Rev Chil Nutr Vol. 31, Nº3, Diciembre 2004

ARTÍCULOS DE ACTUALIZACIÓN

SUPLEMENTACIÓN CON HIERRO

IRON SUPPLEMENTATION

Manuel Olivares G

Laboratorio de Micronutrientes, Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA), Universidad de Chile.

ABSTRACT

Iron supplementation is one of the strategies used for preventing iron deficiency when the population at risk does not have access to iron fortified foods, or during pregnancy because of very high iron requirements that should be covered in a short period of time. In our country, based on the prevalencia of iron deficiency, suplementación has been addressed to the pregnant woman, starting from the second trimester of gestation and to infants not receiving iron-fortified foods. It would be of a high interest to consider the suplementación of women in fertile age what would allow them to begin pregnancy with adequate iron stores avoiding the adverse effects of iron deficiency. An appropriate motivation and education, utilization of the lower recommended iron doses, and use of iron compounds that have a low incidence of gastrointestinal adverse effects can improve the effectiveness of iron supplementation.

Key words: Iron deficiency, supplementation, infants, pregnancy

RESUMEN

La deficiencia de hierro puede prevenirse mediante modificaciones de la dieta, fortificación de los alimentos, suplementación y en los países tropicales además mediante el control de parásitos intestinales hematófagos (1-4). Ninguna de estas medidas es excluyente.

La administración de hierro medicinal con fines preventivos está indicada cuando la población en riesgo de desarrollar deficiencia de hierro no tiene acceso a alimentos fortificados con este nutriente, o existen requerimientos de hierro muy altos los que deben ser cubiertos en un período corto de tiempo, como ocurre durante el embarazo (2, 4-7). Esta acción preventiva es habitualmente parte de un programa de salud pública dirigida a la población en riesgo de experimentar una deficiencia de hierro. En nuestro país el Ministerio de Salud ha impartido recomendaciones de realizar una suplementación profiláctica en la mujer embarazada a partir del segundo trimestre de la gestación y en el lactante que no este recibiendo alimentos fortificados con hierro. Sin embargo, sería de un alto interés considerar la suplementación de mujeres en edad fértil, especialmente de aquellas que tienen intención de embarazarse, lo que permitiría que éstas llegaran al inicio del embarazo con unas reservas de hierro adecuadas y así evitar los efectos adversos de la anemia ferropriva desarrollada durante el primer trimestre de la gestación (parto prematuro, bajo peso de nacimiento, mayor morbi/mortalidad perinatal) (8,9). Dado que los efectos de la suplementación pueden durar por un tiempo relativamente prolongado (10,11), se ha planteado como alternativa realizar una suplementación post parto por 3 meses.

Las guías de suplementación profiláctica con hierro para cada grupo poblacional se resumen en la Tabla 1. Se recomienda suplementar a los lactantes con hierro medicinal a durante el primer año de vida, comenzando a los 4 meses de edad en los lactantes de término (a los 6 meses si está con lactancia materna) y no después de los 2 meses en los de pretérmino. La recomendación de suplementar es para los lactantes de término que no reciban alimentos fortificados y para los de pretérmino reciban o no alimentos fortificados. Las dosis sugeridas son de 1 mg/kg/día de hierro en los lactantes nacidos de término y 2 mg/kg/día para los de pretérmino, con un máximo diario de 15 mg (12,13). En recién nacidos de pretérmino de muy bajo peso de nacimiento las dosis requeridas pueden llegar a 4-6 mg/kg/día y se inician más precozmente. Cuando la prevalencia de anemia ferropriva es un problema de salud pública en el respectivo grupo etáreo, se recomienda suplementar en el caso de los pre-escolares con 2mg/kg de hierro diariamente (máximo diario 30 mg) por 3 meses y en escolares con 30 a 60 mg diarios por 3 meses (4). La dosis recomendada para la mujer en edad fértil es de 60 mg diarios por 3 meses (14). En la embarazada para países como el nuestro que presentan una prevalencia moderada de anemia, se recomienda suplementar a todas las embarazadas a partir del segundo trimestre de la gestación con una dosis diaria de 60 mg (4).

Las dosis de hierro profiláctico son menores a las utilizadas en el tratamiento de la anemia ferropriva, lo que tiene implicancias en la incidencia de efectos colaterales asociados a la administración de hierro oral. Estos aumentan en proporción geométrica a la dosis utilizada (14). Las manifestaciones adversas ocurren en un 6 a 31% de los casos, siendo los síntomas más comunes nausea, pirosis, dolor abdominal, diarrea o constipación, (14,15). El mecanismo responsable de estos efectos adversos es un fenómeno de producción de radicales libres, desencadenado por el hierro iónico (16), lo que produce un daño en la mucosa gastrointestinal. Mayores dosis también aumentan la posibilidad de efectos indeseables en la absorción y metabolismo de otros nutrientes (14,17). Todo ello ha llevado a una progresiva disminución en las dosis de hierro medicinal utilizadas tanto en la prevención o el tratamiento de la deficiencia de hierro.

Estudios muy controlados en un número reducido de sujetos han demostrado la eficacia de la suplementación con hierro en la prevención de la deficiencia de hierro (1,6,15). Sin embargo la efectividad a larga escala se ve limitada por numerosos factores, siendo el principal la falla en la adherencia a dosis diarias administradas por un período relativamente prolongado, lo que ha sido atribuido a los efectos colaterales del hierro, factores sicológicos, falsas creencias (ejemplo temor en la embarazada de macrosomia fetal con una consiguiente dificultad en el parto) y a la falta de motivación de una persona que o bien no se siente enferma o ignora las consecuencias de experimentar una deficiencia de hierro y tiene que tomar un medicamento durante un lapso relativamente prolongado (4,6,7, 9,14,18,19).

En los programas de salud pública que emplean la suplementación con hierro para el control de la deficiencia de este nutriente, existen otros factores que pueden influir en el éxito de este tipo de programas. Entre estos se puede señalar la posibilidad de acceso a un sistema de salud, la cobertura de éste, disponibilidad del suplemento y la labor educativa del equipo de salud (4,6,7, 9,18,19). En países en los cuales el acceso a la salud primaria tiene restricciones se han utilizado otras vías de distribución de los suplementos como por ejemplo sistema escolar, organizaciones comunitarias etc.

Existen varias medidas que se pueden realizar para aumentar la adherencia a la suplementación. Una muy importante es la motivación de los sujetos y la educación sobre la importancia de la prevención de la deficiencia de hierro, sus consecuencias sobre la salud, así como de los posibles efectos adversos y su manejo. También es importante considerar que el producto a administrar debe presentar la mejor calidad de envase, así como unas características físicas y organolépticas adecuadas. Finalmente es necesario implementar estrategias para reducir la incidencia de los efectos colaterales de la administración de hierro (2,4).

Los efectos indeseables del hierro van desde mal gusto, tinción superficial de la dentadura (se elimina con el cepillado), coloración oscura de las heces y los síntomas gastrointestinales anteriormente señalados, los que en su mayoría son leves y que a veces no es fácil distinguirlos de algunas manifestaciones de tipo sicosomático. De hecho en estudios de caso control el grupo placebo suele presentar una incidencia a veces no despreciable de síntomas digestivos (14). La incidencia de los efectos colaterales gastrointestinales se puede reducir utilizando las dosis mas bajas efectivas de hierro. Una alternativa es administrar el hierro en la noche al acostarse, siempre que el sujeto este recibiendo una dosis al día. Muy comúnmente se indica dar el hierro con las comidas, lo que si bien reduce la frecuencia de síntomas, no es recomendable ya que debido a los inhibidores de la absorción presentes en los alimentos, la absorción del hierro se reduce en un 40% (20). Tampoco es aconsejable dar hierro medicinal conjuntamente con ácido ascórbico ya que si bien mejora la absorción de éste, aumenta la frecuencia de dolor abdominal (4). Por otra parte, existen estudios que han demostrado que la administración intermitente de hierro (una o dos veces a la semana) es eficaz y a la vez se asocia a una menor frecuencia de efectos colaterales (5,11,21-23). Por otra parte en un meta análisis de los estudios de suplementación intermitentes, los niveles de hemoglobina alcanzados con la terapia una a dos veces a la semana son menores que en la administración diaria, requiriendo en la primera de un periodo mas largo de suplementación para alcanzar los valores obtenidos con la administración diaria (24). Este hecho hace que la suplementación intermitente no sea aconsejada para la suplementación de embarazadas y para el tratamiento de la anemia ferropriva (24-26). Ultimamente se han desarrollado compuestos de hierro que presentan una baja incidencia de efectos indeseables gastrointestinales (15,27-30). Estos preparados medicinales se caracterizan por proveer una liberación gradual de hierro iónico al intestino. Su principal limitante es su mayor costo, sin embargo considerando la relación costo beneficio, ellos constituyen una buena alternativa para mejorar la efectividad de la suplementación.

En resumen, la suplementación con dosis profilácticas de hierro es un método útil para prevenir la carencia de este nutriente. La efectividad de los programas de suplementación se puede aumentar mediante una adecuada motivación y educación de los sujetos, empleo de las dosis de hierro mas bajas recomendadas y utilización de preparados de hierro que presenten una baja incidencia de efectos adversos gastrointestinales.

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