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Introducción
El cáncer de mama (CM) es el cáncer más frecuente y la principal causa de muerte por cáncer en mujeres a nivel mundial1. En Chile, la incidencia es de 41 por 100.000 mujeres/año y es la primera causa de muerte por cáncer en mujeres2. Por lo tanto, el CM es un problema de salud pública relevante para Chile.
En el CM temprano, aún no hay diseminación de las células cancerígenas más allá de la mama o de los ganglios linfáticos de la axila e incluye los cánceres de mama en estadios I, II y III3. En Chile, alrededor de 95% de los diagnósticos de CM se pesquisan en etapa temprana4. Esto último, permite que la sobrevida relativa a cinco años sea de 81%5.
El manejo habitual del CM temprano depende de su biología y puede incluir cirugía, quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia e inmunoterapia6. La combinación y avances en estos tratamientos ha sido efectiva en aumentar la sobrevida global de las personas tratadas por CM7. Sin embargo, se estima que un 60% de ellas presentan alteraciones secundarias a corto y largo plazo8–11.
La cirugía es uno de los pilares fundamentales del tratamiento del CM. Este tratamiento se asocia a alteraciones en el miembro superior, tales como disminución del rango articular de movimiento, síndrome de red axilar y linfedema12. Estas alteraciones disminuyen la funcionalidad de los miembros superiores y deterioran la calidad de vida de las personas tratadas por CM12,13.
Si bien, existen modelos sanitarios que incluyen rehabilitación en el manejo de enfermedades crónicas, aquellos enfocados a personas con CM son un fenómeno relativamente reciente14. Se ha reportado que programas kinesiológicos oportunos, pueden prevenir o resolver las alteraciones en el miembro superior secundarias a la cirugía por CM1,14,15. No obstante, la derivación a profesionales del área de la rehabilitación no es un estándar en la mayoría de los sistemas de salud16. En Chile, existen 42 unidades de patología mamaria, y apenas el 25% reporta que cuentan con kinesiólogos en sus equipos17.
Un modelo kinesiológico en CM, temprano y prospectivo, propone realizar una evaluación periódica y continua, incluso en ausencia de deterioro funcional. Por tanto, podría permitir la detección e intervención temprana de alteraciones en el miembro superior14,18–20. Los objetivos de este artículo son: describir las alteraciones del miembro superior secundarias a la cirugía por CM y describir un modelo de atención kinesiológico temprano y prospectivo para personas tratadas por CM.
Alteraciones del miembro superior secundarias a la cirugía por cáncer de mama
Las alteraciones del miembro superior secundarias a la cirugía por CM, se caracterizan por compromiso linfovascular, que generan alteraciones como el síndrome de red axilar y linfedema10,14,21. Además, las personas tratadas por CM pueden presentar problemas de movilidad articular del miembro superior asociada a causas mecánicas (musculoesqueléticas, tegumentarias o nerviosas) o por sintomatología asociada al periodo poscirugía21. Estas alteraciones, impactan negativamente la función de los miembros superiores y pueden incrementarse por otros tratamientos antineoplásicos, como la radioterapia y/o quimioterapia12,13.
El síndrome de red axilar se define como la presencia de uno o varios cordones fibrosos, palpables y visibles, en la región axilar y que pueden extenderse hasta la muñeca22. Este síndrome se asocia con dolor y limitación del rango de movimiento del hombro y codo12,23. Mientras que el linfedema, es una condición crónica que se caracteriza por aumento de volumen en el brazo del lado de la cirugía20. El linfedema es consecuencia de la ablación linfática y afecta aproximadamente a un tercio de las personas tratadas por CM12.
Por otro lado, las alteraciones mecánicas se manifiestan con déficit de la fuerza muscular y del rango articular de los movimientos del hombro, en flexión, rotación externa y abducción12,13,21. Cabe señalar, que estos movimientos son fundamentales en varias actividades de la vida diaria, tales como peinarse y alcanzar objetos por sobre el nivel del hombro.
Modelo de atención kinesiológico, temprano y prospectivo, para personas con CM
Este modelo propone evaluación y educación continua a la persona tratada por CM. De esta evaluación se obtiene un diagnóstico kinesiológico, basado en la clasificación internacional para la funcionalidad (CIF) que complementa el diagnóstico médico24. El diagnóstico kinesiológico considera factores biopsicosociales en torno al movimiento humano.
Las personas tratadas por CM pueden presentar alteraciones secundarias a la cirugía. Estas alteraciones se pueden agrupar en tres patrones alterados: 1) preventivo latente; 2) limitación funcional por alteración linfovascular y 3) limitación funcional por alteración mecánica (Tabla 1). La identificación del patrón alterado puede guiar los objetivos y técnicas del tratamiento kinesiológico.
Tabla 1 Patrones kinesiológicos alterados en personas tratadas por cáncer de mama
| Patrones | Descripción |
|---|---|
| Preventivo latente | Persona sometida a mastectomía parcial o total con cirugía en axila y sin limitación funcional |
| Limitación funcional por alteración linfovascular |
Persona con presencia de: |
| Limitación funcional por alteración mecánica | Persona con limitación del rango articular de movimiento y/o fuerza muscular del miembro superior |
El modelo de atención kinesiológico, temprano y prospectivo, en CM propone que toda persona con indicación de cirugía por CM reciba una atención kinesiológica precirugía. Esta atención kinesiológica debe incluir evaluación y educación. Posteriormente, recibe intervención kinesiológica un mes poscirugía. En la intervención kinesiológica poscirugía, se define el patrón alterado y se comienza con el seguimiento prospectivo (Figura 1).
Atención kinesiológica precirugía
El objetivo de la atención kinesiológica precirugía es determinar parámetros funcionales de la condición física basal y educar sobre las posibles alteraciones del miembro superior secundarias a la cirugía. En esta atención, se propone una entrevista clínica y una batería de pruebas funcionales (Tabla 2).
Tabla 2 Batería de herramientas de evaluación
| Período | Herramienta | Resultado |
|---|---|---|
| Pre y poscirugía | Prueba de marcha 2 minutos | Capacidad funcional cardiorrespiratoria |
| Dinamometría | Fuerza muscular de prensión manual | |
| Prueba de Apley | Rango funcional de movimiento de hombros | |
| Cuestionario calidad de vida QLQ-C30 y QLQ-BR23 | Calidad de vida en paciente con cáncer y anexo para CM | |
| Nomograma de predicción del riesgo de linfedema secundario a CM | Riesgo de desarrollar linfedema a cinco años en una escala de 0 a 100% | |
| Circometría de los miembros superiores | Medición de perímetros y volumen | |
| Poscirugía | Observación y palpación de síndrome de red axilar | Presencia de síndrome de red axilar |
| Evaluación traumatológica de cintura escapular | Postura, patrón de movimiento de la cintura escapulohumeral y estado de los tejidos blandos |
La educación se realiza en cuatro ejes temáticos: 1) posibles alteraciones del miembro superior secundarias a la cirugía de la mama y axila; 2) ejercicio físico antes y después de la cirugía; 3) la importancia de la detección y tratamiento precoz de las alteraciones del miembro superior secundarias a la cirugía y 4) cuidados generales del miembro superior.
Atención kinesiológica poscirugía
El objetivo de esta atención es detectar y tratar los patrones alterados del miembro superior de manera temprana y oportuna. En esta evaluación se aplica la batería de pruebas funcionales (Tabla 2). Además, se incluye: 1) evaluación de presencia del síndrome de red axilar; 2) evaluación traumatológica de cintura escapular. Es importante definir el diagnóstico kinesiológico y su respectivo patrón para definir el seguimiento. El tratamiento específico según patrón se representa en la Tabla 3.
Tabla 3 Tratamiento según patrón
Seguimiento kinesiológico prospectivo
El objetivo del seguimiento es mantener un adecuado control de la persona tratada por CM según su patrón alterado y evolución. La periodicidad de los controles se define según el patrón alterado (Figura 2).
Las personas con patrón preventivo latente, son aquellos sometidos a mastectomía parcial o total con cirugía en axila. Las personas con biopsia de linfonodo centinela sin otra alteración son evaluados 1 y 6 meses poscirugía. Posterior a esas dos sesiones, se indica alta kinesiológica. En el caso de las personas con disección axilar y/o SRA resuelto son evaluados los meses 1, 2 y 3 poscirugía. Posteriormente, las sesiones son cada tres meses hasta completar un seguimiento de dos años poscirugía. Todas las personas con alta kinesiológica, siempre tendrán la opción de reingresar a kinesiología en caso de presentar alguna alteración del miembro superior secundaria a la cirugía.
Las personas con patrón de limitación funcional por alteración linfovascular o mecánico, se tratarán 1 a 3 veces por semana según la disponibilidad del centro para la realización adecuada de terapia manual ortopédica, ejercicio terapéutico supervisado y terapia descongestiva compleja. Las personas que resuelvan su limitación funcional, y que fueron sometidas a disección axilar continúan en el protocolo de patrón preventivo.
La educación es fundamental en el modelo de atención temprano y prospectivo. En general, se deben reforzar los cuidados para prevenir alteraciones secundarias, como el linfedema e incentivar estilos de vida saludables. Algunos ejemplos de educación son los siguientes: aumentar el nivel de actividad física, promover la alimentación saludable, consejería antitabaco, cuidados de la piel y ejercicios miolinfokinéticos.
Conclusión
El modelo de atención kinesiológico, temprano y prospectivo, con un enfoque preventivo, puede presentar beneficios directos en la atención en salud de las personas tratadas por CM. Sin embargo, estos modelos no se encuentran implementados en las unidades de patología mamaria en Chile. Este artículo puede ser un soporte importante para integrar este modelo de atención. Asimismo, es fundamental determinar el costo-efectividad de este modelo a nivel nacional, lo que significa un desafío importante para los profesionales de la rehabilitación relacionados con el CM en Chile.
