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Revista chilena de neuro-psiquiatría

versión On-line ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.41 n.1 Santiago ene. 2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272003000100008 

Estudio de salud mental en dos cohortes de niños
escolares de Santiago Occidente. III: predictores
tempranos de problemas conductuales y cognitivos

Mental health study in two cohorts of schoolchildren from west
Santiago. III: Early predictors of behavioral and cognitive problems

Flora de la Barra, Virginia Toledo, Jorge Rodríguez

Introduction. Longitudinal predictive studies regarding children´s mental health are reviewed, emphasizing that they are very scarce in Latin America. Objectives. To study the continuity of behavioral and cognitive problems in a population of schoolchildren and to detect first grade predictors for problems observed in sixth grade. Method. This study used a developmental epidemiologic format to obtain teachers ‘and parents’ ratings of first graders’ aggressive / disobedient behaviors, shyness, cognitive/concentration deficits, emotional immaturity and hyperactivity. Students were re-evaluated in sixth grade to determine the course of behavioral development and early predictors for later outcomes; self-esteem was also measured at this time. 1279 children were assessed in first grade; 535 students who remained in the same schools and had not been retained were re-evaluated in sixth grade. Results. Logistic regressions found stability and continuity in teacher and parent ratings. Many early maladaptive behaviors predicted later problems. Disobedience / aggression, hyperactivity and teacher’s global opinion of bad conduct increased the risk of multiple outcomes. Conclusions. Detection of behavioral and cognitive problems in first grade predicted problems in sixth grade and provided important information for the development of preventive interventions.

Key words: developmental psychopathology, child psychiatric epidemiology, early predictors
Rev Chil Neuro-Psiquiat 2003; 41(1): 65-74

Introducción

La investigación en psicopatología evolutiva se apoya en diversos modelos teóricos, usa variadas metodologías y abarca múltiples aspectos del desarrollo. Los temas estudiados son importantes para avanzar en el conocimiento del desarrollo normal y patológico de los niños. La observación longitudinal de continuidades y discontinuidades conductuales en cohortes de poblaciones representativas es una estrategia que ayuda a comprender por qué algunos niños se desarrollan con un buen nivel de salud mental, mientras que otros que pertenecen a la misma comunidad fallan en su adaptación(1-3). Los avances recientes han sido posibles debido a cambios importantes en los modelos teóricos así como en los constructos utilizados para medir el cambio y evolución de las conductas.

Los estudios longitudinales realizados en poblaciones generales y clínicas en diferentes países, han mostrado una importante estabilidad de problemas emocionales y conductuales tempranos, que constituyen predictores poderosos de disfunciones posteriores. Algunos de estos estudios comenzaron la línea base de la evaluación en los años preescolar o escolar temprano (3-15). Se ha encontrado que distintas conductas tempranas pueden predecir psicopatología similar en la vida adulta, pero también una sola conducta desdaptativa inicial puede llevar a distintas manifestaciones psiquiátricas y problemas de salud mental posteriores (2, 3, 12, 16).

El seguimiento de una cohorte de niños holandeses mostró que las conductas desadaptativas registradas por los padres fueron predictivas de desórdenes psiquiátricos diagnosticados 14 años después (11). En Nueva Zelanda se encontró que las observaciones conductuales efectuadas a los 3 años de vida predijeron desórdenes psiquiátricos a los 21 (9).

Las conductas disruptivas y agresivas de los niños han sido identificadas como predictores de conductas antisociales, abuso de sustancias en la adolescencia y desórdenes psiquiátricos en la adultez. Estas conductas, llamadas externalizadas han mostrado mayor grado de persistencia que las conductas internalizadas, tales como tristeza, ansiedad, timidez, etc. (6-8, 17-23).

Los problemas atencionales son persistentes y se presentan frecuentemente asociados a otros problemas tempranos. Lo anterior hace difícil la interpretación de su poder predictor. Algunos autores concluyen que los problemas de concentración constituyen una condición basal que ejerce efectos moderadores y mediadores sobre otras conductas desadaptativas(24). Otros han demostrado que el déficit atencional/hiperactividad aumenta la probabilidad de desarrollar conductas agresivas y tímidas(25), desórdenes psiquiátricos con discapacidad(26), déficits cognitivos(15, 21) y necesidad de educación especial (19).

Varios estudios han mostrado el poder predictivo de la inhibición conductual o timidez para su propia persistencia y para presentar fobia social (27-29), desórdenes ansiosos (30) y depresión en la adolescencia(9), así como una relación inversa con desórdenes disruptivos (30).

Una serie de estudios mostraron que las conductas desadaptativos tempranas registradas por padres y profesores predecían conductas agresivas, problemas de concentración, ansiedad/depresión, conductas delictuales, abuso de sustancias, conducta suicida, atención de salud mental en la adolescencia y desórdenes psiquiátricos en la adultez (5, 6, 21, 31, 32).

Otro grupo de investigadores examinó los antecedentes evolutivos que llevan a depresión, agresión y consumo de drogas. Los resultados mostraron que los problemas de aprendizaje tempranos aumentaban la probabilidad de presentar síntomas psiquiátricos en la adolescencia, especialmente en hombres. Los síntomas ansiosos y los déficits cognitivos predijeron depresión en mujeres. La conducta agresiva, en especial combinada con timidez predijo conducta delictual y abuso de drogas en hombres. Además demostraron que estas conductas tempranas son maleables mediante intervenciones preventivas(19, 23, 24, 28).

En América Latina hay muy pocos estudios longitudinales en la población escolar. Es necesario contar con información para apoyar la planificación de intervenciones preventivas y mejorar los servicios para la población infanto-juvenil. Para avanzar en este objetivo, se llevó a cabo un estudio epidemiológico evolutivo que evaluó dos cohortes de niños en 1º básico y los siguió hasta 6º básico. Este estudio fue realizado entre 1992 y 1998 por un equipo de la Universidad de Chile y el Ministerio de Salud. En publicaciones anteriores se han informado resultados de prevalencia de problemas conductuales y cognitivos(33) y factores de riesgo asociados(34), que se resumen en la sección de resultados.

Objetivos

En esta publicación, la información se focaliza en los siguientes objetivos:

1. Evaluación de la continuidad y discontinuidad del funcionamiento psicosocial de los niños entre 1º y 6º básico.

2. Identificación de predictores tempranos encontrados en 1º básico, para los problemas conductuales posteriores presentes en 6º básico.

Método

Muestras

El 100% de los niños de primero básico de 7 colegios de las comunas de Pudahuel, Cerro Navia y Lo Prado ingresaron al estudio en 1992 y 1993. Las escuelas eran representativas del 90% de los establecimientos municipalizados y particulares subvencionados de Santiago Metropolitano de acuerdo al índice de vulnerabilidad social de JUNAEB.

Al inicio del estudio, se evaluaron 1279 niños, de los cuales fue posible seguir en 6º básico a 535. Todos los análisis informados a continuación se refieren a la población de seguimiento(33).

Instrumentos

Se estudiaron problemas conductuales, emocionales y cognitivos a través de un cuestionario para padres y otro para profesores en 1º básico. Fueron revaluados con los mismos instrumentos cuando cursaban 6º básico, a ciegas de los resultados de primero básico. En esta segunda evaluación, se aplicó además una entrevista autoadministrada de autoestima.

El cuestionario de profesores Teachers’ Observation of Classroom Adaptation (TOCA-R) entrega puntajes totales y puntajes para conductas específicas o factores: F1 Aceptación autoridad - F2 Contacto social - F3 Logros cognitivos - F4 Madurez Emocional y F5 Nivel de Actividad. Los puntajes sobre el corte representan las conductas desadaptativas: desobediencia/agresión; timidez; déficit cognitivo/concentración; inmadurez emocional e hiperactividad respectivamente. El cuestionario para padres Pediatric Symptom Checklist (PSC) produce puntajes totales de conductas desadaptativas y problemas emocionales de los niños. El cuestionario de autoconcepto de Pier Harris fue usado en su puntaje total, dividido en 3 niveles: baja, media y alta autoestima. El proceso de validación de los instrumentos para la población chilena fue publicado (35).

Metodología y análisis estadísticos

Los datos fueron analizados utilizando los programas EPIINFO y STATA. Para evaluar los predictores de las evoluciones de los niños, se efectuó un análisis bivariado, seguido de 8 modelos de regresión logística múltiple para predecir los resultados del TOCA, PSC y Pier Harris en 6º básico. Los puntajes de la calificación por profesores y padres, obtenidos por los niños en 1º básico, fueron ingresados como variables dicotómicas en un procedimiento paso a paso. Al final del proceso se seleccionaron los modelos que predecían mejor. En los modelos sólo se incluyeron las variables de significación p<0.05. Se exploraron y comentaron las variables independientes de interés con significado marginal (p>0.05 y < 0.20), pero fueron excluidas de las tablas.

Tabla 1

Continuidad de los problemas conductuales
registrados por los profesores (TOCA-R)
(análisis bivariado)


Primero básico

Sexto básico


Sobre punto corte
(³1 SD sobre promedio)

Sobre punto corte
(³1 SD sobre promedio)


N

%

N

%

178/535

33.3

80/178

44.9*


Bajo punto corte


N

%

N

%

357/535

66.7

110/357

30.8*

190/535

35.5


O.R. : 1.83 C.I : 1.24; 2-71 *p< 0.001

Tabla 2

Predicción de las evoluciones según los profesores mediante las variables de 1º Básico
(modelos de regresion logística)


VARIABLES
1º BÁSICO

EVOLUCIONES 6º BÁSICO


Problemas
Conduct.
generales

F1 Desobe-diencia/
agresión

F2
Timidez

F3 Deficit Cognitivo/ Concentr.

F4 Inmadurez Emocional

F5
Hiperactividad


F1 *
Desobedien-cia/agresión

OR 2.91
IC 1.63; 5.19
p<0.000

OR 2.25
IC 1.29; 3.93
p<0.004

F2 *
Timidez

OR 2.00
IC 1.24; 3.22
p<0.004

OR 0.29
IC 0.17; 0.50
p<0.000

F3 *
Defic.Cogniti-vo/Concentr.



OR 1.99
IC 1.26; 3.16
p<0.003

F5*
Hiperactividad

OR 2.21
IC 1.24; 3.94
p<0. 007

OR 1.95
IC 1.18; 3.24
p<0.009

Mal progreso académico

OR 1.85
IC 1.34; 2.3
p<0.000

OR 0.70
IC 0.52; 0.95
p<0.026

Mala conducta

OR 1.78
IC 1.37; 2.30
p<0.000

OR 2.24
IC 1.60; 3.14
p<0.000


*punto de corte percentil 75 o +
Sólo se incluyen los hallazgos significativos (p<0.05)

Tabla 3

Continuidad de los problemas conductuales
generales registrados por los padres (PSC)
(análisis bivariado)


Puntajes 1º básico

Sexto básico


Sobre punto corte
(³1 DS sobre promedio)

Sobre punto corte
(³1 DS sobre promedio)


N

%

N

%

45/387

11.6

10

22.2*


Bajo punto corte


N

%

342/387

88.4

13

3.8*

23

5.9


O.R. : 7.23 I C: 2.68; 19.42 *p< 0.000

Resultados

Las prevalencias de problemas conductuales generales según los profesores fueron similares en 1º y 6º básico, y mayores que la magnitud de problemas señalada por los padres. Las tasas de problemas cognitivos/concentración e hiperactividad fueron parecidos en ambos momentos de evaluación, sin embargo, se observó disminución significativa de desobediencia/ agresión, timidez e inmadurez emocional(33). En 6º básico aumentó la percepción de los profesores de niños con necesidades especiales, las cuales seguían siendo insatisfechas. Aumentó la cantidad de niños que no vivían con su padre y la participación de la familia en la red social(34).

Evolución de los problemas según
los puntajes de los profesores

El análisis bivariado mostró que 44,9% de los niños catalogados por los profesores con algún tipo de problema conductual en 1º básico continuaba presentando conductas desadaptativas en 6º básico. Además 30,8% de los niños considerados sin problemas en 1º básico los presentó en 6º.

En los modelos de regresión logística se observó que el hecho que los profesores calificaran a los niños como desobedientes/agresivos (F1), tímidos (F2) o hiperactivos (F5) en 1º básico (Nivel de Actividad) predecía la continuidad de estas conductas en 6º básico. Si eran catalogados de emocionalmente inmaduros (F4) el grado de predicción era marginal (OR 1.48, IC 0.977; 2.258, p<0.065).

Se observaron además, predicciones cruzadas entre las distintas conductas. Los niños con déficits cognitivo/concentración(F3) en 1º básico doblaron la probabilidad de ser evaluados como emocionalmente inmaduros (F4) en 6º básico. Los niños considerados hiperactivos(F5) en 1º básico tenían mayor riesgo de ser desobedientes/agresivos (F1) en 6º. Por otra parte, los niños desobedientes/agresivos (F1) en 1º tuvieron mayor probabilidad de presentar déficit cognitivo/ concentración (F3) posterior.

La opinión global del profesor respecto a mala conducta del niño en 1º básico duplicó el riesgo para tener cualquier tipo de problema conductual e hiperactividad (F5) posterior. Su opinión respecto a mal progreso académico tuvo el mismo efecto predictor sobre el déficit cognitivo/concentración (F3) en 6º básico.

Se encontró un efecto protector de la timidez en 1º básico (F2) que disminuyó el riesgo de ser catalogado como inmaduro (F4) en 6º básico. Además, la opinión global del profesor de mal progreso académico disminuyó el riesgo de ser hiperactivo (F5) en 6º básico.

Las familias que participaban en la red social disminuyeron marginalmente la desobediencia/agresión (F1) (O R 0.58, IC 0.343; 0.996 p<0.048) y la timidezl (F2) (OR 0.575 IC 0.339; 0.9800 p<0.042) del niño en 6º básico.

Evolución de los problemas
según los puntajes de los padres

El análisis bivariado mostró que 22.2% de los niños catalogados con problemas por los padres continuó presentándolos en 6º básico, momento en el cual se sumaron 3.8% de los niños que estaban bajo el punto de corte en 1º básico,

Los modelos de regresión logística revelaron que los problemas informados por los padres fueron la única variable de 1º básico que aumentó en más de 6 veces el riesgo de su propia persistencia.

Predicción de Autoestima

Se observó que solamente la percepción del profesor que el niño necesitaba ser evaluado por hiperactividad/desatención en 1º básico aumentó al doble el riesgo de presentar baja autoestima en 6º básico.

Discusión

Según nuestro conocimiento, este es el primer estudio epidemiológico longitudinal que intenta comprender y predecir problemas conductuales en niños escolares efectuado en Chile y en Latinoamérica. Se utilizó datos de varios informantes en una muestra epidemiológica no seleccionada y metodología similar a la de estudios efectuados en otros países. La validación de los instrumentos para la población chilena mostró que es posible su aplicabilidad transcultural (35).

Se logró pesquisar las conductas desadaptativas tempranas y otras variables contextuales que predijeron la continuidad y discontinuidad de los problemas a lo largo de los 6 años de seguimiento, encontrándose consistencia en las puntuaciones de problemas conductuales, a pesar que distintos profesores respondieron los cuestionarios en los dos momentos de evaluación.

En esta investigación, alrededor del 30% de los escolares presentaron problemas conductuales generales según los profesores. De estos niños, 44% continuaron con problemas en 6º básico. Los padres consideraron que alrededor de un 10% de los niños tenían problemas conductuales en 1º básico, de los cuales el 22% persistieron con conductas desadaptativas en 6º básico. Estos hallazgos muestran que un alto número de niños es catalogado con problemas por sus evaluadores naturales adultos y que estas dificultades tienden a persistir a lo largo de la escolaridad en una gran medida.

Antes de continuar discutiendo los resultados, es necesario tomar en cuenta algunas limitaciones de esta investigación. Aproximadamente un 60% de los niños evaluados en 1º básico no pudo ser revaluado en 6º básico. Los niños no seguidos presentaban en 1º básico prevalencia menor de desobediencia/agresión (25.6% vs. 32.4% Z=2.87 p<0.002) e hiperactividad (27.7% vs. 32.8% Z=2.14 p<0.01617), siendo el resto de sus características similares a las de los niños que permanecieron en el estudio (edad, sexo, presencia de padre en el hogar, timidez, déficits cognitivos e inmadurez emocional). En otros estudios de seguimiento se han encontrado dificultades similares para completar las muestras de seguimiento(23,36). La mayoría de los niños que no estaban disponibles se habían cambiado de colegio, situación que se asocia a mayor tasa de conductas desadaptativas(19, 23, 37). Por lo tanto, estos resultados corresponden a una muestra de niños con menos problemas conductuales al inicio de su escolaridad(33). Es posible que si se hubiera incluido a los niños con problemas más severos, los resultados habrían sido aun más significativos.

Algunos padres no completaron los cuestionarios, reduciendo la contribución de estos informantes en el estudio e interpretación de los predictores.

Puesto que la concordancia entre profesores y padres en la evaluación de problemas conductuales en los niños fue baja (4,1% en 1º básico y 2,3% en 6º básico)(33), no fue posible comparar al grupo de niños que presentaron problemas reportados por ambos evaluadores.

La población estudiada representa al 90% de los niños educados en colegios con apoyo estatal, es decir de niveles socioeconómicos bajos y medios, no estando incluídos en la muestra los niños de más altos ingresos.

Tal como en otros estudios, los puntajes de los profesores mostraron capacidad predictiva para múltiples problemas conductuales y cognitivos(4- 6, 8, 11,13-15, 20, 21).

En este estudio, los escolares catalogados por los profesores como agresivos/desobedientes persitieron con este tipo de conductas, lo que concuerda con otras investigaciones(6,14-16,18-23,25, 29, 38).

Se observaron predicciones múltiples entre las diversas conductas disruptivas registradas por los profesores: la hiperactividad (F5) y desobediencia/agresión (F1) aumentaron el riesgo para ser desobediente / agresivo en 6º básico, mientras que la hiperactividad(F5) y la opinión global del profesor sobre mala conducta, aumentaron el riesgo para hiperactividad posterior.

La conducta tímida (F2) fue predictora de su propia continuidad, coincidiendo con otros autores(9, 27- 30).

La inmadurez emocional detectada en 1º básico no mostró continuidad en el tiempo ni predijo a ninguna otra conducta. Por otra parte, el déficit cognitivo/concentración registrado en 1ºbásico fue el único predictor de inmadurez posterior. Esto coincide con lo observado por el equipo de la Universidad de Johns Hopkins, debido a lo cual dejaron de incluir el constructo inmadurez emocional en los estudios de predicción posteriores(19).

Las conductas desadaptativas específicas aportadas por los factores del cuestionario de profesores TOCA-R mostraron mayor capacidad predictiva que los puntajes de problemas conductuales generales en 1º básico, lo cual sugiere que son de mayor utilidad para futuras investigaciones.

En este estudio encontramos algunas conductas tempranas con efectos protectores inesperados. Los niños desobedientes/agresivos en 1º básico (F1) tuvieron menor riesgo de presentar déficits cognitivos posteriores. Aunque estos resultados no son claros, podrían explicarse porque los profesores interpretaron como desobediencia a conductas tempranas de búsqueda activa de la atención del profesor, lo que sería adaptativo para el aprendizaje en salas de clase con muchos alumnos. El efecto protector para la hiperactividad mostrada por algunos niños con mal progreso académico en 1º básico puede deberse a que el profesor le entregó ayuda adicional, hecho que habría iniciado una cadena de eventos protectores que llevó a una mejoría conductual en 6º básico. Esta hipótesis es concordante con los conceptos de Rutter(16), quién señala que las conductas de los niños pueden ser de riesgo o protectoras sobre su propio desarrollo dependiendo del contexto.

El hallazgo que los problemas de timidez tempranos redujeron la probabilidad de presentar inmadurez emocional en 6º básico, podría explicarse debido a que algunos niños callados y autónomos fueron calificados como tímidos en 1º básico por sus profesores.

La integración de la familia a la red social como factor protector marginal para desobediencia/agresión (OR: 0,58, p<0,048) y timidez (OR: 0,57, p<0,042) coincide con otros estudios(37) y constituye una variable interesante para ser estudiada en mayor profundidad.

Los puntajes de los padres en 1º básico predijeron solamente la continuidad de su propia percepción de problemas en los niños en 6º básico. La ausencia de predicción cruzada con los puntajes de los profesores, concuerda con otras investigaciones(5) y señala que los evaluadores detectan problemas complementarios en ambientes diferentes. En este estudio, los padres mostraron un umbral más alto para catalogar niños con problemas emocionales, conductuales y cognitivos.

El cuestionario de autoestima no fue administrado en 1º básico, ya que está formulado para niños mayores. Por lo tanto, no podemos saber si la percepción de baja autoestima habría persistido. Sin embargo, la opinión de los profesores en 1º básico de que el niño necesitaba ser evaluado por hiperactividad/desatención aumentó el riesgo de autocalificarse con baja autoestima en 6º básico. Se ha señalado que las expectativas de los profesores acerca de los niños influyen en su conducta y autoconcepto(39, 40). Los niños con problemas conductuales ven afectada su autoestima y pueden presentar mayor vulnerabilidad para desórdenes psiquiátricos (3).

Las variables: sexo del niño, presencia del padre en el hogar, enfermedad mental familiar y opinión global del profesor acerca de la necesidad que el niño fuera evaluado por problemas de aprendizaje o problemas emocionales/ conductuales; fueron probadas en cada uno de los modelos predictivos, pero no mostraron significación.

Los resultados expuestos sobre la magnitud y persistencia de problemas conductuales en los niños constituyen una importante preocupación de salud mental para las familias y los profesionales que trabajan con ellos. Los hallazgos acerca del poder predictor de las conductas desadaptativas tempranas indican la necesidad de detectarlas en niños de 1º básico. Comprender el rol que juegan estos predictores tempranos puede aumentar la probabilidad de prevenir problemas posteriores(23).

Se requiere realizar otros estudios que evalúen la continuidad, discontinuidad y predicción de problemas conductuales en los niños. Esta investigación ha entregado información relevante que está siendo utilizada por JUNAEB en sus programas "Habilidades para la Vida" y el Ministerio de Salud en su "Programa de Salud Mental Escolar"(ver manuales respectivos).

Agradecimientos y reconocimientos

A la Dra. Carmen López y la psicóloga Myriam George del Ministerio de Salud por su contribución durante la realización del estudio. Al profesor Sheppard Kellam de la Universidad Johns Hopkins por su continua supervisión y al profesor Boris Birmaher de la Universidad de Pittsburgh por sus revisiones críticas del manuscrito.

Introducción. Se revisan estudios predictivos longitudinales referidos a salud mental de los niños, enfatizando que son muy escasos en Latinoamerica. Objetivos. Estudiar la continuidad de problemas conductuales y cognitivos de una población de niños escolares y detectar predictores tempranos en 1º básico para los problemas observados en 6º básico. Sujetos y Método. Se utilizó un formato epidemiológico evolutivo para obtener las calificaciones de padres y profesores respecto a las conductas agresividad/desobediencia, timidez, déficits cognitivos/concentración, inmadurez emocional e hiperactividad en los niños de 1º básico. Los alumnos fueron reevaluados en 6º básico para determinar el curso evolutivo y predictores tempranos para las evoluciones conductuales adversas. En la segunda evaluación se midió también autoestima. Se evaluaron 1279 niños en 1º básico; 535 estudiantes que permanecieron en las mismas escuelas sin repetir curso fueron reevaluados en 6º básico. Resultados. Mediante regresiones logísticas se demostró estabilidad y continuidad de los problemas señalados por padres y profesores. Varias conductas desadaptativas tempranas predijeron problemas posteriores. La desobediencia /agresión, hiperactividad y opinión de mala conducta registradas por el profesor aumentaron el riesgo para múltiples problemas posteriores. Conclusiones. La detección de problemas conductuales y cognitivos en 1º básico predijo problemas en 6º básico y entregó información importante para el desarrollo de intervenciones preventivas.

Palabras clave: psicopatología evolutiva, epidemiología psiquiátrica infanto-juvenil, predictores tempranos

Referencias

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Dirección postal:
Flora de la Barra
Camino San Antonio 18, Depto. 121
Las Condes
E-mail: torbarra@rdc.cl


Proyectos FONDECYT: Nº 1930116 entre 1993 y 1995 y 1970259 entre 1997 y 1999.
Aportes iniciales de OPS/MINSAL en 1992 y JUNAEB 1993.

Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Facultad de Medicina, Campus Oriente,
Universidad de Chile (FB)
Escuela de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad de Chile (VT, JR)

Recibido: enero de 2003
Aceptado: marzo de 2003

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