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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.126 n.7 Santiago jul. 1998

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98871998000700003 

    Resultados al aplicar el sistema de
    clasificación de pacientes RUG-T18"
    en ancianos ingresados a un hospital
    universitario
    P Paulo Marín L, Eduardo Valenzuela A, Sergio Castro H,
    Francisco Rodríguez J1, Oriana Molina A1, Ana María
    Cubillos R2, Mónica de la Paz G3, Georgina Gómez D4.
    Application of RUG-T18
    classification to elderly patients
    admitted to an university hospital

Background: Among case mix classifications, the best for hospitalized elders is the Resource Utilization Groups (RUG) system, which allows a better location of patients, resource administration and the design of health care strategies for elderly people. Aim: To report the results of RUG-T18 classification of elderly patients admitted to an university hospital. Patients and methods: RUG-T18 classification was applied to 210 patients aged 75.2 ± 7.2 years old, 108 male, admitted to the Clinical Hospital of the Catholic University of Chile. Results: The clinical classification of assessed patients was rehabilitation in 50.9% of cases, special care in 10.5%, clinically complex in 37.1% and reduced physical functions in 0.5%. None had behavioral alterations. There were no differences between subjects older or younger than 75 years old. Daily life activities showed that help was required for sphincter control in 46% of patients, for feeding in 44% and for mobilization in 64% (28% of patients required help from two or more people). Geriatric assessment showed that, since 1993, the proportion of elders with greater functional derangement increased from 18 to 28%, and the proportion of those with mental disturbances from 4 to 12%, specially among those over 75 years old. Conclusions: Most elders admitted to the hospital are classified in the superior categories of the RUG-T18 system and have severe mental and functional limitations. These patients require a multidisciplinary approach with a great emphasis in rehabilitation.
(Key-words: Geriatric assessment; Aged; Health Services for the aged)
 
 
 
 El envejecimiento de la población mundial es una nueva situación, desconocida antes por la humanidad y que exige la puesta en práctica de políticas asistenciales específicas. En USA, desde la década de los ochenta, por el excesivo gasto en salud se analiza ampliamente cómo mantener la calidad de la atención y reorientar mejor los recursos sanitarios tanto humanos como económicos1-,3. El mecanismo propuesto para su análisis y el futuro diseño de una posible solución se llamó "sistema de clasificación de pacientes"(case-mix). El concepto general de este sistema es que cada paciente ingresado en una institución de salud es único, pero tiene características comunes con otros sujetos ingresados y ello es lo que determina el nivel completo de servicios de atención que debe recibir. Se supone que para una combinación de diagnósticos clínicos, junto con las características propias del paciente, sería posible especificar anticipadamente un patrón de servicios óptimos para él. Así, a estos servicios específicos se les asignarían los recursos terapéuticos necesarios junto con un financiamiento apropiado. Actualmente además se postula que con los sistemas de "case-mix"sería posible efectuar comparaciones entre las diferentes instituciones, tanto en cuanto a los resultados de la gestión médica como a la calidad y la utilización de los recursos económicos 4-,10.
Los sistemas de clasificación de pacientes 4-,15 se pueden subdividir en aquellos dependientes del diagnóstico: disease related groups o llamados DRGs, computerized severity index, disease staging index, patient management categories, y los que son independientes del diagnóstico: resources utilization groups o llamados RUG.
Uno de los más conocidos son los DRGs (grupos relacionados con el diagnóstico), que en general son más adecuados para analizar las actividades quirúrgicas y menos para las unidades médicas, sobre todo en los casos de pacientes agudos. Esto es aún peor en relación a las necesidades de rehabilitación, donde el solo diagnóstico clínico no es un indicador suficiente de las necesidades reales que incluyan un tratamiento integral y el cuidado continuo posterior al alta del paciente. Además, se ha descrito que los DRGs tampoco son útiles en los pacientes adultos mayores, ya que no consideran las múltiples patologías, la fragilidad funcional en las actividades de la vida diaria, la polifarmacia y otros factores que influyen en la rehabilitación y recuperación integral del anciano enfermo 4-, 7.
De los sistemas publicados que son independientes del diagnóstico, el que más se acerca al ideal son los Grupos de Utilización de Recursos o llamado Sistema RUG, que inicialmente fueron concebidos para ser usados en los hogares de ancianos en USA y actualmente también han demostrado su utilidad práctica en los servicios hospitalarios de geriatría en Gran Bretaña y otros países11-,16. El sistema RUG es de interés, porque aparte de describir la población del estudio permite establecer mejores criterios de admisión y/o ubicación como también mejorar la administración de recursos humanos para tratarlos. La utilización masiva de este tipo de instrumentos se estima que puede ayudar a responder algunas de las preguntas claves para el diseño de mejores estructuras de atención sanitaria destinadas a una población envejecida 7,9,11,15,16.
En nuestro país no tenemos información con respecto a este tipo de clasificación de pacientes, por lo que efectuamos un estudio piloto para conocer las características y necesidades de recursos de atención directa de los pacientes adultos mayores tratados en nuestro Hospital Universitario.

 


MATERIAL Y MÉTODO

 El equipo multidisciplinario del Programa de Geriatría y Gerontología de nuestra Facultad de Medicina realizó una evaluación descriptiva, prospectiva y transversal de todos los pacientes mayores de 60 años que estaban hospitalizados en el Hospital Clínico de la Universidad Católica de Chile en el mes de junio de 1997. El hospital tiene 309 camas de adultos y el promedio de estadía de los pacientes es de 5,6 días, por lo que, para no incluir nuevamente a un mismo sujeto, se efectuaron dos cortes de clasificación de pacientes separados por quince días.
El equipo de evaluación, previa capacitación, usó dos instrumentos en el estudio: el Sistema de clasificación de pacientes RUG, del cual hay diferentes versiones cuya base es similar: RUG13, RUG II 11, RUG-T18,15 y RUG III14. El RUG III es la última versión publicada en 1994, pero incluye 44 subgrupos de los cuales muchos corresponden a pacientes psiquiátricos, de muy escasa representación en nuestro hospital. En el anexo 1 describimos la versión RUG-T18 que empleamos en el estudio, ya que es basada en la versión RUG II y se demora 3 a 5 minutos en aplicarla15, 16. Para realizar la clasificación se tuvo en cuenta aquellos servicios que el paciente estaba recibiendo en ese momento. La inclusión del paciente en un determinado grupo se lleva a cabo a través de sus "Características Clínicas", que son las condiciones que llevan a clasificarlo jerárquicamente en los grupos de rehabilitación, cuidados especiales, clínicamente complejos, alteraciones en la conducta, funciones físicas reducidas y posteriormente se subclasifican dentro de cada grupo en función del "êndice de Actividades de la Vida Diaria"(AVD). La clasificación clínica se efectúa a través de los datos de la ficha clínica y las AVD mediante el interrogatorio del paciente y/o sus cuidadores. Asimismo, a los mismos pacientes se les efectuó una Valoración Geriátrica usando las escalas publicadas previamente por nuestro grupo 17.
Los análisis estadísticos se efectuaron con el programa de computación EpiInfo, la comparación de porcentajes se realizó con la prueba de X2 y las comparaciones e promedio usando el análisis de varianza de prueba t de Student.


 

RESULTADOS
 
Se evaluaron un total de 210 pacientes adultos mayores que tenían una edad promedio de 75,2 ± 7,2 años (DS), rango de 60 a 101 años, donde el 48% (n= 101) eran ³ 75 años y 108 (51,4%) eran hombres.

En la Tabla 1 se muestran los resultados encontrados al usar el Sistema de clasificación de pacientes RUG-T18, donde se describen según su ubicación dentro del hospital y también por edad. Con respecto a su ubicación encontramos que 14 personas estaban en los servicios de Tratamiento Intensivo (6 eran >75 años) y 196 en el resto del hospital (95 eran >75 años), ubicados en: cirugía 42, medicina interna 62, neurología 10, traumatología 5, pensionado general 41 y 36 en otros servicios. Con respecto a las AVD observamos que, en general, un 45,7% requieren ayuda con respecto al control de esfínteres, un 43,7% con su alimentación y un 62,3% son dependientes con respecto a su movilidad (28,1% requieren ayuda de dos o más personas). Hay algunas diferencias estadísticas entre las distintas ubicaciones, ya que en los servicios de intensivos hay menos personas que controlan bien sus esfínteres (p= 0,002) y/o que coman solos o con mínima ayuda (p= 0,0001) y, por otro lado, hay más pacientes que requieren apoyo de dos o más personas para transferirse (p= 0,0038). Además, el promedio del índice de AVD es mayor en los que están en las unidades de intensivo (p< 0,0002). Con respecto a la clasificación clínica un 50,9% está en rehabilitación, un 10,5% requiere cuidados especiales y un 37,1% es considerado clínicamente complejo. No encontramos diferencias estadísticas con respecto a la clasificación clínica según ubicación, salvo que los pacientes que estaban en las unidades de intensivo requerían más rehabilitación (p< 0,0004).

En la misma Tabla 1, al analizarlos por edad, observamos que en el grupo de ³ 75 años hay menos sujetos que controlan bien sus esfínteres (p= 0,0064) y hay más pacientes que requieren ayuda en la continencia de orina (p< 0,022), como también en los que son dependientes en su alimentación (p= 0,0078). No encontramos diferencias estadísticamente significativas con respecto a la transferencia ni en el promedio del êndice de AVD entre ambos grupos (p< 0,19). En la "clasificación clínica" no encontramos diferencias estadísticamente significativas al compararlos según edad con respecto a las necesidades de rehabilitación, cuidados especiales y aquellos clasificados como clínicamente complejos.

En la Tabla 2 se muestran los resultados obtenidos con la Valoración Geriátrica17 analizados por edades. Los con mayor compromiso son los con puntajes 3 a 5 de las escalas, observándose que un 27,7% tiene dificultades en la evaluación funcional o física, un 11,5% presenta claras alteraciones en la evaluación cognitiva y un 5,3% cuenta con escaso apoyo y/o cuidados social o familiar. Al analizar los grupos según edad no encontramos diferencias estadísticas en las escalas de Evaluación Funcional y Social, pero sí en la Evaluación Mental, porque en el grupo de mayores de 75 años hay menos casos normales (puntaje 0) de lo esperado y suben los con mayor compromiso cognitivo (puntaje 3 y 4), alcanzando un chi cuadrado de 27,58 (p= 0,00004).


Tabla 1. Resultados obtenidos al usar la clasificación RUG-T 18 en ancianos hospitalizados
 

Tabla 2. Resultados de la valorización geriátrica, analizados según edad
 
 

 

DISCUSIÓN

Los índices de envejecimiento de muchos países han crecido enormemente en las últimas décadas y cada vez es mayor la proporción de personas más ancianas, incluso en los países que están en vías de desarrollo económico. En Chile, que es un país en transición demográfica, ya observamos este cambio poblacional, pues en 1960 un 4,3% eran mayores de 65 años y en 1996 subieron a un 6,8%, y así es como para el quinquenio 1990-95 la esperanza de vida es de 74,4 años en nuestro país 18.

Uno de los desafíos en el campo de salud para el adulto mayor es cómo brindar una óptima atención y controlar los costos que ello implica1-,3. Para efectuar una predicción económica se hace evidente que los sistemas basados únicamente en los diagnósticos clínicos y/o la edad de los pacientes intrahospitalarios son insuficientes para explicar las complejas necesidades de tratamiento y cuidados integrales, como también la distribución y el uso adecuado de los recursos humanos 4, 6. Así es como se han desarrollado los "sistemas de clasificación de pacientes"(case-mix), que son basados en el establecimiento de relaciones entre determinadas características de los pacientes y el nivel de recursos requeridos para su atención, no importando su edad 3-, 10. Los contenidos ideales que todos estos sistemas de clasificación deben cumplir son las siguientes: estabilidad estadística, significado clínico (los grupos deben cobrar sentido como categorías de pacientes identificados por los profesionales), utilización de variables rápidamente disponibles de la ficha clínica o del paciente, número de grupos limitados (el paciente se debe incluir en uno sólo), posible explicación de la variabilidad del costo 7, 12.

Se estima que el uso masivo de este tipo de instrumentos de clasificación puede ayudar a responder algunas de las preguntas claves para el diseño de mejores estructuras de atención de salud destinadas a una población envejecida. Algunas de estas interrogantes son: ¿son diferentes las poblaciones atendidas en diversos centros de salud, a pesar de tener la misma edad? ¿requieren los pacientes de una distinta estructura hospitalaria y/o dotación de personal? ¿se encuentran resultados diferentes con el tratamiento de pacientes semejantes? ¿se pueden predecir los costos globales de atención? 6, 8.

La tipificación y/o clasificación de riesgo de los pacientes adultos mayores hospitalizados, como un acercamiento a predecir los costos que ello implica, es desconocida en nuestro país y uno de los factores determinantes de ello es la selección de un instrumento adecuado y validado internacionalmente. Una de las formas de clasificación es la de los Grupos Relacionados con el Diagnóstico (DRGs), cuyas limitaciones en el campo de la rehabilitación y atención/cuidado continuado del anciano han sido señaladas, ya que no consideran la repercusión funcional de la enfermedad, la severidad de la misma o la pluripatología y/o fragilidad propia del anciano enfermo, ni el costo del cuidado posthospitalario 6,7,12. Otro sistema de clasificación es el denominado Grupos de Utilización de Recursos (RUG), del cual hay varias versiones11, 16, todas son independientes del diagnóstico clínico y permiten categorizar mejor a los adultos mayores ingresados a una unidad de salud, ya sea un hospital general, unidad de mediana o larga estancia o un hogar de ancianos. El Sistema RUG, que fue comunicado inicialmente por Cooney 13, reconoce en su clasificación la severidad y la repercusión funcional de la enfermedad y establece un mejor acercamiento al costo global de un "episodio completo de cuidados". El protocolo que nosotros empleamos para la clasificación de pacientes se denomina RUG-T18 15, y sus resultados se muestran en la Tabla 1. Con ellos es posible predecir, sin importar la edad, las necesidades de recursos de atención directa, como tiempos de enfermería y/o auxiliares, fisioterapeutas, etc, de los pacientes adultos mayores ingresados a nuestro hospital universitario. Observamos la siguiente distribución de pacientes según las categorías clínicas empleadas: rehabilitación (50,9%), cuidados especiales (10,5%), clínicamente complejos (37,1%), funciones físicas reducidas (0,5%), y ninguno en alteraciones de la conducta. Estos grupos son mutuamente excluyentes y jerárquicos, de modo que el mayor consumo de tiempo y/o recursos de enfermería y también de otros profesionales de la salud corresponde al primer grupo llamado de rehabilitación. No encontramos diferencias estadísticamente significativas al compararlos según sean mayores o menores de 75 años con respecto a las necesidades de rehabilitación, cuidados especiales y aquellos clasificados como clínicamente complejos. Con respecto a las AVD observamos que en general un 45,7% requieren ayuda con respecto al control de esfínteres, un 43,7% con su alimentación y un 64,3% son dependientes con respecto a su movilidad (28,1% requieren ayuda de dos o más personas). Así queda demostrado que nuestro hospital atiende pacientes adultos mayores con una alta complejidad, ya que la gran mayoría está clasificado en las categorías superiores del sistema RUG-T18.

Además, quisimos comprobar lo anterior efectuando una valoración geriátrica cuyos resultados se describen en la Tabla 2. En 1993, publicamos los hallazgos de un estudio donde se usaron las mismas escalas validadas internacionalmente y los pacientes tenían un promedio de edad similar 17, observamos que ha variado el perfil de los pacientes que atendemos, ya que aumentaron aquellos con mayor compromiso funcional de un 18% a un 27,7% y los con claras alteraciones mentales de un 4% a un 11,5% (puntajes 3 a 5), aumentando significativamente este porcentaje en los mayores de 75 años. Esto reafirma que actualmente atendemos ancianos más complejos y con mayores limitaciones mentales y funcionales en las actividades de la vida diaria, que requieren una mayor rehabilitación como también un enfoque multidisciplinario.

Por ello, concluimos que es importante que contemos con instrumentos validados internacionalmente, como los usados en el presente estudio, para monitorizar el tipo de pacientes ingresados. Con la información obtenida es posible por un lado anticipar la mejor forma de distribuir los recursos humanos y económicos para atenderlos, y los resultados pueden ser comparados con otros centros de salud que usen el mismo sistema de clasificación15, 16. Por lo tanto, esperamos motivar a que se replique este estudio en otros hospitales públicos de nuestro país para conocer si manejan el mismo tipo de pacientes.

 
REFERENCIAS

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2. IGLEHART JK. Medicare begins prospective payment of hospitals. N Engl J Med 1983; 308: 1428-32.
3. BIRNBAUM H, BISHOP C, LEE J, JENSEN G. Why do nursing home costs vary? The determinants of nursing home costs. Med Care 1981; 19: 1095-107.
4. FETTER RB, YOUNGSOO S, FREEMAN JL, AVERIL RF, THOMPSON JD. Case-mix definition by diagnostic-related groups (DRGs). Med Care 1980; 2 (suppl): 1-53.
5. CAMERON JM. Case-mix and resource use in long-term care. Med Care 1985; 23: 296-309.
6. VLADECK BC, KRAMER PS. Case mix measures: DRGs and alternatives. Ann Rev Public Health 1988; 9: 333-59.
7. TURNER GF, MAIN A, CARPENTER GI. Case-mix, resource use and geriatric medicine in England and Wales. Age Ageing 1995; 24: 1-4.
8. MCGINNIS GE, OSBERG JS, DEJONG G, SEWARD ML, BRANCH LG. Predicting charges for inpatient medical rehabilitation using severity, DRG, age and function. Am J Public Health 1987; 77: 826-9.
9. CLAUSER SB, FRIES BE. Nursing Home resident assessment and case-mix classification: Cross national perspectives. Health Care Financing Rev 1992; 13: 135-55.
10. YOUNG WW, KOHLER S, KOWALSKI J. PMC Patient Severity Scale: derivation and validation. Health Serv Res 1994; 29: 367-90.
11. SCHNEIDER DP, FRIES BE, FOLEY WJ, DESMOND M, GORMLEY WJ. Case-mix for nursing home payment: Resource Utilization Groups, version II. Health Care Financing Rev 1988 (annual supplement): 39-52.
12. CARPENTER GI, MAIN A, TURNER GF. Case-mix for the elderly inpatient: Resource Utilization Groups (RUGs) Validation Project. Age Ageing 1995; 24: 5-13.
13. COONEY LM, FRIES BE. Validation and use of Resource Utilization Groups as a case mix measure for long term care. Med Care 1985; 23: 123-32.
14. FRIES BE, SCHNEIDER DP, FOLEY WJ, GAVAZZI M, BURKE R, CORNELIUS E. Refining a case-mix measure for nursing homes: Resource Utilization Groups (RUG-III). Med Care 1994; 32: 668-85.
15. FRIES BE, SCHNEIDER DP, FOLEY WJ, DOWLING M. Case-mix classification of Medicare residents in skilled nursing facilities. Resource Utilization Groups (RUG-T18). Med Care 1989; 27: 843-58.
16. FRIES BE, LJUNGGERN G, WINBLAD B. International comparison of long-term care: the need for resident-level classification. J Am Geriatr Soc 1991; 39: 10-6.
17. MARÍN PP, VALENZUELA E, REYES P, CUBILLOS AM, MOLINA O, GUIDI D. Evaluación geriátrica de adultos mayores en un hospital universitario. Rev Méd Chile 1994; 122: 1362-6.
18. INSTITUTO NACIONAL DE ESTADÍSTICAS (INE). Censo de Población y Vivienda, Chile. Resultados Generales. Santiago de Chile: Edición Alborada, 1992.

 

ANEXO 1. INSTRUCCIÓN PARA USAR EL SISTEMA DE
CLASIFICACIÓN DE PACIENTES RUG-T18

 
1.- INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL ÍNDICE DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA
Se calcula sumando las puntuaciones de cada una de las tres actividades consideradas

a) Continencia:
 

puntuación = 1 a los pacientes continentes e independientes o que precisen ayuda para     alcanzar el baño y a los portadores de sonda vesical que no precisen ayuda para el cambio o vaciado de la bolsa.
 
puntuación = 2 a los paciente incontinentes o que precisen limpieza por otra persona después de utilizar el baño y a los portadores de sonda vesical que precisen ayuda.
 
puntuación = 3 a los pacientes que se encuentren incluidos en un programa de reentrenamiento vesical. 
b) Alimentación:
 
puntuación = 1 a aquellos pacientes que comen solos o necesitan mínima ayuda, como por ejemplo para cortar la carne. 
 
puntuación = 2 si precisan continuamente ayuda para poner los alimentos a su alcance. 
 
puntuación = 3 a los pacientes totalmente dependientes para la alimentación. 
 
puntuación = 4 a los pacientes portadores de SNG o a aquellos que reciben alimentación parenteral.
 

c) Transferencias:
 

puntuación = 1 a los pacientes independientes o que precisen una mínima supervisión y/o ayuda física.
 
puntuación = 2 a aquellos que requieren la ayuda de una persona.
 
puntuación = 3 a los que requieren la ayuda de 2 personas o se encuentran en situación de vida cama/sillón
 

2.- INSTRUCCIONES PARA LLENAR LA CLASIFICACIÓN CLÍNICA
La clasificación es jerárquica y se establece en el siguiente orden:
 
 

Rango superior : Rehabilitación 
Cuidados especiales 
Clínicamente complejos 
Alteraciones de la conducta
 
Rango inferior: Funciones físicas reducidas
El paciente que reúne al menos un criterio para ser incluido en una categoría de rango superior quedará así clasificado, no siendo necesario buscar criterios que permitan incluirlo en las categorías inferiores. Ejemplo: Un paciente puede estar realizando fisioterapia (criterio para ser incluido en el grupo rehabilitación) y al mismo tiempo sufrir una infección urinaria (lo que le incluiría en el grupo de los clínicamente complejos), sin embargo, su clasificación definitiva le sitúa en el grupo de rehabilitación por ser éste el de mayor rango jerárquico.

a) Rehabilitación:
El paciente pertenece a esta categoría si está realizando rehabilitación con un promedio superior a los 30 minutos/día (sumando el tiempo dedicado a cada una de las terapias). Se señalará además el tipo de terapia que realiza el paciente (fisioterapia, terapia ocupacional y fonoaudiólogo).

b) Cuidados especiales:
El paciente pertenece a esta categoría si cumple cualquiera de los siguientes criterios: coma, úlceras por presión (escaras) etapa 4, alimentación parenteral, cuadriplejia, esclerosis múltiple, aspiración de secreciones, SNG y tiene un índice AVD mayor o igual a 5. Por lo tanto no pertenecerían a esta categoría los portadores de SNG por patologías bucales y que sean independientes o los con esclerosis múltiple en los que la enfermedad no sea incapacitante. Si cumple más de un criterio deben señalarse todos ellos.

c) Clinicamente complejos:
Pertenecen a este grupo los pacientes de Cuidados Especiales con un índice AVD de 3 ó 4 y los que cumplan cualquiera de los siguientes criterios: uso de oxígeno, transfusiones, úlceras y/o lesiones en la piel, quimioterapia, parálisis cerebral infecciones, hemiplejia, deshidratación, hemorragia digestiva, pacientes terminales, úlcera venosa, visita médica rutinaria.
(Se cumple la condición "transfusiones"si el paciente ha recibido alguna transfusión en el último mes. Se cumple la condición "visita médica"si por su inestabilidad clínica precisa visita médica diaria. No se cumpliría esta condición si durante la semana previa a la fecha de evaluación no hay nada consignado en la ficha clínica, salvo expresiones como "Sin cambios", "Buena evolución", etc, y durante este período de tiempo no se ha iniciado o finalizado ningún tratamiento, ni se han recibido ni pedido pruebas complementarias. Se cumple la condición "hemiplejia"cuando el paciente presenta algún grado de hemiparesia. Si cumple más de un criterio deben consignarse todos ellos).

d) Alteraciones de la conducta:
Pertenecen a este grupo los pacientes que cumplen cualquiera de los siguientes criterios: agresión, insultos, conducta regresiva, alucinaciones. Se incluirá en este grupo todo paciente que presente algún tipo de alteración de conducta y no cumpla criterios para ser incluido en otro grupo de rango superior.

e) Funciones físicas reducidas:
La clasificación de los pacientes en este grupo se realiza por exclusión al no cumplir ninguno de los criterios previos.

 
 
 

 Recibido el 30 de diciembre, 1997. Aceptado en versión corregida el 5 de mayo, 1998.
Programa de Geriatría y Gerontología, Departamento de Medicina Interna, Hospital Clínico Universidad Católica, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. 1 Kinesiólogo  2 Nutricionista 3 Asistente Social  4 Enfermera Universitaria.

Correspondencia a: Dr. Pedro Paulo Marín L. Departamento de Medicina Interna, Programa de Geriatría y Gerontología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Casilla 114-D, Santiago, Chile.

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