SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.127 número12Diferencia en peso de nacimiento promedio según tres variables biológicas en recién nacidos normales índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Servicios Personalizados

Revista

Articulo

Indicadores

Links relacionados

Compartir


Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.127 n.12 Santiago dic. 1999

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98871999001200001 

EDITORIAL

Cardiopatía, embarazo y tratamiento
anticoagulante

Anticoagulant therapy in pregnant
women with mechanical valve
prosthesis and/or heart diseases

Pregnancy is a hypercoagulable state. Some women with cardiac disease and mechanical valve prosthesis are at increased risk of arterial thromboembolic phenomena. These women are maintained on oral anticoagulants and require effective permanent prophylaxis during pregnancy. The use of oral anticoagulants during pregnancy is controversial because of the risks of embriopathy (Chondrodysplasia punctata) in fetuses who are exposed to coumarin between the 6th and 9th week of gestation, the risk of neurological disorders all through pregnancy, and a higher incidence of abortion and stillbirths. The exact incidence of these complications is unknown. Most of this information comes from North American reports, when much higher mean daily doses of coumarin were administered, and they were probably overemphasised2. Reports from Europe, Asia and our own, show that both embriopathy and central nervous system malformations are probably dose-related and that the risks of abnormality to the fetus are small3-8. The ACC Antithrombotic Consensus (1998) recommends the use of subcutaneous heparin all through pregnancy or until the 13th week of gestation. Heparin does not cross the placenta, however there is a higher risk of maternal bleeding, abortion and stillbirths. With the use of small dose of heparin and of therapeutic heparin doses there is a risk of prosthesis thrombosis. Anticoagulant treatment of patients with prosthetic heart valves during pregnancy remains controversial. Subcutaneous heparin prophylaxis is feasible but the use of well controlled oral anticoagulants appear to offer lower risks of maternal and fetal complications.
(Key Words: Anticoagulants; Coumarins; Heart valve diseases; Heart valve prosthesis; Heparin; Pregnanacy complications, medical)

Los ajustes en los mecanismos hemostáticos y fibrinolíticos durante el embarazo normal ayudan a combatir los riesgos de hemorragia en el parto, pero, transforman al embarazo en un estado de hipercoagulabilidad. Un pequeño número de mujeres con enfermedades cardíacas y en especial con prótesis valvulares mecánicas (ver artículo en página 1475), tienen un mayor riesgo de presentar fenómenos tromboembólicos arteriales durante el embarazo. Estas mujeres requieren de una profilaxis efectiva y continuada que no afecte al feto durante la gestación.

En años recientes, el uso de anticoagulantes orales durante el embarazo ha despertado controversia en la literatura y constituye un problema aún no resuelto. Los principales riesgos potenciales del uso de anticoagulantes orales son su teratogenicidad y el riesgo de hemorragia. Los cumarínicos atraviesan la barrera placentaria y sus potenciales efectos adversos sobre el feto son: a) una embriopatía característica, con hipoplasia nasal y/o alteraciones en la osificación de las epífisis (condrodisplasia punctata) que se presenta cuando la madre ha estado expuesta a la droga entre la 6ª y 9ª semana del embarazo; b) anormalidades del sistema nervioso central, a lo largo de todo el embarazo; c) hemorragia fetal, especialmente en relación con el parto; y d) mayor incidencia de aborto espontáneo y premadurez.

La verdadera incidencia de estas complicaciones no es bien conocida y probablemente ha sido sobredimensionada en el pasado por la mayor intensidad de anticoagulación utilizada en las pacientes con prótesis valvulares cardíacas. En una extensa revisión de la literatura, publicada en 1980, se estima que el riesgo de embriopatía fluctúa entre 3 y 4% y el riesgo de daño neurológico del feto sería alrededor de 2%1.

La gran mayoría de los trabajos que mencionan complicaciones fetales con el uso de anticoagulantes orales proviene de publicaciones norteamericanas antiguas2, algunas con una incidencia tan alta como 28,6%. Estas publicaciones son del período en que los norteamericanos utilizaban una anticoagulación de mayor intensidad que la utilizada por los europeos y ello ocurrió antes de la introducción del sistema INR (International Normalization Rate), diseñado para normalizar el tiempo de protrombina. Ninguno de estos trabajos hizo referencia a las dosis de cumarínicos que recibían las pacientes, ni a los niveles de anticoagulación que alcanzaban las madres cuyos hijos presentaron complicaciones. En contraste, existen publicaciones más recientes, provenientes de India, Hong-Kong e Italia3-5, además de un estudio colaborativo europeo, que no describen embriopatías secundarias al tratamiento anticoagulante oral6. La experiencia nacional es coincidente con estas últimas publicaciones7,8.

Otras publicaciones recientes han confirmado una clara relación entre las dosis de anticoagulantes orales y complicaciones (embriopatía y alteraciones del sistema nervioso central)9. Un aspecto importante de considerar es que en todas las publicaciones la incidencia de aborto espontáneo y terapéutico fue mayor que en la población general.

La 5ª Conferencia de Consenso de Terapia Antitrombótica del ACCP (1998) recomienda utilizar heparina convencional durante todo el embarazo, administrada por vía subcutánea, prolongando el TTPA a 2 veces el tiempo del control. Como alternativa puede utilizarse heparina hasta las 13 semanas de gestación, para pasar luego a cumarínicos hasta mediados del tercer trimestre y reiniciar heparina hasta el parto. Estas recomendaciones ponen énfasis en la importancia de discutir los riesgos con la paciente, por las implicancias médico-legales que derivan de la advertencia del fabricante de cumarínicos de que no deben utilizarse estas drogas durante el embarazo.

La heparina tiene varias ventajas: en primer lugar, no atraviesa la barrera placentaria y su efecto es rápidamente reversible con el sulfato de protamina. Como tiene una vida media muy corta, al suspenderla se normalizan rápidamente la coagulación y la hemostasis. Sin embargo, y precisamente por su vida media corta, debe ser administrada por vía parenteral, lo que es mal aceptado por las embarazadas. Su monitorización es difícil y su uso a largo plazo no está exento de riesgos, tales como la osteopenia y la trombocitopenia precoz o tardía. Sin embargo, el problema más serio de la heparina en el embarazo es la alta incidenda de trombosis protésica, y los informes de fracasos de la profilaxis con dosis bajas y convencionales9,10. Se ha descrito además que existe una mayor incidencia de aborto, premadurez y mortinatos que en la población general y el riesgo de hemorragia materna grave es superior a lo comunicado con cumarínicos.

El trabajo de C Parra y col sobre "Heparina subcutánea durante el primer trimestre del embarazo", publicado en este número, muestra que el uso de heparina convencional subcutánea durante el primer trimestre es posible en nuestro medio11. Sin embargo el número de casos es pequeño y no deja de llamar la atención que 2 pacientes con controles de TTPA inadecuados presentaron complicaciones tromboembólicas.

El embarazo en una paciente con prótesis valvular y tratamiento anticoagulante es de alto riesgo y de difícil manejo. La revisión de la literatura muestra que estas pacientes tienen alrededor de 80% de posibilidades de dar a luz un niño sano. Si bien es posible reemplazar los cumarínicos por heparina durante el primer trimestre del embarazo, el uso bien controlado de cumarínicos, durante la totalidad del embarazo, puede disminuir los riesgos tanto para la madre como para el feto. Los cumarínicos serían más recomendables, entonces, en las pacientes con prótesis valvulares, en especial aquellas con alto riesgo de trombosis (prótesis de disco, con o sin fibrilación auricular asociada)12.

En resumen, el mejor manejo del tratamiento anticoagulante en pacientes cardiópatas con embarazo es un problema no resuelto y ante el cual existen posturas diferentes. Mientras el Consenso de Terapia Antitrombótica Norteamericano favorece el reemplazo de cumarínicos por heparina, en otros continentes (Europa y Asia) se recomienda mantener el tratamiento anticoagulante oral, con controles estrictos de INR. Ambas tendencias tienen potenciales riesgos y beneficios.

Dra. Sandra Braun J.
Departamento de Enfermedades Cardiovasculares
Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile

REFERENCIAS

1. HALL JG, PAULI RM, WILSON KM. Maternal and fetal sequelae of anticoagulation during pregnancy. Am J Med 1980; 68: 122-40.        [ Links ]

2. ITURBE-ALESSIO I, DEL CARMEN FONSECA M, MUTCHINIK O ET AL. Risks of anticoagulant therapy in pregnant women with artificial heart valves. N Engl J Med 1986; 315: 1390-3.        [ Links ]

3. PAVANKUMAR P, VENUGOPAL P, KAUL U ET AL. Pregnancy in patients with prosthetic cardiac valves: a 10 years experience. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1988; 51: 358-65.        [ Links ]

4. WONG V, CHENG CH, CHAN KC. Fetal and neonatal outcome of exposure to anticoagulants during pregnancy. Am J Med Genet 1993; 45: 17-21.        [ Links ]

5. COTRUFO M, DE LUCA TSI, CALABRO R ET AL. Coumarin anticoagulation during pregnancy in patients with mechanical heart valves. Eur J Cardiovasc Surg 1991; 5: 300-5.        [ Links ]

6. SBAROUNI E, OAKLEY CM. Outcomes of pregnancy in women with valve prosthesis. Br Heart J 1994; 71: 186-201.        [ Links ]

7. BIANCHI C, BABUL J, MERUANE J ET AL. Prótesis valvulares y embarazo. Rev Chil Obst Ginecol 1982; 47: 415.        [ Links ]

8. BRAUN S, ROBERTS A, CHAMORRO G, LEONTIC E, CASANEGRA P, ALBURQUERQUE J. Riesgo materno y fetal del embarazo en cardiopatías con y sin tratamiento anticoagulante. Rev Méd Chile 1984; 112: 1009-16.        [ Links ]

9. VITALE N, DE FEO M, DE SANTO LS ET AL. Dose-dependent fetal complications of warfarin in pregnant women with mechanical heart valves. J Am Coll Cardio 1999; 33: 1637-41.        [ Links ]

10. SALAZAR E, IZAGUIRRE R, VERDEJO J ET AL. Failure of adjusted doses of subcutaneous heparin to prevent thromboembolic phenomena in pregnant patients with mechanical valve prosthesis. JACC 1996; 27: 1698-700        [ Links ]

11. PARRA C, KAUFFMANN R, CHATEAU B, CABRERA G. Heparina subcutánea durante el primer trimestre del embarazo en mujeres con prótesis valvulares cardíacas. Rev Méd Chile 1999; 127: 1475.        [ Links ]

12. GOLBY AJ, BUSH EC, DE ROOK FA ET AL. Failure of high-dose heparin to prevent recurrent cardioembolic strokes in a pregnant patient with a mechanical heart valve. Neurology 1992; 42: 2204-6.        [ Links ]

Creative Commons License Todo el contenido de esta revista, excepto dónde está identificado, está bajo una Licencia Creative Commons