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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.127 n.10 Santiago oct. 1999

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98871999001000007 

Biopsia rápida por congelación en el
diagnóstico de tumores de ovario:
correlación diagnóstica según diámetro
y peso en tumores de origen epitelial

Frozen-sections in the diagnosis of
ovarian tumors: accuracy by diameter
and weight in epithelial ovarian tumors

Mauricio Cuello F, Gonzalo Galleguillos L, Christian Zárate R,
Marcela Córdova A1, Jorge Brañes Y, Rodrigo Chuaqui F,
Rodolfo Wild A.

Background: Adequate management and treatment of ovarian carcinoma requires a complete surgical staging supported by frozen-section examination. To achieve this goal it is necessary a high level of accuracy. Aim: To evaluate the accuracy of frozen-sections in ovarian carcinoma considering the influence of tumor diameter and weight. Patients and methods: Retrospective study of frozen-sections performed in patients with ovarian tumors who underwent surgery. Frozen- and permanent- sections were divided into three categories (benign, borderline and malignant) and stratified by diameter (<10 cm, 10 to 20 cm, >20 cm) and weight (<700 g, 700 a 1400 g, >1400 g). The diagnostic correlation, sensitivity, specificity, predictive values and accuracy of each frozen-section diagnosis were determined. Results: Eight hundred forty two ovarian tumors that underwent frozen-sections between January 1988 and October 1998 were studied. Final diagnosis was 86,7% benign, 2,7% low malignant potential (LMP) and 10,6% malignant. The diagnosis correlation between frozen- and permanent-sections was 98,2%. Misdiagnosis was in epithelial ovarian tumors, particularly in LMP tumors. Sensitivity, specificity, positive- and negative- predictive values and accuracy of the four hundred eighty nine epithelial tumor were 92,6%, 99,2%, 96,7%, 98,2% and 97,9%, respectively. Diagnostic correlation was higher in epithelial ovarian tumors with diameter <10 cm (98,2% v/s 93,8%) and weight <700 g (96,9% v/s 88,9%). Conclusions: Diagnostic correlation with permanent-section examination, sensitivity, specificity and predictive values of frozen-sections are high in ovarian tumors. Accurate diagnosis at frozen sections of epithelial ovarian tumors with diameter >10 cm or weight >700 g (particularly in LMP tumors) is difficult because of the extensive sampling required. Frozen-sections diagnoses are important to determine the type and extent of surgery performed at the initial operation.
(Key Words: Adnexal diseases; Neoplasm Staging; Ovarian Neoplasm)

Recibido el 19 de marzo, 1999. Aceptado en versión corregida el 26 de agosto, 1999.
Unidad de Oncología Ginecológica, Departamentos de Obstetricia-Ginecología y de
Anatomía Patológica, Pontificia Universidad Católica de Chile.
1 Interna de Medicina, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.

El cáncer de ovario constituye la segunda neoplasia más frecuente del tracto genital pero es la más letal de ellas1 . El diagnóstico de cáncer de ovario es hecho frecuentemente en el momento de una laparotomía exploradora por un tumor pelviano. Muchas veces es difícil para el cirujano establecer si el tumor es benigno o maligno sin contar con una biopsia rápida durante la cirugía2. La decisión que se tome durante la cirugía inicial será determinante en el manejo del cáncer de ovario, ya que para un tratamiento adecuado es indispensable realizar una etapificación quirúrgica completa, particularmente cuando la enfermedad parece estar limitada al ovario. Dicha etapificación incluye tomar muestras de citología peritoneal, realizar histerectomía total más anexectomía bilateral, resecar el omento, hacer linfadenectomía pelviana y periaórtica selectiva y realizar muestreo aleatorio del peritoneo. Ha sido demostrado que una etapificación menos que óptima lleva a no ofrecer terapia complementaria a pacientes que etapificadas correctamente habrían sido tratadas y dicho error tiene un impacto en la sobrevida. Por otra parte, una etapificación correcta permite establecer aquellas pacientes que son tributarias a cirugía conservadora cuando existe el deseo de fertilidad futura3,4. El decidir etapificar o no se basa en la confiabilidad de la biopsia rápida por congelación. Dicha certeza no sólo es importante para definir la necesidad de etapificación sino que también tiene implicancias importantes en decidir o no realizar una citorreducción quirúrgica frente a enfermedad abdominal avanzada. Se justifica el hacer el esfuerzo quirúrgico máximo cuando se trata de un cáncer primario del ovario pues la citorreducción óptima (implantes de diámetro menor de 1 cm) tiene impacto en el pronóstico. Por el contrario, es injustificado someter a una cirugía agresiva y no exenta de morbilidad a una paciente portadora de un tumor metastásico del ovario1.

Existen pocas experiencias que hayan evaluado la confiabilidad de la biopsia rápida en el diagnóstico de los tumores de ovario. Previamente nuestro centro comunicó una experiencia preliminar, con resultados similares a otras series, con una correlación diagnóstica del 98,7% de los casos. Los errores detectados (4 casos) estuvieron en tumores epiteliales5 . El objetivo del presente trabajo fue establecer la concordancia diagnóstica de la biopsia por congelación con la biopsia diferida —particularmente para tumores epiteliales— considerando el diámetro y peso tumoral.

MATERIA Y MÉTODO

Pacientes: Estudio retrospectivo de las biopsias por congelación realizadas en nuestro centro en tumores de ovario operados en el Servicio de Ginecología del Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile, en el período comprendido entre enero de 1988 y octubre de 1998. Para la selección de pacientes se revisaron los registros de pabellón y anatomía patológica de nuestro centro. Se incluyeron todas las biopsias rápidas realizadas en pacientes con diagnóstico preoperatorio de tumor anexial, en las cuales existió sospecha clínica o ecográfica de malignidad. También se incluyeron aquellas biopsias realizadas en tumores que fueron hallazgo de la cirugía en la cual el cirujano sospechó malignidad. Se excluyeron aquellas biopsias realizadas en pacientes operadas por patología neoplásica ginecológica o no ginecológica en las cuales la biopsia del ovario fue parte de las muestras enviadas durante la etapificación quirúrgica.

Método de la biopsia rápida por congelación: Una vez obtenida la pieza quirúrgica se envía a anatomía patológica donde, después de ser pesada y medida, se abre para observar las características de su superficie de corte y en caso de ser quística, el carácter de su contenido y superficie interna. En estos casos la muestra para biopsia contemporánea se toma de las áreas más sospechosas de malignidad, esto es, áreas sólidas, zonas internas irregulares, excrecencias de aspecto papilar o engrosamientos. Se toma una muestra de 3-4 cm por 2-3 mm que se enrolla en forma de espiral con la cara interna de la lesión quística hacia adentro; en caso de lesiones sólidas se elige aquella zona más granulosa, blanquecina o macroscópicamente sospechosa. La muestra se congela en nitrógeno líquido a -170° durante aproximadamente 30 s. Se practican cortes criostáticos de 5 micrones que se montan y tiñen con hematoxilina y eosina. El procedimiento total dura 5-7 min.

Variables estudiadas: Tanto el informe de la biopsia rápida como el informe definitivo se dividieron en tres categorías (benignidad, malignidad y bajo potencial maligno) y los tumores se estratificaron según diámetro (<10 cm, 10 a 20 cm y >20 cm) y peso tumoral (<700 g, 700 a 1400 g y >1400 g). Se determinó la frecuencia relativa de cada categoría estratificada por diámetro promedio y peso tumoral. Para el análisis estadístico se construyeron tablas comparativas de 3 x 3 y se estableció la correlación histológica, la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo, exactitud e intervalos de confianza del 95% (CI 95%) para cada diagnóstico por biopsia rápida. El análisis estadístico de proporciones se realizó con c 2 y el de promedios con prueba de student usando el software Statview for Windows 4,5 (Abacus concepts, 1996).

RESULTADOS

Durante los 10 años de estudio fueron realizadas un total de 842 biopsias por congelación, en pacientes sometidas a laparotomía exploradora por tumor de ovario. Las Tablas 1 y 2 muestran la distribución por diagnóstico definitivo en tumores de ovario.

Tabla 1. Distribución histológica de los
tumores ováricos benignos

Clasificación Total
    %
n

Tumores epiteliales 54,1  
  Cistoadenoma seroso   303
  Cistoadenoma mucinoso   69
  Cistoadenofibroma seroso   16
  Cistoadenofibroma mucinoso   3
  Tumor Brenner   4
Tumores de estroma   4,3  
  Fibroma   20
  Fibrotecoma   7
  Tecoma   4
Tumores de células germinales
16,8
 
  Teratoma   94
  Quiste dermoide   29
Lesiones semejantes 24,8  
  Cuerpo lúteo hemorrágico   32
  Quiste cuerpo lúteo   15
  Quiste folicular   53
  Quiste endometriósico   69
  Infarto hemorrágico   4
  Edema ovárico   2
  Leiomioma ovárico   2
  Decidulización del estroma   1
  Hiperplasia del estroma   1
  Embarazo ovárico   1
  Ovario normal   1
  Total 100      730

 

Tabla 2. Distribución histológica de los
tumores malignos de ovario

Clasificación Total
    %
n

Neoplasias epiteliales 63,4  
  Cistoadenomacarcinoma seroso   28
  Cistoadenomacarcinoma mucinoso   7
  Cistoadenocarcinoma células claras   6
  Cistoadenocarcinoma endometroide   17
  Cistoadenocarcinoma células transicionales   1
  Tumor mülleriano mixto   1
  Carcinoma indeferenciado y no clasificado   10
  Cistroadenofibroma endometroide maligno   1
Neoplasias del estroma 1,8  
Tumor de células de la granulosa
2
Neoplasias de células germinales 2,7  
  Disgerminoma   1
  Tumor del seno endodérmico   1
Neoplasia secundaria o metastásica 11,6  
  Krukenberg   11
  Linfoma   1
  Carcinoide   1
Tumores de bajo potencial maligno (borderline) 20,5  
  Cistoadenocarcinoma borderline seroso   16
  Cistoadenocarcinoma borderline mucinoso   6
  Cistoadenofibroma borderline   1
  Total 100   112

El diagnóstico anátomo-patológico final fue de tumor benigno en 86,7%, tumor de bajo potencial maligno (BPM) en 2,7% y maligno en 10,6%. La correlación diagnóstica entre biopsia rápida y definitiva fue 98,2%. La concordancia histológica fue 100% para tumores de origen no epitelial. Los errores (15 casos) correspondieron particularmente a tumores BPM. Hubo concordancia diagnóstica en 67 de 71 casos de tumores malignos, en 392 de 395 tumores benignos y sólo en 14 de 23 tumores BPM (Tablas 3 y 4).

Tabla 3. Errores diagnósticos de la biopsia rápida en tumores de ovario

Biopsia rápida Diámetro (cm) Peso (g) Biopsia diferida

1. Borderline Mucinoso 19 3500 carcinoma mucinoso
2. Carcinoma mucinoso 20 2867 borderline mucinoso
3. Cistoadenoma mucinoso 24 1728 borderline mucinoso
4. Borderline mucinoso    22,5 1120 carcinoma mucinoso
5. Cistoadenoma mucinoso 11   720 borderline mucinoso
6. Adenoacantoma endrometroide 14   710 adenofibroma maligno
        endometroide
7. Cistoadenoma mucinoso   8   400 borderline mucinoso
8. Borderline seroso    13,1   280 carcinoma seroso
9. Cistoadenoma seroso     200 borderline seroso
10. Carcinoma seroso 13     83 borderline seroso
         
11. Cistoadenoma seroso   5       28,4 borderline seroso
12. Borderline seroso      4,5     34 cistoadenoma seroso
13. Carcinoma seroso   5   Borderline seroso
14. Borderline seroso     5,5     24 quiste endometriósico
15. Borderline seroso  6     20 cistoadenoma seroso

Se evaluaron 489 tumores epiteliales (71 cánceres, 23 tumores de bajo potencial maligno y 395 tumores benignos). La sensibilidad para el diagnóstico de cáncer de ovario epitelial y/o BPM fue de 92,6% (CI 95%= 87,1%-98,1%), la especificidad 99,2% (CI 95%= 98,3%-100%), el valor predictivo positivo fue 96,7% (CI 95%= 94,2%-99,2%), el valor predictivo negativo fue 98,2% (CI 95%= 97,1%-99,3%) y la exactitud de 97,9% (CI 95%= 96,7%-99,3%). Excluidos los tumores BPM, la sensibilidad para el diagnóstico de cáncer epitelial fue 94,4% (CI 95%= 88,7%-95,6%) y el valor predictivo positivo 95,7% (CI 95%= 90%-100%). Para tumores BPM la sensibilidad fue 60,9% (CI 95%= 38,9%-82,9%) y el valor predictivo positivo 70% (CI 95%= 48%-92%) (Tabla 4).

Tabla 4. Correlación del diagnóstico histopatológico entre biopsia rápida y definitiva
para tumores epiteliales

 
Biopsia definitiva
 
Maligno
Tumor bajo
Benigno
Total
   
potencial maligno
   
 
n
n
n
n

Biopsia rápida        
Maligno 67   3 -   70
Tumor bajo potencial maligno   3 14     3   20
Benigno   1   6 392 399
Total 71 23 395 489

El grupo de casos con error de diagnóstico en la biopsia rápida tuvo un diámetro promedio de 12,2 ± 6,9 cm que fue significativamente mayor que el del grupo con diagnóstico acertado, el cual tuvo un diámetro de 8,1 ± 5,8 cm. Un resultado similar se observó en el peso promedio en donde el primer grupo presentó un promedio de 836 ± 1116 g versus 405 ± 784 g para el segundo grupo. La Tabla 5 resume el análisis estadístico según diámetro y peso promedio.

Tabla 5. Correlación histológica de la biopsia rápida según diámetro y peso

  n
promedio (cm ± DS)
 

1. Diámetro Concordancia histológica          
  NO   14 12,2 ±     6,9  
  SI 455 8,1 ±     5,8 p<0,01 (t-prueba)
2. Peso Concordancia histológica          
  NO   14 836    ± 1116,9  
  SI 455 405,3 ±   784,5 p= 0,05 (t-prueba)

Se evaluó la sensibilidad, especificidad, valores predictivos, exactitud y correlación histológica según categorías de diámetro y peso tumoral. La Tabla 6 muestra el análisis estadístico por categorías. La correlación diagnóstica fue mayor para tumores epiteliales con diámetro < 10 cm (98,2% v/s 93,8%, c2= p <0,01) y peso tumoral < 700 g (96,9% v/s 88,9%, c2= p <0,01).

Tabla 6. Análisis estadístico de sensibilidad/especificidad según diámetro y peso
en tumores epiteliales

  Variable  
S
E
VPP
VPN
Exactitud
Correlación
    n % % % % % %

Diámetro              
  (cm)              
  <10 341 92,6 99 92,9 99 98,2 97,9a
  10-20 99 93,6 100 100 97,1 98 94,9b
  >20 29 92,9 100 100 93,8 96,6 89,7b
  a>b c2 p <0,01              
                 
Peso              
  (g)              
  <700 255 92,9 98,6 92,9 98,6 97,6 96,9c
  700-1400 26 77,8 100 100 89,5 92,3 88,5d
  >1400 28 90,9 100 100 94,4 96,4 89,3d
  c>d c2p <0,01              

DISCUSIÓN

Nuestros resultados confirman que el diagnóstico histológico en la biopsia rápida tiene una alta correlación (> 95%) con el de la biopsia definitiva y es similar a lo reportado por otras series5-8. Es por lo tanto, un método adecuado que debe ser realizado en toda lesión sospechosa para confirmar o descartar el diagnóstico de cáncer y que es confiable para definir el tratamiento en la cirugía inicial.

Una etapificación quirúrgica correcta es crucial pues permite definir la mejor opción terapéutica y en ciertas condiciones —en que el tumor está confinado al ovario— determinar el no ofrecer terapia adicional1. Cuando no se etapifica correctamente, surge la incertidumbre sobre la necesidad de reexplorar quirúrgicamente versus decidir tratar asumiendo que un porcentaje de las pacientes recibirán tratamiento demás. Las experiencias comunicadas han demostrado que la reexploración en estos casos no está exenta de riesgo. A pesar de ello, se ha demostrado que la reexploración confirma en cerca de 80% de los casos la enfermedad en etapa precoz y por tanto, que no requiere de terapia adicional9,10. Esto ha llevado a apoyar la reexploración.

La certeza diagnóstica alcanza 100% para los tumores no epiteliales. Esto tiene particular importancia si se considera que los tumores germinales y del estroma gonadal específico son tumores que mayoritariamente se presentan en etapa confinada al ovario y que bien etapificados no requieren de tratamiento adicional. Tal es el caso de los disgerminomas etapa Ia o Ib, de los teratomas maduros bien diferenciados en etapa I y los tumores de células de la granulosa en etapa I1,2. Además son tumores cuya edad de presentación comprende la edad fértil y por tanto ameritan un tratamiento que considere preservar la fertilidad1. Un error diagnóstico de la biopsia rápida podría llevar a realizar una cirugía terapéutica radical pero mutiladora del punto de vista reproductivo. Para los tumores epiteliales la correlación diagnóstica entre biopsia rápida y definitiva es también alta. Nuestros resultados muestran que dicha correlación disminuye a mayor tamaño y peso del tumor. Esto se hace más significativo cuando se analizan los tumores BPM donde la sensibilidad y valor predictivo son significativamente menores. Estos hallazgos son similares a los comunicados en otras series donde los errores de diagnóstico se concentraron en tumores de tamaño o peso mayor particularmente tumores BPM7,11. La explicación puede residir en el hecho de la dificultad que conlleva el análisis de grandes piezas y la necesidad de un mayor número de cortes para certificar el diagnóstico. De hecho se ha recomendado por algunos autores —basados en estudio de biopsia lenta— el hacer un corte histológico por cada centímetro de tumor12-14. Nuestra experiencia y la de otros autores muestra que el análisis dirigido de las zonas más sospechosas tiene un rendimiento similar a esa metodología5. En cuanto a los errores diagnósticos, la gran mayoría consistió en discordancias en el diagnóstico de tumores BPM versus carcinoma y viceversa (13 de 15 casos). Es interesante destacar que a pesar que la frecuencia relativa de lesiones serosas versus mucinosas en el estudio fue de 3,5:1 (44:13), esta relación fue prácticamente 1:1 analizados sólo los casos con errores diagnósticos (7:6). Es decir, la frecuencia relativa de lesiones mucinosas en los casos con errores diagnósticos fue significativamente más alta. Esto es comprensible, ya que los criterios morfológicos para distinguir lesiones BPM versus carcinomas están mucho mejor definidos en lesiones serosas que mucinosas. Es frecuente en lesiones mucinosas de BPM que presenten irregularidades en el límite epitelio/estroma, dadas fundamentalmente por la arquitectura glandular con invaginaciones que pueden simular un patrón invasor en lesiones mucinosas. Es así como en 4/6 casos de error diagnóstico en tumores mucinosos el error correspondió a un sobrediagnóstico de carcinoma en la biopsia rápida. A diferencia de las lesiones mucinosas, sólo 1/7 casos de error diagnóstico en lesiones serosas correspondió a sobrediagnóstico de carcinoma en la biopsia. Debe ser considerado, particularmente para la diferenciación entre tumores BPM y cáncer de ovario, que los criterios histológicos para discriminar una entidad de la otra son sutiles, particularmente cuando se trata de la variedad mucinosa. Es necesario reconocer zonas de transición entre tumor benigno y maligno, o encontrar pequeños brotes de invasión o atipias nucleares o estratificación del epitelio con reacción del estroma que sugieran invasión14,15. Las dificultades existentes en el diagnóstico diferencial entre tumores BPM e invasores propiamente tal, particularmente de la variedad mucinosa, ha llevado a recomendar que ante la sospecha de tumor BPM el diagnóstico definitivo sea diferido al estudio de la pieza completa y por tanto el error de la biopsia por congelación deba ser considerado al momento de la toma de decisiones durante la cirugía7,13. El tratamiento de los tumores de ovario de bajo potencial maligno es la cirugía. La necesidad de etapificación ha sido discutida considerando que no existe terapia complementaria en casos con enfermedad extraovárica16-18. Sin embargo, enfrentados al hecho que la biopsia rápida concentra sus errores en esta entidad, creemos que se hace necesario reevaluar la opción de etapificar ante la posibilidad de encontrar un cáncer en la biopsia definitiva.

La biopsia rápida no sólo debe realizarse en casos con enfermedad limitada al ovario ya que la enfermedad diseminada no siempre corresponde a tumor primario del ovario. En nuestra serie tuvimos 13 casos de tumor metastásico al ovario en los cuales la sospecha clínica fue de cáncer de ovario avanzado. El tener una biopsia contemporánea permitió evitar una cirugía agresiva de citorreducción la cual es inútil y no está exenta de morbilidad. En esos casos hemos propuesto realizar anexectomía bilateral e histerectomía subtotal (cuando el compromiso tumoral pelviano lo amerita) con un fin paliativo.

Considerando nuestros resultados, creemos razonable que frente a tumores epiteliales mayores de 10 cm o peso mayor de 700 g y ante la duda entre tumor BPM versus cáncer (particularmente en tipo histológico mucinoso) se plantee la etapificación completa en la cirugía inicial. En aquellos casos con deseo de fertilidad futura, y con enfermedad confinada al ovario, es planteable un manejo conservador y ante la duda es preferible esperar la biopsia definitiva y si es necesario, reexplorar posteriormente.

Correspondencia a: Dr. Mauricio Cuello F. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Pontificia Universidad Católica de Chile. Casiila 114-D. Santiago, Chile. Fax: (562) 633-1457, Fono: (562) 686-3034.

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