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Revista médica de Chile

versão impressa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.127 n.9 Santiago set. 1999

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98871999000900002 

Cáncer gástrico y enfermedad
cerebrovascular. ¿Una historia
natural con elementos comunes?
Análisis de la teoría de la sal en Chile
(1955-1994)

Natural history of gastric cancer and
cerebrovascular disease in Chile.
Analysis of the salt theory

Gonzalo Valdivia C, Gabriel Bastías S.

Background: In the last forty years, a sustained reduction in the gastric cancer and cerebrovascular disease mortality has been recorded. Joossens has postulated that sodium intake has an influence in the natural history of both diseases. Aim: To analyze the mortality caused by both diseases in Chile. Material and methods: The mortality of people aged 35 to 64 years old, due to gastric cancer and cerebrovascular diseases in the period 1955-1994, was analyzed. An analysis according to regions, using temporal series and correlation techniques was performed. Results: In the studied period, the mortality due to gastric cancer decreased by 71.6% in men and by 79.5% in women. Mortality due to cerebrovascular diseases decreased by 56.9% in men and by 63.9% in women. There was a correlation coefficient of + 0.91 between the mortality due to both diseases. Cerebrovascular disease mortality appears as a predictor of gastric cancer mortality in temporal series analysis. Conclusions: Joossens theories are supported by the present data. Prospective studies should be designed to confirm the hypothesis.
(Key Words: Carcinogens; Cerebrovascular disorders, Neoplasms; Salts)

Recibido el 13 de noviembre, 1997. Aceptado en versión corregida el 1 de julio, 1999.
Departamento de Salud Pública. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Los cambios biodemográficos experimentados en las últimas décadas, en Chile, han determinado una mayor expectativa de vida de la población chilena. Esto, sumado a una alta frecuencia de factores de riesgos, biológicos y ambientales, determinan un elevado riesgo de muerte por enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) en nuestra población1,2. En Chile, desde 1977, los tumores malignos y las enfermedades cardiovasculares constituyen las primeras causas específicas de muerte. De los tumores malignos, el cáncer del estómago (CE) determinó en 1995 el 16,5% del total de muertes, con tasas de mortalidad que sitúan a Chile entre los países con mayor riesgo epidemiológico en el mundo junto con Japón y Colombia. Se ha postulado una serie de teorías que involucran variables ambientales y/o biológicas que explicarían en parte este fenómeno3-7. Contrariamente a lo observado para otras localizaciones, el CE ha tendido mundialmente a disminuir8. Este cambio parece ser independiente de la mayor precocidad diagnóstica o la mejor sobrevida de los pacientes por el tratamiento (globalmente, el diagnóstico se sigue haciendo en etapas tardías de la enfermedad). Estas razones han hecho postular que este fenómeno pueda derivar de cambios en factores ambientales ocurridos a nivel mundial, sindicándose a modificaciones de la dieta, como uno de ellos. En 1965, Joossens y cols9 plantean la teoría de la sal, derivada del análisis de la mortalidad por CE y enfermedad cerebro vascular (ECV). Este autor analiza retrospectivamente la mortalidad por ambas enfermedades en diferentes países, encontrando una importante asociación entre ellas10. Existe evidencia que relaciona el consumo de sal con la hipertensión arterial (HTA) y también11 con el desarrollo de lesiones degenerativas de la mucosa gástrica12 (gastritis crónica y metaplasia intestinal). Joossens propone la participación del consumo de sal como factor común en la historia natural de ambas enfermedades. La asociación propuesta utiliza la mortalidad por ECV como un estimador de mortalidad por HTA10 ésta última usualmente subrepresentada en estadísticas de mortalidad. Esta relación ha sido analizada en diferentes países con variados resultados13-17. Para conferir mayor especificidad en el análisis de esta relación, en ella se utiliza población adulta entre 35 y 64 años de edad, excluyendo individuos < 35 años (en quienes la mortalidad por ECV puede estar determinada por causas no relacionadas con el modelo), y de edad avanzada (en quienes confluyen múltiples factores de riesgo para ECV). Por las implicancias que desde la perspectiva de la Salud Pública puede tener la relación comentada, hemos considerado de interés estudiar este fenómeno en nuestro medio. Se presenta una descripción epidemiológica de CE y ECV entre 1955 y 1994, investigando la asociación propuesta para ambas enfermedades buscando correlacionar su mortalidad.

MATERIAL Y MÉTODO

Utilizando información sobre mortalidad nacional, obtenida de los anuarios de demografía publicados por el Instituto Nacional de Estadística (INE), se calcularon tasas de mortalidad específicas para CE y ECV según sexo y edad (1955 a 1994), utilizando la 9ª revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades para clasificar ambas enfermedades (códigos 151 para CE y 430-438 para ECV) o sus equivalentes en revisiones anteriores (7ª y 8ª revisiones). Las tasas fueron ajustadas por edad, utilizando el método directo y la población chilena de 1987 como población de referencia. Se utiliza 1987 por ser el año en que los autores exploran en forma preliminar la hipótesis planteada.

Se calcularon tasas de mortalidad en las diferentes regiones del país en el bienio 1986-1987 a fin de observar el comportamiento geográfico de la relación señalada. Las tasas de mortalidad para CE y ECV, en el grupo de edad entre 35 y 64 años, fueron correlacionadas entre sí, calculando coeficientes de correlación (Pearson) y de regresión, además de las respectivas ecuaciones de la recta e intervalos de confianza con 95% de confianza. En el análisis de regresión se consideró como variable independiente la mortalidad por ECV y como variable dependiente, la mortalidad por CE. El análisis se efectuó por sexo y en diferentes subgrupos de edad comprendidos entre los 35 y 64 años. Se analizó también el comportamiento de las diferentes cohortes nacidas a partir del año 1890 y hasta 1930.

Con la finalidad de determinar si alguna de las dos series evaluadas pudiera tener un carácter predictor de la otra, se efectuó un análisis de series cronológicas empleando la metodología de función de transferencia. Se obtuvieron sendos modelos de predicción para ambos sexos. Fueron utilizados los paquetes estadísticos STATISTICA versión 5,0 y SAS, versión para PC.

RESULTADOS

En 1955 se registraron en el país 2.592 defunciones por CE y 2.666 en 1994 (40% y 17% respectivamente del total de muertes por tumores malignos). Por ECV fallecen 3.971 personas en 1955 y 5.900 en 1994. Para este último año, esto correspondió al 28,2% del total de enfermedades del aparato circulatorio. En 1955, la ECV es indexada en el rubro enfermedades del sistema nervioso central y órganos de los sentidos (a partir de la 8ª revisión, las causas de muerte consideran esencialmente la etiología de las enfermedades más que su manifestación clínica). Posterior al ajuste por edad, se observa que la mortalidad por CE disminuye en toda la población en el período, con reducción de 56% en varones y 73,2% para mujeres. Esta reducción se acentúa en el grupo de 35 a 64 años, con 71,6% y 79,5% para hombres y mujeres respectivamente (Tabla 1 y Figura 1). En este mismo subgrupo la mortalidad masculina fue mayor a lo largo del período estudiado con índices de sobremortalidad que oscilaron entre 1,5 y 3,1, con tendencia progresiva al incremento. El grupo de edad más favorecido con esta reducción de riesgo resultó ser el de 35 a 44 años.

Tabla 1. Tasas de mortalidad* por CE y ECV, según sexo para el grupos
de edad seleccionado, Chile 1955 a 1994

  Varones 35 a 64, tasas Mujeres 35 a 64, tasas
Año ECV Ca gástrico ECV Ca gástrico

1955 104     166,5   93    60,7
1960 89    84,7 88,4 54,4
1965 94,4 69,7 86,5 38,3
1970 81,9 74,3 72,7 31,5
1975 70,8 57,6 62,6 24,6
1980 73,2 47,2 63,7 20,2
1985 55,2 34,6 44,3 14,3
1990 57,7 36,3 41,6 14,5
1994 44,8 33    33,6 12,5

*Tasas ajustadas por edad, por 100.000 habitantes

FIGURA 1. Tendencia de la mortalidad por cáncer de estómago,
grupo de 35 a 64 años. Chile, 1955 a 1994.

En el caso de ECV también se verificó disminución de la mortalidad con reducciones de 34,2% en varones y 42,3% para mujeres siendo la magnitud de la mortalidad por ECV sensiblemente mayor que la de CE. El subgrupo de 35 a 64 años experimentó un descenso más acentuado con 56,9% y 63,9% para hombres y mujeres respectivamente (Tabla 1 y Figura 2). Considerando a toda la población, se observó una permanente sobremortalidad femenina (sobremortalidad promedio de 0,9). En el subgrupo de 35 a 64 años se invierte esta relación, con predominio de la mortalidad masculina durante los mismos años (sobremortalidad promedio de 1,2). Las mujeres experimentaron la mayor disminución por ECV en el grupo de edad comprendido entre los 45 a 54 años, con un 71,4%. Para el caso de los varones, la máxima reducción estuvo en el grupo de 35 a 44 años. Sin embargo, ellos exhiben un incremento en el riesgo de muerte por ECV en los mayores de 65 años.

FIGURA 2. Tendencia de la mortalidad por ECV, grupo de edad
35 a 64 años. Chile, 1955-1994.

La correlación de Pearson de la mortalidad por CE y ECV en el grupo de 35 a 64 años arrojó un coeficiente r= +0,916 (0,83-0,95) con y=-25,4 + 0,915 x , para hombres y de r=+0,913 para mujeres (0,825-0,95), con y=-22,2 + 0,913 x, obteniéndose en ambos casos valores p inferiores a 10-4. (Tabla 2 y Figuras 3 y 4). La asociación más débil se obtuvo en el grupo comprendido entre 55 y 64 años de edad en varones (r=+0,87) y en el de 35 a 44 años en mujeres (r=+0,87) [IC:+0,76 - +0,93], aun cuando se mantiene significación estadística (p <10-4). Para ambos sexos se observan correlaciones positivas directas y ecuaciones de la recta similares en los diferentes grupos de edad. En el análisis geográfico, la asociación se mantuvo al analizar lo ocurrido en las 13 regiones del país en el período 1986-1987, con un valor de r=+0,87 (0,88 para varones y 0,76 para mujeres, con valores p <10-3), siendo coincidentes los perfiles geográficos de mayor riesgo de muerte para ambas enfermedades (Figura 5), presentando las regiones 5ª, 7ª, 8ª y 9ª tasas de mortalidad por sobre el promedio nacional. Comprobamos que la disminución de la mortalidad por CE y ECV ha sido un fenómeno progresivo que ha beneficiado prácticamente a todos los grupos de edad. Las cohortes de población nacidas después del año 1890 muestran una importante reducción de las tasas de mortalidad por CE y ECV, lo que beneficia a todos los grupos de edad. Los varones, sin embargo, para ambas enfermedades, muestran reducción de menor magnitud que las mujeres en la última cohorte elaborada (nacidos en 1930).

FIGURA 3. Correlación de mortalidad por ECV y cáncer gástrico. Varones de 35 a 64 años. Chile 1955-1994.

FIGURA 4 Correlación de mortalidad por ECV y cáncer gástrico. Mujeres de 35 a 64 años. Chile, 1955-1994.

 

FIGURA 5. Mortalidad por cáncer gástrico y enfermedad cerebrovascular por regiones, Chile, período 1986-1987.

 

 

 

 

 

 

Tabla 2. Análisis de correlación y de regresión de CE y ECV, según sexo y grupos
de edad seleccionados, Chile 1955 a 1994

Parámetros Grupos de edades (años) Grupos de edades (años)
  Varones Mujeres
  35-44 45-54 55-64 35-64 35-44 45-54 55-64 35-64

r 0,909 0,93   0,87   0,916 0,87 0,89 0,90   0,913
R2 0,817 0,865 0,76 0,84 0,76   0,796 0,811 0,833
Intercepto -1,16    -22,86      -64,3       -25,4      -4,63   -16,3      -43,9        -22,2       
Pendiente 0,904 0,93   0,872   0,915   0,873   0,893 0,901 0,913
Valor p*
<10-4
<10-4
<10-4
<10-4
<10-4
<10-4
<10-4
<10-4

Testea que: H0: r = 0; H1: r ¹ 0

En el análisis de series cronológicas (1955-1987) del grupo de edad comprendido entre 35 y 64 años, pudo determinarse que la mortalidad por ECV se comporta como un predictor para la mortalidad por CE, considerando a la población en conjunto (ambos sexos) y para el sexo masculino, obteniéndose los siguiente modelos:

Ambos sexos;
CE(t)= CE(t-1) + 0,127* (CE(t-3) - CE(t-4)) + ECV(t-2) - ECV(t-3)
Sexo masculino;
CE(t)= CE(t-1) + 0,697* (CE(t-2) - (CE(t-3)) + ECV(t-2) - ECV(t- 3) donde t es el año correspondiente de observación.

Para el sexo femenino, no se obtuvo suficiente evidencia para afirmar que una serie es explicada a través del pasado de ambas, por lo que se modeló cada serie (ECV y CE) en forma independiente, determinando si el valor presente de cada una de ellas puede ser explicado por su pasado (modelo autorregresivo: metodología de Box y Jenkins para series unidimensionales).
Para CE, en el sexo femenino, fue posible determinar el siguiente modelo:
CE mujeres(t) = 1,4776 + 0,6453* CE(t-1) - 0,4159* CE(t-2)

Finalmente, para ECV, no se obtuvo evidencia para afirmar que la serie se pueda predecir en función de su pasado inmediato. Los modelos predictivos identificados para varones y mujeres se ajustaron adecuadamente a los valores reales, en particular para el caso de las mujeres, cuyo modelo es explicado sólo por los valores de CE (R2 de 0,97). El modelo predictivo de CE para varones, que incorpora ECV como predictor, muestra, como era esperable, un menor valor del coeficiente de determinación (R2 de 0,61).

DISCUSIÓN

La relación propuesta por Joossens y cols ha sido objeto de controversia dada la diversidad de información en el análisis entre países. Las comparaciones entre países muestran concordancia con la hipótesis7,9,13, sin embargo, se cuestiona la especificidad de ella tomando en cuenta la heterogeneidad de las fuentes primarias de información utilizadas y las modificaciones experimentadas en las diferentes revisiones de la clasificación internacional de enfermedades. Ha contribuido a apoyar la teoría de Joossens la relación positiva encontrada entre el consumo de sal y la magnitud de las tasas de las enfermedades señaladas. Lamentablemente, no todos los países cuantifican el consumo poblacional de NaCl (entre ellos Chile) y la producción física de sal no se correlaciona necesariamente con su consumo. En Chile, el consumo de sal podría guardar relación con la variable geográfica. Según lo comunicado por Ferreccio y cols, en el Norte Grande de Chile la sal consumida deriva de minas de la depresión central, caracterizándose por su alta pureza (90% de NaCl), situación distinta a la sal consumida en regiones del sur en las que se utiliza sal de origen marino, con alto grado de impureza y material orgánico. Coincidentemente, el Norte Grande es la zona que reporta la mayor caída de la tasa de mortalidad por CE en el país (Ferrecio C, comunicación personal). Estudios realizados en Japón no han tenido resultados favorables a la hipótesis de la sal, sin embargo, los diseños utilizados no son los adecuados para la verificación de hipótesis etiológicas18. El nivel riesgoso de consumo de sal es una variable que puede preceder, en tiempo variable, a las dos condiciones estudiadas, pudiendo también fluctuar durante la vida. De hecho, un paciente hipertenso, que puede haber tenido niveles altos de consumo de sodio, usualmente modifica su ingesta, de tal forma que la exploración de este factor puede quedar subrepresentado al utilizar diseños de tipo retrospectivo. En Chile, Martínez y cols exploran preliminarmente la teoría de la sal y realizan un estudio retrospectivo en pacientes con CE, no encontrando asociación con hipertensión arterial (Jornadas Chilenas de Salud Pública, 1986, 1987). Ambas patologías (CE y ECV) podrían estudiarse simultáneamente en una misma población, situación metodológicamente compleja por el volumen de personas a estudiar y la dificultad para establecer diagnósticos en vida. En la literatura aparece un trabajo que utiliza dicha metología con datos de la seguridad social alemana, el que encuentra asociación entre ambos fenómenos19 a pesar de las dificultades ya señaladas.

Los importantes cambios en la mortalidad por CE y ECV observados en Chile en los últimos 40 años, se comportan en concordancia con la teoría de Joossens. La inusual intensidad de la asociación encontrada entre estas patologías se explica en parte por la elevada incidencia de CE y ECV en Chile (estimada a partir de su mortalidad), en particular en varones. Ambas patologías experimentan un notable descenso de sus tasas de mortalidad en el período estudiado. El CE lo ha hecho a un ritmo más acelerado del que se informa en otros países, fenómeno que podría estar vinculado con nuestro elevado riesgo epidemiológico. Finlandia, país caracterizado por sus altas tasas de mortalidad por enfermedades cardiovasculares en la década de los años 70, disminuyó sus tasas de mortalidad por ECV a un ritmo más acelerado que el de CE, lo que se atribuye al enfoque masivo del tratamiento para la hipertensión20. Este comportamiento no ha sido el observado en Chile, en donde las coberturas de tratamiento de población hipertensa no son altas. En el período, la reducción de mortalidad por CE ha sido mayor que la observada para la ECV, observación válida para ambos sexos. El análisis de series cronológicas efectuado, señala, sin embargo, que ECV se comporta como un predictor de CE, lo que es concordante con lo informado por los finlandeses. La edad mediana de muerte para ambas enfermedades ha presentado variaciones en el tiempo. En 1955, la edad mediana de muerte para CE y ECV estuvo entre 55 y 64 años (ECV con importante contribución de menores de un año). En 1994, la mediana para ECV estuvo entre los 70 y 74 años de edad y entre los 65 a 69 para el CE, sugiriendo atenuación en la exposición a factores de riesgo en ambas patologías, situación concordante con el efecto de reducción de riesgo según cohorte de nacimiento advertido en la población chilena.

Existen otras variables que podrían estar involucradas en la relación y que no han sido incorporadas en este estudio. Una de ellas es el nivel socioeconómico (NSE) de la población. Este factor, asociado a su vez con otras variables, como las nutricionales, no es recogido en forma sistemática en nuestras estadísticas sanitarias. Según la clasificación propuesta por Järvi y Lauren (1951) en cuanto a la histología del CE, los tipos intestinal y difusos se comportan selectivamente de acuerdo al nivel poblacional de riesgo epidemiológico. Así, en zonas de bajo riesgo epidemiológico, la frecuencia de ambos tipos histológicos es similar, no así en las de alto riesgo, en las que predomina el tipo intestinal12. Chile parece seguir este patrón, según el análisis de algunas series clínicas21-24. En poblaciones de migrantes (japoneses), en quienes hay mayor disminución de la mortalidad por CE que la del país nativo, esto ocurre a expensas del tipo intestinal. En nuestro país no es posible conocer eventuales cambios en el patrón histológico por la ausencia de un registro nacional de tumores. Sin embargo, llama la atención el progresivo incremento en la sobremortalidad masculina en los grupos de edad de mayor riesgo epidemiológico, lo que es propio del tipo histológico intestinal9,12, sugiriendo la persistencia de un elevado riesgo epidemiológico en nuestra población, no obstante la reducción de tasas de mortalidad. La información obtenida en el presente estudio entrega evidencia favorable en apoyo de la existencia de uno o más factores ambientales, de carácter global, vinculados en la historia natural de ambas patologías. Tanto la asociación observada para ambos sexos como la disminución del riesgo concuerdan con la hipótesis de que la exposición a dichos factores ha disminuido en nuestra población en los últimos 40 años. Existen, sin embargo, un grupo de regiones que mantiene mortalidad más elevada para CE y ECV, en las que pueden existir factores locales, además de los ambientales25 que definen un perfil de riesgo especial. El análisis de series cronológicas determinó el carácter predictivo de ECV, hecho fundamental para el planteamiento de hipótesis de dependencia, para el diseño de estudios epidemiológicos y la eventual adopción de medidas preventivas. Medidas simples como la disminución en el consumo de sal a nivel poblacional podrían asociarse a un descenso en la incidencia de estas enfermedades, disminuyendo su impacto económico-social. Esto fue propugnado por JOOSSENS y cols en la población belga y puesto en marcha con excelentes resultados. La situación epidemiológica de estas dos enfermedades en Chile, aconseja verificar con diseños prospectivos, nuevas hipótesis de trabajo, considerando que el control y tratamientos masivos de hipertensos y la utilización de sustitutos de la sal no alcanza aún una cobertura elevada. La incorporación de variables nutricionales y valoración de variables del nivel socio económico son aconsejables en futuros estudios. Limitaciones del estudio: existen limitaciones a considerar en este análisis: por las características de su diseño, este estudio no permite plantear relaciones de causalidad, sino sólo de asociación; la calidad de la información puede ser variable, especialmente en los primeros años de la serie, por diferencias en criterios diagnósticos y clasificatorios y por el aporte de la tecnología. El análisis de tasas de mortalidad permite efectuar asociaciones generales, sin embargo, a nivel local se requiere información más fina y de carácter prospectiva para el control de posibles sesgos. En Chile no se mide sistemáticamente con adecuadas técnicas el nivel de consumo de sal de la población, situación que impide verificar nuestra situación en la materia. Como subproducto del proyecto INTERSALT, Joossens estudia la asociación entre mortalidad por CE y niveles de sodio, potasio y nitritos en orina de 24 h, encontrando asociación positiva e interacción, utilizando un análisis de regresión múltiple26. La información analizada toma sólo en cuenta el consumo de sal como variable explicatoria. Existe un conjunto relevante de otros factores asociados etiológicamente con el CE12 susceptibles de explorar con protocolos prospectivos, con la finalidad de establecer su rol en esta enfermedad. A pesar de ser sólo la evidencia presentada de carácter asociativo, la orientación poblacional recomendable en cuanto al consumo de sodio es su reducción, medida que, en conjunto con otras, se traduce en beneficios globales para la salud de la población tanto para las entidades analizadas como para otras ECNT. El carácter predictivo de ECV sobre CE identificado en el análisis de series temporales tiene el valor de aportar evidencia epidemiológica interesante en relación al curso temporal de la mortalidad por CE en nuestro país, al menos para el sexo masculino.

Correspondencia a: Dr. Gonzalo Valdivia C. Marcoleta 352, primer piso, Sanmtiago Centro. Casilla 114-D, Santiago de Chile. Teléfono: 6863038. Fax: 635 49 48. E mail: valdivia@med.puc.cl

Agradecimientos.
Los autores expresan su agradecimiento a los Sres. Luis Villarroel, Wilson Rodríguez y Héctor Galaz por su valiosa contribución metodológica en materia estadística.

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