SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.127 número9Resultados alejados de la cirugía reconstructora de la insuficiencia mitralOcurrencia de leucemia mieloide crónica y linfoma no Hodgkin en un mismo paciente: Caso clínico índice de autoresíndice de assuntospesquisa de artigos
Home Pagelista alfabética de periódicos  

Serviços Personalizados

Journal

Artigo

Indicadores

Links relacionados

Compartilhar


Revista médica de Chile

versão impressa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.127 n.9 Santiago set. 1999

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98871999000900010 

Angioplastia coronaria e implante
de Stent a través de la arteria radial.
Caso clínico

Coronary angioplasty and stent
placement through the radial artery.
Report of one case

Víctor Pérez L, Ronald Kauffmann Q, Fernando Florenzano U.

Coronary angiography and percutaneous treatment of stenotic lesions have expanded in the last few years, due to availability of better diagnostic equipment. The femoral technique applied to this aims has prevailed, considering its efficacy, safety and wide acceptance. Since the beginning of this decade, an alternative access has been developed, in relation to miniaturization of the required elements to perform coronary diagnostic and therapeutic procedures. This new radial artery access is supported by multiple reports from many centers around the world that are increasingly using the technique. With this access it is possible to perform all the regular procedures done regularly through the femoral route. This case report illustrates a coronary angiography study through the radial access, followed by a stent implantation, through the same route.
(Key Words: Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary; Coronary angiography; Radial artery)

Recibido el 14 de mayo, 1999. Aceptado el 7 de junio, 1999.
Servicio de Medicina, Sección Cardiología Hospital del Salvador. Unidad de Hemodinamia,
Instituto Nacional del Tórax, Santiago, Chile.

La enfermedad coronaria constituye en el mundo entero una de las principales causas de mortalidad. Las técnicas de diagnóstico y de tratamiento han experimentado un gran avance en los últimos años. En cuanto al diagnóstico, el "gold standard", sigue siendo la coronariografía, que permite visualizar la disminución del lumen que presentan las arterias coronarias, estratificar el riesgo y definir la mejor conducta terapéutica. La realización de la coronariografía se ha efectuado principalmente por dos vías: acceso braquial (técnica de Sones), de uso muy ocasional en la actualidad y acceso femoral, el de mayor difusión actual. Ambas técnicas permiten realizar diagnóstico y terapia endovascular específica: ya sea angioplastía coronaria e implante de Stent. Otras técnicas como la aterectomía rotacional (Rotablator), ultrasonido intracoronario (IVUS), están limitadas a la vía femoral por requerir de material utilizable sólo a través de arterias de grueso calibre.

En los últimos años diversos centros, principalmente europeos, han mostrado que el acceso a través de la arteria radial es una vía segura para realizar coronariografías y procedimientos terapéuticos endovasculares, con excelentes resultados.

El presente caso clínico ilustra la ejecución, a través de la arteria radial, de un estudio coronariográfico diagnóstico, y en un segundo tiempo, angioplastia coronaria e implante de Stent a través de la misma vía.

CASO CLÍNICO

Hombre de 68 años, diabético y dislipidémico en tratamiento con régimen con buen control metabólico. Refería claudicación intermitente en el último año. En octubre de 1998 presentó un infarto agudo del miocardio de pared anterior, recibiendo terapia trombolítica con estreptokinasa sin evidencias de reperfusión. Evolucionó sin complicaciones y fue dado de alta a las dos semanas. Por presentar angina de esfuerzo, reingresó para realizar coronariografía. Esta se intentó realizar por ambas arterias femorales sin éxito. La existencia de gran tortuosidad a nivel ilíaco impidió el avance de guías y catéteres. Se decidió realizar coronariografía a través de la vía radial izquierda luego de constatar prueba de Allen (+).

Coronoriografía. Se premedicó con clorfenamina 25 mg EV y atropina 1 mg IM. Se puncionó arteria radial con aguja Arrow 18 G y mediante técnica de Seldinger se avanzó guía Terumo 0,038" que avanzó fácilmente hasta arteria subclavia. Se instaló vaina arterial Terumo, larga (23 cms), administrando a través de brazo lateral, heparina 5.000 U, trinitrina 200 microgramos y lidocaína 2 ml de una solución al 4%. Se introdujeron catéteres de Judkins 6 F izquierdo y derecho con filmación de cine en diferentes planos ventriculografía con catéter "Pigtail". El procedimiento fue bien tolerado. Se retiró vaina arterial inmediatamente terminado el procedimiento y se mantuvo compresión localizada con vendaje, el cual se liberó aproximadamente a la hora de observación. A las 2 h el paciente deambuló sin inconvenientes. Al día siguiente se realizó curación simple en sitio de punción, comprobándose pulso radial presente. El resultado de su estudio evidenció enfermedad de dos vasos: oclusión completa de arteria descendente anterior en su tercio medio y lesión de 90% de la arteria circunfleja en su tercio proximal. La ventriculografía demostró akinesia apical.

Angioplastía. Considerando la presencia de angina, y la necesidad futura de enfrentar cirugía vascular periférica, se planificó realizar revascularización percutánea de la arteria circunfleja con instalación de Stent, lo que se realizó un mes después. El examen físico demostró buen pulso radial izquierdo con prueba de Allen (+), por lo cual se consideró factible repetir procedimiento a través de la vía utilizada previamente, lo que fue aceptado por el paciente. Se repitió técnica descrita y se instaló catéter guía Judkins izquierdo 6 F, lográndose excelente alineamiento. Se avanzó guía de angioplastia Stabilizer Plus 0,014, atravesando fácilmente la estenosis de la arteria circunfleja, alcanzando una posición adecuada. Sobre esta guía se avanzó balón de angioplastia Falcon 2,5 mm x 20 mm que se infló a nivel de la estenosis a 8 atmósferas durante 45 segundos, observándose mejoría de la obstrucción con estenosis residual de 30%. Se retiró balón y se procedió a ubicar Stent Crossflex premontado en balón Worldpass de 15 mm de largo y 3,0 mm de diámetro (Cordis) el cual se liberó a 10 atmósferas y se impactó a 12 atmósferas. Se retiró el balón y se administró nitroglicerina 100 mcg intracoronario. El resultado angiográfico fue óptimo, sin evidencias de lesión residual ni rasgos de disección, con un flujo distal normal (TIMI 3). Se retiró balón, guía y vaina arterial, realizándose compresión localizada. El paciente evolucionó sin complicaciones cardíacas ni a nivel del sitio de punción, deambuló a las pocas horas y fue dado de alta a la mañana siguiente. Controlado a la semana no refirió angina, y se observaba presencia de pulso radial aunque de menor intensidad lo cual mejoró en control realizado un mes después. A los dos meses se mantenía asintomático.

DISCUSIÓN

El acceso femoral se ha constituido en la vía de elección para el diagnóstico de la anatomía coronaria y para las diferentes técnicas terapéuticas. A pesar de la facilidad que implica la técnica femoral, existen situaciones tanto anatómicas (obesos, proximidad de nervio y vena femoral, etc) como de modalidades terapéuticas (efectos de drogas anticoagulantes y/o inhibidores potentes de la función plaquetaria), que son causas que favorecen las complicaciones locales, incluyendo el sangramiento. En 1989 Campeau describió la vía radial como acceso alternativo para la realización de estudios angiográficos del árbol coronario, basado en múltiples publicaciones de la esfera anestésica que utilizaban esta vía para monitorización invasiva de presión arterial, sin evidenciar complicaciones de significación en un número importante de pacientes1,2. Modificaciones de la técnica y la miniaturización del material utilizado, permitieron que en agosto de 1992 Kiemeneij y cols realizaran la primera angioplastia a través de esta vía3.

A partir de ese momento se inició el desarrollo creciente de la técnica: múltiples trabajos4-21, evalúan y comparan las diferentes vías de acceso, estableciendo que la vía radial es una alternativa efectiva y segura que presenta beneficios adicionales como: una disminución significativa de complicaciones vasculares locales incluyendo sangramientos; ambulación precoz que implica mayor comodidad, pues evita el decúbito dorsal forzado requerido por la técnica femoral y disminución de costos por reducción del tiempo de hospitalización. Esto se observa en la Tabla 1, que presenta los resultados presentados en el Congreso Anual de la American Heart Association de 1998 por el grupo de trabajo de la Clinica Pasteur, Toulouse, Francia. Entre febrero de 1994 y febrero de 1998 se estudiaron 7.487 pacientes que requerían PTCA. Se realizó acceso radial en 4.195 pacientes (56%) y acceso femoral en 3.292 pacientes (44%). Los antecedentes clínicos y las características angiográficas eran similares en ambos grupos, excepto por la mayor frecuencia de angioplastia de puentes venosos en el grupo de acceso femoral (14 vs 1%, p <0,005). Se implantó Stent en 64% de los procedimientos por vía radial y en 54% de los realizados por vía femoral. Todos los pacientes recibieron aspirina, ticlopidina y heparina ajustada según peso. Se obtuvo un acceso exitoso en 98% de los accesos radiales y 100% de los femorales. Exito angiográfico de 98% en ambos grupos.

Tabla 1. Experiencia de 4 años con el acceso
transradial para intervenciones coronarias
percutáneas*.

Vías accesos Radial Femoral p
pacientes 4.195 3.292  
  n % n %  

Muertes 10   0,2   8 0,24 NS
IAM 22   0,5 14 0,4 NS
Cirugía urgencia 2 0,04 3 0,09 NS
Complc vasculares 3 0,07 49 1,5 0,0001
Hematomas 0 0 32 0,9 0,0001
Transfusiones 0 0 33 1 0,0001
Reparación quirúrgica 3 0,07 29 0,9 0,0001
Inicio ambulancia (h)    2,5   22   0,0001

* Presentación AHA Scientific Sessions, 1998.

El desarrollo de la técnica requiere de una curva de aprendizaje que permita familiarizarse con ella, ya que implica utilización de material más pequeño y catéteres especialmente diseñados para esta vía. El material óptimo para realizar el abordaje a través de la vía radial se encuentra en plena etapa de desarrollo. En nuestro caso usamos el mejor material disponible en el mercado. La elección del material a utilizar es un factor fundamental para el éxito del procedimiento, ya que una posible complicación es el espasmo de la arteria radial. La frecuencia de esta complicación es relativamente alta pero el tratamiento adecuado soluciona el problema rápidamente y sin secuelas. El mejor tratamiento es su prevención, y ésta se consigue utilizando una asociación de medicamentos al inicio del procedimiento, que incluye trinitrina, lidocaína y heparina no existiendo consenso aún en las dosis. Se han descrito beneficios también al utilizar calcioantagonistas como nifedipino o verapamilo, adenosina y molsidomina. La experiencia de los centros con mayores casuísticas, en la prevención del espasmo, ha mostrado que lo fundamental es que el paciente se encuentre tranquilo, ojalá levemente sedado, para lo cual es útil la utilización de benzodiazepinas en dosis bajas. Si el espasmo se presenta, la medida más efectiva para su manejo es la aplicación de calor local junto a los fármacos antes descritos.

Nuestra vía de abordaje fue la arteria radial izquierda, lo cual es recomendado en la etapa de curva de aprendizaje ya que por disposición anatómica permite un acceso más fácil a la raíz aórtica. La vía izquierda permite además utilizar, sin problemas, catéteres de uso corriente (Judkins). Un problema es la dificultad que implica manipular los catéteres por la ubicación de los controles del tubo y la mesa que están localizados en el lado derecho del paciente. En centros especializados en la técnica, la vía de abordaje de elección es la radial derecha, utilizando catéteres especialmente diseñados (Kimny, Fajadet). Nuestra experiencia en el uso de estos catéteres es muy limitada, ya que aún no se encuentran ampliamente disponibles en el país.

El caso clínico presentado ilustra dos hechos importantes: es factible realizar estudios de diagnóstico y tratamiento endovascular a través de la vía radial y, esta vía puede ser utilizada en más de una oportunidad si las condiciones locales lo permiten. Esta técnica debe ser considerada una alternativa viable a la técnica femoral, tanto en casos especiales como el descrito, como también en casos de rutina por los beneficios adicionales implícitos en ella.

Correspondencia a: Dr. Víctor Pérez León: Servicio de Medicina. Sección Cardiología Hospital Salvador, santiago. E-mail: vpma@entelchile.net

REFERENCIAS

1. CAMPEAU L. Percutaneous radial artery approach for coronary angioplasty. Cathet Cardiovasc Diagn 1989; 16: 3-7.        [ Links ]

2. OTAKI M. Percutaneous transradial approach for coronary angiography. Cardiology 1992; 81: 330-3.        [ Links ]

3. KIEMENEIJ F, LAARMAN GJ. Percutaneuos radial artery entry for coronary angioplasty (Abstract). Eur Heart Journal 1993; 14 (suppl): 289.        [ Links ]

4. KIEMENEIJ F, LAARMAN GJ, DE MELKER E. Transradial artery coronary angioplasty. Am Heart J 1995; 129: 1-7.        [ Links ]

5. KIEMENEIJ F, LAARMAN GJ. Percutaneous transradial artery approach for coronary stent implantation. Am Heart J 1995; 128: 167-74.        [ Links ]

6.KIEMENEIJ F, LAARMAN GJ. Percutaneous transradial approach for coronary Palmaz Schak stent implantation. Am Heart J 1995; 130: 14-21.        [ Links ]

7. KIEMENEIJ F, HOFLAND J, LAARMAN GJ, HUPKENS VAN DER ELST D, VAN DER LUBBE H. Cost comparison between two modes of Palmaz Schak Coronary stent implantation: Transradial bare stent technique vs transfemoral sheath protected stent technique. Cathet Cardiovasc Diagn 1995; 35: 301-8.        [ Links ]

8. LOTAN C, HASIN Y, MOSSERI M, ROZENMAN Y, ADMON D, NASSAR H, GOTSMAN MS. Transradial approach for coronary angiography and angioplasty. Am J Cardiol 1995; 76: 164-7.        [ Links ]

9. MICK MJ. Transradial approach for coronary angiography. J Invas cardiol 1996; 8 Suppl D: 9D-12D.        [ Links ]

10. J TIFT MANN III, CUBEDDU G, SCHNEIFER JE, ARROWOOD M. Right radial access for PTCA: A prospective study demonstrates reduced complications and hospital charges. J Invas Cardiol 1996; 8 Suppl D: 40D-44D.        [ Links ]

11. SPAULDING C, LEFEVRE T, FUNCK F, THEBAULT B, CHAUVENEAU M, BEN HAMDA K, CHALET . Left radial approach for coronary angiography: results of a prospective study. Cathet Cardiovasc Diagn 1996; 39: 365-70.        [ Links ]

12. BARBEAU GR, CARRIER G, FERLAND S, LÉTOURNEAU L, GLEETON O, LARIVIÈRE MM. Right transradial approach for coronary procedures: Preliminary results. J Invas Cardiol 1996; 8 Suppl D: 19D-21D.        [ Links ]

13. STEG G, AUBRY P. Radial access for primary PTCA in patients with acute myocardial infarction and contraindication or impossible femoral access. Cathet Cardiovasc Diagn 1996; 39: 424-6.        [ Links ]

14. KIEMENEIJ F, LAARMAN GJ, ODEKERKEN D, SLAGBOOM T, VAN DER WIEKEN R. A randomized comparison of percutaneous transluminal coronary angioplasty by the radial, brachial and femoral appproaches: The access study. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 1269-75.        [ Links ]

15. KIEMENEIJ F, LAARMAN GJ, SLAGBOOM T, VAN DER WIEKEN R. Outpatient coronary stent implantation. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 323-7.        [ Links ]

16. LOTAN C, HASIN Y, SALMOIRAGO E, ROZENMAN Y, MOSSERI M, ADMON D, NASSAR H. The radial artery: An applicable approach to complex coronary angioplasty. J Invas Cardiol 1997; 9: 518-22.        [ Links ]

17. LUDMAN PF, STEPHENS NG, HARCOMBE A, LOWE MD, SCHOFIELD PM, PETCH MC. Radial versus femoral approach for diagnostic coronary angiography in stable angina pectoris. Am J Cardiol 1997; 79: 1239-41.        [ Links ]

18. LOUVARD Y, LEFEVRE T, MORICE MC. Radial Approach: What about the learning curve? Cathet Cardiovasc Diagn 1997; 42: 467-9.        [ Links ]

19. HILDRICK- SMITH DJR, LUDMAN P, LOWE MD, STEPHENS NG, HARCOMBE AA, WALSH JT, STONE DL, SHAPIRO LM, SCHOFIELD PM, PETCH MC. Comparison of radial versus brachial approaches for diagnostic coronary angiography when the femoral approach is contraindicated. Am J Card 1998; 81: 770-2.        [ Links ]

20. GOLDBERG SL, RENSIO R, SINOW R, FRENCH WJ. Learning curve in the use of radial artery as vascular access in the performance of percutaneous transluminal coronary angioplasty. Cathet Cardiovasc Diagn 1998; 44: 147-52.        [ Links ]

21. MANN T, CUBEDDU G, BOWEN J, SCHNEIDER JE, ARROWOOD M, NEWMAN WN. Stenting in acute coronary syndromes: A comparison of radial versus femoral access sites. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 572-6.         [ Links ] Angioplastia coronaria e implante

Creative Commons License Todo o conteúdo deste periódico, exceto onde está identificado, está licenciado sob uma Licença Creative Commons