la psiquiatría militar con ocasión de la II Guerra Mundial. Esto se tradujo en la implementación de sistemas de detección de probable psicopatología en los soldados antes de enviarlos al frente de batalla (con cuestionarios especiales) hasta la presencia de especialistas en salud mental en el área de combate, para facilitar una rápida recuperación de los soldados con síntomas psíquicos, sin tener que enviarlos a hospitales alejados.

Desde el término de la II Guerra Mundial y hasta nuestros días se han realizado numerosas investigaciones en sobrevivientes del Holocausto y de los campos de concentración como también en familiares de éstos, lo que ha permitido evaluar el curso evolutivo del TEPT y avanzar en el reconocimiento de las bases biológicas de este trastorno.

A pesar de las medidas preventivas en salud mental desarrolladas por el ejército norteamericano, se estima que la Guerra de Vietnam (1964-1973) dejó unos 700000 veteranos que han requerido de algún tipo de ayuda psicológica. El denominado síndrome post Vietnam se diagnosticó con una alta frecuencia en la década de 1970 y este hecho constituyó uno de los factores importantes para que la Asociación Psiquiátrica Americana incluyera al TEPT como una de las patologías en el DSM-III de 1980. Así se inició una nueva época con el reconocimiento por la comunidad científica de esta entidad nosológica. Otros factores que influyeron en la inclusión del TEPT fueron los resultados de estudios realizados en poblaciones civiles, tanto en mujeres como en niños víctimas de abusos y/o violaciones y maltrato físico y/o psicológico, lo que amplió el ámbito del tipo de trauma más allá de las situaciones bélicas e incluso se incluyó a víctimas de desastres naturales o desastres provocados por el hombre.

Definiciones

El término TEPT engloba dos aspectos bien definidos: por una parte una respuesta de estrés que naturalmente es patológica, y por otra el trauma. Estrés es un concepto científico que alude a una respuesta inespecífica del organismo ante una demanda. Frente a un estresor el organismo responderá buscando la adaptación y el equilibrio (homeostasis). El estresor puede ser físico o psicológico y la respuesta puede resultar adaptativa (eustrés) o patológica (distrés). De acuerdo con el concepto científico de estrés se podría tener una denominación más adecuada para el TEPT y que no llevara a confusión, como podría ser "trastorno por distrés postraumático". Por otra parte, la respuesta de estrés de los pacientes con TEPT no corresponde a una exageración de la respuesta normal de estrés, sino que incluye diversos indicadores biológicos que permiten caracterizar e individualizar la respuesta específica de este cuadro clínico.

El vocablo trauma proviene del griego y significa herida. En el TEPT lo central es el trauma psíquico; es decir, el impacto emocional de un determinado suceso capaz de provocar una serie de manifestaciones físicas y psicológicas. El acontecimiento traumático ha sido definido por la Asociación Psiquiátrica Americana como aquella situación psicológicamente estresante que sobrepasa el repertorio de las experiencias habituales de la vida (como puede ser un duelo simple, una enfermedad crónica, una pérdida económica o un conflicto sentimental), que afectará prácticamente a todas las personas y que provocará un intenso miedo, terror y desesperanza, con una seria amenaza para la vida o la integridad física personal o de un tercero (6). En este sentido el trauma se vincula directamente con los desastres, los que pueden clasificarse de acuerdo con su origen en naturales (terremotos, inundaciones, erupciones volcánicas, tornados), accidentales (incendios forestales, accidentes de tránsito, choques de aviones) o provocados deliberadamente por el hombre (violaciones, torturas, cautiverios, ataques terroristas, asaltos, maltrato infantil).

El acontecimiento traumático provocará una demanda para el organismo y dependiendo del contexto biopsicosocial del sujeto, los mecanismos de adaptación serán suficientes o insuficientes para poder conseguir una estabilización en un determinado lapso de tiempo y a un determinado costo para esa persona.

El impacto de un trauma puede durar desde algunos segundos hasta horas, días o meses; puede ocurrir en forma única (accidente de tránsito) o reiterada (combate, maltrato infantil intrafamiliar), podrá tener consecuencias físicas, psicológicas y sociales tanto a nivel individual como colectivo (las que pueden aparecer de inmediato o a largo plazo) y pueden originar las más diversas manifestaciones clínicas que van desde síntomas emocionales aislados hasta un cuadro psicótico. Las diferentes respuestas psicológicas estarán en función del significado que adquiera el hecho traumático, lo que dependerá de la interacción entre el tipo e intensidad del acontecimiento traumático, la biografía del sujeto, los factores biológicos y el contexto social (7). El trauma también puede manifestarse en alteraciones de la salud física. El antecedente de maltrato severo en la infancia se asoció con un mayor riesgo de presentar tabaquismo, enfermedades de transmisión sexual, isquemias cardíacas, cáncer, accidentes vasculares cerebrales y diabetes, entre otras enfermedades, en un estudio que incluyó 10000 pacientes que consultaron en medicina (8).

A través de la historia y más aun en nuestros días nadie puede considerarse exento del riesgo de exposición a algún hecho traumático a lo largo de su vida. Estudios realizados en EEUU han encontrado cifras de prevalencia de exposición a situaciones traumáticas que van entre un 39,1% y un 60% a lo largo de la vida (9-11).

Debido al creciente aumento de la exposición de la población civil, y ya no sólo de los soldados, a hechos traumáticos, tanto para adultos como para niños y teniendo en consideración el enorme impacto personal y social que estas situaciones provocan es que se ha producido gran interés por el tema del TEPT en ámbitos médicos y de salud mental, en los medios de comunicación y en la población general representada por organismos gubernamentales y por organizaciones no gubernamentales.

Debe tenerse en cuenta que no es fácil que un sujeto refiera espontáneamente un acontecimiento traumático y además que muchos médicos no quieren escuchar los detalles que implica el relato de horrendos hechos traumáticos. Esto se traduce en que la entrevista clínica, en ocasiones, no permitirá contar con la información suficiente acerca del trauma. Cuando el motivo de consulta hace más evidente el hecho traumático, sea por las lesiones físicas que pudiera haber sufrido el paciente o bien por el estado de shock emocional que presupone un desencadenante psicológico, para el clínico será más fácil el abordaje y la identificación de la situación traumática y sus consecuencias. Además conviene recordar que los pacientes no siempre establecen la posible relación entre el trauma vivido y la presencia de diversos síntomas. Pero lo más importante es considerar que ante una situación traumática una minoría de sujetos tendrá síntomas de un TEPT.

Clínica

Ante un hecho traumático se producen las más variadas reacciones. Lo más frecuente es que el sujeto en un primer momento tenga una respuesta en que se esfuerce por sobrevivir y protegerse. En esta etapa puede escapar, presentar insensibilidad, quedar paralogizado por temor y llegar a enmudecer, o bien puede aparecer una confusión al estar en un estado de shock. A continuación habrá un intento de adaptación a través de alguna acción coherente con la situación, lo que le permitirá recuperar su condición previa al hecho traumático, para posteriormente realizar una elaboración adecuada de lo sucedido. En otros casos habrá una conducta disociada o bien se buscará la adaptación a través del control de las emociones mediante el uso y abuso de alcohol y drogas. Cabe señalar que ningún tipo de respuesta previene la aparición de un TEPT y éste se presentará en una minoría de las víctimas de situaciones traumáticas con cifras que van entre el 10% y el 20%.


Tabla 1
Criterios diagnósticos para TEPT según DSM-III


A. Existencia de un estrés reconocible, capaz de provocar síntomas significativos de malestar en casi todo el mundo.
B. El reexperimentar el traumatismo se pone de manifiesto por al menos uno de los siguientes síntomas:
 
1.
Recuerdos recurrentes e invasores del acontecimiento
 
2.
Sueños recurrentes del acontecimiento
 
3.
Comportamiento repentino o sentimiento también repentino, como si el acontecimiento traumático estuviera presente debido a una asociación con un estímulo ambiental o ideacional
C.
Embotamiento de la capacidad de respuesta ante el medio externo y reducción de la incorporación a él, que empieza en algún momento después del trauma, tal como se demuestra por al menos uno de los siguientes síntomas:
 
1.
Disminución marcada del interés en una o más actividades significativas
 
2.
Sentimientos de separación o de extrañeza frente a los demás
 
3.
Constricción del afecto
D.
Al menos dos de los siguientes síntomas no estaban presentes antes del trauma
 
1.
Estado de hiperalerta o respuesta de alarma exagerada
 
2.
Alteraciones del sueño
 
3.
Sentimientos de culpa por el hecho de sobrevivir cuando otros no pudieron hacerlo o remordimiento por la conducta llevada a cabo para la supervivencia
 
4.
Fallas de memoria o dificultades de concentración
 
5.
Evitación de las actividades que evocan el recuerdo del acontecimiento traumático
 
6
Intensificación de los síntomas frente a la exposición de acontecimientos que simbolizan o recuerdan el acontecimiento traumático

La serie de los Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) de la clasificación norteamericana se inició en 1952 (DSM I) (12) y en lo relativo a los síntomas del TEPT definió la "gran reacción de estrés", diagnóstico en el cual tuvo importante influencia A. Kardiner y sus trabajos con veteranos de guerra. En el DSM-II de 1968 la categoría diagnóstica que correspondía a los síntomas del TEPT fue la de trastorno situacional transitorio (13). En cierta equivalencia con los DSMs están las categorías de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) de la Organización Mundial de la Salud. La CIE-8 de 1965 tipificó el trastorno situacional transitorio, en el cual incluyó la fatiga de combate y la gran reacción de estrés (14). En 1975 la CIE-9 definió la reacción aguda por estrés, la que puede ser provocada por un estresor físico o mental y presentar diversos síntomas (con predominio de alteración de las emociones, con alteración de conciencia, con trastorno psicomotor o con estados mixtos) (15).El DSM-III incorporó la categoría de TEPT propiamente tal y estableció los criterios diagnósticos (ver Tabla 1) e identificó dos subtipos: el trastorno por estrés postraumático agudo (308.30) en que los síntomas se inician durante los seis meses posteriores al trauma y no duran más de seis meses y el trastorno por estrés postraumático crónico o retrasado (309.81) en que los síntomas duran seis o más meses o bien los síntomas aparecen por lo menos seis meses después del trauma.

Entre los criterios diagnósticos aparecieron las tres áreas sintomáticas que caracterizan al TEPT: el reexperimentar la vivencia del trauma, las conductas de evitación y el estado de hiperalerta. El DSM-III-R de 1987 incorporó la duración de los síntomas entre los criterios diagnósticos y exigió que éstos debían durar a lo menos un mes (16). Además agregó que la severidad del estresor específico debía incluirse en el eje IV (severidad de estresores psicosociales). En la cuarta versión del DSM de 1994 se agregó un nuevo criterio diagnóstico que especificó que los síntomas debían provocar un malestar clínico significativo o un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes para la actividad del individuo (17). El otro aspecto importante del DSM-IV fue la inclusión del diagnóstico de trastorno por estrés agudo (TEA) (308.3) que ya estaba reconocido en la CIE-10 de 1992 (18). En la Tabla 2 se describen los criterios diagnósticos del TEA.


Tabla 2
Criterios diagnósticos para TEA según DSM-IV


A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que ha existido (1) y (2):
 
1.
La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno o más acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o de los demás
 
2.
La persona ha respondido con temor, desesperanza u horror intensos
B.
Durante o después del acontecimiento traumático el individuo presenta tres o más de los siguientes síntomas disociativos:
 
1.
Sensación subjetiva del embotamiento, desapego o ausencia de reactividad emocional
 
2.
Reducción del conocimiento de su entorno (por ejemplo estar "aturdido")
 
3.
Desrrealización
 
4.
Despersonalización
 
5.
Amnesia disociativa (por ejemplo incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma
C.
El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente en al menos una de estas formas: imágenes, pensamientos, sueños, ilusiones, episodios o flashbacks recurrentes o sensaciones de estar reviviendo la experiencia y molestar al exponerse a objetos o situaciones que recuerden el acontecimiento traaumático
D.
Evitación marcada de estímulos que recuerdan el trauma (por ejemplo pensamientos, sentimientos, conversaciones, actividades, lugares, personas)
E.
Síntomas marcados de ansiedad o aumento del alerta (arousal) (por ejemplo dificultades para dormir, irritabilidad, mala concentración, hipervigilancia, respuestas exageradas de sobresalto, inquietud motora)
F.
Estas alteraciones provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo, o interfieren de forma notable con su capacidad para llevar a cabo tareas indispensables, por ejemplo, obtener la ayuda o los recursos humanos necesarios explicando el acontecimiento traumático a los miembros de su familia.
G.
Estas alteraciones duran un mínimo de dos días y un máximo de cuatro semanas y aparecen en el primer mes que sigue al acontecimiento traumático
H.
Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo drogas, fármacos) o a una enfermedad médicas, no se explican por la presencia de un trastorno psicótico breve ni constituyen una mera exacerbación de un trastorno preexistente en los Ejes I o II

La última versión revisada del DSM-IV (19) enumeró posibles estresores para un TEPT: participar o combatir en una guerra (como soldado o población civil), ser víctima de violencia personal (agresión física, sexual o asaltos con violencia), ser secuestrado o tomado como rehén, ser víctima de ataques terroristas, ser torturado, permanecer en campos de concentración, sobrevivir a desastres naturales (terremotos, erupciones volcánicas, inundaciones) o a desastres provocados por el hombre (incendios intencionales, desastres nucleares, explosiones), participar en accidentes de medios de transporte y recibir el diagnóstico de una enfermedad eventualmente terminal.

La CIE-10 junto con adelantarse al DSM-IV en la inclusión del TEA incorporó el diagnóstico de cambio persistente de la personalidad por una experiencia catastrófica (F 62.0), aludiendo a situaciones como campos de concentración, desastres y catástrofes, cautiverio prolongado, exposición prolongada a situaciones de amenaza para la vida (víctimas de actos terroristas) o torturas. Este diagnóstico excluyó la presencia de un TEPT.

A medida que ha avanzado el estudio de los cuadros clínicos provocados por situaciones traumáticas y dada la variedad de reacciones posibles hoy en día cabe más bien referirse a un espectro de reacciones postraumáticas. Se ha definido el TEPT parcial (20) y el trastorno de adaptación con síntomas de estrés postraumático (21); en ambos cuadros no se alcanzan a cumplir los criterios suficientes para un TEPT. También ha aparecido el TEPT complejo o trastorno por estrés extremo no especificado; este cuadro se asocia de preferencia con una historia de abuso interpersonal prolongado y severo (como abuso sexual, maltrato físico o experiencias bélicas prolongadas) y tiene generalmente un curso crónico y de difícil tratamiento (22-24).

El estresor

Un sujeto puede ser víctima de un acontecimiento traumático por sufrir en sí mismo la experiencia, por presenciar una situación traumática o incluso por enterarse a través de un tercero acerca de lo que le ocurrió a él (mientras estaba con compromiso de conciencia) o bien de lo que él se evitó (por ejemplo al no haber estado de guardia el día que asesinaron a su compañero en un asalto, ya que él no se presentó por estar con licencia médica).

Entre las causas más frecuentes de TEPT, por sexo, se tiene en los hombres las experiencias de combate o el haber presenciado muertes o graves lesiones; en cambio, en las mujeres destacan las violaciones y los ataques sexuales.

En frecuencia descendente las situaciones que provocan más TEPT son: el recuperar la conciencia durante alguna cirugía (56%), la violación en mujeres (48,4%) y el presenciar muertes o graves lesiones entre los hombres (10,7%) (25).

El DSM IV amplió la definición de estresor del DSM III e incluyó cinco grupos principales sin hacer hincapié en que sean situaciones que sobrepasen las experiencias habituales de la vida. Se identificaron cinco grupos de acontecimientos traumáticos: muerte, amenaza de muerte, graves lesiones, amenaza a la propia integridad y amenaza a la integridad de otras personas. Además de las características del estresor se incluyó el otro criterio diagnóstico que alude al componente emocional que puede aparecer en el paciente: temor intenso, desamparo u horror. En un estudio realizado en comunidad, en Michigan, con 2181 personas se encontró que la ampliación de la definición de estresor significó un incremento del 38% de los casos diagnosticables como TEPT y en el 76,6% de los sujetos que habían sido víctimas de acontecimientos traumáticos apareció una respuesta emocional propia del TEPT (26).

De este modo cobra importancia la respuesta individual al hecho traumático y dos características propias del estresor, como son la severidad y la duración. La experiencia en un campo de concentración y la violación se consideran situaciones de mayor riesgo para producir un TEPT crónico que la experiencia de combate o el haber sufrido un accidente de tránsito.

La respuesta individual

Ante la amenaza contra la vida, que puede ocurrir con ocasión de un asalto con violencia, una violación, una tortura o un abuso sexual infantil, el sujeto con alta probabilidad experimentará una respuesta de intenso temor, de gran desamparo e indefensión y de horror. La víctima del acontecimiento traumático muchas veces evitará el relato de lo sucedido, justamente, por la reacción emocional extrema que le provoca el recordar el hecho. Asimismo el paciente con TEPT en ocasiones evita referir a su interlocutor los detalles horrendos del trauma, pero este aspecto debe ser abordado por el médico procurando que el paciente adquiera la confianza suficiente para relatar los hechos sin que la respuesta emocional del facultativo demuestre sorpresa. También los sentimientos de vergüenza y desamparo pueden inundar a la víctima del suceso traumático, lo que es más frecuente de encontrar en los niños, especialmente cuando han sido víctimas de algún tipo de abuso. En sujetos que han sido torturados se puede perder absolutamente la confianza en otras personas y por lo tanto dificultarse mucho el tratamiento.

Las demostraciones de horror extremo a nivel colectivo en tiempos recientes lo encontramos en las víctimas de los atentados terroristas a las Torres Gemelas. El temor, generalmente, se acompaña de síntomas somáticos como temblor de piernas, palpitaciones, dificultad para mantenerse de pie o para hablar. En ciertas oportunidades el paciente presenta síntomas disociativos como amnesia total o parcial del episodio, con lo que atenúa los efectos emocionales del trauma.

Sintomatología del TEPT

La tríada clínica que define el TEPT comprende los fenómenos invasores, los de evitación y la respuesta de hiperalerta. El reexperimentar los síntomas vividos durante el hecho traumático está fuera del control de la persona y en forma persistente pueden aparecer imágenes, pensamientos, sensaciones, ruidos u olores vinculados con el trauma, sea en forma espontánea o bien gatillados por estímulos que recuerdan el suceso traumático. Estos fenómenos pueden ocurrir durante la vigilia o también durante el sueño en forma de pesadillas. Estos recuerdos invasores muchas veces se acompañan de síntomas autonómicos como taquicardia, polipnea, temblor fino generalizado, cambios de temperatura, sudoración e incluso piloerección. Entre los elementos gatillo de los fenómenos invasores las imágenes provenientes de la televisión, del cine o incluso de las fotos de la prensa escrita tienen gran importancia. Un ruido, un color, un aroma, una palabra escrita o pronunciada por alguien también pueden servir como desencadenantes de los síntomas invasores.

Como una estrategia del paciente para reducir o intentar eliminar la aparición de los fenómenos invasores surgen conductas de evitación. Muchas veces deben investigarse en profundidad estas conductas ya que el paciente las ha adoptado activamente y a él no le extraña que ya prácticamente no sale de su casa por temor a volver a presentar, por ejemplo, un accidente automovilístico, o bien que cambió el trayecto que hacía desde su casa al trabajo para así no pasar por la esquina donde fue asaltado. Asimismo evita mirar la televisión o escuchar noticias relacionadas con el trauma. El paciente comienza a aislarse socialmente y evita conversaciones en torno a su situación traumática o temas relacionados. Algunos pacientes pueden rechazar la realización de ciertos exámenes o procedimientos médicos, como un examen ginecológico en víctimas de violación, lo que refleja una conducta de evitación; en otras ocasiones una falta de adherencia al tratamiento también puede reflejar una conducta de evitación (27). La respuesta general del paciente ante los estímulos está reducida, al igual que la capacidad de expresar emociones ("embotamiento emocional") y en ocasiones puede confundirse con un desinterés o desmotivación que lleve a sospechar en un cuadro depresivo. El recuerdo específico del episodio traumático conviene precisarlo para así determinar la existencia de algún tipo de amnesia que pueda traducir una manifestación disociativa. Otros fenómenos disociativos que pueden presentarse como reacción aguda al suceso traumático son la despersonalización, la desrrealización, diversos trastornos de la percepción o de la temporalidad; estos fenómenos también pueden repetirse durante la evolución del TEPT.

El estado general de hiperalerta del paciente se puede expresar por trastornos del sueño caracterizados por insomnio de conciliación, sueño interrumpido y muy superficial; fallas en la concentración, irritabilidad fácil e incluso reacciones algo violentas, hiperestesia sensorial con respuesta de alerta exagerada y un estado de hipervigilancia. Estos síntomas muchas veces son de más fácil detección por médicos no especialistas y constituyen el motivo de derivación al psiquiatra. Conviene señalar que los estímulos neutros (como el cierre de una puerta o la caída de algún objeto) se transforman en estímulos amenazadores y el paciente reacciona con síntomas autonómicos y pueden gatillarse fenómenos invasores.

Existen diversos instrumentos de evaluación de los síntomas del TEPT que se han desarrollado tanto para estudios epidemiológicos como para investigación; entre ellos puede mencionarse la Escala de Impacto del Evento de Horowitz et al (28) que fue pionera en este campo, el acápite pertinente al TEPT de la Entrevista Clínica Estructurada del DSM IV (29) o el acápite equivalente para la CIE 10 (30), la CAPS de amplia difusión (31) y la Escala de Trauma de Davidson (32).

Factores de riesgo para desarrollar TEPT

Una de las primera preguntas que surge al enfrentarse a un paciente que ha desarrollado un TEPT es qué factores pueden haber facilitado la aparición del cuadro. Ante esto podemos plantearnos que hay factores de riesgo que pueden justificar el TEPT o bien que el paciente carece de mecanismos de resiliencia que le permitan adaptarse a la situación traumática. Los factores de riesgo dependen del hecho traumático y del sujeto que lo padece.

De acuerdo con las características del acontecimiento traumático será diferente el porcentaje de sujetos que desarrollará TEPT. Kessler evaluó las experiencias traumáticas de mayor ocurrencia en la población y encontró una frecuencia creciente de TEPT que va desde la exposición a desastres, a accidentes, a asaltos, a abusos y a situaciones de combate para llegar al máximo en las violaciones(con cifras superiores al 50% de las afectadas). A su vez entre los TEPT, según sexo, la frecuencia decreciente de hechos traumáticos en las mujeres corresponde a accidentes, asaltos, abuso y violación y entre los hombres predominan los accidentes y los asaltos (11).

La severidad del estresor se ha asociado con una mayor intensidad de los síntomas (31), pero severidad no corresponde necesariamente a un determinado tipo de estresor. En general es más severo un hecho traumático cuando éste es producto de la violencia interpersonal o es provocado intencionalmente por el hombre; menor severidad se encuentra en situaciones como los accidentes o los desastres naturales. Otra característica del estresor es la duración; la mayor parte de los hechos traumáticos son de corta duración (exceptuando los cautiverios, la experiencia en campos de concentración, el maltrato prolongado o las amenazas de ataques terroristas) y en general únicos.

Foa ha propuesto que los factores que contribuyen a graduar la intensidad de la respuesta al trauma son la capacidad de control que tiene el sujeto sobre la situación misma, la capacidad de predecir el hecho y la amenaza percibida (33). También se ha destacado el papel que tiene el dolor, de difícil manejo, en la intensificación de la respuesta frente a una situación traumática (34). Cuando el hecho traumático se acompaña de alguna pérdida, o bien cuando el paciente siente que fue incapaz de minimizar el daño a terceros, o cuando aparecen sentimientos de culpa o de humillación por lo ocurrido probablemente se acentuará la intensidad de la respuesta emocional ante el trauma (35). Por otra parte las lesiones físicas que pueden acompañar al trauma y la necesidad de hospitalización a raíz de estas lesiones se constituyen en factores de peor pronóstico del TEPT (36).

Hay factores de riesgo propios del sujeto, pero que no se pueden considerar exclusivos para el TEPT; entre ellos está el sexo. Las mujeres tienen el doble de riesgo de presentar TEPT que los hombres (8,11,37). Factores de personalidad como neuroticismo o una historia con alteraciones de conducta en la preadolescencia (robo, vandalismo, cimarras) aumentan el riesgo de TEPT (9, 38). Un meta-análisis efectuado por Brewin et al de trabajos realizados tanto en población civil como de veteranos de guerra encontró que existen factores de riesgo que pueden ser diferenciados en tres categorías: aquéllos que predicen TEPT sólo en algunas poblaciones (sexo, edad del trauma y raza), otro grupo constituido por nivel educacional, trauma previo y biografía adversa en la niñez que predicen TEPT más consistentemente, pero que varían según la población estudiada y los métodos empleados, y el tercer grupo de factores que tienen efectos predictores más uniformes (antecedentes psiquiátricos personales, historia de abuso en la niñez y antecedentes familiares psiquiátricos). En forma individual ninguno de estos factores tiene un efecto significativo para predecir TEPT. Un soporte social débil o ausente, o la aparición de algún acontecimiento vital significativo con posterioridad al hecho traumático constituyen factores de riesgo de mayor importancia que las características propias del trauma, como la severidad de éste (39).

A su vez el TEPT puede constituirse en factor de riesgo para otras patologías médicas, entre ellas algunas complicaciones del embarazo como embarazos ectópicos, abortos espontáneos, hiperemesis, síntomas de parto prematuro y crecimiento fetal excesivo (40). En veteranos de guerra con TEPT crónico, quienes han sido seguidos por casi veinte años, se encontró una mayor prevalencia de vida de enfermedades circulatorias, digestivas, músculo-esqueléticas, del sistema nervioso, respiratorias e infecciosas que los veteranos sin TEPT (41). Diversos indicadores de patología médica se han encontrado aumentados en mujeres víctimas de violación o asalto en comparación con mujeres que no han sufrido estos hechos traumáticos (42,43).



Epidemiología

La prevalencia de TEPT se ha estudiado en diversos grupos de víctimas de acontecimientos traumáticos. Aun cuando las metodologías para identificar sujetos que cumplan los criterios diagnósticos de una determinada clasificación varían entre los estudios, las cifras generales permiten tener una aproximación a la magnitud del problema que implica este cuadro clínico. Es claro también que hasta la fecha el TEPT ha sido un cuadro subdiagnosticado.

Desde 1987 se cuenta con cifras de TEPT en población general con valores que oscilan entre 0,5% y 10,8% para los hombres y entre 1,3% y 18,3% para las mujeres según se puede observar en la Tabla 3 (9, 11, 37, 38, 44-49). Son llamativas las cifras de prevalencia del estudio reciente de Perkonnig et al realizado en Alemania con una población de 3021 sujetos entre 14 y 24 años en que encontraron una prevalencia global de TEPT de 1,3% y cifras de 1% para hombres y 2,2% para mujeres, las que se acercan más a las primeras cifras de Helzer de 1987 en población general. Este resultado confirma el planteamiento que si bien existe un alto número de sujetos expuestos a situaciones traumáticas a lo largo de la vida, sólo una minoría presenta un TEPT; pero también debe considerarse que existen otros cuadros como respuesta a hechos traumáticos, los cuales pueden facilitar en el futuro la aparición de un TEPT ante un nuevo acontecimiento traumático.


Estudios recientes en víctimas de situaciones de combate en países de bajos ingresos han encontrado prevalencias de TEPT de 15,8% en Etiopía, de 17,8% en Gaza, de 28,4% en Camboya y de 37,4% en Argelia (50). También resultan interesantes los estudios de TEPT que se han realizado en embarazadas. Cuando estas mujeres pierden el producto del embarazo y se evalúan al mes, en el 25% de ellas se diagnostica un TEPT y esta cifra se reduce al 7% a los cuatro meses de la pérdida (51). Estos resultados permiten incluir la pérdida del producto del embarazo como un acontecimiento traumático.

En la Tabla 4 se presentan los resultados de prevalencia, por sexo, en otros grupos de víctimas de acontecimientos traumáticos de acuerdo con estudios de Kessler y Breslau. Se estima que ante cualquier situación traumática entre un 13,0% y un 20,4% de las mujeres y entre un 6,2% y un 8,1% de los hombres desarrollará un TEPT (11,37, 52).

Comorbilidad

El TEPT es un cuadro que tiene una alta comorbilidad, la cual en algunos estudios ha alcanzado hasta un 80% (53,54). Específicamente en veteranos de Vietnam se ha llegado a encontrar que el 66% presenta otro trastorno afectivo o bien de ansiedad, y el 39% tiene abuso o dependencia de alcohol (55). De acuerdo con la extensa investigación sobre comorbilidad en población general, dirigida por Kessler se encontró que el TEPT se asociaba con otro diagnóstico en el 17% de las mujeres y en el 12% de los hombres; sin embargo, había tres o más diagnósticos en el 44% de las mujeres y en el 59% de los hombres. En cifras decrecientes el TEPT se asoció con abuso de alcohol en hombres (51,9%), depresión mayor (48%), trastornos de conducta en hombres (43,3%), fobia simple (30%), fobia social (28%), abuso de alcohol en mujeres (27,9%) y agorafobia en mujeres (22,4%); los otros diagnósticos tuvieron menores frecuencias de presentación (11).

La comorbilidad incide en la forma de presentación del cuadro de TEPT, ya que en ocasiones al haber sobreposición de algunos síntomas se dificulta el diagnóstico. Por otra parte, durante la evolución con frecuencia se van agregando otros síntomas al TEPT y se configura uno o más diagnósticos comórbidos. Además es importante investigar un TEPT en cualquier otra patología psiquiátrica, especialmente si existe el dato anamnéstico de algún hecho traumático en el pasado.

El abuso y dependencia de sustancias puede aparecer en algunos pacientes como una autoterapia para controlar ciertos síntomas del TEPT como son los síntomas ansiosos, los trastornos del sueño y el hiperalerta.

Los síntomas depresivos, que en ocasiones pueden estar en primer plano del TPET, pueden llevar a un diagnóstico equivocado de depresión. Además, el antecedente de alguna situación traumática en el pasado puede encontrarse tanto en el TEPT como en la depresión. En ambos casos hay efectos neurobiológicos que pueden explicar la aparición de cualquiera de los dos cuadros clínicos. En ocasiones los síntomas depresivos aparecen con posterioridad al suceso traumático y si están presentes los otros elementos de la tríada clínica del TEPT, resulta más fácil plantear este último diagnóstico. Pero a veces el antecedente de la situación traumática está distante en el tiempo y dependiendo de lo consolidado que puedan estar los síntomas invasores, de evitación y el estado de hiperalerta el diagnóstico diferencial debe plantearse entre un posible TEPT de aparición retardada y una depresión. De estar claramente sobrepuestos los síntomas de TEPT y de depresión cabe el doble diagnóstico.

En refugiados que han sufrido situaciones traumáticas severas se ha encontrado una comorbilidad entre TEPT y suicidio que alcanza al 95%, y los pacientes con comorbilidad TEPT-depresión presentan mayor ideación suicida que aquéllos con TEPT sin depresión. El diagnóstico exclusivo de TEPT constituye en sí mismo un alto riesgo para intentos suicidas (56).

En clínica debe ponerse especial atención a la investigación de antecedentes de trauma en el pasado y a su correcta evaluación para así no subdiagnosticar el TEPT.

En atención primaria debe considerarse entre los diagnósticos diferenciales el TEPT ya que por una parte es un cuadro que con alta frecuencia se asocia con otras patologías médicas y por otra las molestias físicas y el dolor pueden encubrir un TEPT. Es llamativo que en atención primaria cuando se ha investigado sistemáticamente el TEPT se haya encontrado una frecuencia de presentación de 9%; sin embargo, los médicos sólo diagnostican TEPT en el 2% de esos pacientes (57).

Curso clínico

La respuesta inicial a un hecho traumático puede ser variable en intensidad desde síntomas aislados hasta constituirse en un TEA, el cual arbitrariamente se ha definido por un tiempo de duración de los síntomas de un mes. Cuando esta sintomatología sobrepasa el mes, el cuadro será catalogado como TEPT. En una población de accidentados del trabajo se encontró que un 40% de los pacientes que inicialmente presentaron un TEA evolucionaron hacia un TEPT y se postuló que era necesario estudiar la evolución clínica del TEA como cuadro independiente y su duración en esa muestra fue entre 3 y 4 meses (58).

Estudios de seguimiento de pacientes con síntomas de TEPT han encontrado que en el caso de víctimas de violación a los 9 meses desde el hecho traumático un 47 % de las pacientes persiste con síntomas y a largo plazo (entre 11 y 17 años) sólo un 16% mantiene síntomas (59). En víctimas de accidentes automovilísticos a los tres años de seguimiento un 11% continúa sintomático (60). En general se puede considerar que entre el 10% y el 15% de los pacientes con TEPT evolucionará hacia la cronicidad (61) y es en este grupo donde habrá que centrar los esfuerzos terapéuticos para reducir o idealmente eliminar la incapacidad que provocan los síntomas.

En pacientes que han sufrieron accidentes con lesiones físicas graves y que fueron seguidos durante un año se encontró en el 30% a 40% de ellos síntomas de TEPT. Resultaron ser factores de peor pronóstico el haber presentado un trauma previo severo, el ser mujer y el abusar de sustancias. La intensidad de los síntomas de TEPT fue el factor que determinó una peor evolución (62). Los síntomas disociativos han sido investigados en víctimas de accidentes automovilísticos (63) y en hijos de sobrevivientes del Holocausto (64) y se ha encontrado que constituyen un factor de peor pronóstico para el TEPT.

Conclusiones

El TEPT constituye una entidad nosológica plenamente vigente que representa parte del espectro de las reacciones emocionales ante una experiencia traumática. Los esfuerzos de diversos autores a lo largo de la historia antigua y reciente han permitido identificar los elementos clínicos característicos del TEPT y ampliar la población que puede presentar este cuadro, desde los combatientes hasta la población civil de cualquier edad. También se ha progresado en el estudio de la epidemiología, de los factores de riesgo, del curso clínico y de la comorbilidad, lo que junto con los avances en las bases neurobiológicas y en la terapia, nos permiten hoy en día abordar esta patología- que constituye un problema de salud pública- con mejores herramientas para así intentar reducir el sufrimiento de un sinnúmero de pacientes víctimas de acontecimientos traumáticos en los más diversos lugares del mundo.

El Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT) es una condición clínica que representa una de las respuestas psíquicas a un hecho traumático y desde 1980 se incorporó a las clasificaciones diagnósticas psiquiátricas internacionales con esta denominación. En este artículo se revisa la historia del concepto desde la Grecia clásica hasta el texto revisado del DSM-IV, como también las diversas definiciones y su relación con los conceptos de estrés y trauma. Se precisan los criterios diagnósticos y los diversos síntomas que caracterizan el TEPT. Además se discuten los factores de riesgo, la epidemiología, la comorbilidad y el curso clínico del TEPT para entregar una visión actualizada al clínico de esta patología que constituye un problema de salud pública.

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Facultad de Medicina, Universidad de los Andes.Chile.

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