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Revista chilena de neuro-psiquiatría

versión On-line ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.47 n.2 Santiago jun. 2009

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272009000200004 

REV. CHIL. NEURO-PSIQUIAT 2009; 47(2): 124-131

 

ARTICULO DE INVESTIGACIÓN

 

Cirugía de los meningiomas intracraneales en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Provincial Docente "Manuel Ascunce Domenech"

 

Intracraneal meningiona surgery at the Neurosurgery Service of Provincial Academic Hospital "Manuel Ascunde Domenech"

 

Guillermo Pardo C.1, Fernando daConceiçao A.2, Jorge A. Casares D.2, Oscarlyns Cardoso N.2 y Ariel Varela H.1

1 Especialista de Segundo Grado en Neurocirugía

2 Especialista de Primer Grado en Neurocirugía.


Resumen

Se realizó un estudio descriptivo observacional de todos los pacientes diagnosticados de meningiomas Intracraneales en el Servicio de Neurocirugía del Hospital provincial Docente "Manuel Ascunce Domenech". Se determinó que los meningiomas Intracraneales resultaron más frecuentes en mujeres de la cuarta y quinta décadas de la vida, la cefalea, el déficit motor y las alteraciones mentales fueron los signos y síntomas neurológicos de mayor incidencia. La localización más frecuente de la lesión fue la de la convexidad frontal y resultó ser la de mejor grado de resección quirúrgica. El meningioma meningotelial, seguido del psamomatoso fueron los tipos histológicos predominante y las complicaciones respiratorias, la fístula de LCR y la sepsis quirúrgica ocuparon el primer lugar en cuanto a complicaciones. Se discuten y comparan estos resultados con la literatura nacional e internacional.

Palabras clave: Meningiomas, localización, histología.


A descriptive observational study was run on all patients with intracranial meningiomas diagnosis at the Neurosurgery Department of the Academic Hospital "Manuel Ascunce Domenech". The result was that intracranial meningiomas are more frequent in women in their forties and fifties, m igraine, motor deficit and mental disturbances were the neurological signs and symptoms of main incidence. The most frequent location of the lesion was the frontal convexity and proved to be of the best level of surgical resection. The meningiothelial meningioma followed by the psammomatous were the predominant histological types as well as the respiratory complications. As for complications the CSV fistula and surgical sepsis were on the first place. These results are discussed and compared with national and international literature.

Key words: Meningioma, location, histology. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2009; 47 (2): 124-131


 

Introducción

Los meningiomas son tumores generalmente benignos que se originan de las células meningoteliales de las cubiertas aracnoideas, las cuales son una población única de células morfológicamente similares a las encontradas en la interfase de la aracnoides en desarrollo y la duramadre dentro de las cavidades intracraneal y espinal13. Las células meníngeas primitivas se originan a partir de células de las crestas neurales y de células mesodérmicas que migran hacia el área del tubo neural en desarrollo. Aunque este tipo de células puede encontrarse en cualquier lugar de las meninges, tiene predilección en la vecindad de los grandes senos venosos, venas cerebrales importantes, en el área del plexo basilar, alrededor de la crista galli encima de la lámina cribiforme, tubérculo selar, así como en los puntos de emergencia de los nervios craneales.

La mayoría de estas lesiones (95%) crecen de forma esférica, unilateral, con una base dural plana. Inicialmente crecen hacia el espacio arac-noideo y el parénquima cerebral en forma de capas concéntricas (capas de cebolla) y posteriormente hacia la duramadre, espacio epidural e incluso periostio1,4 7.

Los meningiomas son responsables de aproximadamente el 30% de las neoplasias incidentales encontradas en autopsias8. Generalmente, su incidencia aumenta con la edad, variando desde 0,3/100.000 en la niñez hasta 8,4/100.000 en pacientes de mayor edad1,2. La edad media de presentación es de aproximadamente 43 años en la mujer y 52 en los hombres, no obstante se reportan incluso en la novena década de la vida1,9. Aunque se considera que los meningiomas representan del 13,4% al 40% de las neoplasias intracraneales en dependencia de la serie analizada, la media se encuentra alrededor del 19%. Este tipo de neoplasia es dos veces más frecuente en mujeres que hombres, no comportándose de esta manera en la niñez1,10,11.

El sitio de localización más frecuente de los meningiomas intracraneales es la convexidad de los lóbulos cerebrales1,5,6,8 y menos frecuente la base craneal1,4,12, siendo estos últimos mediales (surco olfatorio, tubérculo selar, dorso selar, clivales y del agujero magno), paramediales (techo orbitario, porción medial del ala del esfenoi-des, intracavernosos, cavum de Meckel y del ángulo pontocerebeloso) y laterales (porción lateral del ala menor del esfenoides).

Las manifestaciones clínicas de este tipo de lesión varían según la localización específica, pero de forma general ocasionan cefalea, crisis convulsivas en su mayoría focales, hemiparesia, trastornos oculares, alteraciones de las funciones psíquicas superiores e hipertensión endocraneana.

El tratamiento quirúrgico de los meningiomas debe estar encaminado a lograr la resección completa de la lesión sin ocasionar daños neuro-lógicos adicionales1,13, lo que en ocasiones no puede lograrse por la localización de la lesión, la vecindad de estructuras importantes o el tamaño considerable, por lo que se hacen necesarios otras modalidades de tratamiento tales como radioterapia y radiocirugía1,1315.

La cirugía de los meningiomas intracraneales constituye un desafío para la Neurocirugía más que ninguna otra lesión. El hecho de que se originen en los más diversos sitios y puedan alcanzar un tamaño considerable antes que el paciente recurra a asistencia médica y comprometan no sólo las meninges, sino estructuras vecinas tales como vasos sanguíneos, senos venosos, senos aéreos, nervios craneales y parénquima cerebral; nos crea un reto constante en busca de mejores técnicas quirúrgicas y abordajes más anatómicos1.

Sujetos y Métodos

Se realizó un estudio descriptivo y observa-cional de todos los pacientes con diagnóstico anatomopatológico de meningioma intracraneal atendidos en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Universitario "Manuel Ascunce Doménech" de la provincia de Camagüey, desde enero de 2002 hasta diciembre de 2007.

La muestra estuvo formado por 48 pacientes con diagnóstico anatomopatológico de meningioma intracraneal a los cuales se les aplicó una encuesta confeccionada según la bibliografía revisada, criterios e interés del servicio de neurocirugía que después de llenada por el autor se convirtió en la fuente primaria de información, utilizándose parámetros computarizables.

Las variables incluidas en el estudio fueron: edad, sexo, manifestaciones clínicas más frecuentes, localización y grado de resección quirúrgica, tipo histológico de la lesión y complicaciones. Los criterios de inclusión fueron todos los pacientes con diagnóstico anatomopatológico de meningioma intracraneal atendidos por el servicio de neurocirugía desde enero de 2000 hasta diciembre 2005. Los criterios de exclusión fueron los pacientes a los que no se les pudo aplicar la encuesta por no estar disponible la historia clínica.

Técnicas y Procedimientos

Se realizó una revisión de todos los casos con diagnóstico anatomopatológico de meningioma intracraneal que cumplieron los criterios de inclusión a los cuales se les aplicó la encuesta.

Los casos que se encuestaron llegaron al servicio de Neurocirugía a través de las consultas externas o de cuerpo de guardia, interconsultas con otras especialidades o casos detectados con exámenes imagenológicos. Estos fueron evaluados mediante la escala de Karnofsky, al diagnóstico y seis meses después del tratamiento quirúrgico; el grado de resección de la lesión se obtuvo aplicando la escala de Simpson.

Resultados

De los 48 pacientes que formaban la serie, 36 fueron mujeres (75%) y 12 hombres (25%) con una proporción de 3:1. El grupo etáreo más afectado resultó ser el de 46-55 años Tabla 1.

Los síntomas y signos que propiciaron el diagnóstico fueron expuestos en la Tabla 2. La cefalea estuvo presente en casi el 98% de los casos, 32 pacientes presentaron déficit motor, y el 50% trastornos de conciencia. En 19 pacientes se presentaron trastornos en la esfera psíquica, de ellos 4 con diagnóstico de esquizofrenia. Las convulsiones estuvieron presentes en 21 casos: 9 con crisis focales, 6 con crisis generalizadas e igual número con crisis focales secundariamente generalizadas. A pesar de la baja frecuencia de meningiomas en fosa posterior el papiledema estuvo presente en el 22,9% de la muestra. Y se aprecio el síndrome de Foster-Kennedy en dos casos con lesiones a nivel del surco olfatorio.

La localización y el grado de resección quirúrgica se muestran en la Tabla 3. El 93,7% de los casos tenían lesión supratentorial y el resto la presentaba en el compartimiento infratentorial.

En 22 pacientes la lesión se localizó en la convexidad y 12 de estas a nivel frontal (p < 0,05), 11 lesiones se hallaron en la localización para-sagital: de ellas 5 a nivel anterior, 4 medio y 2 posteriores. La base craneal estuvo afectada en 14 casos, siendo la base media la más afectada con 7 pacientes que representa el 50% de los casos con afectación de la base craneal: 3 a nivel del ala menor del esfenoides, 2 en el tuberculum selar y 2 en el diafragma selar. A nivel del surco olfatorio se hallaron lesiones en 4 pacientes para un 8,3% del total de casos. Sólo un caso presentó lesión intraventricular y no se observaron lesiones múltiples.

La Tabla 4 muestra los tipos histológicos encontrados al realizar el estudio patológico, el que se encontró con mayor frecuencia fue el menin-gotelial en 27 pacientes (56,3%), seguido de 10 casos con meningiomas psamomatosos, 4 con fibrosos, 3 transicionales, 3 angiomatosos y 1 secretor.

Las complicaciones postoperatorias se muestran en la Tabla 5, las que se encontraron con más frecuencia fueron: infecciones respiratorias, fístula de líquido cefalorraquídeo, sepsis de la herida quirúrgica y áreas adyacentes epicraneales cada una de ellas con 6 casos (12,5%). La osteomielitis se observó en 3 casos (6,3%). En uno de nuestros pacientes el tromboembolismo pulmonar ocurrió 15 días después de la cirugía y afortunadamente la paciente egresó con evolución favorable.

En 5 pacientes (10,4%) ocurrió la muerte y las causas estuvieron dadas por: edema cerebral en tres de ellos, 1 por sangrado digestivo alto y otro por fallo multiorgánico secundario a sepsis generalizada. Uno de los fallecidos reportados en este estudio no fue intervenido quirúrgicamente y la causa directa de su muerte fue el edema cerebral severo determinando durante la necropsia y discreta hemorragia adyacente al tumor, lo cual reduce la mortalidad de los casos operados al 8,3%.

Discusión

En el presente estudio se han analizado las características de la cirugía de los meningiomas intracraneales en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Provincial Docente "Manuel Ascunce D."

En cuanto a la distribución según edad y sexo encontramos resultado similar al expuesto por Gedlie que encontró un predominio de un 74% del sexo femenino16. Otros sin embargo, obtuvieron resultados con una proporción de 2:1 como los trabajos de Claus, Drake y Germano3,17,18. Algunos autores plantean que esta predominancia es válida sobre todo en la etapa reproductiva y que la menopausia o la ooforectomia doble son factores que invierten esta proporción. En la infancia y en el caso de los meningiomas atípicos y malignos existe un comportamiento similar1,3. La mayor incidencia de este tipo de tumores en las mujeres, la presencia de receptores estrogénicos, progestrogénicos y androgenitos, una asociación entre cáncer de mamas y meningiomas, y cambios de tamaño del tumor durante la fase lútea del ciclo menstrual y el embarazo sugieren una asociación de las hormonas y el riesgo de meningioma35,46.

Los resultados de la distribución según grupos coinciden con el estudio de 61 casos realizado por Gedlie, que mostró predominio en las edades comprendidas entre 40 y 60 años con 49%, seguidos por el grupo de 20 a 40 años con 18 casos para un 30%. Otros autores plantean que a medida que aumenta la esperanza de vida por encima de los 70 años la incidencia de los meningiomas es 3 veces mayor19. Christensen y Helseth, comentan que la posible razón es que además del empleo de los métodos de estudios de avanzada así como su diseminación, está el hecho de un incremento en el número de exámenes realizados en los individuos de edad avanzada en relación con los menores de 70 años20.

En cuanto a las manifestaciones clínicas nuestro estudio coincide con los informes de Zarra-beitia, donde la cefalea estuvo presente en el 80,9% de los casos21; También Gedlie reportó 24 pacientes con este síntoma, mientras que las convulsiones las encontró en 10 casos e igual número con déficit motor16.

Con respecto a la localización y grado de resección quirúrgica, Zarrabeitia en un total de 110 casos observó 47 pacientes con lesiones a nivel de la convexidad y de ellos 24 con localización parasagital; describió 44 lesiones en la base: predominando los esfenoidales con 14 casos y reportó 4 pacientes con lesiones múltiples21. Gedlie en su reporte de 61 pacientes observó 21 casos con lesiones en la convexidad predominando las lesiones de convexidad propiamente dicha con 12 casos sobre los parasagitales con 916. Cushing y lááskeláinen reportaron de un 8 a un 18% de los casos de localización a nivel del surco olfatorio1,22,23.

Aproximadamente, el 90% de los meningiomas intracraneales se localizan en el compartimiento supratentorial a nivel de los desdoblamientos durales y alrededor de los senos venosos donde se encuentran las granulaciones arac-noideas. Otras localizaciones frecuentes son: ala menor del esfenoides, surco olfatorio y tubérculo selar1,24 26. Todo lo anteriormente descrito está dado por el origen de estas lesiones a nivel de células meningoteliales en la membrana arac-noidea; hecho que permite la similitud de resultados reportados por los autores, incluyendo nuestra investigación. En los niños la incidencia de los meningiomas infratentoriales es mayor oscilando entre 14 y 20%17>18.

Existe relación significativa entre la localiza-ción y grado de resección de la lesión, demostrando que en el mayor número de pacientes: 45,8% se logró un Simpson I y de ellos más del 50% tenían la lesión localizada en la convexidad, el resto se distribuyó equitativamente en las otras localizaciones. Le continuó en frecuencia la resección parcial, la misma fue realizada en el 35,4% de los casos, varios de ellos aún pendientes de cirugía para completar la resección. En los grados II y III se encontraron 6 y 2 casos respectivamente.

El objetivo principal de la cirugía en los meningiomas consiste en la exéresis total de la zona de implantación y del tejido óseo anormal o seno involucrado, siempre que no inflija daño adicional o no comprometa la vida del paciente1,26,27.

En el reporte de Gedlie se logró una exéresis total en 27 casos que representó el 44,3%, en 30 pacientes (49,2%) la exéresis fue parcial y en 4 pacientes no se realizó la operación17. En la literatura reciente no hallamos referencia que especifique el grado de resección de acuerdo a la gradación de Simpson en meningiomas intracraneales, puesto que existe una tendencia a referir exéresis total a los grados I, II y III, y en algunos casos se hace mención al grado 0; además la mayor parte de dichos reportes se basan en lesiones de localizaciones específicas. De cualquier forma en el presente estudio, al igual que en los reportes internacionales el tratamiento quirúrgico que se realizó con mayor frecuencia fue la resección total. Al tener en cuenta este aspecto en la presente investigación se constató en 30 pacientes (62,5%) una exéresis total, en uno de ellos de localization parasagital frontal, esta se logró en tres tiempos. Muchos factores influyen en este aspecto; localization del tumor en relación a estructuras neurales y vasculares, tamaño y consistencia del mismo, estado clínico del paciente así como condiciones institucionales y experiencia del cirujano1,2830.

Analizando el tipo histológico es posible observar en la serie de Gedlie, de un total de 61 pacientes, 23 casos con meningiomas meningo-teliales (37,7%) seguido de psamomatosos y fibrosos con 14 y 10 casos respectivamente, 4 casos de cada una de las variedades anaplásicas y mixtas y 1 caso de tipo papilar, en su serie se incluyeron 2 casos con la categoría de heman-gioblásticos y hemangiopericitomas, de manera tal que al excluir dichos pacientes, según las clasificaciones actuales, el porcentaje de los menin-goteliales es superior16. Estos resultados coinciden con nuestro estudio.

Basado en los reportes de la Organización Mundial de la Salud, más del 94% de los meningiomas son benignos, 4,7% son atípicos y el 1% anaplásicos31,32, en nuestro estudio todos los casos fueron benignos.

La mortalidad en los meningiomas está relacionado con la predisposición de estos pacientes a la hipercoagulabilidad y el tromboembolismo venoso; así como la hemorragia ocurrida por la gran vascularización muy frecuente en estas lesiones1.

Djindjian en una serie de 30 pacientes reporto una mortalidad del 16% en menores de 70 años y de un 23% en los mayores de 70. En la universidad de Cleveland en un reporte de 75 pacientes la mortalidad fue de 8%32. Black reporta una mortalidad de 14,3% en su serie quirúrgica33.

La importancia de la cirugía de los meningiomas en el contexto de la neuro-oncología es ya más que evidente, cabe esperar que las investigaciones sucesivas acerca de los procesos involucrados en este tipo de patologías puedan abrir nuevas puertas para su diagnóstico y tratamiento.

Recibido: 25 de mayo de 2009 Aceptado: 22 de junio de 2009

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