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Revista médica de Chile

versão impressa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.127 n.9 Santiago set. 1999

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98871999000900017 

CARTAS AL EDITOR

Se invita a los lectores a enviar cartas al Editor, con comentarios, preguntas o críticas sobre artículos que hayan sido publicados en la Revista y a las que los autores aludidos puedan responder. También serán bienvenidos los comentarios sobre problemas de actualidad biomédica, clínica, de salud pública, de ética y de educación médica. Podrá aceptarse la comunicación preliminar de datos parciales de una investigación en marcha, respetándose la norma básica de que no haya sido publicada ni sometida a publicación en otra revista. La extensión máxima aceptable es de 3 páginas, tamaño carta, escrita a doble espacio, con un máximo de 6 referencias bibliogáficas (incluyendo el artículo que la motivó) y 1 Tabla o Figura. Las carta que se acpeten podrán ser acortadas y modificadas formalmente, por los Editores.

La relación médico paciente y el
sistema de salud

The physician-patient relationship
and the system of health care

S r. Editor: Leímos con gran interés la opinión del Dr. Alexis Lama T en la Revista1, sobre el deterioro de la relación entre el médico y su paciente y su excelente análisis de la importancia de las Universidades, para enseñar a los futuros médicos cómo mejorar esta relación tan compleja.

Es indudable que la relación médico-paciente (RMP) es un aspecto de suma importancia en el tratamiento de las enfermedades, o más bien de los enfermos. Debe insistirse en el rol que tiene la conducta humana del médico hacia su paciente, su empatía, su capacidad para comprender la situación particular de una persona limitada por su enfermedad, su comprensión de las reacciones de los familiares preocupados, y las explicaciones que el médico tiene que proporcionar. Todos nosotros, desde médicos en formación hasta los más experimentados, tenemos la obligación moral y profesional de tratar de mejorar permanentemente también este aspecto de nuestro trabajo cotidiano.

Sin embargo, no se puede olvidar que las relaciones entre pacientes y médicos se desarrollan en un contexto social, determinado por el sistema de salud. En la actualidad, en Chile, el médico y su paciente se encuentran dentro de un sistema estatal, cuyas deficiencias son ampliamente conocidas y analizadas, o en el sistema privado. Este último —sin discutir su rol positivo en la salud chilena— tiende a hacer más comercial esta relación: el paciente "compra" una prestación y el motivo frecuente de su insatisfacción es haber realizado una "compra mala", con una relación desventajosa de "calidad-precio". Su apreciación es frecuentemente independiente de la calidad del tratamiento médico, de la idoneidad profesional y/o humana del médico, sino que depende principalmente del precio final de las prestaciones y de la relación de este precio con las posibilidades económicas de la familia. En el sistema privado, el monto de pago o copago es directamente proporcional con los actos médicos realizados, con los medicamentos, intervenciones y hospitalizaciones, indicados por el médico tratante. El beneficiario directo de estas sumas -con la óptica de un paciente- es siempre el médico, quien se transforma en el principal "culpable" de sus dificultades económicas, derivadas de una enfermedad. Además, la calidad de este servicio médico especial es por su naturaleza frecuentemente "insatisfactoria", no logrando devolver la salud perfecta a sus pacientes. A veces los actos médicos se complican y la salud del paciente se deteriora, en vez de la mejoría esperada. Todos estos resultados indeseables del tratamiento médico son vistos por los familiares y por los enfermos, como una falta del "compromiso comercial", de la misma manera que la compra de un producto con falla de fábrica en una tienda o una reparación defectuosa de un artefacto.

Por otra parte, la comercialización de la práctica médica cambia también el trabajo de los médicos. Los sueldos hospitalarios bajos y la posibilidad de ingresos desproporcionadamente más altos en la práctica privada, casi obliga a los médicos a dejar el sistema hospitalario, o trabajar en diferentes lugares. Pocos son los médicos que dedican su tiempo completo a trabajar en un sólo lugar. Por consiguiente, el médico está con frecuencia ausente o apurado, difícilmente ubicable, poco accesible para conversar con sus pacientes y familiares.

Los efectos de la comercialización de la práctica médica son conocidos por todos los médicos. A pesar de esto, por ser ajeno al trabajo médico, tal vez por vergüenza, se mencionan sólo en conversaciones privadas y no en las revistas médicas, ni tampoco en las reuniones o congresos. Se puede identificar por lo menos las consecuencias siguientes: 1. El paciente se transforma en un "comprador", "cliente", con exigencias propias de esta situación, sólo parcialmente justificadas en este caso especial, cuando el "bien a comprar" es la salud. 2. Los médicos se transforman en "vendedores". Aunque en la inmensa mayoría esta calidad no influye en sus decisiones médicas, en la conducta elegida con el paciente concreto, ello modifica su vida laboral, dedicándose menos tiempo (a veces insuficiente), a un hospital o a una clínica. A mediano-largo plazo, este hecho puede dañar la calidad de la docencia y de la formación de los futuros médicos. 3. En caso de gasto elevado de un tratamiento, sea esperado, previsible o no, el dinero se entremezcla en la RMP, transformando al médico de un "benefactor paternal" tradicional en un "comerciante", en enemigo del paciente y de la familia. De esta apreciación resta sólo un pequeño paso hasta las demandas judiciales.

A la comercialización de los actos médicos, se agrega un nivel inadecuado del conocimiento de la población chilena, en cuanto a las enfermedades, su prevención y las posibilidades reales de su tratamiento. Una parte de la población no se preocupa con el diagnóstico y tratamiento precoz, y consulta por la primera vez con una enfermedad muy avanzada o complicada. Otra parte, no despreciable, sobreevalúa la capacidad de la medicina actual. Ellos consideran una intervención médica algo parecido a la reparación de un auto: el acto tiene que ser exitoso, la ausencia de mejoría y todas las complicaciones son consideradas como "culpa", "negligencia" o "incompetencia" del médico, quien juega el papel del mecánico. Los medios de comunicación y nosotros mismos, los médicos, tenemos cierta responsabilidad en el desarrollo de esta mentalidad: los nuevos métodos suelen aparecer en los diarios, o en la televisión, como todopoderosos, milagrosos, resolviendo enfermedades previamente intratables o difícilmente tratables, sin ninguna falla, sin complicaciones.

La sabiduría antigua dice: "El médico debe ser bien pagado por su empleador para que no dependa del dinero de su paciente". Aunque la sabiduría es antigua, ningún sistema ha podido dar una solución perfecta. El análisis económico no puede ser tarea de los médicos, requiere economistas especialmente formados. Sin embargo, a pesar de no poder sugerir una solución y ofrecer una "terapia" para estas anomalías, por lo menos su diagnóstico es responsabilidad del cuerpo médico.

Zoltán Berger F, Alberto Bardi S, Javier Brahm B, Ricardo Latorre M, Eduardo Maiza R, Antonio Morales B, Danny Oksenberg R, Jaime Poniachik T, Cristina Pimentel S.
Departamento de Medicina, Servicio de Gastroenterología, Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Santos Dumont 999, Santiago. Fono: 6788350, Fax: 6788349; E-mail:zberger@reuna.cl

REFERENCIA

1. LAMA A. La relación médico paciente y las escuelas de medicina. Rev Méd Chile 1998; 126: 1405-6.

ESTA CARTA FUE ENVIADA AL AUTOR ALUDIDO,
QUIEN RESPONDIÓ LO SIGUIENTE

S r. Editor: La carta del Dr Berget et al, describe algunos aspectos sociales que intervienen en la relación médico paciente (RMP) y algunas consecuencias que éstos acarrean sobre ella, motivando una reflexión más acerca de la misma. La RMP es una relación social -siempre lo ha sido- que sufre hoy una socialización aún más intensa. Los cambios sociales están, de alguna manera empujando fuertemente a cambiar el ethos de la medicina1. Entre ellos, y por sus consecuencias sobre la RMP, mencionaré dos. El primero, derivado de la influencia anglosajona, es el dominio de la autonomía del paciente sobre el tradicional principio de beneficencia. La función del médico tiende a reducirse, a responder a las consideradas legítimas opciones del paciente, a ser un mero espectador imparcial de sus actos, que conduce a una RMP de tipo más contractual, donde el médico es el vendedor y el paciente el cliente. Cambio sutil pero determinante. Como cliente, el paciente exige que el bien comprado —la salud, en este caso— le sea devuelto de manera rápida, segura, económica, en lo posible indolora y con garantía de durabilidad. Si el servicio no cumple con alguno de estos requisitos, se siente con pleno derecho de reclamar. El segundo, y relacionado al anterior, es la pérdida de la impunidad jurídica del médico que lo caracterizaba, al igual que al sacerdote dentro de la sociedad antigua, y que le permitía junto a su autoridad y prestigio ejercer a cabalidad su rol sanador. Esto ha despertado una mirada sospechosa del médico sobre el paciente. Detrás de una cara amable o de una expresión de sufrimiento puede albergarse, más tarde, un sentimiento de indignación, o una codicia desenfrenada. Nace en el médico el miedo que le hace ver en su paciente un potencial enemigo que amenaza su prestigio y sus bienes. El médico se hace más consciente de la ineluctable fragilidad propia de su accionar. Emerge la llamada medicina defensiva, con todas sus consecuencias. Estos hechos, más la habitual sensación de incomunicación e insatisfacción -y a veces decepción- del paciente cuando acude a un médico, llevan a una RMP caracterizada por una pérdida de la imprescindible confianza recíproca, que afecta innegablemente la esencia misma de esta relación, con graves consecuencias para la medicina y para la sociedad. Por este motivo, no se puede permanecer indiferente frente a ello y urge hurgar entre sus causas y proponer soluciones. Las causas están, en parte, en el propio médico. Este ha permitido que el avance científico haya desvinculado la técnica de la ética, no ha sabido conservar una independencia moral frente a los cambios de la sociedad, olvidando que, por su naturaleza misma, la medicina posee normas morales que le exigen él un actuar distinto al resto de las profesiones, ha permitido que su ética sea un instrumento de consenso social, transformando su noble profesión en un mero oficio relativamente prestigioso, potencialmente de lucro excesivo capaz de satisfacer las más desmedidas ambiciones. Es necesario rescatar al médico de su extraviado camino. Y esto no es otra cosa que volver a la huella que Hipócrates surcara profundamente hace 2500 años y dejara marcada en su juramento. Las escuelas médicas tienen también un papel en esta recuperación. Ellas deben asumir su responsabilidad en garantizar la dotación de las mejores competencias necesarias y la formación del carácter del futuro médico. Hace algunas décadas el modelo de las virtudes estaba presente en los grandes maestros. El servir y el respeto a la persona humana enferma eran acciones naturales del médico. Este percibía que el acto médico, además de representar una technos configuraba un ethos. Es necesario revitalizar el papel de las virtudes en el agente actual y futuro de la acción médica. Debe entender —señala Pellegrino— el significado de palabras claves que le dan sentido a la RMP, como compasión, consentimiento. Entender que paciente es el que sufre y no un cliente, palabra cuyo origen se remonta a los tiempos romanos (del latín, cliens) para referirse a los plebeyos y en la Edad Media al vasallo. Debe valorar el significado de la palabra profesión (del latín profiteri), que era hacer una confesión pública de creencias e intento de practicar ciertos ideales colocados al servicio de otros. En el caso del médico, un comprometerse públicamente a servir al paciente. Debe cultivar también la virtud de la justicia, entendida como esa fuerza de carácter que se requiere para ser equitativo con las demás personas, disposición de tratar de hacer algo para reorientar los problemas sociales de la medicina, luchar por sistemas de salud más equitativos, más justos, e intentar equilibrar sistemas de cobertura que deshumanizan tanto a los médicos como a los pacientes. Debe cultivar también la virtud de la religión entendida como la respuesta adecuada —el respeto venerable— al encuentro con lo sagrado que, desde antiguo, ha sido el cuerpo humano, ese quid divinum, forma visible de una naturaleza divina2.

Finalmente, pienso que la resolución de la crisis de confianza de la RMP pasa también por los organismos colegiados que agrupan a los médicos. Estos deben cautivar con su accionar a los médicos jóvenes y a los del futuro, recuperar su poder y prestigio, priorizar como misión fundamental el deber moral ineludible de responder a la confianza que la sociedad ha depositado tradicionalmente en los médicos, garantizando a ella, por todos los medios posibles, que éstos entreguen una medicina competente, humana y ética.

Dr Alexis Lama T.
Decano de la Facultad de Medicina
Universidad San Sebastián, Concepción, Chile

REFERENCIAS

1. DE SANTIAGO Manuel. La crisis de la conciencia médica en nuestro tiempo. Cuadernos de Bioética 1998; 4: 665-78.

2. DRAME JAMES . Los médicos como sacerdotes y la virtud de la religión. En: Como ser un Buen Médico. Editorial San Pablo, 1998: 129-49.

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