Introducción

El cuerpo extraño rectal (CER) es un problema clínico que determina un desafío importante para los cirujanos que trabajan en los servicios de urgencia ya que plantea una serie de dificultades para su adecuado tratamiento, como son la escasez de subespecialistas coloproctólogos y de profesionales capacitados en procedimientos mínimamente invasivos, falta de recursos físicos, entre otros. En la literatura internacional^1,2 y nacional³ solo hay reportes de casos con decenas de pacientes o solo casos aislados lo que evidencia la baja frecuencia de este problema.

La puerta anal es la entrada más habitual, generalmente motivada por autoerotismo, seguido de la oral y menos frecuentemente por migración desde órganos vecinos el cual responde a mecanismos fi- siopatológicos distintos a los casos mencionados inicialmente. En algunos casos también se puede presentar secundariamente por agresión de terceros^3,4, sobre todo en pacientes pediátricos⁵ y en situación carcelaria. La incidencia actual de los CER es desconocida, pero la literatura describe mayor incidencia en el sexo masculino de 30 a 40 años sin existir relación con la orientación sexual¹. Los casos de pacientes mayores de 80 años son aislados al igual que en niños en los cuales, como ya se mencionó, hay que sospechar abuso sexual⁵. Este problema de salud supone un desafío diagnóstico importante para el médico que lo afronta ya que, generalmente, está expuesto a relatos confusos y errados por parte del paciente y/o familiares quienes por motivos psicoso- ciales y/o vergüenza tienden a ocultar información. La sospecha clínica es fundamental para el diagnóstico pudiendo ser apoyado por imágenes donde destaca el uso de radiografía simple y la tomografía computada. Otros métodos como los endoscópicos pueden ser de gran utilidad^6,7. El tratamiento es su extracción de urgencia ya que el tiempo de retención del objeto aumenta el riesgo de lesión de la pared y perforación de asa. Para la extracción hay que tomar en cuenta las condiciones locales y sistémicas del paciente, las características del cuerpo extraño y los recursos disponibles. Existen distintas técnicas disponibles donde destaca la extracción transanal las que se pueden realizar en pabellón con anestesia regional o general o en el box, siempre y cuando las condiciones de relajación del paciente y las características del objeto lo permitan. Cuando estos métodos fallan, existen alternativas mínimamente invasivas antes de la exploración quirúrgica abdominal como la sigmoidoscopía flexible y el TAMIS (cirugía transanal mínimante invasiva). En casos donde existe migración del objeto, sospecha de perforación colorrectal, abscesos asociados o la extracción transanal es frustra, la cirugía abdominal anterior está indicada²,⁸, la que puede ser a través de laparotomía o laparoscopía.

Esta presentación de casos tiene como objetivo caracterizar el perfil epidemiológico del paciente con CER y presentar el tratamiento realizado en el Servicio de Urgencias del Hospital el Pino de San Bernardo en los años 2011 a 2016.

El Hospital el Pino es un hospital de alta complejidad situado al sur de la Región Metropolitana de Chile perteneciente al Servicio de Salud Metropolitano Sur teniendo inscrita el año 2010 a una población estimada de 382.868 habitantes.

Materiales y Método

Se realiza estudio descriptivo retrospectivo mediante revisión de fichas clínicas de paciente con diagnóstico de CER en un periodo de 5 años (enero de 2011 a enero de 2016) en el Servicio de Urgencia del Hospital el Pino. La búsqueda se realiza en base de datos de todos los pacientes tratados de manera ambulatoria y en hospitalizados con diagnóstico de “cuerpo extraño”, luego, se selecciona aquellos en que se describe que su ubicación es anal o rectal. Se excluye de la muestra a aquellos pacientes en que la extracción del CER fue espontánea, en ambiente extrahospitalario, realizada en otro centro de salud, menores de 15 años o que la ficha no presente toda la información.

Los pacientes seleccionados son caracterizados según variables demográficas. Se identifica a los que requirieron extracción transanal en box y a aquellos que requirieron tratamiento en pabellón identificando tipo de anestesia requerida, abordaje (transanal versus laparotomía), requerimiento de colotomía, complicaciones asociadas a la presencia del CER, complicaciones secundarias al tratamiento y días de hospitalización.

Resultados

De un total de 21 pacientes se seleccionan 18 (se eliminan a dos ya que la extracción fue espontánea fuera del hospital y a uno que presenta ficha incompleta). Se identifica a 13 hombres y 5 mujeres de 45 años (entre 36 y 51 años) y 34 años (entre 23 y 64 años) respectivamente (Figura 1). Los pacientes hombres presentan comorbilidades como hipertensión arterial, diabetes mellitus, sobrepeso y obesidad en mayor frecuencia que en las mujeres al igual que asociación con el consumo de drogas y alcohol (Tabla 1). En un caso masculino se presenta retardo mental asociado.

Figura 1 Distribución de edades según sexo. Eje Y representa número de pacientes. 

El tiempo transcurrido desde la introducción del CER hasta la búsqueda de atención médica fue en 83% (15) de los casos en las primeras 24 h con un rango de 6 h a 4 días siendo los motivos de consulta principales el dolor anal y abdominal (Figura 2).

Figura 2 Síntomas principales. Eje Y representa número de pacientes. 

En todos los casos la puerta de entrada del CER fue anal siendo en 17 por acción voluntaria y en 1 accidental (según relato del paciente descrito en ficha clínica donde se describe “caída accidental sobre objeto vegetal”). En el total de la muestra fue la radiografía simple de abdomen el estudio imagenológico utilizado para completar el diagnóstico (Figura 3).

Figura 3 CER identificado en radiografía de abdomen simple el cual corresponde a objeto de vidrio (salero de mesa). 

El estudio y tratamiento fue realizado en todos los casos por cirujanos generales, sin contar con coloproctólogos para su resolución. Inicialmente se realizó en todos los casos examen físico e intento de extracción en box logrando en uno (5,5%) de los casos extracción manual transanal sin anestesia. En el resto de los casos (94,5%) la extracción en box fue frustra requiriendo tratamiento en pabellón donde doce casos (66,6%) fueron resueltos por vía transanal en posición de litotomía forzada (todos con anestesia raquídea) y cinco por abordaje abdominal donde se realizan cuatro laparotomías media infraumbilical y una Pfannestiel. De estas laparotomías, en cuatro casos, el CER se pudo movilizar hasta lograr extracción anal, pero en uno de ellos requirió sigmoidotomía para su extracción dado el volumen del objeto (desodorante) (Figura 4). En cuatro de estos casos se utilizó anestesia raquídea y uno anestesia general.

Figura 4 Técnica empleada para extracción. Representa en número de pacientes. 

En ningún caso se identificó lesión intestinal ni lesiones esfinterianas, solo en diez pacientes se evidenciaron desgarros superficiales de mucosa. La evolución postoperatoria inmediata fue adecuada sin reporte de morbimortalidad. Días de hospitalización promedio 1,8 días (± 0,425). Ningún paciente acudió a control en el policlínico del hospital el cual se programa, generalmente, una a dos semanas luego del alta médica.

Discusión

Nuestra serie reporta la experiencia de cinco años en el Hospital el Pino evidenciando 18 casos. Esta baja incidencia concuerda con lo publicado en reportes de otros autores.

Los CER son un problema infrecuente en los servicios de urgencia que requieren alta sospecha diagnóstica y en ocasiones estudio imagenológico para llegar al diagnóstico. En la literatura nacional e internacional existe poca evidencia desconociendo la real magnitud del problema. Estudios realizados por Huang y col, muestran su experiencia de 21 años observando solo 12 casos⁹, la serie de Clarke y col, presenta en 10 años de experiencia 13 pacientes¹, mientras que un estudio mexicano realizado por Camacho J. y col, reporta 33 casos en 4 años⁶. En estos reportes, al igual que en nuestra experiencia se evidencia que el sexo masculino de edad media es el más frecuente al igual que el mecanismo donde destaca la inserción por erotismo anal. La sintomatología es variada dependiendo principalmente de la presencia o ausencia de omplicaciones, pudiendo estar asintomáticos, con dolor anal, molestias pélvicas o abdominal, esterñimiento, rectorragia, etc., hasta presentar síntomas y signos de abdomen agudo^10,11, los cuales no fueron identificados en nuestra casuística.

El perfil del paciente que sufre de CER según nuestro estudio concuerda con el de otras publicaciones a pesar de que en nuestra serie todos los CER fueron ingresados por puerta anal. En relación al ratamiento realizado, al igual que otras series la extracción transanal en pabellón es la técnica más empleada y con buenos resultados, presentado además, pocos días de hospitalización. Llama la atención que métodos endoscopios no fueron utilizados en ninguna de estas series al igual que en la nuestra, probablemente por falta de recursos físicos en los servicios de urgencia o por falta de capacitación y entrenamiento de los cirujanos tratantes.

La búsqueda systemática de información nacional no evidencia resultados desde al menos 10 años hasta la actualidad, sin embargo, el año 2002, Davanzo y col, presentan su experiencia de 10 años en el Hospital Regional de Concepción reportando 18 casos³, donde los pacientes y tratamientos presentan characterísticas similares a las de nuestro estudio.

Existen complicaciones reportadas como perforación intestinal, trauma rectal, abscesos, fístulas, lesiones esfintéricas, lesión de tejido perirrectal y de órganos vecinos, obstrucción intestinal baja entre otras complicaciones^10-16, sin embargo, en nuestra experiencia no se evidenciaron, salvo laceraciones mínimas de mucosa y/o anodermo. Es probable que la ausencia de complicaciones esté directamente asociado al poco tiempo transcurrido desde el inicio del problema hasta la consulta médica. Es importante señalar que en este estudio no se evaluó complicaciones tardías dadas la dificultad para controlar a este grupo de pacientes ya que ninguno de ellos se presentó al control.

Conclusión

Los CER deben considerarse una patología importante dada las posibles complicaciones debiendo ser diagnosticados y tratados oportunamente¹¹.

El perfil del paciente tratado por CER en el Servicio de Urgencia del Hospital el Pino es principalmente un paciente hombre de edad media cuya vía de entrada es la anal de forma voluntaria. No hay casos por migración ni entrada por vía oral o por trauma.

La gran mayoría de los casos consulta en las primeras horas luego de presentar impactación del CER, siendo el motivo de consulta principal el dolor anal y abdominal requiriendo en todos los casos apoyo radiológico para completar el diagnóstico. Para su extracción se requirió en la mayoría de los casos realizarla en pabellón bajo anestesia para lograr relación esfintérica adecuada. En nuestro servicio de urgencia no hay experiencia en tratamientos endoscópicos ni quirúrgicos mínimamente invasivos para extracción de CER.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.