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Revista chilena de neuro-psiquiatría

versión On-line ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.41  supl.2 Santiago nov. 2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272003041200003 

ARTÍCULO ORIGINAL

La enfermedad de Alzheimer

Alzheimer’s disease

Archibaldo Donoso

Alzheimer’s disease is the most frequent cause of dementia. It usually evolves in three stages; hippocampic (mnesic disorder), occipito-temporo-parietal (speech disorder, apraxia and Gerstmann Syndrome) and global (extrapiramidal symptoms). Other forms of presentation are mixed dementia (AD and cerebrovascular disease) and mild cognitive disorder (does not meet all diagnostic criteria for AD). This article reviews epidemiological data and diagnostic criteria and comments on difficulties for differential diagnosis. Treatment is briefly reviewed, emphazising the importance of psychosocial care and the need for further research.

Key word: dementia, Alzheimer’s disease, mild cognitive impairment
Rev Chil Neuro-Psiquiat 2003; 41(Supl 2): 13-22

Introducción

La enfermedad de Alzheimer (EA) es la principal causa de demencia entre los adultos mayores (salvo en los japoneses, donde predomina la demencia vascular). Es una enfermedad de compleja patogenia, a veces hereditaria, que se caracteriza desde el punto de vista anatómico, por pérdida de neuronas y sinapsis y la presencia de placas seniles y de degeneración neurofibrilar (1). Clínicamente se expresa como una demencia de comienzo insidioso y lentamente progresiva, que habitualmente se inicia con fallas de la memoria reciente y termina con un paciente postrado en cama, totalmente dependiente (2).

En esta revisión consideraremos sucesivamente algunos aspectos básicos, las etapas clínicas, los trastornos conductuales, las variantes de la EA (incluyendo el Deterioro Cognitivo Leve, DCL), el diagnóstico diferencial y el tratamiento.

La incidencia de la EA aumenta con la edad; excepcional antes de los 50 años, se puede presentar en 1 o 2% de los sujetos de 60 años, en 3 a 5% de los sujetos de 70, en el 15-20% de los sujetos de 80 años y en un tercio o la mitad de los mayores de 85 (3, 4). Es más frecuente en la mujer que en el hombre. Esto se debe a que entre los adultos mayores sobreviven más mujeres que hombres; también podría influir la carencia de estrógenos en la mujer postmenopáusica. Los epidemiólogos han observado que en los pacientes con EA son frecuentes antecedentes como TEC, patología tiroidea, enfermedades cardiovasculares (en muchos casos existen signos radiológicos de isquemia de sustancia blanca, antecedentes de hipertensión arterial mal controlada, etc. Parece ser que en estos casos se suma una isquemia a la patología degenerativa), baja escolaridad (los sujetos con mayor escolaridad se demencian menos. Esto podría deberse a que el mayor uso de las neuronas favorece los procesos de neurogénesis y sinaptogénesis, y/o a que contaban con una mayor dotación de neuronas desde la partida, lo que les facilita compensar su pérdida. Además, la mayor escolaridad puede facilitar la respuesta a las pruebas psicológicas), presencia de la apolipoproteína E4; también es frecuente la presencia de síndrome de Down en la familia (en el síndrome de Down se produciría un exceso de beta-amiloide y es muy frecuente que en estos pacientes aparezca antes de los 50 años la neuropatología de una EA. Curiosamente, esto no suele acompañarse de un cambio cognitivo apreciable) (4). Cuando es hereditaria, es autosómica dominante. Hasta la fecha se ha descrito EA familiar con mutaciones en los cromosomas 22, 14 y 1.

La duración de la EA es muy variable; hemos visto pacientes que fallecen postrados antes de 4 años del inicio de la enfermedad, y otros que sobreviven más de 12 o 15 años (5). La sobrevida promedio es de 7 a 8 años.

Su patogenia es muy compleja y no nos referiremos a ella. Para hacer el diagnóstico de demencia el DSM-IV exige:

1. Pérdida de dos o más funciones cognitivas, una de las cuales debe ser la memoria; la otra puede ser el lenguaje, la capacidad ejecutiva, praxias, u otras.

2. La cuantía de esta pérdida es tal que interfiere con las actividades habituales del paciente.

3. La causa demostrada o presunta debe ser una afección orgánica cerebral.

4. Debe excluirse el compromiso de conciencia.

Para formular el diagnóstico de EA los requisitos son:

1. Que exista una demencia (cuando revisemos el DCL veremos que este criterio podría ser discutible).

2. Comienzo gradual y curso lentamente progresivo.

3. Descartar que la demencia se deba a otras afecciones del SNC (por ejemplo enfermedad cerebrovascular, Parkinson, hematoma subdural, hipotiroidismo, carencia de B12, etc.), un compromiso de conciencia o una psicosis (por ejemplo, esquizofrenia, depresión) (estos criterios no diferencian entre la enfermedad de Alzheimer y las demencias fronto-temporales. Para diferenciarlas debe agregarse la evaluación de la capacidad ejecutiva (o programación de la conducta, en términos de Luria)).

La aplicación de estos criterios implica una anamnesis cuidadosa, una evaluación médica general y neurológica, con pruebas neuropsicológicas de complejidad variable. Actualmente usamos el Minimental test de Folstein, Matrices Progresivas Coloreadas, pruebas de aprendizaje verbal, el test de Stroop, y una evaluación clínica para detectar la actitud del paciente, la existencia de afasias, defectos de lectoescritura o cálculo, apraxias y elementos del síndrome de Gerstmann. Los exámenes complementarios habituales son la tomografía computada cerebral, generalmente sin contraste (nos referiremos al uso de la resonancia nuclear magnética al hablar del diagnóstico diferencial; en la práctica clínica seguimos usando la tomografía computada cerebral para descartar otras lesiones cerebrales), hemograma y VHS, perfil bioquímico y tiroideo, VDRL, nivel de vitamina B12 y ácido fólico (no siempre, tenemos dudas sobre su valor. Sólo recientemente hemos encontrado nuestro primer caso de demencia reversible por carencia de B12; y en varios pacientes con niveles bajos hemos administrado B12 sin ningún efecto claro) y orina completa. Según el estado médico general solicitamos otras evaluaciones médicas. El EEG, así como el estudio de LCR, lo reservamos para casos subagudos, que sugieren la posibilidad de una enfermedad de Jacob-Creutzfeldt o una neurosífilis respectivamente (años atrás hacíamos estudios citoquímicos de LCR en todos los pacientes, pero esos estudios fueron siempre negativos. Más adelante mencionaremos los estudios de beta-amiloide y de proteína tau en LCR).

Etapas clínicas

Como hemos dicho, la EA es una enfermedad lentamente progresiva, y en su evolución pueden reconocerse 3 etapas. La primera se caracteriza por las fallas de la memoria; en la segunda se agregan trastornos del lenguaje, apraxias y un síndrome de Gertsmann; y en la tercera el paciente queda incapacitado, postrado en cama (5). Por supuesto, los límites entre las etapas son imprecisos, pero este esquema puede ser útil para clarificar su evolución.

En la primera etapa de la EA destacan las fallas de la memoria y los conflictos. La falla más evidente es la pérdida de memoria episódica reciente (se comprueba al interrogar sobre sucesos recientes o con pruebas de aprendizaje de series de palabras). Un examen sistemático demuestra que también hay fallas de la atención-concentración (inversión de series, retención de cifras), memoria remota (sucesos históricos o biográficos), memoria semántica (enumerar animales en 60 segundos), aprendizaje procedural (que habitualmente no evaluamos) y de la capacidad ejecutiva o de juicio (usamos Matrices Progresivas Coloreadas de Raven, el test de Stroop y recientemente la prueba FAB). Si sólo existieran fallas de memoria deberíamos hablar de un síndrome amnésico y no de una demencia. En esta primera etapa pueden existir trastornos del discurso: imprecisión o perseverancia en el contenido, faltas de coherencia, dificultades en la comprensión de discursos de cierta complejidad, discreta anomia que se confunde con la amnesia.

También destacan los conflictos de distintos tipos. Antes de formularse el diagnóstico el paciente comienza a cometer errores y es criticado por sus familiares o compañeros de trabajo. Frente a esas críticas algunos pacientes se angustian o deprimen; los anosognósicos las rechazan con vivacidad. Algunos de esos errores pueden ser importantes, pueden significar pérdidas patrimoniales o perjuicio de terceros. Cuando se plantea el diagnóstico, algunos familiares caen en una crisis de angustia, otros lo niegan y prefieren cambiar de médico.

En la segunda etapa se agregan afasias, apraxias y elementos del síndrome de Gerstmann. Para hablar de afasia nos guiamos por los defectos de la expresión, una anomia evidente y especialmente parafasias (fonémicas o semánticas); la comprensión puede fallar desde la primera etapa por defectos de atención o memoria. La progresión de los trastornos del lenguaje, en el curso de varios años, suele ir de afasia amnésica a afasia de Wernicke (a veces sensorial transcortical) y a afasia global; es excepcional encontrar una afasia de Broca.

Las primera apraxias son la ideatoria y la constructiva; en una segunda etapa avanzada se agregan las apraxias ideomotora y del vestir. Los primeros elementos del síndrome de Gerstmann suelen ser la acalculia (especialmente en la solución de problemas) y los trastornos de la escritura; a veces pobreza o incoherencia del discurso escrito, otras veces una agrafia lingüística (que generalmente precede a la afasia en el lenguaje oral). Luego se agregan la desorientación derecha-izquierda y la agnosia digital.

En esta etapa el problema de la familia es cuidar al paciente. Existe una demencia severa, pero el sujeto conserva la movilidad y existe gran riesgo de accidentes. Si intenta cocinar, puede dejar el gas encendido; si sale a la calle, puede extraviarse; si se levanta de noche, puede desorientarse o caer. A esto se agregan los trastornos conductuales, a los cuales nos referiremos posteriormente. Por ello el paciente requiere cuidado permanente, día y noche, lo que resulta agotador.

La pérdida de la marcha en la tercera etapa se instala en forma insidiosa. Las alteraciones del tono muscular pueden ser precoces, en el sentido de una paramimesis; pero en la segunda etapa se agregan paratonía y luego rigidez. Junto a esto se pierde la agilidad, le cuesta entrar y salir de un vehículo, la marcha se hace insegura, a pasos cortos, con giros descompuestos, con escaso braceo; existe parkinsonismo. Luego el paciente requiere ayuda, corre riesgo de caer, y finalmente queda postrado en cama o en un sillón. Paralelamente ha ido perdiendo el control de esfínteres, el lenguaje se reduce, y termina postrado, debiendo ser movilizado, aseado y alimentado.

En la última etapa la familia enfrenta dos graves problemas: el cuidado permanente que requiere un paciente totalmente dependiente (si alguien se interesa, tenemos un pequeño folleto para las familias sobre el cuidado de un adulto mayor postrado, que puede ser enviado por mail), y saber qué hacer si se presentan complicaciones con riesgo vital. En efecto, si el enfermo sufre una complicación banal –una diarrea, una bronquitis– se trata y mejora; pero si la complicación es grave –una neumopatía con insuficiencia respiratoria, una embolia pulmonar, un accidente cerebrovascular ¿qué hacer? Algunas familias querrían que el paciente se hospitalizara y recibiera todas las terapias necesarias para sobrevivir. Otras familias solicitan sólo un cuidado paliativo en casa, planteando que la muerte es la única salida de una vida de mala calidad, que nadie querría para sí.

Trastornos conductuales en la enfermedad de Alzheimer

En la EA es frecuente que existan trastornos conductuales (6, 7). Entre ellos podemos mencionar depresión, delirios lúcidos, estados confusionales, trastornos del sueño, acatisia, y ansiedad. La ansiedad puede presentarse como una ansiedad primaria, orgánica; otras veces depende de la interacción con un medio que se percibe como amenazante y crítico. La acatisia es una ansiedad motora que les impide permanecer tranquilos en un lugar, que los obliga a ir de una pieza a otra, a sentarse y levantarse en forma incesante, a caminar sin descanso, incluso cuando necesitan ayuda para hacerlo.

El sueño en la EA suele ser superficial y breve. Muchas veces se interrumpe por el dolor de una artrosis, el frío de la noche, la necesidad de orinar, o en forma espontánea. Además se deteriora por la inactividad y la tendencia a dormitar en un sillón durante el día. El paciente debiera acostarse tarde, ya que si duerme 6 horas es preferible que sea desde las 24 hasta las 6 AM. Sin embargo, no es raro que pida acostarse o que lo acuesten apenas oscurece. Cuando despierta a medianoche muchas veces se desorienta, vaga por la casa, intenta salir a trabajar, se resiste a ser acostado de nuevo. Al día siguiente desayuna y después vuelve a dormitar; si intentan mantenerlo despierto reacciona con agitación.

La depresión es frecuente, especialmente en la primera o segunda etapa; a veces precede a la demencia. En estos casos el paciente se presenta como un adulto mayor con trastornos del ánimo y defectos cognitivos; el tratamiento antidepresivo mejora el ánimo, pero se hacen más evidentes los defectos de la memoria. La depresión habitualmente se presenta con anhedonia, pérdida de iniciativa, tendencia al llanto; pero también es posible un estado de inquietud y ansiedad. El diagnóstico de los episodios depresivos es de gran importancia, porque causan sufrimiento y tienen una terapia eficaz.

Los delirios lúcidos no son excepcionales y son más evidentes en la 1ª y 2ª etapas; en la 3ª es difícil detectar su presencia. Los más frecuentes son las celotipias y los delirios de perjuicio; el paciente cree que su mujer lo engaña con un pariente, que intentan envenenarlo; a veces se acompañan de alucinaciones. Los intentos de argumentar con el paciente, que es lo primero que intenta la familia, pueden llevarlo a la agitación y agresividad.

Los estados confusionales se desencadenan con facilidad en un cerebro dañado. Por eso son frecuentes en la EA, especialmente en las etapas avanzadas. Cuando aparece el compromiso de conciencia, con mayor desorientación, a veces alucinaciones y agresividad, temblor, desequilibrio, etc. es necesaria una cuidadosa evaluación. Pueden ser desencadenados por una infección casi asintomática, una sobredosis de fármacos, una leve deshidratación, un accidente cerebrovascular que no llega a dar síntomas focales, un hematoma subdural. Una vez tratada la causa el enfermo (no siempre) vuelve al estado anterior.

Todos estos trastornos pueden causar estados de agitación y a veces agresividad; por eso, antes de intentar un tratamiento sintomático, es importante hacer un diagnóstico diferencial muy cuidadoso. En la práctica clínica muchas veces el malestar del paciente se debe a actitudes inadecuadas de sus cuidadores, que se empeñan en corregir sus errores o contradicen sus ideas delirantes. Por ese motivo hemos dicho repetidamente que cuando el paciente se torna agresivo, la primera medida es dar tranquilizantes a quienes lo cuidan.

Variantes de la enfermedad de Alzheimer

La EA es una enfermedad heterogénea, incluso desde el punto de vista genético. Entre las variantes se han descrito formas de comienzo tardío o precoz, familiares, de comienzo asimétrico o focal, mioclónicas, formas con compromiso extrapiramidal precoz, mixtas y, especialmente, el deterioro cognitivo leve (DCL), que merecerá una discusión especial.

Es muy frecuente después de los 80 años; después de los 85 compromete a uno de cada 3 sujetos. En el otro extremo puede afectar a sujetos de menos de 40 o 50 años. Se ha dicho que en los más jóvenes es más frecuente el compromiso del lenguaje y de la escritura, que su curso puede ser más rápido (8); pero en la clínica habitual las principales diferencias están dadas por la situación biológica y social del sujeto afectado. En efecto, la demencia en un sujeto añoso se acepta con naturalidad y habitualmente su familia puede llegar a manejar bien la situación; en cambio en una persona joven la EA significa una catástrofe económica, con hijos todavía adolescentes, con un conyuge que no logra aceptar la situación. Conocemos una madre anciana que, al límite de sus fuerzas, cuida a su hija de 55 años con demencia.

La EA es hereditaria en menos del 10% de los casos. En ellos la herencia depende de mutaciones en los cromosomas 1 (presenilina 2), 14 (presenilina 1), y 21 (proteína precursora del amiloide) (9). Se agrega el cromosoma 19 (apolipoproteína E, que en su forma E4 aumenta el riesgo de EA). Las formas familiares son generalmente de inicio precoz; se ha discutido si en ellas existe o no mayor compromiso del lenguaje, pero en general su curso y cuadro clínico son similares al de las formas esporádicas (5,8).

Habitualmente las primeras lesiones son bilaterales y se encuentran en la corteza hipocámpica, lo que es concordante con el precoz compromiso de la memoria episódica. Sin embargo no siempre es así, y existen formas de inicio focal o asimétrico. Entre las primeras destacan los casos de atrofia cortical posterior, que se inician en la corteza occípito-parietal y occípito-temporal, y se caracterizan por la existencia de agnosias visuales, síndrome de Balint y defectos similares (10). También se han descrito apraxias progresivas y compromiso cerebral asimétrico. En algunos sujetos destaca el gran compromiso del lenguaje, en otros las funciones visoespaciales, reflejando el mayor compromiso de uno u otro hemisferio (8).

Las mioclonías se presentan en un porcentaje pequeño de los pacientes, pero ocasionalmente son tan severas que requieren un tratamiento farmacológico con clonazepam o ácido valproico. A veces se acompañan de crisis convulsivas generalizadas.

Hace 10 o 15 años se habló de formas de EA con compromiso extrapiramidal precoz, con parkinsonismo; pero en realidad estos cuadros son más propios de la demencia por cuerpos de Lewy difusos o de EA asociada a enfermedad de Parkinson (11).

Durante años se ha intentado precisar las diferencias entre la EA y las demencias vasculares; la escala de Hachinski es uno de los intentos más conocidos de diferenciarlas (12). Sin embargo, muchas veces los pacientes presentan demencias mixtas, con mezcla de procesos de involución cerebral y lesiones de origen vascular. Esto se ha hecho evidente con los estudios de imágenes, especialmente la RNM, que muestra que pacientes que clínicamente tenían una demencia lentamente progresiva han sufrido procesos de isquemia periventricular de la sustancia blanca; en otras ocasiones los exámenes muestran infartos lacunares o territoriales. A la inversa, podemos decir que el hallazgo de lesiones de tipo isquémico no excluye la existencia de una EA. Trabajos recientes señalan que el antecedente de una hipertensión arterial mal controlada durante la vida adulta aumenta el riesgo de demencia en la senectud, y hay trabajos experimentales que sugieren que la isquemia podría aumentar la susceptibilidad al efecto deletéreo del beta amiloide (13).

La angiopatía amiloide plantea una situación distinta. Esta patología, que habitualmente acompaña a la EA, puede expresarse como pequeños infartos córtico-subcorticales y especialmente como hemorragias, a veces múltiples, con esa misma topografía (14). En el seguimiento a algunos de estos pacientes y hemos podido constatar que a veces existía una demencia previa, a la que se agregaron las lesiones vasculares; en otros la demencia fue posterior o por lo menos no era evidente antes del AVE. Debemos advertir que el diagnóstico de esta angiopatía debiera ser histológico, pero habitualmente se sospecha después de descartar una malformación vascular u otra lesión y queda como una presunción clínica no comprobada.

El deterioro cognitivo leve (DCL) se ha transformado en los últimos años en una entidad muy importante y discutida (15, 16). En la demencia existe una pérdida de capacidades cognitivas de tal cuantía que impide el desempeño de las actividades habituales o esperadas (aún cuando éste sea un criterio impreciso). En el DCL existe una pérdida significativa, ya sea que lo comparemos con sus pares o con sus rendimientos previos, pero no implica una incapacidad para el desempeño de las actividades habituales. La etiología del DCL no es homogénea. Da Carli plantea que el antecedente de hipertensión arterial y la existencia de hiperintensidades de la sustancia blanca aumentan el riesgo de DCL, lo que implicaría la existencia de un componente vascular (17). Algunos autores piensan que el DCL es un cuadro heterogéneo que puede incluir deterioro debido a trastornos emocionales (18), otros excluyen estos casos (15). El grupo de Morris hace hincapié en que las escasas autopsias de sujetos con DCL muestran la neuropatología característica de la EA (19). Los sujetos con DCL tienen alto riesgo de transformarse en EA; Peterson ha observado que la conversión es de 15% anual, mientras que la incidencia de demencia en adultos mayores sin DCL es sólo 1 o 2% (20).

Estos hallazgos permitirían plantear el diagnóstico de EA antes de que exista una demencia (y deberíamos iniciar el tratamiento farmacológico en esta etapa, sin esperar a que aparezca una demencia); por otra parte, tal vez obliguen a ser más estrictos al evaluar la "capacidad para desempeñar actividades habituales". En efecto, según Morris, para calificar a un adulto mayor como normal debería exigirse que fuera capaz de rendir tal como lo había hecho durante su vida adulta, y no limitarse a que sea capaz de desempeñar las actividades restringidas que desempeñan a esa edad (19).

Diagnóstico diferencial

Tanto en el DCL como en la EA inicial los intentos por confirmar el diagnóstico precoz están comenzando a proporcionar resultados prometedores. Entre ellos podemos mencionar los estudios del volumen o perfusión del hipocampo, que está disminuido en la EA y que constituye un predictor de demencia en el DCL (21). Otros estudios de mucha importancia son la cuantificación en líquido cefalorraquídeo de beta amiloide (que disminuye) y de la proteína tau (que aumenta) en la EA (20). Por otra parte parece importante emplear criterios e instrumentos neuropsicológicos conocidos y validados. Sin embargo pueden plantearse circunstancias en las cuales el diagnóstico diferencial de la EA inicial no es fácil: el envejecimiento normal, especialmente en el caso de pacientes con retardo mental o trastornos emocionales; estados confusionales; pseudodemencias y demencias de otras etiologías, destacándose la demencia vascular y las demencias fronto-temporales.

Los límites entre el envejecimiento normal, el DCL y la EA no son precisos, y en varias ocasiones nos hemos equivocado, creyendo que un paciente que se quejaba de mala memoria tenía una EA inicial o un DCL, cuando en realidad padecía de un trastorno emocional (16). En otras ocasiones hemos diagnosticado demencia en un sujeto que realmente tenía un retardo mental o un CI limítrofe y había llegado a viejo (esto nos ha sucedido especialmente en instituciones de caridad, tales como el Hogar de Cristo). Para evitar o corregir estos errores es necesario contar con una buena anamnesis, en base a los datos proporcionados por informantes confiables; además es necesario objetivar los defectos cognitivos con pruebas neuropsicológicas (memoria episódica y otras). Muchas veces el elemento decisivo para corregir o refrendar el diagnóstico inicial es el seguimiento, prolongado durante un mínimo de 6 meses, ojalá un año. Para objetivar el grado de trastorno emocional pueden usarse escalas de depresión y ansiedad; pero la existencia del trastorno emocional no excluye la EA.

Los estados confusionales pueden hacernos creer que existe una demencia severa, pero la anamnesis, el compromiso de la vigilia y las fluctuaciones del cuadro clínico nos permitirán orientarnos.

Las pseudodemencias depresivas se sospechan cuando existe gran inhibición psicomotora y cuando se presentan vivencias depresivas; las pseudodemencias disociativas, cuando las respuestas son absurdas. Las pseudodemencias depresivas son de manejo relativamente simple, y en caso de duda puede hacerse un ensayo terapéutico. Las pseudodemencias disociativas suelen ser difíciles de tratar, y deben diferenciarse especialmente de las demencias frontotemporales, ya que la calidad de sus respuestas puede ser similar. En ocasiones hemos tenido serias dificultades diagnósticas, que sólo se han aclarado con el seguimiento clínico (22).

Con respecto a las demencias vasculares, señalaremos que las demencias multi-infarto evolucionan con episodios repetidos de isquemia cerebral focal: hemiparesias, trastornos del lenguaje, confusión, desequilibrio, y otros. Sin embargo los accidentes isquémicos no siempre son evidentes, y ocasionalmente se encuentran pacientes cuya tomografía computada cerebral muestra lesiones que no tuvieron un correlato clínico evidente. Por otra parte, en pacientes que clínicamente tienen una EA o un DCL no es extraño –y puede ser importante– encontrar alteraciones radiológicas de tipo isquémico. Las otras demencias vasculares se observan en relación a infartos o hemorragias extensas o en sitios estratégicos (talámicos u otros).

Las demencias fronto-temporales se caracterizan porque desde el inicio existen importantes trastornos conductuales (23). En la EA el inicio habitual es con fallas de la memoria episódica pero se conserva el respeto por las convenciones sociales ("fachada social"). Las demencias fronto-temporales, en cambio, suelen iniciarse con trastornos de la iniciativa y desajuste social. En algunos casos destaca la pérdida de iniciativa, en otros las iniciativas desajustadas. En muchos casos coexisten apatía y anosognosia frente a la enfermedad y la situación biográfica, con pérdida del control de impulsos. La afasia progresiva y la demencia semántica también pueden ser de diagnóstico difícil si no se tiene presente su existencia (23).

Tratamiento

El tratamiento de la EA involucra el tratamiento farmacológico, estimulación de la actividad y la orientación familiar. A su vez, el tratamiento farmacológico se refiere a medicamentos cuyo objetivo es mejorar los defectos cognitivos y otros destinados a corregir los trastornos conductuales.

El tratamiento farmacológico de la EA tiene una larga historia, que se inició con los "vasodilatadores cerebrales". Actualmente los medicamentos más valorados son los inhibidores de la acetilcolinesterasa, pero se discute la posible eficacia de antioxidantes como la vitamina E (asociada o no a selegilina), del extracto del Gingko biloba, acetil-L-carnitina, anti-inflamatorios, nimodipino, estrógenos (que actuarían en la prevención de la EA) y otros (24). Los inhibidores de la acetilcolinesterasa intentan prolongar la vida útil de la acetilcolina en la corteza cerebral. Este neurotransmisor es liberado por neuronas colinérgicas cuyo soma se encuentra en el núcleo basalis de Meynert y cuyos axones estimulan células piramidales de las áreas de asociación cortical. En la EA se produce precozmente una pérdida de estas neuronas colinérgicas y los inhibidores de la acetilcolinesterasa intentan compensar este defecto (recientemente De Kosky et al. comprobaron que en monjas fallecidas con DCL existe un aumento de acetilcolintransferasa cortical; esto obligaría a revisar la hipótesis colinérgica) (25). Entre los primeros usados destacan la fisostigmina y la tacrina, cuyos efectos colaterales hicieron que fueran abandonados. Actualmente contamos con donepezilo, rivastigmina y galantamina, cuya tolerancia es mejor y que permiten un uso clínico relativamente fácil. Sin embargo, su eficacia es moderada y la relación costo-utilidad debe ser cuidadosamente evaluada en cada caso. Es importante señalar que su eficacia no se reduce a los defectos cognitivos, y existen trabajos que hacen hincapié en que la rivastigmina tiene un efecto positivo sobre los trastornos conductuales y sobre la evolución de la enfermedad.

Los antioxidantes y anti-inflamatorios, así como los estrógenos, serían más útiles para prevenir la EA, administrándolos a sujetos sanos, que como tratamiento una vez diagnosticada. Con respecto a las promesas para el futuro podemos referirnos a un simposio reciente en el cual se discutieron interesantes posibilidades de tratamiento, basadas en el conocimiento de la patogenia (26). Se hizo hincapié en la inmunoterapia sistémica o por vía nasal (administrando el péptido beta-amiloide u homólogos sintéticos (la reciente comunicación de casos de probables encefalopatías autoinmunes en pacientes tratados con homólogos del beta amiloide plantea interrogantes sobre los riesgos de estas terapias)), en el uso de quelantes (considerando al beta-amiloide como una metaloproteína tóxica por su efecto oxidante), en la inhibición de las secretasas que liberan el beta-amiloide a partir de la proteína precursora. Por otra parte, se analizan las posibilidades de inhibir la enzima CDK5 que lleva a la fosforilación anormal de la proteína tau, de usar implantes celulares productores de factor de crecimiento neural, y muchas otras. En realidad la última década ha mostrado un impresionante aumento en el conocimiento de la patogenia y de las posibilidades terapéuticas que hacen que cualquier texto sea obsoleto. Por eso sugerimos al lector que busque en alzforum.org.

Los fármacos destinados a corregir los trastornos conductuales son los que usualmente se usan en psiquiatría: antidepresivos, tranquilizantes (especialmente los neurolépticos atípicos), inductores del sueño (27). Los antiepilépticos pueden ser usados para tratar la agresividad y la agitación. En el caso de la acatisia se han usado tranquilizantes (¡que pueden inducirla!), betabloqueadores, anticonvulsivantes. Todos estos medicamentos deben ser administrados con prudencia, recordando que pueden producir efectos inesperados. Afortunadamente son reversibles, salvo en el caso de la demencia por cuerpos de Lewy difusos en que los neurolépticos pueden causar un compromiso extrapiramidal irreversible.

Se ha demostrado experimentalmente que la actividad cerebral puede inducir sinaptogénesis y neuronogénesis; y que la inactividad puede producir el efecto contrario. Las observaciones clínicas no son tan concluyentes, pero existen argumentos suficientes como para señalar que la actividad es de gran importancia para los pacientes. Esta actividad debe ser física y mental; puede incluir actividades tan variadas como gimnasia, baile, labores domésticas, caminatas, juegos de salón (simplificados), música, pintura, colaboración en trabajos rutinarios, y muchas otras. Sin embargo la actividad debe complementarse con vigilancia, ya que todas ellas conllevan el riesgo de accidentes. Por otra parte, la pérdida de iniciativa puede hacer que el paciente no cumpla con las actividades sugeridas. Por estos motivos lo ideal es que sean realizadas en conjunto con otra persona que lo motive y que al mismo tiempo vigile la posibilidad de accidentes.

Finalmente, el tratamiento de la EA incluye como uno de los aspectos fundamentales la orientación familiar (2, 28). Los trastornos conductuales de la EA son causa de desconcierto, angustia e irritación para sus familiares; estas reacciones a su vez pueden aumentar los trastornos conductuales de los pacientes. Es necesario que el médico destine bastante tiempo para conversar e incluso tratar a los familiares del enfermo. Debe alentarlos a informarse recurriendo a la Corporación Alzheimer Chile (fono (56-2) 732 1532, alzchile@mi.terra.cl) u otras instituciones similares.

Comentario final

¿Puede prevenirse la EA? Esta es una pregunta frecuente de los hijos del paciente, y es difícil responder, sobre todo si nos planteamos la posibilidad de que la EA sea parte de nuestro ciclo de vida. Se ha dicho que el uso de estrógenos en la mujer postmenopáusica normal podría retrasar el desarrollo de una EA; lo mismo se ha planteado con respecto a los antiinflamatorios, a los antioxidantes, y al Gingko biloba, sin que existan conclusiones claras (4).

Ya hicimos referencia a la importancia de la actividad, lo que junto a la evidencia epidemiológica de que la educación disminuye el riesgo de demenciarse permite suponer que si nos mantenemos intelectualmente activos podríamos prevenir la EA en alguna medida. Hay trabajos muy recientes que apuntan en este sentido (29, 30). La actividad física y el buen estado general también serían relevantes, sobre todo si recordamos que con frecuencia en la EA existiría un componente vascular.

Si estas medidas fallan, es importante hacer el diagnóstico de EA en forma precoz. Esto nos permite iniciar la terapia con mejores expectativas de rendimiento; y evita las complicaciones derivadas de los errores del paciente y de los conflictos con su familia. En el caso de las personas que asumen el diagnóstico, les permite ejercer su autonomía con respecto a las medidas a tomar en el futuro. Después, no nos queda sino haber sido previsores en lo económico y contar con el afecto de los que nos rodean.

La enfermedad de Alzheimer (EA) es la causa más importante de demencia. En esta breve revisión se comienza por mostrar datos básicos de su epidemiología y los criterios diagnósticos. En su evolución podemos distinguir 3 etapas, llamadas “hipocámpica” (destaca el defecto mnésico), “de áreas de asociación parieto-témporo-ocipitales” (se agregan trastornos del lenguaje, apraxias y sindrome de Gerstmann) y “global” (con compromiso extrapiramidal). Sin embargo es una enfermedad heterogénea, con variantes, entre las cuales destacan las demencias mixtas (EA asociadas a daño vascular) y el deterioro cognitivo leve (sin demencia, que todavía no cumple con los criterios para EA). A continuación señalamos algunas dificultades en el diagnóstico diferencial.

Se revisa brevemente el tratamiento, haciendo énfasis en la importancia de la investigación básica, por una parte, y por otra en el manejo psicosocial.

Palabras clave: demencia, enfermedad de Alzheimer, deterioro cognitivo leve

Referencias

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