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Revista médica de Chile

versão impressa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.127 n.9 Santiago set. 1999

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98871999000900001 

TRABAJOS DE INVESTIGACION

Resistencia a los antimicrobianos en
agentes causantes de infección del
tracto urinario en 11 hospitales
chilenos. Proyecto PRONARES

Antimicrobial resistance of agents
causing urinary tract infections in 11
Chilean hospitals. Pronares project

Francisca Valdivieso R, Olivia Trucco A, Valeria Prado J,
María Cristina Díaz J1, Alicia Ojeda S y Grupo PRONARES
2

Background: The computer program WHONET generates a common database to analyze local or general antimicrobial resistance of bacteria. A surveillance of agents causing urinary tract infections in Chile has been performed using this program. Aim: To report the results after 12 months of urinary tract infection agent surveillance. Material and methods: Since November, 1997, a surveillance of in vitro antimicrobial resistance, using agar diffusion techniques, has been performed in 20 to 40 bacterial strains per month, isolated from 11 hospitals in the country. Results have been analyzed using WHONET program. Results: In first 12 months, 3144 strains, 1625 coming from outpatients, have been studied. Seventy four percent of isolated strains were E coli, 19% were other enterobacteria, 4.1% were non fermenting bacilli and 2.1% were Gram (+) cocci. Sixty five percent of E coli strains were resistant to ampicillin, 11% to cefazolin, 2.5% to cefuroxime, 19% to ceftriaxone, 9% to ceftazidime, 4.2% to gentamicin 1.3% to amikacin, 5.6% to ciprofloxacin, 8.4% to grepafloxacin, 4.3% to nitrofurantoin and 43% to trimeproprim/sulphamethoxazole. Eighty two percent of other enterobacteria strains were resistant to ampicillin, 45.5% to cefazolin, 33.5% to cefuroxime, 26.6% to ceftriaxone, 21.5% to ceftazidime, 30.3% to gentamicin 17.2% to amikacin, 21% to ciprofloxacin, 16.3% to grepafloxacin, 48.2% to nitrofurantoin and 44.6% to trimeproprim/sulphamethoxazole. There were differences in betalactamic resistance among hospitals. Conclusions: Noteworthy is the high resistance rates to third generation cephalosporins, evidenced when the new cutoff values for E coli and Klebsiella spp are used. This national surveillance provides updated information on antimicrobial resistance of agents causing urinary tract infections.
(Key Words: Antibiotics, Drug resistance, microbial; Epidemiology, surveillance urinary tract infectious).

Recibido el 30 de abril, 1999. Aceptado el 16 de julio, 1999.
Unidad de Microbiología-Oriente. Programa de Microbiología, ICBM, Facultad de
Medicina, Universidad de Chile.
Trabajo financiado por Laboratorio Glaxo Chile.
1 Tecnólogo Médico.
2 Grupo PRONARES: Mario Aguilera, Sonia Aguilera, Lucía Salamanca, Fermín Méndez,
Stephanie Braun, V Triantafilo, Verónica Quintana, Nancy Enríquez, L Aguilera, A
Llancaqueo, Edison Salazar, Jaime Inostroza, Carolina Argomedo, Alejandro Joyas, Nelson
Herrera. Hospitales: Chillán, Félix Bulnes, INERCYT, Iquique, Militar, Osorno, Roberto del
Río, Talcahuano, Temuco, Viña del Mar, Clínica Antofagasta. Chile.

Las infecciones del tracto urinario (ITU) son una causa frecuente de consulta médica, y también de infecciones intrahospitalarias (IIH). El riesgo de presentar una ITU depende de factores como el género, edad, actividad sexual, presencia de embarazo, obstrucción al flujo urinario y cateterización o instrumentación urológica1-4.

Las ITU se clasifican en altas y bajas según comprometan o no al riñón. También se categorizan como complicadas y no complicadas, considerándose como no complicada únicamente a la cistitis en la mujer adulta, no embarazada y sin alteración estructural o neurológica del aparato urinario. Esta categoría es la más frecuente dentro de las ITU1,5-7.

Los agentes más frecuentes de ITU son bacilos gram negativos pertenecientes a la familia de las Enterobacteriaceae. E coli es el agente causal de cerca del 80% de las ITU. S saprophyticus es la segunda causa, después de las enterobacterias, especialmente en mujeres en edad fértil. En pacientes hospitalizados otros agentes de IIH, tales como bacilos no fermentadores y Candida sp, también cobran importancia1,5,7

Si bien la gran mayoría de las ITU se resuelven adecuadamente gracias al tratamiento antimicrobiano, pueden ocurrir complicaciones, tales como la infección recurrente, infección renal, infección severa con septicemia, e incluso muerte. Un diagnóstico rápido y el inicio precoz de una terapia antibiótica adecuada permiten minimizar el riesgo de desenlaces adversos. Habitualmente el inicio de la terapia debe realizarse en forma empírica según consideraciones epidemiológicas1,6.

El problema de la resistencia (R) a los antimicrobianos también alcanza a los agentes de ITU. De hecho, dentro de la familia Enterobacteriaceae el problema ha sido especialmente grave, sobre todo en los agentes de IIH. Sin embargo incluso cepas de E coli de la comunidad han desarrollado R a algunos de los antibióticos de uso habitual5,6,8-14. Otros agentes etiológicos también presentan importantes problemas de R15-17.

En nuestro país se estudia en forma rutinaria la susceptibilidad a los antimicrobianos de los agentes de ITU. Sin embargo, la información así obtenida no siempre está disponible para un análisis global de la epidemiología de la R en nuestro país. El programa computacional WHONET18, diseñado específicamente para la vigilancia de la R a los antibióticos, permite ingresar la información de los diferentes laboratorios a una base de datos común que permite su análisis local y general. De este modo se puede disponer de datos actualizados y fidedignos con respecto a la R. Esto permite la posterior elaboración de planes terapéuticos empíricos, efectivos y racionales de primera línea, estableciendo drogas de reserva para las ocasiones en que se requiera, de acuerdo a la gravedad e implicancias de la infección. Este proceder evita estimular la aparición y diseminación de la R por uso inadecuado de los antibióticos19-21.

Nos hemos propuesto, como un objetivo importante para el país, implementar una red de laboratorios a nivel nacional, para establecer vigilancia de resistencia a los antibióticos de uso frecuente en bacterias asociadas de infecciones de diferentes localizaciones, una de ellas el tracto urinario, y recolectar la información en el programa computacional WHONET para su análisis y difusión. Esta monitorización es un requisito básico para establecer programas de prevención de la emergencia y diseminación de la R a antimicrobianos19,20,22. El programa WHONET, que cuenta con el respaldo de la Organización Mundial de la Salud, permite establecer una base de datos común para realizar un análisis local o general de la resistencia antimicrobiana y actualmente se utiliza en muchos países por lo cual, además, permite establecer comparaciones válidas de las tendencias de la R y detectar problemas específicos.

El presente artículo muestra los resultados obtenidos después de 12 meses de vigilancia respecto de la resistencia en agentes de ITU.

MATERIAL Y MÉTODO

El proyecto PRONARES (Proyecto Nacional de Vigilancia de Resistencia), se implementó a partir de noviembre de 1997 a lo largo del país, trabajando sobre la base de un protocolo común para realizar vigilancia de la resistencia antimicrobiana en agentes causantes de ITU y también de otras infecciones. Los centros participantes corresponden a 11 hospitales de diferentes regiones del país, 3 de la zona norte (Antofagasta, Iquique y Valparaíso), 4 de la región Metropolitana (Santiago) y 4 de la zona sur (Chillán, Talcahuano, Temuco y Osorno).

Cada centro participante contribuyó con 20 a 40 cepas aisladas por mes de infecciones del tracto urinario, a las que se les realizó localmente estudio de susceptibilidad antimicrobiana, mediante el método de difusión en agar con discos (Kirby-Bauer), según normas del NCCLS23. Para cada cepa aislada se midió el halo de inhibición frente a 10 antimicrobianos predeterminados: ampicilina, cefazolina, cefuroxima, ceftriaxona, ceftazidima, gentamicina, amikacina, ciprofloxacina, nitrofurantoína y trimetropim/sulfametoxazol, y se agregó a contar de junio de 1998, grepafloxacina. El diámetro de los halos observados (en mm), fue registrado en formularios ad-hoc que fueron enviados mensualmente a la Unidad de Microbiología Oriente de la Facultad de Medicina, donde fueron revisados e ingresados al programa computacional WHONET.

La estandarización técnica y el control de calidad de los centros integrantes de la red, se realizaron mediante distribución y análisis de un manual de procedimientos, reglas de medición estandarizadas, visitas a los laboratorios participantes, inclusión de cepas de referencia ATCC (E coli 25922, S aureus 29213, P aeruginosa 27853, E faecalis 29212) para el control de calidad interno y un control microbiológico externo mediante el envío de cepas incógnitas por la unidad coordinadora.

Las cepas fueron clasificadas como sensibles, intermedias o resistentes según normas del NCCLS 1998, cuyos parámetros están incluidos en el programa WHONET, y se obtuvieron histogramas para cada especie frente a cada antibiótico. Los informes del análisis de la situación de la R, fueron remitidos a cada laboratorio participante en forma permanente, para su uso a nivel local.

RESULTADOS

Se estudió la susceptibilidad, mediante antibiograma por técnica de difusión, de 3.144 cepas bacterianas aisladas de ITU en 11 hospitales chilenos durante 12 meses (noviembre 1997 a octubre 1998). Del total de cepas aisladas, 1.625 (51,7%) correspondieron a pacientes ambulatorios (consultorios periféricos, policlínicos de especialidades y servicios de urgencia) y el resto de pacientes hospitalizados. La distribución por sexo y edad se muestra en la Tabla 1.

Tabla 1. Distribución por sexo y edad de
cepas aisladas de ITU. Chile, 1997-1998

Edad
Sexo
Total
(años)
F
M
Desconocido

£14    577 227   9    813
³15 1.639 434 10 2.083
Desconocida   186   51 11    248
Total 2.402 712 30 3.144

La especie aislada con mayor frecuencia fue E coli con 74,5% del total de las muestras. Entre las cepas aisladas de pacientes ambulatorios E coli representó 80,6%. Las demás especies aisladas correspondieron a otras enterobacterias (19,3%), bacilos no fermentadores (4,1%) y cocáceas gram (+) (2,1%) (Figura 1).

FIGURA 1. Agentes aislados de ITU.

El porcentaje de R in vitro observado en 2.342 cepas de E coli y en otras enterobacterias (606 cepas) se muestran en la Figura 2.

FIGURA 2. Resistencia de enterobacterias aisladas de ITU frente a 11 antimicrobianos. AMP: ampicilina; CFZ: cefazolina; FRX: cefuroxima; CRO: cefriazona; CAZ: ceftazidima; GEN: gentamicina; AMK: amikacina; CIP: ciprofloxacina; GRE: grepafloxacina; FUR: nitrofurantoína; SXT: trimetoprin/sulfametoxazol.

La resistencia global de E coli a los betalactámicos alcanzó a 65,3% para ampicilina, y 18,7% para ceftriaxona. La resistencia a trimetoprim/sulfemetoxazol fue de 46,6%. A los aminoglicósidos se demostró una baja resistencia de 4,2% para gentamicina y 1,3% para amikacina. La resistencia encontrada para quinolonas fue de 5,6% para ciprofloxacina y 8,4% para grepafloxacina (419 cepas). Nitrofurantoína demostró una excelente susceptibilidad con 4,3% de resistencia.

Hubo diferencia significativa en los niveles de R a betalactámicos entre los diferentes hospitales. El hospital Roberto del Río presentó un nivel de R a ampicilina significativamente mayor que lo observado en los demás hospitales (Tabla 2). La R a cefalosporinas de 3ª generación, que implica R también a las de primera y segunda generación, fue mayor en el Hospital de Viña del Mar, donde alcanzó 43% (Tabla 3).

Tabla 2. Resistencia a E coli a ampicilina en
11 hospitales chilenos. 1997-1998

Hospital Total % R

Antofagasta 150 61
Chillán 147 61
Félix Bulnes 388 64
Iquique 358 67
Militar 175 57
Osorno 242 65
Roberto del Río 228   83*
Talcahuano   58 81
Temuco 317 60
INERYCT   29 72
Viña del Mar 212 61
Total 1.947      65,3

*p <0,05 prueba c2

 

Tabla 3. Resistencia a E coli a ceftriaxona
en 11 hospitales chilenos. 1997-1998

Hospital Total % R

Antofagasta 149 13
Chillán   81 21
Félix Bulnes 369 22
Iquique 332 11
Militar 175 12
Osorno 243 17
Roberto del Río   44   9
Talcahuano   57 81
Temuco   77   3
INERYCT   29 14
Viña del Mar 208   43*
Total 1.947      18,7

*p <0,05 prueba c2

Las otras enterobacterias, dentro de las cuales las más frecuentes fueron Klebsiella pneumoniae (203 cepas) y Proteus mirabilis (198 cepas) presentaron un perfil de mayor resistencia. Un 82,4% de las cepas fueron resistentes a ampicilina, 26,6% a ceftriaxona, 30,3% a gentamicina, 17,2% a amikacina. La resistencia observada para ciprofloxacino fue de 21% y para grepafloxacino de 16,3%. A nitrofurantoína la R fue de 48,2% y a trimetoprim/sulfa de 44,6%.

En la Figura 3 se observa la resistencia in vitro observada en los bacilos no fermentadores. Para Pseudomonas spp (94 cepas) la resistencia observada fue de 44% frente a ceftriaxona, 14,9% frente a ceftazidima, 41,9% frente a gentamicina, 25,8% frente a amikacina y 32,2% frente a ciprofloxacino. En Acinetobacter spp (34 cepas) la resistencia fue de 70,4% frente a ceftriaxona, 33,3% frente a ceftazidima, 81,8% frente a gentamicina, 54,8% frente a amikacina y 78,8% frente a ciprofloxacina.

FIGURA 3. Resistencia de bacilos No Fermentadores aislados de ITU frente a 5 antimicrobianos. CRO: ceftriaxona; CAZ: ceftazidima; GEN: gentamicina; AMK: amikacina; CIP: ciprofloxacina.

Dentro de las cepas de E coli encontramos una R significativamente mayor en las cepas aisladas de pacientes hospitalizados comparado con aquellas aisladas en pacientes de la comunidad, para los siguientes antimicrobianos: ampicilina, cefuroxima, ceftazidima, ceftriaxona y gentamicina (Tabla 4).

Tabla 4. Porcentaje de resistencia de cepas de E coli aisladas de pacientes
de la comunidad y hospitalizados
 
Antimicrobiano Comunidad Hospitalizados
P
  cepas resistencia cepas resistencia  
  n % n %  

Ampicilina 1.289 63,3 1.015   67,9 0,019
Cefazolina 1.100 10,4 845 11,7 0.3
Cefuroximo 1.099   1,1 651   4,9 8 x 10-7
Ceftriaxona 1.006 15,6 758 22,7 2 x 10-5
Ceftazidima 1.026   7,9 709 10,6 0,05
Gentamicina 1.298   2,9 1.023     5,8 7 x 10-5
Amikacina 1.256   1,0 980   1,8 0,1
Ciprofloxacino 1.201   5,2 866   6,1 0,3
Grepafloxacino    287   6,6 132 12,1 0,058
Nitrofurantoína 1.293   4,7 1.021     3,7 0,2
Trimetoprim/sulfa 1.287 45,1 1.017   48,5 0,1

En las cepas aisladas de pacientes menores de 15 años encontramos una R mayor a ampicilina, ceftriaxona, y trimetoprim/sulfametoxazol, que en las cepas de pacientes de 15 años o más. Por el contrario, la R encontrada a cefazolina, gentamicina, ciprofloxacino y nitrofurantoína fue mayor en los mayores de 15 años (Tabla 5).

Tabla 5. Porcentaje de resistencia de cepas de E coli según edad del huésped

Antimicrobiano 0-14 años ³ 15 años
P
  cepas resistencia cepas resistencia  
  n % n %  

Ampicilina 635 73,5   1.480 62,2   4 x 10-7
Cefazolina 554 7,9 1.267 11,9   0,01
Cefuroximo 424 1,4 1.224 2,9 0,09
Ceftriaxona 410 21,2   1.264 16,1   0,01
Ceftazidima 371 9,2 1.203 9,1 0,95
Gentamicina 634 2,5 1.496 5,0 0,01
Amikacina 626 0,8 1.440 1,7 0,12
Ciprofloxacino 403 2,0 1.479 6,7 2 x 10-4
Grepafloxacino   88 4,5   330 9,4 0,14
Nitrofurantoína 630 1,9 1.495  5,2 <10-7
Trimetoprim/sulfa 630 53,7   1.486 43,7   2 x 10-5

CONCLUSIONES

Hemos implementado una red en la cual están participando 11 hospitales del país y se está trabajando con una metodología estandarizada para la realización de los antibiogramas de las cepas causantes de ITU, aisladas en la rutina diaria de cada uno de ellos. Este solo aspecto del protocolo ha significado un estímulo para mejorar la calidad del trabajo cotidiano y es un logro importante de destacar.

En esta etapa inicial la información generada a nivel de los centros participantes fue remitida al laboratorio de la Unidad de Microbiología Oriente de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, donde fue revisada y luego ingresada al programa computacional WHONET, diseñado para el estudio de la epidemiología de la resistencia a antimicrobianos. Este programa es muy sencillo de operar y es nuestra meta que, en un futuro cercano, cada laboratorio participante pueda ingresar y analizar sus datos localmente y enviar, ya digitada, la información al centro coordinador. Esto facilitará la toma de decisiones a nivel local en forma más oportuna24.

Pensamos que la implementación de este programa tiene claras ventajas para establecer normas terapéuticas a diferentes niveles, ya que permite un análisis rápido y completo de la información obtenida, tanto en forma local como centralizada.

E coli es el agente observado con mayor frecuencia en este estudio como agente causal de ITU, tanto en infecciones extra como intrahospitalaria (80,6 y 74,5% respectivamente), lo que es concordante con la experiencia general1,5,8. La resistencia observada en esta especie fue alta para ampicilina (65,3%) y trimetoprim/sulfametoxazol (46,6%), lo que desaconsejaría el uso empírico de estos antimicrobianos para el tratamiento de ITU en nuestro medio. Nitrofurantoína, los aminoglicósidos (gentamicina y amikacina) y las fluoroquinolonas (ciprofloxacino y grepafloxacina) serían buenas alternativas terapéuticas desde el punto de vista microbiológico, presentando los tres primeros una resistencia inferior al 5%, y grepafloxacina de 8,4%. Recientemente grepafloxacino ha sido introducida al mercado nacional con una orientación principalmente hacia patógenos respiratorios y su rol en el tratamiento de ITU podría ser comparable al de ciprofloxacino.

En cuanto a las cefalosporinas, la resistencia global encontrada fue de 18,7% a ceftriaxona, utilizando los nuevos valores de corte recomendados para la detección de cepas productoras de betalactamasas de espectro expandido de bajo nivel (NCCLS 1998). Estas cepas deben considerarse también resistentes a las cefalosporinas de primera y segunda generación disponibles. En uno de los hospitales participantes el porcentaje de resistencia fue mucho mayor, lo que enfatiza la importancia de la monitorización local para determinar las causas y acciones a tomar para el manejo de esta situación. La detección de la emergencia de estas cepas R es fundamental para evitar posibles fracasos terapéuticos y reforzar las medidas de control de infecciones para evitar al máximo su diseminación25,26.

Pudimos comparar las tasas de R de las cepas de E coli aisladas de pacientes de la comunidad (consultorios periféricos, consultorios de especialidad y servicios de urgencia), con cepas aisladas de pacientes hospitalizados. Esto no refleja totalmente la diferencia entre las cepas adquiridas en la comunidad y las intrahospitalarias, ya que entre los pacientes hospitalizados, un porcentaje adquirió su infección en la comunidad y entre los de policlínicos de especialidad algunos pueden haber adquirido la infección intrahospitalariamente. Sin embargo en este estudio ha sido difícil obtener el dato de infección intra o extrahospitalaria con mayor exactitud. Pese a esto, pudimos demostrar una mayor R entre las cepas de pacientes hospitalizados frente a ampicilina, cefuroximo, ceftriaxona, ceftazidima y gentamicina.

En E coli encontramos una mayor R a ampicilina, ceftriaxona y trimetoprim/sulfa entre los menores de 15 años, lo que puede reflejar un mayor uso de betalactámicos y trimetoprim/sulfa en pediatría. Esto es coincidente con lo observado en el hospital Roberto del Río, el único hospital pediátrico participante en este estudio, y que tuvo tasas de R a ampicilina significativamente mayores que los demás hospitales. En los adultos encontramos una mayor R a cefazolina, gentamicina, ciprofloxacina y nitrofurantoína, reflejando, posiblemente, un menor uso en niños de los 3 últimos. La diferencia en el porcentaje de R a cefazolina no nos parece explicable por este motivo.

Las otras especies de enterobacterias fueron aisladas en 19,3% de las muestras y como era de esperar, presentaron mayores tasas de resistencia a todos los antimicrobianos estudiados. Los antimicrobianos con mejor actividad in vitro, fueron grepafloxacina (R=16,2%) y amikacina (R=17,3%), siendo la resistencia para ceftriaxona, ceftazidima, gentamicina y ciprofloxacino entre 20 y 30%. El nivel de resistencia para los demás antimicrobianos estudiados fue superior al 40%, y para ampicilina superior al 80%.

Dentro de los bacilos no fermentadores, que representan un problema en las ITU de pacientes hospitalizados, la resistencia antimicrobiana encontrada fue alta, especialmente en Acinetobacter, que constituye un patógeno emergente en el ambiente intrahospitalario de nuestro país. Dentro del panel de antimicrobianos seleccionado en nuestro estudio como de primera línea en ITU (ampicilina, cefazolina, cefuroxima, ceftriaxona, ceftazidima, gentamicina, amikacina, ciprofloxacino, grepafloxacino, nitrofurantoina, trimetoprim/sulfa) ninguno puede considerarse efectivo para el tratamiento de Acinetobacter baumannii. Sabemos que los antimicrobianos de elección para el tratamiento de infecciones por Acinetobacter son ampicilina/sulbactam o imipenem. En cuanto a Pseudomonas, el antimicrobiano que aparece con menor resistencia in vitro es ceftazidima (R=14,9%), que no debe usarse como monoterapia para ITU por Pseudomonas por la inducción de resistencia intra tratamiento, seguido de amikacina (R=25,8%), ciprofloxacina (R=32,2%) y gentamicina (R=41,9%).

Hemos logrado conocer el panorama actual de la resistencia a antimicrobianos en ITU en nuestro país. Hemos enviado informes periódicos a los laboratorios participantes respecto de su realidad local. La implementación de esta red nacional de laboratorios, mediante el proyecto PRONARES es un primer paso para mejorar el conocimiento de la epidemiología de la resistencia a antimicrobianos en nuestro país. El uso del programa WHONET nos permite el manejo de una gran cantidad de información y el incorporar la medición de los halos nos permitirá observar la evolución de la susceptibilidad antimicrobiana a través del tiempo, pudiendo hacer una comparación cuantitativa que muestre una tendencia. Cambios en el diámetro promedio del halo de inhibición para una determinada especie, aun cuando permanezcan dentro de la categoría de susceptible, nos deben alertar sobre la presencia de nuevos mecanismos de R22.

La vigilancia de la R a los antimicrobianos en último término monitoriza la epidemiología de genes de resistencia. Un gen de resistencia se disemina en una especie o en especies sucesivas de poblaciones bacterianas que se movilizan a través de diferentes huéspedes. El uso de la información obtenida a través de la realización rutinaria de antibiogramas en los diferentes laboratorios clínicos para vigilar la epidemiología de estos genes de resistencia, es el principal aporte del programa WHONET.

Esperamos perfeccionar este trabajo capacitando a cada laboratorio para que, contando con una infraestructura y capacitación básica, puedan manejar localmente el programa WHONET, siendo coordinados por el laboratorio central.

El esfuerzo conjunto de un número importante de laboratorios de microbiología a lo largo de nuestro país, con un adecuado control de calidad, y con un manejo adecuado de la información obtenida, permitirá poner a disposición de los médicos clínicos las herramientas para orientar el uso de esquemas terapéuticos efectivos, minimizando la emergencia y diseminación de genes de resistencia, y facilitará la aplicación de medidas de control de infecciones y manejo adecuado de los antimicrobianos24.

Correspondencia a: Dra. Francisca Valdivieso. Condell 303 Providencia. Casilla 16117, Santiago. Fono/Fax: 204546

REFERENCIAS

1. BACHELLER CD, BERNSTEIN JM. Urinary tract infections. Med Clin North Am 1997; 81: 719-30.        [ Links ]

2. FARO S, FENNER DE. Urinary tract infections. Clin Obst Gynecol 1998; 41: 744-54.        [ Links ]

3. TCHOUDOMIROVA K, MARDH PA, KALLIGS I, NILSSON S, HELLBERG D. History, clinical findings, sexual behavior and hygiene habits in women with and without recurrent episodes of urinary symptoms. Acta Obstet Scand 1998; 77: 654-9.        [ Links ]

4. WOOD CA, ABRUTYN E. Urinary tract infection in older adults. Clin Geriatr Med 1998; 14: 267-83.        [ Links ]

5. CHRISTIAENS TH, HEYTENS S, VERSCHRAEGEN G, DE MEYERE M, DE MAESENEER J. Wich bacteria are found in Belgian women with uncomplicated urinary tract infections in primary health care, and what is their susceptibility pattern anno 95-96. Acta Clin Belg 1998; 53: 184-8.        [ Links ]

6. HOOTON TM, STAMM WE. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am 1997; 11: 551-81.        [ Links ]

7. SOBEL JD, KAYE D. Urinary tract infections. En: Mandell, Douglas and Bennett, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases. New York: Churchill Livingstone 1995; 662-90.        [ Links ]

8. FINKELSTEIN R, KASSIS E, REINHERTZ G, GORENSTEIN S, HERMAN P. Community acquired urinary tract infection in adults: a hospital view point. J Hosp Infect 1998; 38: 193-202.        [ Links ]

9. PAPAPETROPOULOU M, PAGONOPOULOU O, KOUSKOUNI E. Prevalence and sensitivity to antibiotics of Enterobacteriaceae isolated from urinary cultures in some microbiology laboratories of a city in west Greece. Pathol Biol (Paris) 1997; 45: 716-20.         [ Links ]

10. WEBER G, RIESENBERG K, SCHLAEFFER F, PELED N, BORER A, YAGUPSKY P. Changing trends in frequency and antimicrobial resistance of urinary pathogens in outpatient clinics and a hospital in southern Israel, 1991-1995. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1997; 16: 834-8.        [ Links ]

11. IQBAL J, RAHMAN M, KABIR MS, RAHMAN M. Increasing ciprofloxacin resistance among prevalent urinary tract bacterial isolates in Bangladesh. Jpn J Med Sci Biol 1997; 50: 241-50.        [ Links ]

12. GOOSSENS H, SPRENGER MJ. Community acquired infections and bacterial resistance. BMJ 1998; 317: 654-7.        [ Links ]

13. DYER IE, SANKARY TM, DAWSON JA. Antibiotic resistance in bacterial urinary tract infections, 1991 to 1997. West J Med 1998; 169: 265-8.        [ Links ]

14. ZHANEL GG, KARLOWSKY JA, SCHWARTZ B, JENSEN SB, HOBAN DJ. Mecillinam activity compared to ampicillin, trimethoprim/sulfamethoxazole, ciprofloxacin, and nitrofurantoine against urinary tract isolates of gram-negative bacilli. Chemotherapy 1998; 44: 391-6.         [ Links ]

15. VU-THIEN H. Antibiotic sensitivity to isolated bacteria in pediatric urinary tract infections. Arch Pediatr 1998; 5 suppl 3: 266s-268s.        [ Links ]

16. HUYCKE MM, SAHM DF, GILMORE MS. Multiple-drug resistant enterococci: the nature of the problem and an agenda for the future. Emerg Infect Dis 1998; 4: 239-49.         [ Links ]

17. GUIRGUITZOVA B, CHANKOVA D, ZOZIKOV B, MINKOV N. Enterococci as uropathogens. Frequency of isolation and sensitivity to antibacterial agents. Ann Urol (Paris) 1998; 32: 15-9.        [ Links ]

18. STELLING JM, O’BRIEN TF. Surveillance of antimicrobial resistance: The WHONET Program. Cid 1997; 24 (suppl 1): S157-68.        [ Links ]

19. HUGHES JM, TENOVER FC. Approches to limiting emergence of antimicrobial resistance in bacteria in human populations. CID 1997; 24 (suppl 1): S131-5.        [ Links ]

20. GOLDMANN DA, HUSKINS C. Control of nosocomial antimicrobial-resistant bacteria: a stategic priority for hospitals worldwide. CID 1997; 24 (suppl 1): S139-45.         [ Links ]

21. COUPER MR. Strategies for the rational use of antimicrobials. CID 1997; 24 (suppl 1): S154-6.        [ Links ]

22. SHALAES DM, GERDING DN, JOHN JR JF, CRAIG WA, BORNSTEIN DL ET AL. Society for Healthcare Epidemiology of America and Infectious Disease, Society of America Joint Committee on the Prevention of Antimicrobial Resistance: guidelines for the prevention of antimicrobial resistance in hospitals. CID 1997; 25: 584-99.         [ Links ]

23. NATIONAL COMMITTEE FOR CLINICAL LABORATORY STANDARD . Performance standards for antimicrobial susceptibility testing. Supplemental tables, M100-S8. National Committee for Clinical Laboratory Standard, Wayne, PA, 1998.        [ Links ]

24. O’BRIEN TF. The global epidemic of antimicrobial resistance and the need to monitor and manage it locally. CID 1997; 24 (suppl 1): S2-8.         [ Links ]

25. MEDEIROS AA. Evolution and dissemination of ß-lactamases accelerated by generations of ß-lactam antibiotics. CID 1997; 24 (suppl 1): S19-45.        [ Links ]

26. MOOSDEEN F. The evolution of resistance to cephalosporins. CID 1997; 24: 487-93.        [ Links ]

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