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Revista de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello

versión On-line ISSN 0718-4816

Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello vol.74 no.3 Santiago dic. 2014

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-48162014000300013 

ARTÍCULO DE REVISIÓN

 

Halitosis: Fisiología y enfrentamiento

Halitosis: Physiology and approach

 

Juan Cristóbal Bravo I1, Héctor Bahamonde S2.

1 Interno de medicina. Universidad de Chile.
2 Equipo de Otorrinolaringología, Clínica Alemana de Santiago.

Correspondencia a:


RESUMEN

La halitosis corresponde a una enfermedad muy prevalente en nuestro medio. Presentando gran importancia en nuestra sociedad actual, debido a los altos estándares de higiene e importancia de la imagen propia, puede traer consecuencias psicológicas importantes a quienes la padecen.

Más del 85% de la halitosis se debe a la acción de bacterias anaerobias, quienes a través de la degradación de proteínas producen compuestos llamados CSV, que producen el mal olor.

El 98% de las causas de halitosis se debe a enfermedades donde es necesaria la evaluación de profesionales de la salud bucal y otorrinolaringólogos, quienes deben trabajar en conjunto para una recuperación óptima del problema.

Las mediciones organolépticas siguen siendo el gold standard. Aquí se presenta un novedoso método de screening medidor, el medidor B/B, el que ha mostrado buenos resultados.

Se muestra en esta revisión un algoritmo diagnóstico propuesto en la Revista de Otorrinolaringología de Brasil, quienes recomiendan este protocolo diagnóstico para minimizar costos y optimizar recursos. Permitiendo un tratamiento adecuado y buen pronóstico.

Palabras clave: Halitosis, enfrentamiento, fisiología.


ABSTRACT

Halitosis is a very prevalent disease in our environment, with great importance in our society, due to the high standards of hygiene and the importance of self-image, it can bring important suffer and psychological consequences.

Over 85 % of halitosis is produced by the action of anaerobic bacteria, who through protein degradation produce the liberation of compounds called CSV that produce odor.

A 98% of the causes of halitosis are due to diseases where the assessment of oral health professionals and otolaryngologists is important, and who must work together for optimal recovery of the problem.

The organoleptic measurements remain the "gold standard." In this review a novel method of screening meter is presented, the meter B/ B, which has shown good results.

This papers shown a proposed a ENT diagnostic algorithm, who recommend a diagnostic protocol to minimize costs and optimize resources, allowing proper treatment and good prognosis.

Keywords: Halitosis, approach, physiology.


 

INTRODUCCIÓN

Halitosis, palabra latina que significa halitos (aire respirado) y osis (alteración patológica)1-2, mal aliento, o estomatodisodia, está definida como aliento ofensivo para otros. Presenta distintas etiologías, incluyendo, pero no limitado, a una enfermedad periodontal, cubrimiento bacteriano lingual, trastornos sistémicos, enfermedades otorrinolaringológicas, gastroenterológicas y diferentes tipos de alimentos.

A través de la historia se ha demostrado en diferentes culturas la importancia del mal aliento, siendo hace más de dos mil años en los judíos, una razón por la cual un marido podía divorciarse de su mujer. O en el islamismo, se enfatiza la importancia del siwak (un aparato especial para limpiar la boca), recomendando usarlo durante el Ramadán para prevenir la halitosis2.

Corresponde a unos de los motivos de consulta más frecuente de los profesionales que trabajan con la cavidad oral, como los odontólogos u otorrinolaringólogos3. No debe olvidarse que frente a este diagnóstico, deben plantearse diagnósticos diferenciales de otras enfermedades: extraorales, sistémicas o psicológicas4.

La mayoría de las personas sufre este problema en algún momento de su vida, más del 30% en mayores de 60 años, siendo muchas veces otras las personas que hacen ver al paciente de su problema (58% son informados por otros). Se ha visto que las mujeres se dan más cuenta de su problema, pero es una patología más frecuente en hombres4.

Esta enfermedad corresponde a un campo desconocido, muchas veces ignorado por profesionales médicos, y presenta una gran relevancia socioeconómica, no solo por los problemas a nivel sanitario, sino también, debido a la gran cantidad de dinero que se gasta en productos de higiene oral. Y de manera adicional, debido a las actuales normas sociales, donde se enfatiza la importancia de la imagen personal en las relaciones, la halitosis podría ser un importante factor que interfiera en la comunicación de la persona afectada, llegando a problemas psicológicos de la persona como ansiedad (en 21,8% de los pacientes con mal aliento) hasta aislamiento2-5-6.

EPIDEMIOLOGÍA

La prevalencia de halitosis ha sido estudiada en grupos de individuos, encontrando en distintas partes del mundo resultados diferentes. Se estima que la halitosis crónica moderada afecta a cerca de un tercio de los grupos, y la severa a menos del 5% de la población3. En cuanto a episodios recurrentes de este problema, en el mundo desarrollado, existen prevalencias entre 8%-50% de personas afectadas8. Existe una gran cantidad de factores asociados a esta enfermedad, la placa e infrecuentes visitas a dentistas han presentado una relación significativa con la halitosis severa. Otros estudios encontraron una relación entre periodontitis y un revestimiento lingual (sobre todo en la parte posterior de la lengua3-7) con el score VSC (volatile sulfur compound), factores con los cuales se ha encontrado relación directa con halitosis. En niños se ha visto una asociación con mal aliento y episodios de caries y la edad. Con respecto a estos últimos no se ha determinado una clara asociación causal.

FISIOPATOLOGÍA

El mal olor que procede de la cavidad oral se debe, cerca de 85%-90%, a la acción de bacterias, especialmente anaerobias, localizadas en el dorso de la lengua y en el surco gingival5-9-13. Debido a la estructura de la lengua, su extención y estructura papilada, es propensa a retener restos de comida y otros desechos, los cuales se descomponen por las baterías presentes, originando el mal olor mediante la producción de compuestos volátiles de sulfuro (CSV), los cuales son el resultado de la degradación de proteínas que contienen aminoácidos sulfurados (metionina, cistina y cisteína), procedentes de la exfoliación de células epiteliales humanas, leucocitos y restos de comida. Entre estos compuestos se encuentra el metilmercaptano (CH3SH), el sulfuro de hidrógeno (H2S), el dimetil sulfuro (CH3) 2S y el dimetildisulfuro (CH3) S2, de los cuales el más específico y relacionado con la halitosis es el metilmercaptano4-7.

En una boca sin alteraciones, los restos de alimentos pasan a la saliva y son tragados precozmente para ser digeridos, sin que las bacterias tengan el tiempo de realizar la putrefacción y producir el mal aliento. Una gran acción protectora es brindada por la saliva, que lubrica y oxigena la cavidad oral, con buena acción antimicrobiana. Es por esto que su cantidad y calidad son de gran importancia, y frente a una alteración en ésta, existe más propensión a desarrollar halitosis4-7-8. Este mismo mecanismo es encontrado en la entidad conocida como morning breath (aliento matutino)7 y la halitosis secundaria a obstrucción nasal2.

Otro factor importante en el desarrollo de estomatodisodia, es el relacionado con la densidad y característica de las bacterias presentes en la lengua y la boca. Una mayor proporción de anaerobios y menos flora facultativa son vistas en los pacientes con halitosis. Se han visto varios patógenos que causan enfermedad periodontal y gingivitis (treponema denticola, P. gingivalis, Bacteroides forsythus) que producen mercaptanos y sulfuros, que se asocian con el nivel de mal aliento3-4-7-8.

En algunos casos la halitosis proviene de "bolsas" llenas de restos tisulares (hísticos) en las criptas amigdalinas, divertículos esofágicos, estasis en el esófago (por acalasia o estenosis), sinusitis y absceso pulmonar. En estas causas se ve el mismo fenómeno de descomposición antes mencionado, agregado a la liberación de sustancias propias de la otra infección2-11.

ETIOLOGÍA

Noventa por ciento de las patologías que causan halitosis son enfermedades orales5-7-10, otorrinolaringológicas y respiratorias dan cuenta del 8%, digestivas 1% y el resto por otras enfermedades2, las cuales están resumidas en la Tabla 1. Es así como pueden clasificarse como causas provenientes de la cavidad oral, o enfermedades que tienen origen extraoral, siendo la principal causa de halitosis relacionada con la cavidad oronasal, secundarias a infecciones agudas o crónicas, virales o bacterianas como faringitis, amigdalitis, encontrando también abscesos retrofaríngeos, criptas profundas en las amígdalas y tonsilolitos, retención caseosa, sinusitis crónica purulenta y un cuerpo extraño en la cavidad nasal o sinusal1-3-10. Múltiples enfermedades digestivas se han visto tradicionalmente relacionadas con halitosis, incluyendo reflujo gastroesofágico, hernia hiatal o síndromes de malabsorción, las cuales no tienen relación significativa con hallazgos endoscópicos1. También es importante tener presente que una serie de enfermedades sistémicas pueden causar mal aliento12. Existe una serie de alimentos que pueden relacionarse con halitosis, como cebolla, ajo y algunas especies que producen un cambio del olor del aliento, donde no todos los pacientes consideran esto como halitosis, aunque producen aislamiento e incomodidad social13. También se ha visto que distintos hábitos en el estilo de vida, como la ingesta de alcohol, tabaco, marihuana pueden predisponer a la proliferación de microorganismos que producen halitosis.

 

Tabla 1. Tabla resumen de causas de halitosis10

 

En los casos en que no se pueda detectar en forma objetiva el olor, habrá que pensar en la posibilidad de pseudohalitosis (paciente percibe mal olor en su aliento que otro no detecta y no se puede objetivar con las pruebas diagnósticas disponibles) e incluso halitofobia (miedo exagerado a sufrir mal aliento: donde el paciente cree o percibe que persiste en la halitosis, aun frente a un tratamiento adecuado, no confirmado por terceras personas), que representan grados variables de enfermedad psiquiátrica, como en los trastornos de ansiedad, somatomorfos, trastornos del estado de ánimo y trastornos psicóticos, por lo que de ser manejado junto con la halitosis3-4-6-11-14.

MANEJO CLÍNICO

Diagnóstico

Como en toda enfermedad, es muy importante la historia y el examen físico para poder orientar a la etiología que está causando halitosis. Ya en una primera aproximación se podrá objetivar si el paciente presenta o no una halitosis muy evidente al conversar con él. Se podrá preguntar por el tiempo de evolución, temporalidad durante el día, síntomas asociados (boca seca, dolor al tragar, etc.), respecto a su hábito de aseo dental, enfermedades concomitantes y trastornos sociales que presenta por su problema. Al examen físico es muy importante evaluar toda la cavidad oral, incluyendo los dientes, las encías, el vestíbulo, la lengua, el piso de la boca, las amígdalas, la orofaringe, y todas aquellas partes que puedan estar siendo la causa de la halitosis. Una manera sencilla de aproximación para determinar si el mal aliento proviene de la nariz o la boca es pedir al paciente que exhale primero con la boca cerrada y luego con la nariz tapada, y se verá de donde éste presenta peor olor10. Exámenes que pueden contribuir a determinar el lugar afectado, que está produciendo la halitosis incluyen la endoscopía nasal, la laringoscopía flexible, y los cultivos dirigidos de un sitio sospechoso.

Se han formulado una serie de exámenes según el conocimiento de las sustancias que causan la enfermedad:

1. Autoevaluación: Método poco útil, ya que el paciente es incapaz de oler su propio aliento y se da cuenta de esto a través de otros en 24%-70% de las ocasiones, lo que se acentúa con la edad de éste, ya que a más edad menos son advertidos. Diagnósticos a través de este sistema deben tomarse con cuidado, viéndose en diferentes estudios una pobre relación entre la autoevaluación y las mediciones clínicas3-15.

2. Mediciones organolépticas: La nariz humana continua siendo el gold standard en la detección de halitosis. El score más expandido para determinar el grado de halitosis es el score organoléptico. La eficacia de éste depende del entrenamiento del examinador. Debe, a una distancia de 10-20 cm aproximadamente, sentir el aliento del paciente. Se obtiene un puntaje de 0 a 5, y para un diagnóstico más preciso, debería realizarse en dos o tres días diferentes, evitando comer dos horas antes del examen, y 24 horas antes alimentos con muchas especias5. Se ha visto buena reproducibilidad de este método con estudios de doble ciego. Una de las razones por la que este sistema sigue siendo tan usado, es porque permite determinar lo placentero de lo desagradable, y pesquisa no solo los CSV, sino que también compuestos orgánicos que provienen del aliento y son identificados como displacenteros2-3-9.

Según la escala de Rosenberg, se mide la intensidad del mal aliento de la siguiente forma:

0- ningún olor es percibido.

1- mal olor cuestionable, levemente detectable.

2- levemente mal olor, supera el umbral del reconocimiento de halitosis.

3- el mal aliento es definitivamente detectado.

4- halitosis severa.

5- halitosis muy severa10.

3. Monitor de CSV: El odorante más común encontrado corresponde al CSV. Este monitor detecta entre el 18%-67% de los odorantes presentes en el score organoléptico. Ha sido desarrollado como un "halímetro", con el fin de poder medir de manera objetiva el aliento. Un score mayor o igual a 75 ppb es considerado como un claro diagnóstico de halitosis. Hay que tener presente que este test puede presentar variaciones, especialmente durante las horas del día, y es muy afectado por confundentes4.

4. Test microbiológico: Existe una serie de compuestos responsables del mal aliento que no pueden ser determinados por las pruebas comunes, como ácidos grasos volátiles (butirato, propionato) y diaminas (cadaverina, putrasina), que solo pueden ser medidos por ensayos de laboratorio. Existen distintas alternativas para esta medición, como la detección en la placa y el recubrimiento lingual, tomadas de un paciente con halitosis, para evaluar las bacterias o enzimas de éstas que puedan producir los productos mencionados. Dentro de las enzimas que podemos usar para hacer una cuantificación, encontramos aquellas que degradan el benzoyl-dl-arginina-naphthylamida (BANA), un sustrato de tripsina sintético, formando un compuesto fluorecente. Se ha adaptado esta reacción, a través de una prueba que permite realizar un test que dura entre 5-10 minutos, el BANA Test. Esta prueba permite información adicional acerca de los otros componentes además de los CVS que contribuyen con el mal aliento, encontrándose una relación significativa con los resultados del score organoléptico4. Actualmente ha sido introducida también la PCR como método de detección de las diferentes especies bacterianas encontradas en una muestra. Esta técnica permite tener un resultado certero y de manera más rápida, para la determinación de los genes expresados por diferentes bacterias situadas en la cavidad oral.

5. Inspector de medición B/B: Corresponde a una capa delgada de dióxido de estaño como sensor semiconductor de gas, que es sensible a gases reducidos. Comprende una sonda sensora y un cuerpo principal equipado con una impresora. El sensor permite la detección de varios gases, como los CSV, hidrógeno, etanol, acetona, butilato y amonio, los cuales son expresados en intensidad como un valor entre 0-100 según la ley de Weber-Fechner (la cual habla que mayor será la magnitud de la sensación subjetiva mientras mayor sea la intensidad del estímulo). Este nuevo test ha mostrado una correlación significativa con el test organoléptico9. En un estudio de Tamaki y cols en 2011 concluyen que este test puede ser efectivo para la determinación objetiva de mal aliento en el aire exhalado por la nariz y por la boca, y para el screening de sujetos con halitosis consultantes a un servicio de salud.

 

Figura 1. Nuevo monitor portátil de mal olor, de inspector B/B. (A) El tamaño del monitor
es de 210 mm de alto por 230 mm de ancho por 80 mm de altura. (B) Medidor del gas oral
y exhalado. (C) Medidor del gas nasal.

 

TRATAMIENTO

Existen diferentes estrategias de tratamiento, que incluyen mecanismos de debridamiento dental, enjuagues bucales con agentes antibióticos y el uso de sales metálicas, que han sido usadas para el manejo de halitosis de causa intraoral. En los casos intraorales cuya causa es periodontitis, debe enfocarse en mejorar la higiene dental y limpieza de lengua.

Se han intentado distintos protocolos, estructurados de acuerdo a las causas más frecuentes y de mayor importancia, con el fin de evitar un mal diagnóstico o el uso de test de mayor costo. El otorrinolaringólogo (ORL) es muy útil en el enfrentamiento y tratamiento, debido a que la sinusitis crónica y la tonsilitis son causa frecuente de halitosis, y pueden no ser correctamente evaluadas por otro profesional. En el primer caso un examen útil sería una tomografía computa-rizada (TC), y la tonsilectomía u otros métodos más conservadores como antibióticos en el segundo216. Viéndose una disminución de los días de halitosis con el uso de antibióticos tras este procedimiento17.

El primer paso sería evidenciar si se trata de una verdadera halitosis, a través de los exámenes mencionados anteriormente y las posibles etiologías revisadas. Si nos enfrentamos frente a una verdadera halitosis, la evaluación dietética es esencial, y debe evaluarse la respuesta tras una corrección de los cambios de hábitos higiénicos y alimenticios. En caso de persistir la halitosis, puede ser necesaria la evaluación por un internista, para evaluar la necesidad de una endoscopía (GERD), descartar la presencia de una hernia hiatal o reflujo que pueda estar contribuyendo en la patología. También deben evaluarse otras enfermedades sistémicas y metabólicas como origen de halitosis. En una menor proporción se necesitará una evaluación respiratoria, buscando infección (tuberculosis o absceso), aspiración de objetos y otros2. En la revisión hecha por Coelho y cols, se afirma que la mayoría de los casos de halitosis pueden ser apropiadamente detectados y tratados por un odontólogo o un ORL, donde en un cerca de 50% de los casos la contribución de este último es esencial, y se destaca la utilidad de la laringoscopía flexible sobre la GERD en la mayoría de los pacientes, evitando un aumento innecesario de los costos. Tomado de este estudio, se extrae el siguiente protocolo:

En los casos que los paciente posean una causa identifiable, tales como enfermedad periodontal, gingivitis, enfermedad sistémica, etc. éstas deben ser tratadas.

En la mayoría de los casos, la halitosis puede ser resuelta con:

- Adecuado cuidado dental e higiene oral. Con cepillo y pasta dental alta en zinc12.

- Suave lavado de la porción posterior de la lengua, que logra disminución de los compuestos volátiles de sulfuro en comparación de tres meses de lavado12-18.

- Gárgaras profundas, lo más posteriores posibles, con enjuague bucal que sea efectivo12-18. Aún más efectivo si es antes de dormir.

- Ingesta de comida alta en fibras ha presentado controversia, mostrando en últimas revisiones sin mejoría significativa12.

- Masticar chicle (preferible libre de azúcar) cerca de cinco minutos en caso de sequedad bucal, o posingesta de comidas12, en especial con alto contenido de proteínas.

- Disminuir la ingesta de alcohol y café.

- Ingesta suficiente de agua18.

 

Figura 2. Algoritmo sugerido para el enfrentamiento frente a halitosis10.

 

Existen indicaciones de antibióticos para el tratamiento, pero se ha visto una recurrencia a corto plazo como única medida. En cuanto al uso de hilo dental, buscando las zonas con peor olor, y en zonas profundas de difícil llegada para los otros métodos de higiene, ha mostrado buen resultado y ser útil dentro de los hábitos de limpieza bucal18.

La parte posterior de la lengua puede ser limpiada con el cepillo dental (sin evidencias con raspadores), y debe llegarse hasta más atrás de 10 cm, donde habitualmente se encuentran los microorganismos. Como se indicó anteriormente asociado a la limpieza con cepillo, y en los casos que no se logre controlar el mal olor, pueden usarse enjuagues bucales12, dentro de los cuales, los más eficaces son los que contienen 0,2% de gluconato de clorhexidina, siendo la mejor hora para su uso antes de dormir, debido a que los residuos que quedarán mayor tiempo, y las bacterias que producen mal aliento tienen mayor actividad durante la noche18.

CONCLUSIÓN

La halitosis corresponde a una enfermedad prevalente en nuestro medio, la cual, dependiente de su severidad, desde un tercio de la población los casos leves y 5% los severos, presentando gran importancia en nuestra sociedad actual, donde cerca del 20% presenta problemas psicológicos como ansiedad, depresión, hasta aislamiento.

En más del 85% de los casos el mal aliento se debe a la acción de bacterias anaerobias, localizadas en el dorso de la lengua y el surco gingival. El mal olor se debe a la formación de CSV, resultado de la de degradación de proteínas. Es proporcional el desarrollo de estomatodisodia a la densidad de las bacterias anaerobias presentes en la lengua y boca, menos flora facultativa, menos acción protectora de la saliva, respiración bucal o enfermedades en la mucosa oral.

Si bien el 90% de las causas de halitosis son enfermedades orales, el 8% en una enfermedad prevalente corresponden las causas ORL y respiratorias, siendo fundamental la evaluación por estos especialistas en muchos casos, y con gran relación con procedimientos frecuentes de la especialidad como en la sinusitis, amigdalectomía o cirugías nasales.

Para el diagnóstico de halitosis las mediciones organolépticas siguen siendo el gold standard, pero existen nuevos test diagnósticos que nos pueden ayudar a objetivar el diagnóstico al medir compuestos exhalados, un nuevo medidor desarrollado corresponde al medidor B/B, donde se ha comprobado como buen método de screening en países orientales.

El tratamiento de la halitosis depende de la causa, donde nuevamente vemos fundamental la aproximación interdisciplinaria del problema, donde es necesaria la interacción de odontólogos, otorrino-laringólogos e internistas en determinadas ocasiones. La mayoría de las veces se resuelve la patología a través de cambios de hábitos, resolución de los procesos infecciosos y una mejor higiene oral.

 

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Recibido el 22 de abril, 2014.
Aceptado el 3 de agosto, 2014.

Dirección: Héctor Bahamonde S.
Clínica Alemana. Santiago, Chile
E mail: titob@mi.cl

 

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