Mastocitosis sistémica: Caso clínico  Pedro Mardones P, Carlos Moyano G, Karina Peña N, César Quijada S. Systemic mastocytosis. Report of one case

 

We report a 38 years old female who, since her childhood, had a history of precisely limited, fixed maculo papular dark brown cutaneous lesions in the trunk and extremities. These lesions become erythematous or urticarial after rubbing, medication intake or scratching. She also had frequent episodes of tachycardia, flushing, headache, abdominal pain, arthralgia, diarrhea and vomiting. She was hospitalized in three occasions due to high frequency tachycardia, hypotension, generalized urticarial erythema and clouding of consciousness. Three of these episodes occurred after the ingestion of antinflammatory drugs or acetylsalicylic acid. Mastocyte infiltration was confirmed in skin and bone marrow biopsies and in bone scintiscan. The use of H1, H2 blockers and mastocyte stabilizers gave partial relief to the patient.
(Key-words: Mastocytosis, difuse cutaneous; Urticaria pigmentosa; H2 blockers).
 



La mastocitosis es una patología poco frecuente, con leve predominancia masculina y que puede ocurrir a cualquier edad, es más frecuente antes de los dos años de edad, tendiendo a desaparecer hacia la pubertad ¹. La causa del aumento en el número de mastocitos es desconocida y éstos pueden infiltrar cualquier tejido del organismo. Frecuentemente se compromete la piel ya sea aisladamente o acompañando el compromiso de otros órganos. La infiltración de más de un órgano constituye la mastocitosis sistémica.

En la piel, comúnmente se manifiesta como urticaria pigmentosa, que afecta tanto a adultos como a niños y se observa en el 90% de los casos de mastocitosis de curso indolente y en menos del 50% de los casos de las formas más agresivas de la enfermedad, como las asociadas a desórdenes hematológicos ² .Las lesiones suelen ser amarillo oscuras o café rojizas y ligeramente solevantadas. Las palmas de manos y plantas de pies así como la cara está respetada. El  frotamiento de ellas produce de inmediato enrojecimiento y urticaria (signo de Darier). En la niñez puede manifestarse con lesiones vesiculares ampollares, por disrupción de la unión dermo-epidérmica que está pobremente desarrollada a esas edades ³. Los mastocitos suelen acumularse preferentemente por debajo de las lesiones y en situación perivascular.

La infiltración del tubo digestivo se observa hasta en un 80% de los casos y se manifiesta como dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea. En valores 40% se asocia úlcera péptica secundaria, probablemente, a la hipersecreción ácida gástrica. El dolor abdominal se ha atribuido a la úlcera péptica, edema, hipermotilidad o lesión urticarial gastrointestinal⁴.

El compromiso de médula ósea es frecuente y algunos autores le otorgan un valor pronóstico al tipo de infiltración observada, con una sobrevida de sobre el 75% a cinco años cuando los mastocitos infiltran en forma focal o en parche el espacio paratrabecular o perivascular, asociado a linfocitos, eosinófilos, fibras de reticulina y con serie hematopoyética normal en las zonas no afectadas. El pronóstico es menos favorable en la medida que disminuyen las células grasas y aumenta la fibrosis⁵. El compromiso óseo es detectable radiográficamente o por cintigrafía hasta en un 70% de los casos. La región proximal de los huesos largos se afecta con frecuencia, seguida por la pelvis, costillas y calota.

En más 40% de los casos se encuentra compromiso de bazo, hígado y ganglios linfáticos. La enfermedad puede tener un curso más agresivo cuando se presenta con desórdenes hematológicos, linfoadenopatías con eosinofilia o como una franca leucemia por mastocitos.

La variedad de síntomas y signos resultan de la liberación, por los mastocitos, de diversos mediadores como histamina, citoquinas estimulantes de su crecimiento (interleuquina 3), leucotrienos y prostaglandinas.

Por lo anterior, el tratamiento y control de la enfermedad ha resultado infructuoso a la fecha, pese a la combinación de bloqueadores de histamina H1, H2, estabilizadores de mastocitos, corticoides e incluso quimioterapia^6-8.

Dado lo infrecuente de esta patología, lo inespecífico de su signo-sintomatología, la dificultad diagnóstica y la ausencia de casos similares publicados en nuestro medio, se presenta este caso clínico que afecta por largo tiempo a una mujer joven.
 

CASO CLÍNICO  
 Paciente de 38 años de edad que refería presentar desde su niñez lesiones dérmicas permanentes pruriginosas solevantadas de color café oscuro que comprometían tronco y extremidades (Figura 1). Refería haber presentado varicela a los 5 años de edad. Al comprimir y/o frotar las lesiones dejaban de inmediato eritema y urticaria (signo de Darier). Las lesiones aumentaban en relación con estados ansiosos, ingesta de ácido acetil salicílico (AAS), otros analgésicos antiinflamatorios no esteroidales y con algunos alimentos. Los episodios se acompañaban de palpitaciones, dolor abdominal cólico, vómitos, diarreas, rubor facial y angustia. Cuando concurrió al servicio de urgencia se pesquisó taquicardia de alta frecuencia, lesiones urticariales y en ocasiones hipotensión. En 5 oportunidades se hospitalizó por cuadros graves caracterizados por hipotensión, pérdida de conciencia y obstrucción bronquial severa. En tres de ellos se reconoció como desencadenantes a antiinflamatorios y/o AAS. Todos los episodios fueron diagnosticados y tratados como alergia.

A los 5 y 17 años se le diagnosticó clínicamente urticaria pigmentosa, rechazándose en ese entonces la biopsia de piel. Intercrisis presentó lesiones dérmicas permanentes, se quejaba de molestias gástricas vagas, dolores óseos inespecíficos en extremidades, cefalea y episodios de taquicardia autolimitada frecuentes de presentación prácticamente diarias.

Después de múltiples consultas y tratamientos se realizó biopsia de piel (Figura 2) que demostró en el plexo vascular superficial y profundo un infiltrado perivascular constituido por linfocitos y gran cantidad de células cebadas (tinción de Giemsa y azul de toluidina). El mielograma aportó una muestra escasa con ligero aumento de los mastocitos y eosinófilos pero insuficiente para certificar diagnóstico. La biopsia de médula ósea en cresta ilíaca (Figura 3) identificó elementos de las tres series con tejido graso conservado; en zonas paratrabeculares se apreciaron células de núcleos alargados con gránulos abundantes, así como presencia de gránulos libres. La tinción con toluidina mostró varios focos de células con gránulos intracitoplasmáticos. La tinción para reticulina demostró un aumento focal de ésta de localización peritrabecular y perivascular.

En el cintigrama óseo (Figura 4) se apreció un aumento difuso de la concentración del radiofármaco, con captación aumentada en calota y simétrica en los extremos de los huesos largos, especialmente en extremidades inferiores. Se inició tratamiento con cimetidina, ketotifeno y clorfenamina. A los tres meses no ha volvió a presentar crisis graves, pero persistieron los episodios de taquicardia, diarreas, cefalea, dolor abdominal y erupciones cutáneas espontáneas.
 
 

FIGURA 1. Piel del dorso. Lesiones máculo-
papulares de color café-rojizas, bien delimitadas
que dejan piel normal entre ellas y respetan cara,
palma de las manos y plantas de los pies.
 
 
 
 
 
 
 

 


 
FIGURA 2. Histología de piel.
En región perivascular se aprecian
numerosos mastocitos con núcleos
a largados y citoplasma ocupado
por gránulos azurófilos múltiples
(tinción con Giemsa).
 


 
 FIGURA 3. Histología ósea. En
zonas paratrabeculares se aprecian
células de núcleos alargados con
gránulos metacromáticos abundantes
y presencia de gránulos libres (tinción
con Giemsa).
 
 

FIGURA 4. Cintigrama óseo. Aumento
difuso  de concentración del radiofármaco.
Aumento simétrico de captación en los
extremos de huesos largos, notorio en
extremidades inferiores y en calota.

 
DISCUSIÓN  
El caso clínico presentado corresponde, de acuerdo a la clasificación actual (Tabla 1) a la mastocitosis indolente del grupo I. La demostración por biopsia de compromiso de al menos dos tejidos, piel y médula ósea, permite catalogarla como mastocitosis sistémica.

En la piel el compromiso se manifestó como urticaria pigmentosa con signo de Darier positivo, los mastocitos se distribuían de preferencia en la zona perivascular, acompañados de abundantes linfocitos. El compromiso óseo fue altamente sugerente en el cintigrama y se confirmó con la biopsia de médula la cual demostró un compromiso focal, paratrabecular, con respecto de la serie hematopoyética y conservación del tejido graso.

Los episodios de cólico intestinal, dolores vagos abdominales, deposiciones líquidas frecuentes, que en más de alguna ocasión hicieron sospechar abdomen agudo, apuntan a un diagnóstico común de infiltración del tubo digestivo por mastocitos, el cual como se mencionó aparece afectando hasta el 80% de los casos.

La inespecificidad de los síntomas y signos, así como la demora en la toma de la biopsia de piel y el considerar los episodios como alérgicos demoraron el diagnóstico. Es probable que la enfermedad comenzara con el episodio papulo-vesicular, de la niñez, diagnosticado como varicela.

El pronóstico de la enfermedad debería ser benigno dado la presencia de urticaria pigmentosa y el respeto en la médula ósea de la serie hemática y la ausencia de fibrosis.

A dos años de efectuado el diagnóstico la signo-sintomatología ha disminuido parcialmente y no ha requerido hospitalización.
 

Tabla 1. Clasificación de la mastocitosis

 

I.      Mastocitosis indolente          Síncope          Piel: urticaria pigmentosa, mastocitoma,          telangiectasia macular eruptiva, compromiso            dérmico difuso          Digestivo: úlcera, malaabsorción        Hepatoesplenomegalia          Linfoadenopaatías  II.     Mastocitosis y compromiso hematológico           Mieloproliferativo           Mielodisplástico  III.    Mastocitosis agresiva: linfoadenopatía            con eosinofilia  IV.    Leucemia de mastocitos

     
    REFERENCIAS

1. METCALFE DD. Mastocytosis Syndromes. En Middleton Jr, Reed, Ellis, Adkinson, Younginger, Busse, ed Allergy. Principles and Practice 4rd Edition. Mosby. St Louis. Baltimore 1993; 1537-51.
2. WEBB TA, LI CH-Y, Yam LT. Systemic Mast Cell Disease: A Clinical and Hematopathologic Study of 26 Cases. Cancer 1982; 49: 927-38.
3. BATEMAN H, SHROFF  V, CENTENO  L, BIELORY  L. Systemic mastocytosis: a diagnostic challenge. Ann Allergy 1995; 74: 379-86.
4. ZUCKER-FRANKLIN D. Basophilopenia, basophilia and mastocytosis. En: Williams, Beutler, Erslev, Lichtman, ed. Hematology 3rd Edition. New York: Mc Graw-Hill 1983; 828-33.
5. HORNY HP, PARWARESCH, LENNERT K. Bone Marrow Findings in Systemic Mastocytosis. HUM Bathol 1985; 16: 808-14.
6. LORCERIE B, ARVEUX I, CHAUFFERT B, DALAC S, LAMBERT D, MARTIN F. Aspirin and Systemic Mastocitosis. Lancet 1989; 1155 (letter).
7. FRIEDMAN BS, SANTIAGO ML, BERKEBILE C, METCALFE DD. Comparison of azelastine and chlorpheniramine in the treatment of mastocytosis. J Allergy Clin Immunol 1993; 92: 520-6.
8. CHUNG KF, MCCUSKER M, PAGE CP, DENT G, GUINOT PH, BARNES PJ. Effect of a ginkgolide mixture (BN 52063) in antagonising skin and platelet responses to platelet activating factor in man. Lancet 1987; 248-50.

 
Agradecimientos.
Los autores desean agradecer al Dr. Jaime Pérez Wilson por facilitar las fotografías de piel.
 

Recibido el 22 de septiembre, 1997. Aceptado en versión corregida el 26 de diciembre, 1997.
Clínica Miguel de Servet. Departamento de Anatomía Patológica Hospital San Borja-
Arriarán y Servicio de Hematología Hospital San Juan de Dios.

 
Correspondencia a:  Dr. Pedro Mardones. Clínica Miguel de Servet. Almirante Pastene 150. Providencia, Santiago. Fono: 2352655. Fax: 2359151.