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Revista médica de Chile

Print version ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.127 n.10 Santiago Oct. 1999

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98871999001000004 

Valor de la manometría intestinal
en la patología gastrointestinal

Small intestinal manometry in
gastrointestinal disorders

Ana María Madrid S, Rodrigo Quera P, Carlos Defilippi C.

Background: Small intestinal manometry is a relatively simple technique. However, its use is usually limited to very few centers and mainly related to research studies. Aim: To report our experience with small intestinal motility studies in a group of normal controls and patients with symptoms suggesting a gastrointestinal motor disorder. Patients and methods: Seventy three studies were performed in 71 subjects: 18 asymptomatic controls and 55 patients presenting with symptoms characterized by abdominal pain, vomiting, bloating, constipation and diarrhea. In 33 patients the same symptoms remained without diagnosis, in spite of extensive laboratory studies. In 10 of these, dilated small intestinal loops were observed and intestinal pseudoobstruction was suspected. Twenty two additional patients with systemic disorders such as scleroderma, diabetes and previous vagotomies, were studied. Motility was assessed by means of perfused catheters connected to external transducers for a mean lapse of 280 min. Results: An abnormal pattern of small intestinal motility suggesting neuropathic, myopathic or a mixed disorder was observed in 76% of all studied patients, with the exception of patients with scleroderma, in whom only myopathic and mixed alterations were observed. In 82% of patients, the results of manometry were useful for the management of the clinical condition. Conclusions: small intestinal manometry is a relatively simple technique that, when used in selected groups of patients, provides useful information for clinical management.
(Key Words: Gastrointestinal Motility; Intestinal Diseases; Intestine, small; Manometry)

Recibido el 14 de mayo, 1999. Aceptado en versión corregida el 5 de agosto, 1999.
Departamento de Medicina, Centro de Gastroenterología, Hospital Clínico Universidad de Chile.

El estudio manométrico de la motilidad del tubo digestivo en el diagnóstico de diferentes patologías se encuentra en uso desde hace varias décadas1-3. Su importancia en la investigación de los trastornos motores del esófago es ampliamente reconocida4. En cambio, a pesar de que no existen requerimientos técnicos sustancialmente diferentes a los de la manometría esofágica, la exploración de la motilidad antral y del intestino delgado por manometría se encuentra restringida a unos pocos centros y, la mayor parte de los estudios se han realizado con fines de investigación.

En el intestino delgado se han podido establecer, en condiciones fisiológicas, básicamente dos tipos de actividad motora: la que ocurre en ayunas y la que corresponde al período post prandial. En ayunas se registra una secuencia de 3 fases: la fase I, caracterizada por ausencia de contracciones, la fase II, que se reconoce por la aparición de contracciones irregulares y la fase III, en la que se observan contracciones regulares, con una frecuencia de 12 ciclos por min. En conjunto, esta actividad recibe el nombre de complejo motor migratorio (CMM), debido a que las 3 fases migran a lo largo del intestino en forma secuencial5. La alimentación interrumpe la actividad cíclica apareciendo en su reemplazo una actividad motora aparentemente irregular. Ambos fenómenos CMM y actividad motora post prandial tienen su génesis a nivel de las neuronas de los plexos intramurales, que constituyen el denominado sistema nervioso entérico5. Por este motivo, las alteraciones morfofuncionales de estas neuronas pueden ser seguidas de alteraciones del CMM y de la actividad post prandial caracterizadas como alteraciones de origen neurogénico, que se manifiestan por ausencia de las fases I y III, prolongación de la fase II del CMM y/o falta de respuesta a la comida. Se han descrito, también, alteraciones intrínsecas de la musculatura lisa intestinal que se caracterizan por una disminución de la fuerza contráctil, la que se manifiesta, básicamente, por una disminución de la amplitud de las contracciones (alteración miopática)6. Frente a la sospecha clínica de una alteración motora del intestino delgado un estudio manométrico de la motilidad de éste, puede, por lo tanto, establecer la presencia o no de anormalidad y de acuerdo a sus características determinar su posible causa.

Nuestro grupo ha venido realizando desde 1984, en forma rutinaria, estudios de manometría del intestino delgado, la mayoría orientados hacia la investigación: estudios sobre efecto de la alimentación7, de fármacos8, de metales9, en pacientes funcionales10 y en algunas patologías orgánicas como son la cirrosis hepática11,12 y la cirrosis biliar primaria13.

A la fecha, hemos reunido un grupo de pacientes en los cuales el estudio de motilidad de intestino delgado se realizó por la sospecha clínica de un trastorno motor del intestino delgado. El objetivo del presente trabajo fue analizar el valor de esta técnica en el diagnóstico y manejo posterior de estos pacientes.

MATERIAL Y MÉTODO

Pacientes. 63 estudios fueron realizados entre los años 1984 y 1998 en 71 sujetos. Dieciocho sujetos sanos asintomáticos conformaron el grupo control: ocho hombres y 10 mujeres con una edad 38 años, con un rango entre 22 y 58 años. Se estudiaron 55 pacientes con sospecha de un trastorno motor intestinal, provenientes de nuestro y de otros centros, 11 hombres y 44 mujeres, con una edad 43,6 años (rango entre 13 y 74 años).

Treinta y tres pacientes presentaron manifestaciones clínicas caracterizadas por: vómitos, distensión abdominal, dolor abdominal difuso, constipación y/o diarrea. En 11 pacientes de este grupo el estudio radiológico reveló la presencia de dilatación de asas del intestino delgado sin poder establecer en este examen el origen de la dilatación. En 3 de ellos se había realizado, previamente, una laparotomía exploradora en la que se confirmó la dilatación del intestino delgado en ausencia de obstrucción mecánica, denominamos a este subgrupo como pseudobstrucción. En los restantes 22 pacientes los estudios realizados incluidos radiología, endoscopia, ecografía y estudios bioquímicos resultaron negativos. Todos los pacientes de este subgrupo tenían alteración del tránsito intestinal caracterizado por constipación o diarrea crónica, en ambos casos los síntomas estaban presentes por más de un año, a este subgrupo se denominó trastorno motor primario (TMP).

Se estudiaron además 22 pacientes con una enfermedad sistémica de base conocida, con los síntomas digestivos, antes descritos: 10 pacientes presentaban un cuadro clínico compatible con esclerodermia (subgrupo esclerodermia); 6 pacientes tenían diabetes mellitus (subgrupo diabetes); 6 pacientes presentaban diarrea post vagotomía (subgrupo vagotomía).

Estudio de motilidad. La actividad motora se estudió mediante un conjunto de 4 catéteres de polivinilo de 0,9 mm de diámetro interior, unidos entre sí con tetrahidrofurano, con un diámetro externo de 5 mm, con orificios laterales de 1 mm de diámetro, espaciados a 3 cm entre sí, los que se marcaron con un elemento radiopaco, para su localización bajo radioscopia. Estos catéteres fueron perfundidos con agua bidestilada por medio de un sistema neumohidráulico a una velocidad de infusión de 0,4 ml por min por catéter (Arndorfer Medical Specialities, Greenale Wisconsin, USA). La presión intraluminal fue medida mediante transductores de presión externos conectados a un polígrafo Nihon Kohden (Nihon Kohden Co., Tokyo, Japan).

Procedimiento. Se suspendió el uso de fármacos prokinéticos y antibióticos 72 h previas al estudio. Después de un ayuno de 12 h se pasó la sonda al estómago, bajo fluoroscopia se avanzó el extremo distal de la sonda hasta el ángulo de Treitz quedando los puntos de registro entre la segunda y cuarta porción del duodeno (Figura 1).

FIGURA 1. Muestra de sonda utilizada para el estudio de motilidad, con la oliva ubicada en el ángulo de Treitz, que indica el punto más distal del registro manométrico.

Análisis de los datos. La frecuencia y la amplitud de las contracciones fueron medidas directamente en el papel. Las diferentes fases del CMM se identificaron usando el siguiente criterio: Fase I, caracterizada por ausencia de actividad contráctil. Fase II, consistente en un patrón irregular de contracciones que terminan en una fase III, la que se presenta con contracciones regulares con una frecuencia de 12 cpm y que termina en una fase I (Figura 2). La secuencia de una fase III seguida de una Fase I y luego por una fase II se consideró como presencia de actividad cíclica.

FIGURA 2. Muestra de un trazado de manometría normal: con las 3 fases del CMM, fase II, fase III y fase I con contracciones de amplitud y frecuencia normal.

Se calculó un índice de motilidad intestinal (IMI) como un producto del promedio de la amplitud por la frecuencia de las contracciones. Se definió como contracciones agrupadas (CAA) a la presencia de contracciones regulares con una secuencia de 3 a 10 ondas, seguidas por un período de 1 a 5 min sin actividad motora (Figura 3). Se definieron los valores normales de la actividad motora en base a los resultados obtenidos en el grupo de sujetos voluntarios sanos asintomáticos, estudiados en nuestro laboratorio.

FIGURA 3. Muestra un trazado de manometría intestinal, con actividad motora basada en contracciones regulares con una secuencia de 3 a 10 ondas, seguidas de un período de 1 a 5 min sin actividad motora, denominada contracciones agrupadas (CAA).

Como compromiso neuropático se definió aquel estudio sin fase III y/o en presencia de CAA con una frecuencia >4 contracciones agrupadas por hora. Se definió como compromiso miopático una disminución de la amplitud de las contracciones >2 desviaciones estándar bajo el promedio en normales, en presencia de una actividad cíclica normal (Figura 4). Compromiso mixto se definió como la asociación de ambos trastornos (Figura 5).

FIGURA 4. Se observa el trazado manométrico de un paciente con compromiso miopático: con las 3 fases del CMM, con contracciones de frecuencia normal y amplitud muy disminuida.


FIGURA 5. Aquí se observa un trazado de manometría intestinal de un paciente con compromiso mixto: ausencia de actividad cíclica, frecuencia y amplitud de las contracciones disminuidas.

La frecuencia de las contracciones no se utilizó como parámetro para definir los grupos. Impacto positivo en la terapia se consideró cuando el estudio de motilidad intestinal permitió un avance al diagnóstico y/o modificó el manejo del paciente, ya sea mediante la indicación terapéutica o evitando el empleo de técnicas invasivas.

Análisis estadístico: Para comparar la amplitud, frecuencia y el número de fases III por hora, se aplicó la prueba de Mann Witney para medidas no paramétricas. Los resultados se expresaron como la media ± desviación estándar

RESULTADOS

Los sujetos sanos se estudiaron en promedio por 279 min, con un rango entre 161 y 345 min. El de la amplitud de las contracciones fue 32 ± 1,3 mmHg con una frecuencia en 1,2 ± 0,2 cpm. Todos estos sujetos presentaron actividad cíclica durante el período de observación con un promedio de 0,67 ± 0,47 fases III por hora y el número de contracciones agrupadas fue de 0,03 por hora.

Los estudios en los pacientes tuvieron una duración promedio de 280 minutos (rango 144-442 min).

Los pacientes se agruparon según las características del estudio manométrico, definidos previamente en manometrías normales, compromiso neuropático, compromiso miopático y compromiso mixto. Trece (23,6%) pacientes presentaron un patrón manométrico de aspecto normal y 42 (76,4%) pacientes presentaron alteraciones de la motilidad. El compromiso miopático se observó con mayor frecuencia mientras que el compromiso mixto fue el menos frecuente. No se observaron diferencias en la edad, ni sexo, en los diferentes grupos, según su compromiso motor (Tabla 1). Los pacientes del grupo normal y miopático presentaron actividad cíclica normal con un promedio de 0,33 ± 0,2 y 0,43 ± 0,2 fases III por hora, respectivamente. Los pacientes neuropáticos presentaron una actividad cíclica disminuida, con un promedio de 0,19 ± 0,2 fases III por hora, mientras que la totalidad del grupo mixto no presentó actividad cíclica. Un número mayor de CAA por hora presentaron los grupos con compromiso neuropático, miopático y mixto, siendo solo importante en el grupo neuropático donde la mayoría (75%) presentan este tipo de actividad motora. Las alteraciones motoras en los diferentes grupos de acuerdo a las características del cuadro clínico se detallan en la Tabla 2. El promedio de la amplitud y la frecuencia de las contracciones de cada uno de los grupos, según el compromiso motor, lo podemos observar en la Tabla 2. Diferencias estadísticamente significativas (p <0,05) se observan en la frecuencia entre los normales, miopáticos y mixto (frecuencia x 1,5 ± 0,6, 0,7 ± 0,2 y 0,6 ± 0,2 respectivamente), y entre los neuropáticos, miopáticos y mixtos (frecuencia x 1,3 ± 0,9, 0,7 ± 0,2 y 0,6 ± 0,2 respectivamente). Iguales diferencias se observan en la amplitud e IMI entre estos grupos.

Tabla 1. Características de los pacientes
segúnh sexo, edad y agrupados según el
resultado del estudio manométrico

 
Pacientes
Mujeres
Edad Rango
 
n
%
n
años  

Normal 13 23,6 9 39,3 17-68
Neuropático 15 27,2 12 45,6 16-73
Miopático 19 34,5 17 39,2 13-70
Mixto 8 14,5 6 50,6 26-74

 

Tabla 2. Características de la actividad motora de los grupos distribuidos
según tipo de actividad motora

  n con
n CAA
Fases
Frecuencia
Amplitud
IMI
  CAA
x/h
III/h
           

Control sano 1   0,03 0,60 ± 0,4 1,2 ± 0,2 32,0 ± 1,3 38,4 ± 12,6
Normal 0   0  0,33 ± 0,2 1,5 ± 0,6 32,4 ± 7,6 48,6 ± 13,1
Neuropático 10   10,3 0,19 ± 0,2* 1,3 ± 0,9 33,6 ± 1,5 43,7 ± 12,8
Miopático 4   6,5 0,42 ± 0,2 0,7 ± 0,2* 19,5 ± 1,1* 13,6 ± 3,9
Mixto 2   6,5
0*
0,6 ± 0,2* 15,3 ± 1,3* 9,2 ± 3,8

*p=<0,050

La distribución de los diferentes tipos de alteraciones manométricas, en relación a las características clínicas de los pacientes, previamente definidas, se observan en la Tabla 3. Llama la atención el que 65% o más de los pacientes estudiados presentaron alteraciones de la motilidad. En los pacientes seleccionados para manometría, en los que se sospechó clínicamente un trastorno motor, en 77% fue confirmado. Igualmente en todos los enfermos con esclerodermia, salvo uno, se comprobó compromiso miopático o mixto.

Tabla 3. Resultados del estudio manométrico: Distribución de los pacientes con diferentes
diagnósticos clínicos versus el resultado del estudio manométrico

Grupo Pacientes Normal Neuropático Miopático Mixto
  n %      

Seudobstrucción 11 4 3 2 2
TMP 22 5 8 7 2
Esclerodermia 10 1 0 6 3
Diabetes   6 1 2 3 0
Vagotomía   6 2 2 1 1
Total 55 13   15   19   8

TMP: trastorno motor primario

En cambio, en 4 pacientes estudiados con la sospecha de seudobstrucción por la presencia de dilatación del intestino delgado resultaron tener un estudio de motilidad normal, una paciente presentaba una mal rotación intestinal, otra una obstrucción mecánica de un segmento de intestino delgado distal por fibrosis congénita, mientras en la tercera se encontró en la laparotomía exploradora un grupo de adenopatías que comprimían un segmento del intestino delgado y en el otro existía una adherencia a nivel del íleon distal.

En 45 (82%) de los pacientes el resultado del estudio tuvo algún impacto positivo en el manejo de los pacientes (Tabla 4).

Tabla 4. Impacto positivo del estudio
manométrico en la terapia. Número y
porcentaje de pacientes en que el estudio
tuvo utilidad en el diagnóstico y tratamiento

Grupo Pacientes Impacto %
  % positivo  

Seudobstrucción 11 9 82
TMP 22 19   86
Esclerodermia 10 7 70
Diabetes   6 4 67
Vagotomía   6 6 100  
Total 55 45   82

DISCUSIÓN

En el presente trabajo hemos reunido nuestra experiencia en estudios de motilidad de intestino delgado en pacientes con síntomas gastrointestinales. La mayoría de estos pacientes fueron previamente estudiados en forma exhaustiva en nuestra y en otras instituciones, lo que se refleja en el elevado porcentaje de trastornos motores registrados en estos enfermos.

En los últimos años ha surgido una polémica en relación a la técnica que debiera utilizarse en el estudio de motilidad intestinal, algunos autores han planteado la posición que sólo estudios de 24 h con transductores de estado sólido serían útiles14, mientras que otros estiman que registros como los efectuados en nuestro laboratorio con cinco horas de duración serían más que suficientes para la detección de trastornos motores del intestino delgado15. Nuestros resultados parecen apoyar este último punto de vista ya que el 76,4% de los pacientes estudiados revelaron algún trastorno de la motilidad. La técnica utilizada por nosotros tiene una ventaja importante, de que puede ser realizada en cualquier centro que cuente con un equipo para estudio de manometría esofágica y los catéteres son fáciles de fabricar, utilizando elementos de muy bajo costo.

El punto más importante a analizar es, sin embargo, cuál es la utilidad para el paciente de disponer de la información que aporta la manometría intestinal. En los pacientes con asas intestinales dilatadas la información manométrica fue muy importante, ya que permitió tomar decisiones, ya sea indicando la cirugía en aquellos pacientes con obstrucción mecánica (4 sujetos con asas dilatadas y estudios normales) o bien evitando nuevas intervenciones, ya que 5 de estos pacientes habían tenido cirugía previa por la sospecha de obstrucción mecánica.

En el grupo de pacientes con severos trastornos motores digestivos, sin alteraciones radiológicas del intestino delgado, en 17 de 22 enfermos se constata alteración franca de la motilidad, ya sea tuvieran carácter neuropático o miopático. El reconocimiento de estos trastornos motores nos permitió un manejo más racional de estos pacientes y separarlos de un grupo de pacientes en los cuales el origen de los síntomas pudiera ser diferente. En este grupo la estimación del impacto positivo del estudio es muy subjetivo y las posibilidades terapéuticas en algunos de estos enfermos con severo compromiso miopático fueron limitados.

En nuestros pacientes con enfermedades sistémicas que pueden comprometer el tubo digestivo: como son la diabetes y la esclerodermia, se encuentran alteraciones motoras en un porcentaje muy elevado, lo cual se relaciona probablemente con lo limitado de la muestra y con la selección de los pacientes. Es interesante hacer notar la presencia de alteraciones motoras intestinales en pacientes con vagotomía. Si bien la actividad cíclica que se registra a nivel del intestino delgado es de carácter autónomo, mediado por el sistema nervioso entérico, en los últimos años se ha observado que el vago ejerce un efecto modulador en esta actividad16-17.

En resumen, la motilidad intestinal en nuestro laboratorio ha resultado ser una técnica simple, la que utilizada en pacientes seleccionados puede ser beneficiosa en el manejo de enfermos con síntomas gastrointestinales severos.

Correspondencia a: Dra. Ana María Madrid S. Centro de Gastroenterología, Hospital Clínico JJ Aguirre, Universidad de Chile. Santos Dumont 999, 3er piso, Sector D. Fono: 6788350. Fax: 6788349, Santiago, Chile.

Agradecimientos

Los autores agradecen a la Sra. Inés Encina la colaboración en los estudios de motilidad y a la Sra. Gladys Dover por su apoyo de secretaría en la preparación de este manuscrito.

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