Evidencia científica psicológica previa de enfermedades similares

El Covid-19 es probablemente la infección respiratoria que ha causado más impacto y daño internacional en las últimas décadas, sin embargo, han existido enfermedades similares previas recientes como el Síndrome Respiratorio del Medio Oriente (MERS por sus siglas en inglés) y el Síndrome respiratorio agudo severo (SARS por sus siglas en inglés), de las que podemos extraer evidencia importante para entender mejor el Covid-19 y mejor aún, intentar sacar conclusiones que permitan predecir las demandas para la salud en general y la psicología en particular.

El MERS fue identificado en su momento como una nueva infección respiratoria en el año 2012 en Arabia Saudita (^{Zaki, van Boheemen, Bestebroer, Osterhaus & Fouchier, 2012}) y en Corea el 2015 caracterizándose también por su rápido contagio y muertes. En plena epidemia, ^{Parka, Leeb, Parkc & Choid (2018)} realizaron un estudio en enfermeras hospitalarias, encontrando que tanto el estigma como la resistencia —conceptualizada como disposición de la personalidad caracterizada por un involucramiento en lo que están haciendo (compromiso), en que creen y actúan como si pudieran influenciar los eventos que forman sus vidas (control), y consideran que el cambio no sólo es normal sino también un estímulo para el desarrollo (desafío)— ejercen un efecto directo sobre la salud mental, el cual podría ser parcialmente mediado por la presencia de estrés, concluyendo sobre la necesidad de implementar aplicaciones en salud mental mediante un programa de educación / intervención que considere estos aspectos.

En Corea del Sur el MERS fue considerado como una gran amenaza para la salud pública, donde la gravedad se vio aumentada por las respuestas inapropiadas de las principales instituciones y la comunidad. ^{Yang & Cho (2017)} analizaron las posibles fuentes de confusión durante el brote de MERS y los factores que podían afectar el comportamiento de las personas, reportando que la percepción del riesgo fue clave en las reacciones de las personas y se relacionó con la mayoría de los factores estudiados y principalmente con la reacción exagerada del público. Sin embargo, el conocimiento sobre la naturaleza de la enfermedad disminuyo la reacción exagerada y mejoró el cumplimiento de las instrucciones de la cuarentena. De esta forma, los autores concluyen la importancia de proporcionar adecuadamente información sobre la enfermedad y de entregar datos precisos al público y establecer confianza y facilitar el desarrollo de una actitud será importante en futuras crisis similares de forma de garantizar una respuesta rápida a los brotes de enfermedades y para prevenir comportamientos inadecuados.

En Corea igualmente se estudió el efecto del MERS en la salud mental de personas que estuvieron en cuarentena por haber estado expuestas al virus, en un periodo de 4 a 6 meses después de haber concluido la cuarentena, encontrando como factores de riesgo para experimentar sintomatología ansiosa y sentimientos de rabia la presencia de síntomas relacionados con el MERS durante el aislamiento, suministros inadecuados (comida, ropa, alojamiento), actividades de redes sociales (correo electrónico, texto, Internet), historial de enfermedades psiquiátricas y pérdidas financieras, concluyendo que estos problemas de salud mental pueden prevenirse al proporcionar apoyo de salud mental a las personas con salud mental vulnerable, así como proporcionando información precisa y suministros apropiados (^{Jeong et al., 2016})

El 2003, el mundo se vio afectado por la mortal epidemia de SARS. Dadas las exigencias y demandas de esta enfermedad tanto para la comunidad como para el personal de la salud se analizaron las posibles consecuencias tiempo después. ^{Lee et al., (2007)} analizaron las consecuencias psicológicas en sobrevivientes trabajadores sanitarios y no sanitarios un año después del brote de la enfermedad. Los resultados un año después del brote mostraron que los sobrevivientes de SARS todavía tenían niveles elevados de estrés y niveles preocupantes de angustia psicológica y específicamente del SARS del trabajador de la salud fue significativamente mayor, lo que sugiere en la necesidad de establecer programas de apoyo e intervención posterior y específicos para los profesionales de la Salud. En China, se estudiaron las relaciones entre los estresores y el estilo de afrontamiento utilizado frente al SARS con el ajuste psicológico, en estudiantes universitarios, encontrando que la presencia de estresantes y un estilo de afrontamiento evitativo predijeron la presencia de sintomatología, en tanto un afrontamiento de tipo activo predijo una mayor satisfacción con la vida al controlar los estresores (^{Main, Zhou, Ma et al., 2011}).

Impacto psicológico del COVID-19

Debido a lo reciente de la enfermedad se cuenta con poca evidencia disponible, sin embargo, ya especialistas reportan una serie de reacciones y estados psicológicos observados en la población, incluyendo efectos en la salud mental (^{Torales, O'Higgins, Castaldelli-Maia & Ventriglio, 2020}). Así, ^{Shigemura, Ursano, Morganstein, Kurosawa & Benedek, (2020)} informan que las primeras respuestas emocionales de las personas incluyen miedo e incertidumbre extremos. Por otra parte, y dado el miedo y percepciones distorsionadas de riesgo y consecuencias dañinas se informa de comportamientos sociales negativos. Estos estados y conductas pueden dar pie a problemas en salud mental publica incluidas reacciones de angustia (insomnio, ira, miedo extremo a la enfermedad incluso en personas no expuestas), y de comportamientos riesgosos para la salud como mayor uso de alcohol y tabaco y aislamiento social), trastornos específicos como trastorno de estrés postraumático, trastornos de ansiedad, depresión, y somatizaciones. Estos últimos síntomas y la necesidad de intervenciones terapéuticas son igualmente recomendables para niños (She, Yanq, ^{Wang et al., 2020}). Un efecto similar lo reportan ^{Li, Wan, Xue, Zhao y Zhu (2020)}, quienes estudian los mensajes enviados de Weibo (sitio web chino de redes sociales) antes y después de la declaración del COVID-19 el 20 de enero del 2020, encontrando que las emociones negativas como la ansiedad, la depresión y la indignación, así como la sensibilidad a los riesgos sociales aumentaron, en tanto disminuyeron las emociones positivas (por ejemplo, la felicidad) y la satisfacción con la vida. En general encontraron que las personas se preocupaban más por su salud y su familia, y menos por el ocio y amigos.

Por otra parte, entre el 31 de enero al 2 de febrero de 2020 se realizó una encuesta en línea a 1210 personas de varias ciudades chinas, encontrándose que el 53.8 % de los encuestados calificó el impacto psicológico de la enfermedad como moderado o severo; 16.5 % reportaron síntomas depresivos moderados a severos; un 28.8 % reportó síntomas de ansiedad moderada a severa; y 8.1 % informaron niveles de estrés moderados a severos. La mayoría de los encuestados informó pasar de 20 a 24 h por día en casa (84.7 %) y además un 75.2 presentaba preocupación de que sus familiares se contagiaran de la enfermedad. Un aspecto importante para considerar en función de incorporar para intervenciones futuras es que se encontró que la información específica y actualizada sobre la salud (p. Ej., tratamiento, situación de brote local) y medidas de precaución específicas como higiene de manos y uso de una mascarilla) se asociaron con un menor impacto psicológico del brote y menores niveles de estrés, ansiedad, y depresión (^{Wang, Pan, Wan et al., 2020})

Con respecto a las intervenciones psicológicas, obviamente a estas alturas es escasa la información que se puede considerar. Aun así, ya se cuenta con alguna información disponible para la comunidad científica. En este sentido, los especialistas concuerdan que las intervenciones en crisis deberían ser consideradas como una medida a implementar en todos los grupos afectados, ya sea pacientes personales médico, contactos cercanos, personas en las áreas afectadas, así como público en general (^{Zhu, Chen, Ji, et al., 2020}). Las intervenciones psicológicas en crisis tienen como objetivo minimizar los daños psicológicos y proveer asistencia durante la prevención y el control de la epidemia, intentando evitar así problemas posteriores como el estrés post traumático.

Dado que los recursos son limitados, ^{Jiang et al. (2020)}, con base a los protocolos establecidos por el Gobierno Chino y aplicados en Shangai en pacientes con neumonía por coronavirus, reporta cuatro niveles de atención que podían ayudar a la priorización de la atención: 1) pacientes con síntomas severos, personal médico de choque investigadores y personal administrativo, 2) pacientes con sintomatología mediana, contactos cercanos, pacientes sospechosos o que ingresan con fiebre para tratamiento, 3) personas relacionadas con los grupos 1 y 2, como miembros de la familia, colegas o amigos, rescatistas, 4) personas en áreas afectadas, grupos vulnerables o público en general.

La cuarentena, concebida como la separación y restricción del movimiento de personas que han sido potencialmente expuestas al virus, también ha sido un factor estudiado. ^{Brooks et al (2020)}, realizaron una revisión rápida acerca del impacto psicológico de la cuarentena y cómo reducirlo. Los autores plantean que se han reportado efectos psicológicos negativos, como síntomas de estrés postraumático, confusión e ira. Igualmente, reportan que existirían diversos factores que incidirían en la respuesta de las personas al distanciamiento social, como por ejemplo el tiempo de duración de la cuarentena, temores de infección, frustración, aburrimiento, suministros inadecuados, información inadecuada, pérdidas financieras y estigma. Plantean que en las situaciones en que la cuarentena se considera necesaria, no se debe poner a las personas en cuarentena por un período superior al requerido, debiéndosele proporcionar una justificación clara de la cuarentena e información sobre los protocolos, asegurando que se proporcionen suficientes suministros.

Impacto Psicológico en trabajadores de la Salud

Desde el brote de la enfermedad muchos trabajadores de la Salud han sido infectados con el virus. ^{Dai, Hu, Xiong, Qiu & Yuan (2020)}. investigaron la percepción de riesgo y el estado psicológico inmediato de trabajadores de la Salud en la etapa temprana de la epidemia de COVID-19. Se evaluó entonces la percepción del riesgo y el estado psicológico junto a características demográficas y las experiencias de exposición a COVID-19. Se encuestaron a 4.357 sujetos. Las principales preocupaciones de los trabajadores de la salud fueron en primer lugar infección de colegas (72.5 %), en segundo lugar, la infección de miembros de la familia (63.9 %), tercer lugar medidas de protección (52.3 %) y finalmente la violencia médica (48.5 %). Por otra parte, un 39 % de los trabajadores sanitarios presentaba problemas psicológicos, principalmente los que ya habían pasado por aislamiento y contagio a familiares o colegas.

Intervenciones psicológicas en COVID-19

En la dinámica de la enfermedad del Covid-19 se aprecia la relevancia de las conductas de las personas. La importancia de la identificación del comportamiento nos solo hace una comprensión más adecuada de la enfermedad, sino que permite diseñar, planificar las intervenciones más efectivas permitiendo en este caso a la Psicología poder aportar con todo su conocimiento científico de la Ciencia del comportamiento para el abordaje de esta Pandemia. En la figura 1. Se muestra un encadenamiento de comportamientos vinculadas a la fase de la enfermedad, desde los que todas las personas deben hacer hasta el momento de detección de la enfermedad (^{Poudel et al., 2020}). De esta forma, ya se sabe cuáles serían las conductas preventivas; prácticas de higiene de manos, evitar el contacto público, uso de máscaras, detección de casos, localización de contactos, cuarentenas para reducir la transmisión. Ante la conducta de sospecha de presentar la enfermedad, primeros síntomas o el haber estado cerca de personas infectadas: acudir a centros de salud y realización de diagnóstico. Por último, si se ha detectado la presencia del virus en las personas comienza la realización del tratamiento que está vinculado nuevamente a conductas delimitadas y específicas como reposo y aislamiento y el tratamiento de los síntomas siguiendo las indicaciones médicas.

Figura 1 Mapa conductual del COVID-19. Adaptación de ^{Poudel et al.2020}  

^{Lunn, Belton, Lavin et al. (2020)} proponen siete áreas en que la ciencia del comportamiento puede contribuir a frenar la propagación del virus en distintos niveles, no sólo por las autoridades nacionales y locales, sino también por organizaciones, lugares de trabajo e incluso hogares. Estas áreas son el lavado de manos, el contacto con la cara, el aislamiento, el comportamiento en público, los comportamientos indeseables (ej. xenofobia), la comunicación de crisis y las percepciones de riesgo. Estos investigadores plantean, por ejemplo, que la evidencia muestra que la educación y la información sobre la higiene de las manos no es suficiente, que el aislamiento puede causar distrés y problemas de salud mental que requieren atención o que las percepciones de riesgo pueden estar sesgadas o distorsionadas.

Con el fin de poder sistematizar la diversidad de áreas en que la psicología en tanto ciencia y profesión pueden contribuir al abordaje del COVID-19, ^{Murphy (2020)} desarrolló un marco que organiza los distintos aportes de la psicología, el cual hemos adaptado y organizado según los diferentes niveles de prevención en Salud Pública (Tablas 1 y 2.)

Las intervenciones han cobrado prioridad en diversos países. El gobierno de China ya principios rectores de la intervención de emergencia en crisis psicológicas para neumonía con nueva infección por coronavirus (^{National Health Comission of China, 2020}) donde plantean como principios básicos (1) Incluir la intervención de crisis psicológica en el despliegue general de prevención y control de epidemias, con la premisa de reducir el daño psicológico causado por la epidemia y promover la estabilidad social, y ajustar oportunamente el enfoque de la intervención de crisis psicológicas de acuerdo con el progreso de la prevención y el control de epidemias, y (2) Implemente intervenciones clasificadas contra diferentes grupos de personas para proteger estrictamente la privacidad personal de los destinatarios. Tanto los implementadores como los receptores deben tener cuidado para evitar el trauma. En dicho documento plantean una serie de acciones tendientes a prestar servicios de salud mental para las personas afectadas, así como intervención de crisis psicológica para las personas que lo necesiten, prevenir, mitigar y tratar de controlar activamente el impacto psicosocial de la epidemia y por último mantener eficazmente el manejo y tratamiento de los trastornos mentales graves. Las intervenciones propuestas pueden ser revisadas en el anexo 1.

Un ejemplo de modelo de intervención en marcha

Considerando que gran parte de la intervención para tratar el COVID-19 incluyen aislamiento y cuarentena, se ha puesto en jaque las intervenciones psicológicas tradicionales cara a cara. Es por esto por lo que especialistas han desarrollado un modelo de intervención para abordar los problemas psicológicos urgentes de las personas (Fig. 2). ^{Zhang, Wu, Zhao & Zhang (2020)} informan de un nuevo modelo de intervención de crisis psicológica utilizando tecnología de Internet. Este nuevo modelo, uno de West China Hospital, integra a médicos, psiquiatras, psicólogos y trabajadores sociales en plataformas de Internet para llevar a cabo una intervención psicológica a los pacientes, sus familias y el personal médico. Esta intervención utiliza como soporte la tecnología de Internet (redes 4G o 5G y teléfonos inteligentes).

Fig. 2 Modelo de intervención de crisis psicológica ^{Zhang, Wu, Zhao & Zhang (2020)}  

El supuesto de base, afirman los autores, es que la intervención de crisis psicológica debe ser dinámica, para adaptarse fácilmente a las diferentes etapas de la epidemia (durante y después del brote). Durante el brote se plantea que la intervención psicológica en crisis debe abordar dos cuestiones

El modelo de atencion se observa en la figura 3. Como se observa existen cuatro grupos de asistentes e interventores psicológicos y todos mediados con el uso de tecnologias de internet. En una primera base se encuentra las comunidades, que principalmente brindan apoyo psicosocial. La asistencia psicológica en línea busca poder identificar y ayudar a los grupos objetivo que necesitan intervención. Por medio de tres aplicaciones de internet, Huayitong y el App, línea telefónica directa y la plataforma WeChat se organizan en forma rápida a médicos en todos los niveles del Hospital de China Occidental y psicólogos de toda la provincia de Sichuan para formar equipos de rescate psicológico.

Figura 3 Modelo West China Hospital de atención psicológica integral 

¿Por qué avanzo tan rápido la enfermedad?

Un hecho altamente llamativo en esta enfermedad es la paradoja que a pesar de no ser una enfermedad fulminante si ha sido rápidamente propagada a nivel mundial y particularmente en algunos países como Italia su propagación así de una velocidad alarmante. Diversas son las causas que han podido incidir en que parte de la población no adopte las conductas preventivas, entre estas una baja percepción de riesgo dada por un optimismo ilusorio.

Los estudios sobre optimismo y salud han identificado dos tipos de optimismo. El realista y el ilusorio (^{Torres-Salazar, Moreta-Herrera, Ramos-Ramírez. & López-Castro, 2019}: ^{López & Leffingwell, 2020}). El primero se sustenta en esperar cosas positivas que ocurrirán, pero con un criterio anclado a la evidencia y hechos. Mientras el optimismo ilusorio lleva a que los sujetos esperen cosas positivas casi mágicamente independiente de lo que ellos hagan. Este último caso se ha identificado como riesgoso para la salud, ya que podría llevar a que sujetos con esa tendencia pseudo optimista e ilusoria realicen incluso comportamientos riesgosos para su salud ya que esperan que ellos no se enfermaran.

A fines de febrero de 2020 se llevó a cabo una encuesta en cuatro países de Europa que incluyeron a Francia, Italia, Reino Unido y Suiza (N = 4,348) (^{Raude et al., 2020}). Se evaluó las percepciones públicas del riesgo de infección por coronavirus pidiéndoles a los participantes que estimaran las probabilidades de contraer la enfermedad en los próximos meses. Dentro de los principales resultados se descubrió que las personas estimaron el riesgo de coronavirus de manera optimista. Es decir, el riesgo percibido de infección para uno mismo como el de otros fue muchísimo más bajo de lo esperado. Además, aproximadamente la mitad de los encuestados estimo la infección era menos probable que les ocurriera a ellos que a la población general. En opinión de los autores concluían que la mayoría de las personas en Europa estaban más sujetas a un optimismo “poco realista” sobre el riesgo de infección por coronavirus. Lamentablemente semanas después se ha visto que la epidemia avanzo muy rápidamente fuera de todo lo esperado por Europa y especialmente en Italia.

Por otra parte, un proceso básico en Psicología (y por lo tanto completamente sustentado en evidencia experimental) ayuda a explicar y complementar lo planteado anteriormente.

Tal como lo planteaban Bayes y Ribes (^{Bayés & Ribes, 1992}) un aspecto presente y no siempre considerado es la variable contingencia en el proceso del comportamiento y Salud. Como es sabido, la contingencia es la variable presente entre la emisión de una determinada conducta y la llegada de las consecuencias. Este fenómeno explica si un determinado comportamiento se adquiere, mantiene o se elimina o incluso si es más resistente a la extinción. Muchos de los problemas graves en salud o difícil de intervenir-prevenir, por ejemplo, adicciones o enfermedades de transmisión sexual son posibles de entender por la contingencia. En pocas palabras cuando los sujetos percibimos que entre la emisión de una determinada conducta y la “eventual” llegada de las consecuencias (sean positivas o negativas para el) es poco probable o pasa mucho tiempo este comportamiento es más difícil de adquirir o modificar. Esto llevaría por ejemplo a problemas serios de adherencia cuando un sujeto debe cambiar su alimentación por un problema serio de salud o para mantenerse sano. El postergar un alimento rico pero dañino en el momento es más difícil de cambiar si el posible beneficio se verá solo meses después.

Este fenómeno y proceso psicológico estaría presente también en la epidemia COVID-19. Si revisamos la evidencia hasta este momento, la enfermedad se ha vuelto grave por la velocidad principalmente de propagación (a pesar de ser potencialmente “fácil” de prevenir) por todo el mundo. ¿Cómo se explicaría que a pesar de información, educación y medidas rápidamente informadas por los gobiernos e instituciones de salud esto haya ocurrido?

Un segundo dato hasta este momento es la investigación descrita anteriormente (^{Raude et al 2020}) donde se detectó que en promedio ciudadanos europeos estimaron su probabilidad de riesgo en forma optimista siendo en este caso una estimación (percepción, y creencia, dos fenómenos básicos nuevamente en psicología) riesgosa y como vemos llevó a las consecuencias hasta este momento que hemos lamentablemente experimentado. Esto traducido en los procesos básicos de adquisición de comportamiento y contingencia es que probablemente los sujetos no consideraron las medidas, indicaciones y riesgo de seguir con determinadas conductas y la necesidad de alterar y adecuar su estilo de vida precisamente porque no percibían el riesgo inmediato, solo una eventual posibilidad a futuro y que lo más probable no le ocurriera a él si no a otros. Esto fue lo ya detectado en la investigación, y la explicación de esa percepción puede ser el tipo de contingencia percibido por la población ante las campañas de prevención masiva.

Entonces un modelo explicativo hipotético de la causa de esta pandemia y su propagación alarmante puede ser vista hasta este momento incorporando la percepción optimista ilusoria y el tipo de contingencia entre la información sobre la enfermedad -cambio de conductas y llegada de sus consecuencias.