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Revista médica de Chile

versão impressa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.127 n.10 Santiago out. 1999

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98871999001000011 

Tratamiento de la ascitis refractaria
mediante derivación transyugular
intrahepática portosistémica.
Caso clínico

Treatment of refractory ascites using a
transjugular intrahepatic portosystemic
shunt (TIPS). Report of one case

Rodrigo Zapata L, Mario Fava P.

Approximately, 10% of cirrhotic patients with ascites become refractory to medical treatment, a condition that reduces overall survival. TIPS is a therapeutic alternative for the management of refractory ascites. It corrects sinusoidal portal hypertension, becoming a rational and relatively safe therapeutic approach. The most frequent complications of TIPS are the development of hepatic encephalopathy and a high incidence of shunt stenosis or occlusion after one year of follow-up. We report a 43 years old alcoholic cirrhotic male with ascites refractory to medical treatment, that required multiple large volume paracentesis, whose clinical condition deteriorated progressively. A TIPS was successfully placed with a rapid and complete resolution of ascites and marked improvement of his clinical condition. During the ensuing six months the patient remained in excellent conditions, but was lost from follow-up and resumed excessive alcohol intake. Eight months after TIPS placement he had an upper gastrointestinal bleeding and died.
(Key Words: Ascitic Fluid; Hepatic Encephalopathy; Liver Cirrhosis; Liver Circulation; Portacanal Shunt; Portal System)

Recibido el 23 de junio, 1999. Aceptado el 6 de julio, 1999.
Sección Gastroenterología, Departamento de Medicina Oriente, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile. Hospital del Salvador. Radiología Intervencionista, Departamento de
Radiología, Facultad de Medicina, Hospital Clínico, Pontificia Universidad Católica de Chile.

La ascitis debida a hipertensión portal corresponde a la complicación más frecuente de observar en los pacientes con cirrosis hepática. Alrededor del 35-40% de los cirróticos compensados desarrollan al menos un episodio de ascitis clínicamente detectable durante los siguientes 5 años desde su diagnóstico como parte de la historia natural de la cirrosis hepática1. Afortunadamente el 90% de estos episodios pueden ser manejados adecuadamente con dieta hiposódica y tratamiento diurético2. El 10% restante son refractarios al tratamiento médico o desarrollan complicaciones relacionadas a dosis elevadas de diuréticos (encefalopatía, hiponatremia o insuficiencia renal).

Una vez que aparece la ascitis como manifestación de descompensación hepática, el pronóstico de sobrevida cambia radicalmente. Así, la probabilidad de sobrevida de un paciente cirrótico compensado es de 70% a 5 años, en cambio en un cirrótico con ascitis clínica baja a aproximadamente 15-20% al mismo plazo de seguimiento1. Por otra parte, cuando se establece el diagnóstico de ascitis refractaria (AR) el pronóstico es aún más sombrío, con una sobrevida promedio de no más de 50% a seis meses y 25% a un año de seguimiento, asociado a una muy mala calidad de vida3.

Los criterios diagnósticos de AR han sido recientemente revisados e incluyen a todo paciente con cirrosis hepática y ascitis debida a hipertensión portal, en que no es posible movilizar médicamente la ascitis o en que se produce su recurrencia precoz (tras una paracentesis terapéutica) inevitable a pesar del tratamiento medicamentoso asociado4. El término de AR incluye al subgrupo de pacientes con ascitis significativa en que no es posible utilizar una dosis efectiva o máxima de diuréticos, debido a la aparición de complicaciones potencialmente graves (hiponatremia, insuficiencia renal, alteraciones de la calemia, etc). El desarrollo de una AR indica la presencia de una enfermedad hepática avanzada subyacente y, por ende, tiene un elevado riesgo de presentar complicaciones como la peritonitis bacteriana espontánea, síndrome hepatorrenal, distress respiratorio y alteraciones hidroelectrolíticas significativas, todas ellas de gran morbimortalidad.

Dentro de las alternativas terapéuticas paliativas de los pacientes con AR se incluye: la paracentesis evacuadora repetida5, el shunt peritoneo-venoso3,6, y los shunts quirúrgicos7, todos ellos con resultados variables. En los últimos años se ha propuesto en estos casos el uso de la derivación transyugular intrahepática portosistémica (transjugular intrahepatic portosystemic shunt: TIPS) con resultados alentadores aunque ensombrecidos parcialmente por la aparición ocasional de encefalopatía hepática8. Sin embargo, el tratamiento definitivo para alguno de estos pacientes es el trasplante hepático.

En este artículo queremos presentar un interesante caso de un enfermo joven portador de una cirrosis hepática alcohólica descompensada. El paciente evolucionó con ascitis refractaria a tratamiento médico, decidiéndose finalmente la instalación de un TIPS lo cual se asoció a una excelente respuesta clínica y mejoría significativa, aunque transitoria, de su calidad de vida. Se revisa además la literatura médica existente referente a este tema.

CASO CLÍNICO

Hombre de 43 años, con antecedentes de etilismo crónico importante desde los 20 años (embriaguez periódica de fines de semana) y operado de colelitiasis sintomática en mayo de 1997 por vía clásica. En dicha oportunidad se describieron algunas alteraciones de las pruebas hepáticas, estigmas de daño hepático crónico y, a la inspección directa, un hígado pequeño de aspecto micronodular que no se biopsió.

Evolucionó, durante el mes posterior a la cirugía, con aumento de volumen abdominal progresivo y edema de extremidades que requirió hospitalización para estudio y tratamiento.

Examen físico: destacaba un paciente adelgazado, lúcido, con escleras ictéricas, múltiples telangiectasias aracniformes en la cara anterior del tórax, hipertrofia parotidea y vello de distribución ginecoide. Presión arterial 100/80, pulso regular 100 por min, frecuencia respiratoria de 20 por min y afebril. El examen cardiopulmonar era normal. El abdomen presentaba un aumento difuso de volumen casi a tensión, indoloro, con matidez desplazable y circulación colateral. No era posible palpar ni percutir el hígado. Además existía edema de extremidades leve a moderado. No había asterixis ni equimosis en la piel. Ingresa con diagnóstico de daño hepático alcohólico descompensado por ascitis a tensión.

Laboratorio: Hematocrito 38% (VCM 98fL), recuento de blancos 7.110/ul (0% baciliformes), plaquetas 204.000/ul, VHS 23 mm/h, glicemia 94 mg/dl, BUN 18 mg/dl, creatinina 0,84 mg/dl, sodio plasmático 133 mEq/l, potasio plasmático 4,9 mEq/l, cloremia 95 mEq/l, bilirrubina total 2,4 mg/dl, bilirrubina directa 1,2 mg/dl, SGOT 50 U/l, SGPT 70 U/l, fosfatasas alcalinas 105 U/L, GGT: 240 U/l, albuminemia: 3 mg/dl, proteínas totales 7,2 mg/dl, protrombina 65%, factor V 90% y colesterol 155 mg/dl. El examen de orina fue normal, sin proteinuria. El estudio de la ascitis reveló un líquido amarillo, transparente, con 230 leucocitos totales por ml, con gradiente de albúmina líquido ascítico-plasma dependiente de hipertensión portal (relación mayor a 1,1). La endoscopia digestiva alta reveló várices esofágicas medianas con escasos signos rojos y gastropatía de la hipertensión portal leve a moderada. La ecografía abdominal mostró un hígado más bien pequeño, de arquitectura heterogénea y sin lesiones focales.

Evolución clínica: Durante la hospitalización se realizó punción evacuadora de líquido ascítico, en total 7 l, sin incidentes y con reposición de plasma fresco. Además, se inició régimen hiposódico (2 g/día) asociado a uso de espironolactona (250 mg/día) y furosemida (40 mg/día) con buena respuesta clínica inicial, logrando buena diuresis y baja de peso de 7 kg en 12 días. Se dió de alta en buenas condiciones generales, con buena función renal y con indicaciones de restricción oral de sodio (2 g/día), espironolactona (250 mg/día) y furosemida (40 mg/día).

Entre julio de 1997 y febrero de 1998 el paciente se mantuvo en abstinencia alcohólica, con buena adherencia a controles médicos y terapia diurética en dosis crecientes, a pesar de lo cual requirió 5 hospitalizaciones por recurrencia de la ascitis a tensión. En cada oportunidad se realizó paracentesis evacuadoras de entre 8 y 12 litros de líquido ascítico. Se descartó una trombosis del territorio porto-esplénico con ecografía doppler abdominal. En ninguna hospitalización se documentó peritonitis bacteriana espontánea, hemorragia digestiva ni encefalopatía hepática.

Entre diciembre 97 y febrero 98 el paciente se manejó con dosis promedio de 400 mg diarios de espironolactona y 100 a 120 mg diarios de furosemida en forma ambulatoria, sin deterioro de la función renal, llegando a obtener sodios urinarios de hasta 56 mEq/l (diuresis diarias de 0,8-1,2 lt/día) y con aparente restricción de sodio oral (2 g/día) al menos demostrada en los períodos de hospitalización. A pesar de ello consultaba a las pocas semanas por ascitis progresiva hasta hacerse a tensión, constituyéndose el diagnóstico de ascitis refractaria a diuréticos y que requería paracentesis evacuadora prácticamente cada 6-8 semanas. Asistimos a un deterioro progresivo del estado general y nutritivo. En febrero de 1998 el paciente estaba ya catalogado como Child C (9 puntos) con albúmina 2,5 mg/dl y ascitis refractaria a tratamiento médico (Figura 1-A).

FIGURA 1. Fotografía del paciente cirrótico antes (A) y 4 semanas después (B) de la instalación del TIPS.

Considerando una abstinencia alcohólica de 11 meses, buena adherencia al tratamiento y a los controles, ausencia de encefalopatía clínica y la recurrencia periódica de la ascitis y deterioro general progresivo, decidimos plantearle como alternativa terapéutica la instalación TIPS, obteniendo su consentimiento informado. Simultáneamente considerando el deterioro progresivo en un paciente joven y con abstinencia razonable alcohólica, se discutió su incorporación a lista de espera de trasplante hepático.

El 25/2/98 se instaló el TIPS, sin mayores incidentes (Figura 2 ). La presión portal directa medida, previo al procedimiento fue de 45 mmHg y posterior al TIPS de 20 mmHg, quedando con una gradiente adecuada de presión portosistémica (8 mmHg). En los días siguientes las diuresis diarias aumentaron considerablemente con una dosis asociada de 150 mg de espironolactona (sin furosemida), logrando diuresis de 1,8; 1,9; 2,9; 1,5 y 2,1 l en los siguientes y respectivos 5 días posteriores a la colocación del TIPS y baja de peso concomitante. No hubo evidencias de encefalopatía post-procedimiento.

FIGURA 2. La portografía directa luego de instalado el shunt portosistémico (TIPS) muestra flujo preferente a través del shunt, sin llene de colaterales.

Durante las siguientes 4 semanas se asiste a una mejoría progresiva del estado general, mejor apetito, desaparición de la ascitis (Figura 1-B), aumento de la masa muscular y normalización de algunos parámetros de laboratorio (albúmina 3,9 mg/dl al mes, y luego 4,4 mg/dl a los dos meses del procedimiento). El peso bajó de 80 kg, al momento de la colocación del TIPS, a 69 kg dos meses más tarde, asociado a la desaparición de la ascitis y del edema periférico.

En los siguientes 6 meses el paciente evolucionó en excelentes condiciones generales, en abstinencia, sin ascitis ni evidencias clínicas de encefalopatía hepática, volvió a trabajar y se mantuvo inicialmente en control médico periódico. Los controles de Doppler del TIPS realizados al primer y tercer mes evidenciaron su permeabilidad y adecuado funcionamiento. Lamentablemente el paciente, al sentirse tan bien, volvió a ingerir alcohol en cantidades progresivas y abandonó el control médico y radiológico. Así, 8 meses después de la colocación del TIPS el paciente presentó hematemesis asociada a compromiso de conciencia que fue seguida de su deceso en un Servicio de Urgencia, sin alcanzarse a realizar estudio endoscópico ni evaluación del funcionamiento del TIPS.

DISCUSIÓN

Este paciente representa a un pequeño grupo de los pacientes cirróticos que evolucionan con ascitis inmanejable con tratamiento médico, cumpliendo los criterios clínicos definidos para el diagnóstico de ascitis refractaria. Durante un período de casi 7 meses debió ser hospitalizado en varias oportunidades por ascitis a tensión a pesar de la restricción oral de sal y tratamiento diurético asociado en dosis altas (llegó a recibir espironolactona 400 mg/día y furosemida 120 mg/día por varias semanas) sin que se lograse evitar la reaparición de ascitis tras cada paracentesis evacuadora. Durante las múltiples hospitalizaciones se comprobó la adherencia a la dieta y a los diuréticos, a pesar de lo cual no lograba natriuresis mayores a la ingesta (2 g sodio: 88 mEq/día), permaneciendo en balance de sodio positivo. En estas condiciones se optó por hospitalizaciones breves y la realización de paracentesis evacuadoras repetitivas (8-12 l ascitis), logrando alivio transitorio de su ascitis, la que reaparecía paulatinamente posterior al procedimiento, condicionando un deterioro progresivo del estado general e hipoalbuminemia significativa.

Las paracentesis evacuadoras acompañadas del uso de expansores de volumen plasmático han demostrado ser muy útiles en el manejo de pacientes hospitalizados por ascitis a tensión, logrando a corto plazo y a un costo razonable, una efectiva disminución de la ascitis, menor estadía hospitalaria y menos complicaciones médicas que un tratamiento diurético intensivo. Sin embargo, estos procedimientos no se acompañan de mejoría en la sobrevida de los enfermos5. El uso de prótesis peritoneo-venosas (ej. LeVeen o Denver) puede aliviar la ascitis de algunos pacientes, pero a costa de una elevada tasa de complicaciones y de obstrucción de la prótesis. Tampoco logran mejoría global de la sobrevida6. De la misma forma la cirugía con shunt portocavo latero-lateral se asocia a elevada morbimortalidad perioperatoria (especialmente en pacientes Child C) y al desarrollo de encefalopatía hepática muchas veces invalidante7.

En 1992 se publicó la primera experiencia clínica referente al uso de TIPS en pacientes con ascitis refractaria y síndrome hepatorrenal, demostrándose un beneficio significativo en el control de la ascitis9. Previamente se había observado casualmente reducción de la ascitis en sujetos cirróticos con hemorragia de origen variceal que habían sido tratados con un TIPS para reducir la presión del territorio portal y así controlar la hemorragia. Estos resultados alentadores han estimulado a muchos autores para evaluar la efectividad del TIPS en el manejo de la AR10-16.

En un metaanálisis reciente de 10 estudios clínicos que incluyó a más de 300 pacientes con AR tratados con TIPS para el manejo de la ascitis, se demostró un éxito en la instalación del shunt en más del 96% de los pacientes con una mortalidad asociada al procedimiento de entre 0 y 4%8. El TIPS disminuyó la gradiente de presión portosistémica en 46-63% del valor inicial, logrando una remisión completa de la ascitis en 74% de los casos y, en 10 a 20% adicional una remisión parcial que hacía médicamente controlable la ascitis. Casi el 50% de los pacientes logró fundir su ascitis durante el primer mes después de la colocación del TIPS y el resto dentro de los siguientes 3 meses.

El control de la ascitis mediante TIPS ha permitido mejorar el estado nutricional de muchos enfermos, con un incremento neto promedio de 8-10 kg de peso en ausencia de edema o ascitis, lo que puede atribuirse a una reducción de la congestión intestinal y así a una mejor absorción de los nutrientes. En los pacientes con AR con buena respuesta al TIPS la sobrevida promedio al año ha sido de 71%11, lo que es significativamente mayor (p <0,0001) que la del subgrupo con AR que no responde al TIPS (sobrevida de 12% al año). Dentro de los factores predictores de falla de tratamiento se menciona a los pacientes con AR mayores de 65 años, con un puntaje de Child-Pugh mayor a 12 puntos, con alcoholismo persistente, encefalopatía hepática, falla renal preexistente y niveles plasmáticos iniciales de bilirrubina total mayor a 3 mg/dl10. En la Tabla 1 se muestran algunos resultados de trabajos clínicos recientes.

Tabla 1. Resultados clínicos de algunos estudios publicados referentes al uso de TIPS
en pacientes con ascitis refractaria

Autor/País/año Ref. pacientes Exito Resolución Encefalopatía
    n técnico ascitis clínica
      % % %

Nazarian/USA/1997 10 50 100 62 40
Martinet/Canadá/1997 16 30 100 86 46
Hudson/Inglaterra/1996 17 22 100 68 nc
Crenshaw/USA/1996 11 54   93 78 33
Somberg/USA/1995 13/14 24/108 100 79 22
Ochs/Alemania/1995 15 50 100 74 50

Nota: Ref: referencia; resolución ascitis: total o parcial; encefalopatía: de novo o agravamiento de la previa al
TIPS; nc: no consignado.

Dentro de los inconvenientes del TIPS se debe considerar la estenosis o la oclusión del shunt que se observa en el 22-50% de los casos al año y se asocia a recurrencia de la ascitis o hemorragia variceal. Sin embargo, esta situación es manejada con redilatación con catéteres con balón, con lo que la permeabilidad asistida al año es de alrededor de 80-85%12.

Además como complicación del TIPS se puede observar encefalopatía hepática de novo o empeoramiento de encefalopatía previa en casi 32% de los casos que habitualmente puede ser manejada médicamente13. Sólo 4-10% de los casos presentan una encefalopatía refractaria a tratamiento médico e invalidante, que requiere para su manejo la reducción del diámetro del shunt o su oclusión definitiva.

Fisiopatológicamente el TIPS se comporta como un shunt intrahepático-postsinusoidal que reduce la presión intrasinusoidal. En algunos enfermos puede condicionar un deterioro leve de la función hepática si la presión de perfusión hepática no logra compensar la reducción de la presión de perfusión portal. Además determina una reducción significativa de los niveles de endotelina-1 y otras endotelinas que representan factores de crecimiento de las células estrelladas del hígado e inducen formación de tejido conjuntivo, logrando así una reducción adicional de la hipertensión portal, y a nivel renal una mejoría en la perfusión arterial renal. El TIPS aumenta el débito cardíaco, incrementa la velocidad de filtración glomerular y la natriouresis, y disminuye la actividad del eje renina-angiotensina-aldosterona8.

Nuestro enfermo con AR era joven, se encontraba en abstinencia alcohólica, tenía una razonable función hepática y renal basal y no había presentado encefalopatía durante su evolución. Todos estos elementos hacían pronosticar una favorable respuesta al tratamiento con el TIPS. Esto se vió confirmado por la excelente evolución clínica durante los primeros meses de colocado el TIPS. Lamentablemente el paciente abandonó el control clínico y radiológico del TIPS y recayó en su ingesta alcohólica. Falleció de una hemorragia digestiva alta a los 8 meses de evolución no lográndose aclarar su etiología, pero podría plantearse una obstrucción del shunt y un sangrado variceal dado la aparente magnitud del sangrado. Un buen control médico y radiológico periódico (doppler y portografía) podría haber detectado precozmente una estenosis u obstrucción del shunt y haber permitido su dilatación percutánea (habitualmente exitosa), evitando esta probable causa del sangrado.

En suma, este caso nos parece que ilustra la utilidad clínica de la instalación de un TIPS en el manejo de un paciente cirrótico con una AR. Creemos que es necesario seleccionar adecuadamente al subgrupo de enfermos que pueda beneficiarse con esta terapia, siendo indispensable un control médico y radiológico periódico. La colocación del TIPS en AR logra controlar la ascitis en la mayoría de los casos, puede mejorar la calidad de vida en sujetos no candidatos a trasplante hepático y puede servir como puente al trasplante, especialmente al mejorar la desnutrición asociada a una ascitis importante de larga data. Puede además diferir la indicación de trasplante hepático en aquellos pacientes que obtienen una mejoría significativa de sus condiciones generales, nutricionales y del grado de suficiencia hepática cuantificada por el puntaje de Child-Pugh18.

Correspondencia a: Dr. Rodrigo Zapata. Sección Gastroenterología, Hospital Salvador. Departamento de Medicina Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Av. Salvador 364, Providencia, Santiago 9. Chile. Fax: (56-2) 2252031. Email: rzapata@machi.med.uchile.cl

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