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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.126 n.7 Santiago jul. 1998

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98871998000700004 

Características clínicas y de
laboratorio de pacientes con reflujo
gastroesofágico crónico patológico
 
Attila Csendes J, Patricio Burdiles P, Fernando Maluenda G,
Claudio Cortés D, Owen Korn B, Jorge Rojas C, Patricio
Tepper J, César Huertas M, Héctor Sagastume G, Guillermo
Puente Q, Fernando Quezada M, Paula Csendes G.


Clinical and laboratory features of
patients with chronic
gastroesophageal reflux
 

Background: Sixty percent of adults has typical symptoms of gastroesophageal reflux in Chile. Aim: To report the clinical and laboratory features of patients with gastroesophageal reflux. Patients and methods: Five hundred thirty four patients (255 male) with gastroesophageal reflux were included in a prospective protocol that included clinical analysis, manometry and endoscopy in all patients, barium swallow in 427, scintigraphy in 195, acid reflux test in 359, 24 h pH in 175, and differential potential of gastroesophageal mucosa in 73 patients. Results: There was no correlation between the severity of symptoms and the endoscopical severity. Patients with Barret esophagus were 12 years older, were male in a greater proportion and had a higher proportion of manometrically incompetent sphincters than patients with esophageal reflux but without esophagitis or with erosive esophagitis. Severity of acid reflux, measured with 24 h pH monitoring was proportional to the endoscopical damage of the mucosa. There was a close relationship between the mucosal change limit determined with differential potentials and with endoscopy. No short esophagi were found. Conclusions: Patients with symptoms of gastroesophageal reflux must be assessed using several objective measures to determine the severity of their pathological alterations.
(Key-words: Esophageal motility disorders; Esophagitis, peptic; Gastro esophageal reflux; Manometry)
 
 

 El reflujo gastroesofágico parece ser la enfermedad más frecuente del adulto en Chile. Cerca de 60% de la población adulta sufre de síntomas típicos de reflujo GE (pirosis y/o regurgitación) 1 ó más veces por semana1,2. El consumo libre de antiácidos es un hábito muy frecuente en Chile y es un índice indirecto de esta alta prevalencia 3.
Siendo una patología eminentemente crónica, y que puede ser progresiva y recurrente en cerca de 25% de los casos 4, 5, es muy importante establecer la utilidad de los métodos de diagnóstico para catalogar la severidad de esta enfermedad.
El objetivo del presente estudio fue determinar las características clínicas y de diferentes exámenes de laboratorio en pacientes con RGEP, separados de acuerdo a los hallazgos endoscópicos en cada uno de ellos.

 

 

MATERIAL Y MÉTODO

Pacientes : El presente protocolo prospectivo comenzó en 1989 y terminó en 1995, abarcando un total de 534 pacientes con síntomas de RGE. Se excluyeron pacientes previamente operados por úlcera péptica o por RGE, pacientes con hernia hiatal gigante, hernia paraesofágica, adenocarcinoma en Barrett, estenosis por cáusticos, etc. Todos los pacientes consultaron por primera vez con los autores y aceptaron ser incluidos en este protocolo.

Análisis clínico: En cada paciente al momento de su consulta se le interrogó por la presencia de los siguientes síntomas, que fueron categorizados según su severidad clínica en 4 puntos, de acuerdo a lo establecido por DeMeester 6.

a) Pirosis: 0. ausente , 1. ocasional , 2. 2 ó más veces por semana , 3. diaria, que necesita tratamiento

b) Regurgitación: 0. ausente ,1. ocasional , 2. 1 ó 2 veces por semana , 3. diaria, que obliga a posición postural

c) Disfagia: 0. ausente , 1. ocasional , 2. frente a sólidos , 3. con sólidos y líquidos o episodios de cuerpo extraño obstruido.

Estudio Radiológico: Este estudio se realizó en 427 casos (80%), tomando 8 a 10 placas en diferentes posiciones radiológicas. Se evaluó con especial cuidado la presencia de reflujo radiológico espontáneo (que es el que se consideró en este estudio), la presencia de una hernia hiatal y complicaciones como úlcera y/o estenosis esofágica. Además se estudió por completo el estómago y duodeno.

 Estudio Endoscópico: Este examen se realizó con el endoscopio Olympus GIF XQ-20 (Olympus, Miami), previa anestesia faríngea con dimecaína al 4% y premedicación con buscapina y midazolan después de un ayuno de 12 horas 7. Se introdujo el endoscopio, midiendo con precisión la ubicación del cambio de mucosas escamoso-columnar en cm desde AD7, evitando el efecto de "tira" o "empuje" de la mucosa por el endoscopio, repitiendo esta misma medición al final del examen. De acuerdo a los hallazgos de este examen, se clasificó a los pacientes en 3 grandes grupos:

a) RGE sin esofagitis macroscópica, que correspondían a 207 casos (39,8%).

b) Esofagitis erosiva: presencia de 1 o más erosiones aisladas o confluentes: 174 casos (32,5%).

c) Esófago de Barrett: 153 casos, (27,7%) con presencia de 3 ó más cm del esófago distal tapizado por mucosa columnar especializada. Por lo tanto en este estudio, pacientes con segmentos cortos de Barrett de menos de 3 cm no se consideraron, ya que están en un protocolo especial. Estos casos con esófago de Barrett extenso se dividieron en 3 subgrupos, de acuerdo a los hallazgos endoscópicos:
1. Barrett simple, sin complicaciones.
2. Barrett con úlcera esofágica-marginal, ubicado distal al cambio de mucosas, con o sin estenosis asociada 8, 9.
3. Barrett con estenosis crónica sin úlcera actual 8.
En los pacientes con esófago de Barrett se tomaron biopsias seriadas, que se sumergieron de inmediato en formalina al 10% y fueron teñidas con hematoxilina-eosina para evaluar el tipo de epitelio que cubría el esófago distal. El examen endoscópico se realizó en todos los pacientes del presente estudio.

Análisis cintigráfico: Se realizó en 195 casos, empleando Tc99m durante 30 minutos, tomando placas cada 10 s. Los detalles de este procedimiento han sido publicados previamente10.

Estudio manométrico: Se realizó con 4 catéteres de polivinilo unidos, con orificios laterales de 2 mm separados a 5 cm de distancia cada uno, conectados a transductores de presión y un preamplificador con sistema computarizado (Synectics, Medical Suecia). Cada catéter está perfundido con agua a una velocidad de 0,25 ml/min por una bomba pneumohidráulica (Arndorfer Medical Specialties, Milwaukee). Con el objeto de tener la misma distancia desde la arcada dentaria, al igual que el endoscopio, la sonda se introduce por la boca después de un ayuno de 6 horas hasta el estómago 9,11,12. Se tomó la presión fúndica final espiratoria como valor 0 de referencia. Se realizaron 3 retiros lentos, midiendo la presencia de reposo del esfínter GE, su largo total, su largo abdominal (midiendo la distancia desde el comienzo distal del esfínter hasta el punto donde se invierte la defleción respiratoria de positiva a negativa) y su ubicación. También se midieron la amplitud y la peristalsis de las ondas distales del esófago torácico. Cada parámetro fue la resultante de un total de 12 mediciones durante el examen (3 retiros con 4 catéteres). Este examen se realizó en todos los pacientes incluidos en el presente estudio. Para la determinación de un esfínter incompetente 12, se tomaron los siguientes parámetros, bastando sólo la presencia de uno de ellos para definir esta incompetencia:

a) presión de reposo £ 6 mmHg.
b) largo total del esfínter £ 20 mm.
c) largo abdominal del esfínter £ 10 mm.

Prueba estándar de reflujo ácido: Se realizó en los primeros 359 casos incluidos en este protocolo, ya que desde 1990 comenzamos a emplear el estudio de monitoreo continuo de pH intraesofágico de 24 horas. Se realizó con un catéter con electrodo de vidrio conectado a un pHmetro 11. Se introduce el catéter por la boca hasta el estómago, conociendo la ubicación del esfínter GE previo estudio manométrico: Se retira 5 cm por encima del esfínter GE y se mide el pH intraesofágico. Si es menor de < 4 se habla de reflujo espontáneo severo (+++). Si no hay reflujo, se introduce nuevamente al estómago y se instila 300 ml de HCL 0,1 N y se retira nuevamente al esófago. Si aparece un pH < de 4 se anota como reflujo moderado (++). Si no cambia el pH se realizan una serie de maniobras que aumentan la presión abdominal: elevación de piernas, maniobra de Valsalva, compresión abdominal, tos. Si el pH cambia a ácido, se anota como reflujo leve (+). Si no hay cambio de pH, el examen es negativo. Para el propósito del presente estudio, se tomó como reflujo ácido positivo sólo si el examen era ++ ó +++.

pH de 24 horas: Este examen consiste en la introducción por la naríz hasta el estómago de un catéter con un electrodo de vidrio en la punta 13, previa calibración con un buffer pH1 y pH7 (Synectics Medical, Suecia). Este catéter va conectado con un microcomputador Digitrapper II, que realiza un total de 20.000 determinaciones de pH intraesofágico en 24 horas. Los detalles de este procedimiento han sido publicados en extenso previamente13,14.

Potencial diferencial: Para la medición de potencial diferencial 15 y características manométricas del esfínter gastroesofágico, se pegaron 2 catéteres de polivinilo (DI 1,4 mm) con un orificio lateral de 3 mm. Uno de los catéteres se infundió constantemente con agua mediante la bomba pneumohidráulica a una velocidad de 0,5 ml/min conectada a un transductor de presión. El otro catéter servía para medir la diferencia de potencial mucosa-piel, estando el orificio del catéter de registro a la misma altura que el orificio del catéter manométrico. El lumen se llenó con solución saturada de cloruro potásico en agar al 3%. El extremo proximal se sumergió en una solución saturada de KCL que contenía una celda de calomelano y conectado a un pH metro (Beckman modelo 2395). El electrodo de la piel corresponde a una cápsula plástica llena con Agar con KCL y conectado a través de un tubo de polivinilo lleno de Agar KCL a otra probeta con solución saturada de Kcl que contiene el otro electrodo de calomelano. Al realizar el retiro rápido o lento de ambos catéteres, se podía correlacionar la ubicación del límite distal del esfínter GE con el cambio de potencial diferencial de (-), que es mucosa gástrica, a 0 ó (+), que es mucosa esofágica.

Cálculos estadísticos: Para el análisis de significación, sutilizaron la prueba X2 y la prueba exacta de Fisher, tomando un p< 0,05 como significativo.

 

RESULTADOS
 
En la Tabla 1 se muestran las características clínicas de los pacientes incluidos en este estudio. Pacientes con RGE y esofagitis erosiva tenían una edad similar, pero estadísticamente menor que el grupo de Barrett (p < 0,001). Pacientes con esófago de Barrett simple tenían una edad significativamente menor que los otros 2 grupos de Barrett (p < 0,01). Estos últimos no diferían entre sí. La relación hombre-mujer también varió. Mientras hay más mujeres en el grupo de RGE (2 mujeres por 1 hombre) en los pacientes con esófago de Barrett hay 2 hombres por 1 mujer. No hubo diferencia significativa en la duración de la sintomatología en ningún grupo.
La severidad de los síntomas se muestra en la Tabla 2. Se aprecia que no hay diferencias significativas en pirosis y regurgitación en todos los grupos, excepto el subgrupo de pacientes con estenosis esofágica, quien tenían significativamente menor porcentaje de pirosis severa que el resto de los grupos (p < 0,01). Por el contrario, en el síntoma disfagia, pacientes con úlcera y estenosis esofágica tenían una incidencia significativamente mayor de disfagia moderada y severa comparados con los otros grupos (p < 0,001).
En la Tabla 3 se señalan los hallazgos radiológicos, cintigráficos y de reflujo ácido hacia el esófago en todos los grupos. El estudio radiológico mostró la presencia de reflujo espontáneo entre 64 a 80%, siendo el promedio global de 72% de positividad para la determinación de RGE hacia el esófago. Hernia hiatal asociada se encontró en promedio en 30% de los casos. El estudio radiológico demostró la presencia de úlcera esofágica en 78% de los casos con úlcera en el estudio endoscópico, mientras que la estenosis esofágica lo detectó en un 100% de los casos. El estudio cintigráfico tiene una alta positividad para la detección de RGE, siendo positivo en el 90% de los casos en los que se realizó este procedimiento. La presencia de reflujo severo fue significativamente mayor en pacientes con esófago de Barrett comparado con pacientes con RGE sin esofagitis (p < 0,01). El estudio de reflujo ácido estándar demostró una positividad global de 84%, considerando el test positivo si era ++ ó +++. Hubo significativamente más reflujo en pacientes con Barrett complicado comparado a RGE o esofagitis erosiva (p < 0,01).
El estudio de monitoreo continuo de pH intraesofágico durante 24 horas se realizó en 175 casos. Se apreció que el reflujo ácido aumentó en forma paralela a la severidad del daño endoscópico. Los pacientes con esófago de Barrett tuvieron un reflujo ácido significativamente mayor que pacientes con RGE o esofagitis erosiva (p < O,O01), pero que no difieren entre sí.
En la Tabla 4 se anotan las características endoscópicas y manométricas de todos los grupos. El cambio de mucosas estuvo en similar ubicación en los pacientes con RGE y con esofagitis erosiva, pero muy diferente al grupo de pacientes con esófago de Barrett (p < O,O01). En los pacientes con úlcera el tamaño promedio fue de cerca de 10 mm y la estenosis tuvo un diámetro interno de 8 mm y un largo promedio de casi 2,5 cm. La presión de reposo de los pacientes con RGE y esofagitis erosiva fue similar (Figura 1), pero estadísticamente mayor que el grupo de esófago de Barrett (p < 0,001). Estos últimos tenían una presión de reposo similar. El largo total del esfínter fue significativamente mayor en los pacientes con RGE y esofagitis comparados al grupo de esófago de Barrett (p < 0,01), al igual que los valores de largo abdominal (p < 0,001). El porcentaje de esfínter incompetente (Figura 2) aumentó en forma significativa en los pacientes con esófago de Barrett comparados con los otros grupos (p < 0,001) quienes fueron similares entre sí.
La amplitud de las ondas distales del esófago (Figura 3) fue significativamente mayor en los pacientes con RGE y esofagitis erosiva comparados en el grupo de esófago de Barrett (p < 0,001). El porcentaje de ondas peristálticas fue similar en los casos con ausencia de esofagitis o esofagitis erosiva, salvo en el grupo de pacientes con estenosis esofágica (p < 0,01), quienes tenían significativamente menor peristalsis (p < 0,01).
En las Tablas 5 y 6 y Figuras 4 y 5 se muestran los resultados de un estudio comparativo que se realizó con un reducido número de pacientes que se operaron y en los que se efectuó un estudio manométrico, endoscópico y de potencial diferencial. En primer lugar (Tabla 5) se determinó la ubicación del cambio de mucosas, desde el punto de vista endoscópico que mostró que los pacientes con esófago de Barrett tenían un límite más proximal del cambio de mucosas. Se realizó el estudio de potencial diferencial en los mismos sujetos, demostrando una estrecha relación con los hallazgos endoscópicos. El límite manométrico distal del esfínter GE (Tabla 6) fue exactamente igual al límite anátomo quirúrgico de la unión gastroesofágica durante la cirugía de estos pacientes. En la Figura 4 se muestra un estudio de PD en un paciente con reflujo GE, en el que el cambio de PD es exactamente coincidente con el cambio de mucosas endoscópico y casi al extremo distal del esfínter GE. En la Figura 5 se aprecia el mismo estudio en un paciente con esófago de Barrett extenso, con que el cambio de PD es coincidente con el cambio de mucosas, mientras que el esfínter GE es mucho más distal, comprobando un esófago tapizado por mucosa gástrica. En la Figura 6 se resumen los hallazgos endoscópicos y manométricos en sujetos controles y en los pacientes con RGE incluidos en el presente estudio. Se aprecia que el cambio de mucosa está más proximal a la AD en pacientes con esófago de Barrett, ya sea simple o complicado con úlcera o estenosis. Por el contrario, el esfínter GE permanece en una posición similar en todos los grupos, confirmando que no existe el esófago corto.
 
Tabla 1. Características clínicas de los pacientes con RGEI
según la severidad de las lesiones esofágicas
 

Tabla 2. Severidad de los sintomas de RGE según la magnitud del daño esofágico

Tabla 3. Estudios de laboratorio en los pacientes con RGE
según la severidad de la esofagitis endoscópica (% casos)

Tabla 4. Características endóscopicas y manométricas del esfínter gastroesofágico y del
esófago distal según severidad de las lesiones endóscopicas
 

FIGURA 1. Presión de reposo del
 esfinter gastroesofágico (EGE) en
los diferentes grupos de pacientes.

FIGURA 2. Porcentaje de pacientes
con esfínter gastroesofágico mecáni-
camente incompetente en los
diferentes grupos de pacientes.
 
 
 
DISCUSIÓN
 
Los resultados del presente estudio prospectivo muestran en primer lugar que no hay correlación entre la severidad de los síntomas típicos de RGE y la severidad del daño endoscópico; en segundo lugar que hay por lo menos 2 grupos diferentes de pacientes dentro del universo de RGE: un grupo son los casos con RGE sin esofagitis o con esofagitis erosiva y otro grupo lo constituyen los pacientes con esófago de Barrett, en tercer lugar, los trastornos funcionales objetivos del esófago son significativamente más severos en los pacientes con esófago de Barrett y en cuarto lugar, los hallazgos manométricos de la ubicación de EGE se correlacionan estrechamente con su ubicación anatómica medido durante la cirugía.
En el presente estudio se tomaron en cuenta algunas consideraciones antes de su inicio: en primer lugar se encuestó a todos mediante un cuestionario clínico con el objeto de tomar lo más fielmente posible los síntomas de cada paciente. En segundo lugar se hizo un grupo lo más homogéneo posible, excluyendo a pacientes que no correspondían a un RGE primario. En tercer lugar se consideró incluir un gran número de pacientes para poder establecer diferencias significativas entre los grupos, si es que los hubiera y en cuarto lugar, se empleó una gran cantidad de parámetros objetivos para determinar la presencia de RGE patológico y otros trastornos funcionales del esófago.
El primer hallazgo importante es la ratificación estadística de un hecho clínico que era una impresión: la severidad de los síntomas no se correlaciona con la severidad del daño endoscópico. Incluso hay un porcentaje de pacientes sin pirosis. Destaca el hecho que pacientes con estenosis esofágica tienen menor pirosis severa que los otros grupos, ya que no pueden refluir más arriba de la estenosis. Por otra parte, el síntoma de disfagia moderada o severa es típica de la estenosis orgánica por reflujo gastroesofágico, aunque hay disfagia de tipo funcional por trastorno inespecífico en todos los grupos de pacientes. Este hecho ha sido señalado también por otros autores 16, 17. También destaca el hecho que hay una progresión de las lesiones endoscópicas con la edad: los pacientes con complicaciones como esófago de Barrett con úlcera o estenosis son 12 años más viejos que los casos con RGE sin esofagitis o esofagitis erosiva 18.
También hay otro hecho clínico llamativo: pacientes con escasas lesiones endoscópicas son más mujeres que hombres, mientras que las lesiones orgánicas severas ocurren más en hombres.
Dentro de los estudios objetivos, destaca el hecho que los pacientes con RGE sin esofagitis o esofagitis erosiva tienen un comportamiento similar, muy diferente al otro grupo de pacientes con esófago de Barrett este último grupo se incluyen los casos más severos, en los que aparecen complicaciones y que eventualmente pueden llegar a un adenocarcinoma. Así, todos los exámenes para determinar un RGE en forma más objetiva, tienen resultados similares en el grupo sin esofagitis o con esofagitis erosiva: reflujo radiológico, reflujo cintigráfico, y reflujo ácido ya sea el test estándar de reflujo ácido o el pH de 24 horas. Por el contrario, todos estos parámetros resultan incluso aún más alterados en los pacientes con esófago de Barrett, quienes no mostraron diferencias significativas con o sin complicaciones 6,16,19,20. Similares hallazgos se obtuvieron con los estudios manométricos, en que la presión del esfínter, sus características y el porcentaje de esfínter incompetente fue similar en los pacientes con esofagitis o con esofagitis erosiva y muy diferentes al grupo de esófago de Barrett. El compromiso motor del esófago y distal fue también muy significativo en este grupo 6, 20.
De especial interés resultó para los autores la correlación entre la endoscopia y el estudio de potencial diferencial y entre la manometría y los hallazgos quirúrgicos. El potencial diferencial se correlaciona estrechamente con la presencia de mucosa gástrica, que tiene un PD1 (-) y que al cambiar a mucosa esofágica se hace cercana a 0 ó incluso +. Esto se correlaciona muy estrechamente con el aspecto endoscópico y con la toma de biopsias, que en la práctica clínica es más fácil que realizar el estudio de PD, que es más engorroso y complicado y sólo sirve para investigación. La determinación del límite distal del esfínter gastroesofágico se correlaciona con la determinación durante la cirugía de la unión gastroesofágica muscular, obteniendo resultados muy estrechos21. De esta manera se comprueba que el esfínter GE en los pacientes con esófago de Barrett está prácticamente en posición normal, incluso en la cirugía y que hay un largo segmento de 7 a 8 cm de esófago cubierto por mucosa columnar especializada. No existe el esófago corto en nuestra experiencia y corresponde en general al esófago distal dilatado, con un esfínter muy hipotensivo y con atenuación del ángulo de His, lo que hace suponer que ese órgano sea estómago, en circunstancia que es esófago cubierto por mucosa gástrica. Por lo tanto, el presente estudio demuestra que frente a pacientes con síntomas variables sugerentes de reflujo gastroesofágico, debe recurrirse a exámenes objetivos para medir la severidad del reflujo y el daño que ha causado en el esófago, ya que no hay correlación entre la clínica y la magnitud del daño en la mucosa esofágica. Menos aún indica un eventual tratamiento quirúrgico basado en la severidad de los síntomas. Desde el punto de vista endoscópico hay por lo menos 2 subgrupos diferentes en el universo de RGE: por una parte pacientes con RGE sin esofagitis o con esofagitis erosiva, quienes tienen parámetros objetivos similares en cuanto al estudio radiológico, manométrico, cintigráfico y de reflujo ácido 12, 13.
Por otra parte, existen los pacientes con esófago de Barrett extenso, de más de 3 cm de largo, quienes pueden o no tener complicaciones, pero quienes tienen claramente un potencial maligno 8, 9. También se concluye del presente estudio que el "esófago corto" no existe y que siempre corresponde a un extenso esófago de Barrett.
En resumen pacientes con síntomas de RGE pueden tener una gran variedad de lesiones endoscópicas, cuyas consecuencias deben de ser evaluadas correctamente.
 
 
FIGURA 3. Amplitud de las ondas
peristálticas del esófago distal en los
diferentes grupos de pacientes.
 
Tabla 5. Ubicación del cambio de mucosas escamoso-columnar determinado
por endoscopia y por potencial diferencial
 
Tabla 6. Límite distal de la unión gastroesofágica determinado
por estudio manométrico y durante la cirugía

FIGURA 4. Comparación del estudio de potencial diferencial y estudio manométrico en un paciente con reflujo gastroesofágico. El cambio de potencial diferencial ocurre 1 cm proximal al límite distal del esfínter gastroesofágico. 

 
 

FIGURA 5. Comparación del estudio de potencial diferencial y el estudio manométrico en un paciente con un esófago de Barrett extenso. El cambio de PD ocurrió 8 cm más proximal que el límite distal del esfínter gastoesófagico, demostrando la presencia de esofágo distal tapizado por mucosa gástrica.
 

 

FIGURA 6. Resumen de los hallazgos endoscópicos y manométricos en los diferentes grupos de pacientes con reflujo gastroesofágico, comparados con sujetos controles. 

 
 

 

REFERENCIAS

1. CSENDES A, VALENZUELA J, BECKER A, ARRAZTOA  J, Medina E. Prevalencia
  de suturas esofágicas y gastrointestinales en adultos chilenos. Rev Méd Chile 1989; 117:1409.
 2. CSENDES A, ALVAREZ F, MEDINA E, CAMPOS A, BLANCO C, GUELL ML, JERIA M. Prevalencia de síntomas digestivos en mujeres adultas normales y su asociación a litiasis biliar. Rev Méd Chile 1994; 122: 531-6.
3. BURDILES P, JULIO R, MUSLEH M. Síntomas ácido-pépticos gastroesofágicos, consumo de antiácidos y ácido supresor y sobre peso en población adulta urbana. Gastroent Latinoam 1996; 7: A61.
4. Mc DOUGALL NI, JOHNSTON BI, KEE F. Natural history of reflux esophagitis: A 10 years follow up of its effects on patients symptomatology and quality of life. Gut 1996; 38: 481-6.
5. OLLYO JB, MONNIER P, FONTALLIET C, Savary M. The natural history, prevalence and incidence of reflux esophagatis. Gullett 1993; 3: 3-10.
6. ZANINOTTO G, DEMEESTER JR, BREMNER CG, SNEYR KTC, CHECURG G. Esophageal function in patients with reflux induced strictures and its relevance to surgical treatment. Ann Thor Surg 1989; 47: 36270.
7. CSENDES A, CORONEL M, AVENDAÑO M, CÓRDOVA H, ZENTENO J. Localización endoscópica del cambio de mucosas escamoso-columnar en pacientes con reflujo gastroesofágico. Rev Méd Chile 1996; 124: 1320-4.
8. CSENDES A, BRAGHETTO I, MALUENDA F, SMOK G, DÍAZ JC, GONZÁLEZ P. Peptic ulcer of the esophagus secondary to reflux esophagitis: clinical, radiological, endoscopic, histologic, manometric and isotopic studies in 127 patients. Gullett 1991; 1: 177-89.
9. CSENDES A, MALUENDA F, BRAGUETTO I, CSENDES P. Location of the lower esophageal sphincter and the squamous columnar junction in 109 healthy controls and in 778 patients with different degrees of endoscopic esophagitis. Gut 1993.
10. CSENDES A, GONZÁLEZ P, OLEA E, REBOLLEDO P, BRAGHETTO I. Diagnóstico del reflujo gastroesófagico mediante técnica radioisotópica. Rev Méd Chile 1989; 117: 1374-80.
11. CSENDES A, BRAGHETTO I, KORN O, CORTÉS C. Late subjective and objective evaluation of antireflux surgery in patients with reflux esophagitis. Analysis of 215 patients. Surgery 1989; 374-82.
12. CSENDES A, BURDILES P, ALAVAREZ F, MALUENDA F, HENRÍQUEZ A, QUESADA S, CSENDES P. Manometric features of mechanically defective lower esophageal sphincter in control subjects and in patients with different degrees of gastroesophageal reflux. Dis Esopha 1996; 9: 290-4.
13. CSENDES A, ALVAREZ F, BURDILES P, BRAGUETTO I. Magnitud del reflujo gastroesofágico medido por monitoreo continuo por 24 hrs de pH intraesofágico de acuerdo a la magnitud de la esofagitis endoscópica. Rev Méd Chile 1994; 122: 59-67.
14. CSENDES A, BRAGUETTO I, BURDILES P, DÍAZ JC, MALUENDA F, KORN O. A new physiological approach for the surgical treatmet of patients with Barrett's esophagus. Technical considerations and results in 65 patients. Ann of Surgery 1997; 226: 123-33.
15. PANTOJA JL, DEFILIPPI C, VALENZUELA J, CSENDES A. Non steroidal antinflamatory drugs. Effect or pyloric sphincter and duodenogastric reflux. Am J Dig Dis 1979; 24: 217-20.
16. SARR MG, HAMILTON SR, MARIONE GC ET AL. Barrett's esophagus: its prevalence and association with adenocarcinoma in patients with symptoms of gastroesophageal reflux. Am J Surg 1985; 149: 187-93.
17. WINTERS RC JR, SPENLING JS, CHABANIAN. Barrett's esophagus: a prevalent, occult complication of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 1987; 92: 118-24.
18. SPECHLER SJ, GOYAL RK. Barrett's esophagus. N Engl J Med 1986; 315: 362-71.
19. GILLEN P, KEELEY P, BYRNE PJ, HENNESSY TPJ. Barrett's oesophagus: pH profile. Brit J Surg 1987; 74: 774-6.
20. IASCONE C, DEMEESTER RT, LITTLE AG, SKINNER DB. Barrett's esophagus: Functional assessment proposed pathogenesis and surgical therapy. Arch Surg 1983; 118: 543-9.
21. CSENDES A, MIRANDA M, ESPINOZA E, VELASCO N. Perimeter and location of the vascular gastroesophageal junction or cardia in control subjects and in patients with reflux esophagitis or achalasia. Scand J Gastroenterol 1981; 16: 951-4.
 
 

Recibido el 9 de enero, 1998. Aceptado el 30 de marzo, 1998.Departamento de Cirugía, Hospital Clínico de la Universidad de Chile, Santiago, Chile.

Correspondencia a: Dr. Attila Csendes. Departamento de Cirugía, Hospital José Joaquín Aguirre. Santos Dumont 999, Santiago, Chile. Fax: 7775043 - Fono: 7774387.

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