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Introducción
La cirugía laparoscópica desde su comienzo en la década de los 80 se convirtió en el abordaje de elección para el tratamiento de varias patologías demostrando disminuir el dolor posoperatorio, disminuir la incapacidad funcional, disminuir la morbilidad y reducir los costos en salud1.
La cirugía hepato-bilio-pancreática (HBP) es una disciplina relativamente nueva dentro de la cirugía digestiva, su desarrollo en los últimos años como subespecialidad ha permitido el mejor tratamiento de los pacientes con patología benigna y maligna del hígado, las vías biliares y el páncreas2,3. El desarrollo de la cirugía laparoscópica en esta subespecialidad, excluyendo la colecistectomía, ha sido más lento y heterogéneo que en otras disciplinas que pasaron rápidamente de la validación de la seguridad clínica a la evaluación de los resultados perioperatorios y a largo plazo, convirtiéndose, finalmente, en la vía de abordaje de elección para cirugía electiva4.
Actualmente, en cirugía HBP se valida la seguridad clínica y los resultados oncológicos para cirugías metástasis hepáticas de cáncer colorrectal5 o la duodeno pancreatoduodenectomía cefálica6,7, siendo la evidencia científica escasa respecto al beneficio de esta vía de acceso en estas patologías.
En nuestro país, algunos grupos han desarrollado la cirugía HBP por vía laparoscópica desde el año 20048,9 en forma sistemática y principalmente en la región metropolitana, con diversas indicaciones y buenos resultados, siendo incluso en algunas técnicas pioneros en América y el Mundo9–11.
El objetivo de este estudio es presentar los resultados de la implementación y desarrollo de un programa de cirugía HBP por vía laparoscópica en el Hospital Regional de Talca.
Material y Métodos
Estudio de serie de casos en el que se incluye a todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente (por el autor) de una patología HBP, en los cuales se utilizó la vía laparoscópica como acceso a la cavidad abdominal en el Hospital Regional de Talca entre el 1° de junio de 2014 y el 30 de junio de 2016. Se excluyeron todas las colecistectomías laparoscópicas por colelitiasis y las colecistectomías laparoscópicas con colangiografía retrógrada endoscópica simultáneas (Rendez-Vous). Desde junio de 2014, todos los pacientes con patología HBP fueron registrados en una base de datos prospectiva que fue revisada para este estudio.
Técnica quirúrgica
Se utilizó la posición de Lloyd-Davis en forma rutinaria, con el brazo derecho alineado al cuerpo del paciente para poder realizar colangiografía intraoperatoria en caso necesario. En algunos casos, hemos modificado esta posición a semiprono, para acceder a lesiones del segmento posterior en cirugía hepática.
En la cirugía pancreática se utilizó la misma posición adicionando un cojín toracoabdominal izquierdo para facilitar la disección de la cola de páncreas y el hilio esplénico. La mesa operatoria fue lateralizada en algunos casos para obtener la posición óptima.
En la esplenectomía laparoscópica se utilizó el decúbito lateral derecho con un cojín de Mayo-Robson y anti-Trendelemburg que permite movilizar sin problemas toda la cara posterior y el polo superior del bazo al hacer el abordaje posterior de elección.
Los sistemas de energía utilizados de preferencia fueron, un sistema de corte y coagulación ultrasónico de Covidien® asociado a energía monopolar con pedal a la derecha y bipolar de Microfrance Instruments® con pedal a la izquierda. Se utilizaron 4 a 5 trocares de 5 mm y 10-12 mm dependiendo el tipo de intervención a realizar y el neumoperitoneo con aguja de Veress en el punto de Palmer.
De manera estándar se utilizó óptica de 30° con uno o dos insufladores de CO2 a una presión de 15 mmHg. Para la extracción de las piezas de mayor tamaño se utilizó una incisión de Pfannestiel con la utilización de un dispositivo Alexis® para protección de la herida.
Variables estudiadas
Se confeccionó una base de datos específica para este estudio en el cual se consignaron: biodemográficas, índice de masa corporal, morbilidad previa, ASA, antecedentes de cirugía abdominal, tipo de abordaje de cirugía previa, tipo de órgano intervenido, diagnóstico preoperatorio, diagnóstico posoperatorio, requerimientos de Pringle y tiempo, sangrado intraoperatorio, morbilidad operatoria y tratamiento, resultado oncológico de la cirugía, recuperabilidad funcional y estadía posoperatoria.
Morbilidad posoperatoria
La morbilidad posoperatoria fue consignada como cualquier desviación del curso clínico normal y luego se clasificó según lo propuesto por Clavien-Dindo12 hasta 90 días de posoperatorio.
Seguimiento
Los pacientes siguieron controles clínicos periódicos y con imágenes cuando la indicación fue una neoplasia, algunos de ellos recibieron terapias adyuvantes para el control de su enfermedad. Se consideró cierre de seguimiento el 31 de diciembre de 2017.
Análisis estadístico
Se confeccionó una base de datos exclusiva para el registro de los datos y el análisis de la serie.
Debido al número de casos y lo heterogéneo de la muestra, las variables continuas se presentan en mediana y rango intercuartil (p25-p75). Las variables categóricas en números absolutos y porcentajes. Para todo el análisis estadístico se utilizó el software STATA 10.0®.
Aspectos éticos
Todos los pacientes dieron su consentimiento por escrito para la cirugía luego de una explicación de la técnica quirúrgica a realizar, riesgos y beneficios.
Redacción del manuscrito
La redacción del manuscrito se ha realizado siguiendo las recomendaciones de la iniciativa STROBE13 para el reporte de estudios descriptivos.
Resultados
En el periodo de estudio se intervinieron 130 pacientes de una patología HPB en el Hospital Regional de Talca. Ochenta y siete de estos procedimientos fueron realizados por el autor, y de ellos 42 cumplieron con los criterios de inclusión. La serie está constituida por 25 (59,5%) pacientes de sexo femenino. La mediana de edad fue de 58 años (3864). Treinta y dos (76,2%) pacientes fueron ASA II y 22 (52,4%) tuvieron una cirugía abdominal previa, en la mayoría de ellos por vía abierta. Las características preoperatorias se resumen en la Tabla 1.
Tabla 1 Características generales de los pacientes
| Edad | 58 años (38-64) | |
|---|---|---|
| Sexo n, (%) | ||
| Femenino | 25 (59,5) | |
| Masculino | 17 (40,5) | |
| ASA n, (%) | ||
| I | 9 (21,4) | |
| II | 32 (76,2) | |
| III | 1 (2,4) | |
| Morbilidad preoperatoria n, (%) | 22 (52,4) | |
| HTA | 13 (31) | |
| Obesidad | 8 (19) | |
| Diabetes mellitus | 5 (12) | |
| Cirrosis | 2 (4,8) | |
| Respiratoria | 1 (2,4) | |
| Renal | 1 (2,4) | |
| Cirugía abdominal previa n, (%) | 22 (52,4) | |
| Abierto | 14 (33,4) | |
| Laparoscópico | 8 (19) | |
La indicación operatoria más frecuente fue el cáncer de vesícula biliar en 10 (23,8%) o la sospecha preoperatoria de cáncer de vesícula (CVB) en 4 (9,5%) y la hidatidosis hepática (HH) en 7 (16,7%) pacientes, el detalle de la indicación se muestra en la Tabla 2.
Tabla 2 “Indicación operatoria”
| Hígado n, (%) | 17 (40,5) | |
| Hidatidosis hepática | 7(16,7) | |
| Metástasis hepáticas* | 5 (11,9) | |
| Hepatocarcinoma | 2 (4,8) | |
| Hiperplasia nodular focal | 1 (2,4) | |
| Quiste simple complicado | 1 (2,4) | |
| Absceso hepático | 1 (2,4) | |
| Vía biliar n, (%) | 17 (40,5) | |
| CVB | 10 (23,8) | |
| CVB (Sospecha) | 4 (9,5) | |
| Ictericia obstructiva | 2 (4,8) | |
| Quiste de colédoco | 1 (2,4) | |
| Bazo n, (%) | 4 (9,5) | |
| PTI | 3 (7,1) | |
| Anemia hemolítica | 1 (2,4) | |
| Páncreas n, (%) | 3 (7,1) | |
| Pseudoquiste | 2 (4,8) | |
| Tumor de cola | 1 (2,4) | |
| DuodenoŦ n, (%) | 1 (2,4) | |
*4 Metástasis de CCR y 1 Metástasis de CaCu.
ŦPólipo 1ᵃ porción duodenal.
Veintidós (52,4%) pacientes se intervinieron por patología maligna, en 21 (95,5%) de ellos se completó la cirugía con intención curativa. En un paciente (4,5%) se inició la cirugía con intención curativa por CVB, sin embargo, la biopsia perioperatoria de la linfadenectomía intercavoaórtica resultó positiva y no se continuó con la resección.
La técnica quirúrgica más frecuente fue la cuña hepática con linfadenectomía laparoscópica en 10 (23,8%) pacientes seguido por la periquistectomía laparoscópica en 7 (16,7%) (Figuras 1 y 2). En dos (4,8%) pacientes con sospecha preoperatoria de cáncer de vesícula biliar se realizó una colecistectomía laparoscópica con biopsia rápida que informó un carcinoma in situ en uno de los casos y carcinoma T1a en el otro, sin necesidad de completar la cuña hepática y linfadenectomía. En cirugía esplénica se realizaron 4 (9,5%) esplenectomías, todas ellas por patología hematológica sin respuesta a tratamiento médico. En cirugía pancreática, 3 intervenciones (7,1%) corresponden a una pancreatectomía corporocaudal y 2 (4,8%) cirugías por pseudoquistes pancreáticos. En duodeno, se realizó una cirugía (2,4%) de polipectomía laparoscópica con sutura del defecto duodenal tras no poder realizar la polipectomía endoscópica (Tabla 3).
Figura 1 Cuña hepática y linfadenectomía laparoscópica. A: Muestreo linfático intercavoaórtico. B: Esquema del muestreo intercavoaórtico C: Visión final de la resección hepática y linfadenectomía. D: AHC: arteria hepática común, AGD: arteria gastroduodenal, AHÍ: arteria hepática izquierda, AHD: arteria hepática derecha, VBP: vía biliar principal, VP: vena porta.
Figura 2 Periquistectomía laparoscópica. A: Quiste hidatídico en segmento VI. B: Punción del quiste, protección del campo con gasas e inyección de solución NaCl hipertónica. C: Extracción de membrana hidatídica. D: Periquistectomía total con bisturí ultrasónico. E: Control de conductillo biliar con Hem-o-lok. F: Visión final de la periquistectomía total.
Tabla 3 “Técnicas quirúrgicas”
| Hígado n, (%) | 17 (40,5) | |
|---|---|---|
| Periquistectomía | 7 (16,7) | |
| Hepatectomía anatómica* | 5 (11,9) | |
| Hepatectomía no anatómica | 1 (2,4) | |
| Drenaje y destechamiento | 1 (2,4) | |
| Drenaje de absceso + apendicetomía | 1 (2,4) | |
| Vía biliar n, (%) | 17 (40,5) | |
| Cuña hepática + linfadenectomía | 11 (26,2) | |
| Coledocoplastía + drenaje de Kehr | 2 (4,8) | |
| Colecistectomía laparoscópica | 2 (4,8) | |
| Resección de vía biliar + HY | 1 (2,4) | |
| Laparoscopía de etapificación | 1 (2,4) | |
| Bazo n, (%) | ||
| Esplenectomía total | ||
| Páncreas n, (%) | 4 (9,5) | |
| Pancreatectomía corporocaudal + | ||
| esplenectomía | 3 (7,1) | |
| Cistogastroanastomosis | ||
| Cistoyeyunoanastomosis en Y de Roux | 1 (2,4) | |
| Duodeno n, (%)Ŧ | 1 (2,4) | |
*2 segmentectomía lateral, 2 segmentectomía posterior y 1 hepatectomía izquierda.
ŦPolipectomia transduodenal.
Tabla 4 Variables intraoperatorias
| Pringle n, (%) | T Pringle, min§ | TOP, min§ | Sangrado, ml§ | |
|---|---|---|---|---|
| Hígado, n: 17 | 3 (23,5) | 15 (15-22,5) | 194 (124-250) | 100 (50-100) |
| Vía biliar, n: 17 | 8 (47) | 27 (16-37) | 357,5 (252,5-395) | 100 (50-100) |
| Bazo, n: 4 | - | - | 77,5 (55-100) | 27,5 (10-50) |
| Páncreas, n: 3 | - | - | 220 (210-230) | 50 (50-50) |
| Duodeno, n: 1 | - | - | 95 | 30 |
§Mediana, (p25-p75).
Un paciente (2,4%) portador de una hidatidosis hepática del segmento posterior requirió conversión a una laparotomía de Makuuchi al presentar un tránsito hepatotorácico no pesquisado con los estudios previos y que requirió de una frenorrafia.
Cinco (11,9%) presentaron alguna morbilidad posoperatoria, 2 de ellos > III de Clavien y que correspondieron a una filtración biliar después de una periquistectomía que requirió de una colangiografía retrógrada endoscópica y una colección posoperatoria posterior a una cuña hepática que fue tratada con un drenaje percutáneo bajo ecografía. La mediana de recuperación funcional fue de 1 día (1-2) y la de estadía posoperatoria de 3 días (3-4). No se registró mortalidad operatoria en esta serie.
Con una mediana de 26,5 (18-33) meses y un 100% de seguimiento de la serie, 4 (19%) de los 21 pacientes oncológicos intervenidos con intención curativa presentaron recurrencia de la enfermedad, solo uno de ellos a nivel hepático, el 95% está libre de recurrencia a los 24 meses. Cuatro (19%) pacientes han fallecido durante el seguimiento, 3 de ellos por progresión extrahepática (Tabla 5).
Discusión
La cirugía por vía laparoscópica rompió el paradigma de que una gran laparotomía era garantía de una buena intervención quirúrgica, y que la extensión de la laparotomía era proporcional a una mejor visión del campo operatorio facilitando la capacidad del cirujano para el control de la técnica quirúrgica y las complicaciones intraoperatorias. Cuando la colecistectomía por vía laparoscópica comenzó su desarrollo, experimentados cirujanos escépticos ante esta nueva forma de realizar la colecistectomía, pensaron que el interés sucumbiría ante una excesiva morbilidad de los procedimientos14. Contrariamente a lo anterior, en la conferencia del NIH en el año 199115, se concluyó que pese a que la colecistectomía por vía laparoscópica parecía tener una mayor incidencia de lesiones de la vía biliar que la colecistectomía abierta, esta mayor morbilidad podía tolerarse ante los importantes beneficios del nuevo procedimiento menos invasivo. A partir de ese momento, un sin número de instituciones y pacientes quisieron probar la nueva técnica, así como desarrollar nuevos procedimientos a través de pequeñas incisiones16–18.
No pasó mucho tiempo hasta que se presentaran series de pacientes intervenidos, comunicando los beneficios del abordaje laparoscópico en reducción de estadía hospitalaria, mejorando la recuperabilidad funcional y disminuyendo el ausentismo laboral; posteriormente, series comparativas validando la utilidad de este abordaje en la cirugía oncológica digestiva.
Un poco al margen de la evolución de la cirugía laparoscópica, la cirugía HPB, pese a tener inicios paralelos con otras disciplinas, no se desarrolló de la misma manera. Las razones para esto han sido: la necesidad de control vascular durante una resección hepática mayor, la necesidad de habilidades laparoscópicas avanzadas para el control de complicaciones como sangrados o fugas biliares, la dificultad técnica de una linfadenectomía del pedículo hepático o del tronco celíaco, o las complejas anastomosis que necesitan ser reconstruidas durante una duodenopancreatectomía cefálica, por dar un ejemplo19.
La visión y entusiasmo de cirujanos pioneros como Brice Gayet20 y centros6 que tuvieron una visión más en perspectiva e integral respecto al desarrollo de las técnicas mínimamente invasivas, son un ejemplo como el trabajo metódico y sostenido permite las mismas curvas de aprendizaje en el desarrollo de la cirugía HPB mínimamente invasiva21 y cuyos resultados no son sólo comparables, sino incluso superiores en algunos aspectos respecto a la cirugía abierta.
La implementación de programas de entrenamientos específicos permite reducir las curvas de aprendizaje para habilidades avanzadas como, por ejemplo, sutura laparoscópica o el control vascular durante una resección hepática por laparoscopia22,23. Actualmente, centros pioneros en cirugía por vía laparoscópica abdominal, han logrado llegar a un 90% de las resecciones hepáticas mediante abordaje laparoscópico con excelentes resultados24.
En patologías tan frecuentes como la colecistocoledocolitiasis aún se discute si el abordaje de la vía biliar totalmente laparoscópico es la mejor alternativa de tratamiento para la resolución de la colecistocoledocolitiasis por su complejidad técnica y no por su efectividad, que ha demostrado ser comparable a la cirugía abierta manteniendo la integridad del esfinter de Oddi25. Respecto a lo anterior, podemos decir que la evidencia disponible no permite demostrar que el tratamiento totalmente laparoscópico sea mejor que el combinando abordaje laparoscópico y endoscópico, solo que en la selección del tratamiento se debe considerar el entrenamiento quirúrgico, la disponibilidad de endoscopia y el riesgo quirúrgico del paciente26.
En una línea paralela, la cirugía pancreática ha intentado realizar su evolución confirmando que probablemente los excelentes resultados reportados por Kendrick M. et al.27, no son reproducibles para todos los centros, y vienen a confirmar que se deben reunir algunas características para que estos procedimientos puedan ser realizados con garantías oncológicas y de seguridad clínica para los pacientes.
En términos oncológicos, muchas veces se cuestiona si el abordaje mínimamente invasivo es suficientemente bueno en la cosecha ganglionar en comparación con la cirugía clásica abierta28. En esta serie, la cirugía más frecuentemente realizada fue la cuña hepática y linfadectomía por cáncer de la vesícula biliar donde desde el punto de vista oncológico se ha cumplido con todos los principios que se han sugerido como necesarios para una buena cirugía oncológica29,30. El seguimiento que hemos logrado hasta el momento, junto con los resultados, sugieren que no vamos por un mal camino31. Un beneficio que es interesante de considerar y que en nuestra serie solo corresponde a un paciente, es el evitar una laparotomía para realizar una cirugía que, finalmente, terminará solo como una etapificación.
Un punto importante al momento de iniciar un programa de cirugía por vía laparoscópica en HPB y que se experimentó durante la implementación y el desarrollo de esta serie clínica es la necesidad de instrumental, dispositivos técnicos, sutura mecánica que encarecen el procedimiento quirúrgico. Esta situación muchas veces es difícil de explicar a directivos y administrativos que ven poco beneficio en la reducción del costo en días cama o la necesidad de cuidados intensivos perioperatorios, menos beneficio directo en mejorar la recuperabilidad funcional precoz y disminuir el ausentismo laboral.
Una de las limitantes técnicas que se tuvo en el desarrollo de esta serie clínica fue la ausencia de una transductor ecográfico laparoscópico para poder realizar una ecografía intraoperatoria que es fundamental para poder realizar resecciones hepáticas mayores o anatómicas segmentarias en pacientes con metástasis hepáticas de cáncer colorrectal y así favorecer el concepto de cirugía preservadora de parénquima en este grupo de pacientes. La adquisición de este dispositivo seguramente nos permitirá aumentar la complejidad y el número de cirugías de este tipo realizadas en estos pacientes. Si bien existen técnicas alternativas para reemplazar o utilizar un transductor regular en cirugía por vía laparoscópica, tanto la visión como la posibilidad de realizar una incisión baja tipo Pfannestiel para la extracción de grandes piezas, permiten que este instrumento sea el ideal durante la ejecución de esta cirugía.
Por último, y como una manera justificar estas técnicas, un análisis de costo beneficio evidencia que un mayor número de cirugías laparoscópicas realizadas podría reducir un 50% la ocupación de días cama equiparando los mayores costos del procedimiento quirúrgico en cirugías de reflujo gastroesofágico y colorrectal32,33. Recientemente, un estudio prospectivo aleatorizado comparando costos en el tratamiento de metástasis hepáticas de cáncer colorrectal, demostró un beneficio en disminución de costos generales y ajustados por calidad de vida de cada paciente intervenido mediante abordaje laparoscópico, pese a que, inicialmente, los costos de la cirugía por vía laparoscópica fueron un poco mayores34.
