SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.127 número12Estrés ocupacional en personal de saludEstudio anátomo-patológico del disco de la articulación temporomandibular en individuos colombianos índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Servicios Personalizados

Revista

Articulo

Indicadores

Links relacionados

Compartir


Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.127 n.12 Santiago dic. 1999

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98871999001200007 

Fluorosis dental: recuento de
Streptococcus mutans en
escolares provenientes de la
Primera Región de Chile.
Estudio longitudinal

Dental fluorosis. A longitudinal
quantification of Streptococcus
mutans in school age children
from Mamiña, Chile

Alfredo Linossier C1, Paola Carvajal P1,
Eduardo Donoso A2, Martina Orrego N3

Background: High fluorine concentrations in drinking water are associated with a decrease in the amount of salivary S mutants. Taking into account that clinical dental fluorosis can appear with 1.5 ppm of fluorine in the drinking water, fluorine concentration in Mamiña is 2.4 ppm. Aim: To quantify salivary S mutans in school age children from Mamiña, a zone with a high fluorine content in the drinking water, during one year. Material and methods: During 1997 and 1998, dental health was assessed and salivary samples were obtained from 51 children (27 male) aged 10 ± 2 years to quantify S mutans. Results: Most children studied had more than 105 salivary S mutans colony forming units. No changes in the rates of infection or dental health characteristics were observed during the observation year. Conclusions: High fluorine content in the drinking water did not have an effect on salivary S mutans infection in this population.
(Key Words: Dental enamel; Dental health surveys; Fluorine; Mottled enamel)

Recibido el 31 de marzo, 1999. Aceptado en versión corregida el 24 de septiembre, 1999.
Este trabajo contó con apoyo económico Proyecto Fondecyt Nº 1960842.
Departamento de Patología, Facultad de Odontología, Departamento de Bioquímica y
Biología Molecular, Facultad de Ciencias Químicas y Farmacéuticas y Servicio de
Urgencia Hospital Clínico Universidad de Chile.
1 Cirujano Dentista
2 Bioquímico
3 Enfermera

La fluorosis dental es una hipoplasia o hipomaduración del esmalte o dentina producida por la ingestión crónica o excesiva de fluoruro durante el período de formación del diente. La principal causa es el consumo de agua, con altos niveles de fluoruro, por los niños durante los primeros 6 años de vida, provocando efectos tanto en la dentición primaria como en la permanente, encontrándose alteraciones más evidentes en la dentadura permanente.

Esta diferencia se debe a dos causas:

1. El fluoruro no atraviesa la barrera placentaria en el período de mineralización de la dentadura primaria, la cual es intrauterina.

2. El período de formación del esmalte es mucho más corto en la dentición primaria que en la permanente, debido a que el grosor del esmalte es mayor en esta última etapa1,2.

Se ha logrado demostrar clínicamente la correlación existente entre el fluoruro ingerido con el grado de fluorosis dental, el cual se ha denominado índice de Dean3. En relación a los índices de fluorosis dental utilizados por Dean en 1934, quien hace una clasificación clínica considerando los 2 dientes más afectados y de acuerdo a una escala arbitraria, se determina el grado de fluorosis, cuyos valores van de 0 a 4. (Normal, leve, moderado y grave).

Varios estudios realizados in vitro han logrado demostrar el efecto del ion fluoruro (F), entre los cuales están:

1. La acción sobre el desarrollo y crecimiento de algunas bacterias presentes en la placa bacteriana, entre las cuales se pueden mencionar al Streptococcus sanguis, S salivarius y S mutans.

2. El efecto inhibitorio sobre la enolasa, enzima de la glicolisis, que convierte el 2- fosfoglicerato en fosfoenolpiruvato y al existir una disminución en la captación de glucosa, se produce un cambio en el pH debido a la menor producción de ácido por la bacteria.

3. El efecto selectivo sobre algunos microorganismos orales se presenta solo cuando la glucosa se encuentra en exceso a un pH bajo en el medio de cultivo.

4. El exceso de fluoruro proveniente de la fuorhidroxiapatita inhibiría la producción de ácido láctico generado por el S mutans4-9.

La fluoración de las aguas de abasto trae como consecuencia la formación de fluorhidroxiapatita en el esmalte dental, el cual se hace más resistente a los cambios del pH inducidos por las bacterias, no descartándose un efecto directo del fluoruro sobre estos microorganismos10. Estudios realizados in vivo en zonas con diferentes grados de fluoración en el agua han demostrado que altas concentraciones de fluoruro (1,2 ppm) traen como consecuencia una disminución en la cantidad de S mutans salival al compararlo con áreas de bajas concentraciones de fluoruro (0,1 ppm)11.

El objetivo de este trabajo fue cuantificar el S mutans salival en niños pertenecientes a la localidad de Mamiña, una región con un alto contenido de fluoruro en el agua potable (2,4 ppm) en el transcurso de 1 año, basado en la comunicación presentada en las Primeras Jornadas de Atención Primaria, Región de Tarapacá (Fredes J, Carvajal P. "Análisis del contenido de flúor en el agua de consumo en localidades rurales de la provincia de Iquique; aplicación masiva de enjuagatorios fluorurados en la población escolar básica", del año 1997).

MATERIAL Y MÉTODO

Grupo humano: Se realizó un estudio longitudinal, entre los años 1997 y 1998, en un grupo de 51 escolares provenientes de la Escuela de Enseñanza Básica de Mamiña, cuyas edades fueron 10 ± 2 años (27 hombres y 24 mujeres). Esta localidad se encuentra ubicada en la primera región de Chile a 2.750 m sobre el nivel del mar, 20° latitud sur, 68° longitud oeste. Cabe consignar que la población total de Mamiña era de 429 habitantes (196 mujeres, 233 hombres), según el censo del año 1992.

Se realizaron exámenes clínicos, entre los cuales se encuentran el COP (dientes cariados, obturados y perdidos), IHO (índice de higiene oral) e índice de Dean, cuya clasificación de acuerdo con las alteraciones que presenta el esmalte son: Muy leve, Leve, Moderado y Severo, según los estándares de clasificación entregados por la OMS12.

Muestras de saliva: Se obtuvieron por estimulación de la secreción salival, utilizando un trozo de 0,9 g de parafina sólida durante 2 min. Se solicitó a cada escolar que acumulara un volumen de saliva en el vestíbulo labial inferior que permitiera sumergir una espátula plástica de 7,5 x 0,8 cm en ella. Luego, cada espátula se colocó en el interior de un tubo estéril, conteniendo un medio de cultivo líquido selectivo para el desarrollo de colonias de S mutans.

El resto del volumen de saliva (1-3 mL) se depositó en un tubo de ensayo estéril con la ayuda de un embudo de vidrio. Las muestras de saliva obtenidas de esta manera se trasladaron refrigeradas al laboratorio (4°C) para su posterior procesamiento microbiológico.

Estudio microbiológico: Las muestras de saliva fueron homogeneizadas con la ayuda de un agitador de tubos Maximix tipo 37600 Mixer durante 1 min. Luego, 100 µL de muestra se adicionaron a 900 µL de una solución 20 mM Na2HPO4 (pH 7,4). Esta dilución fue nuevamente homogeneizada por sonicación durante 2 min a 37°C. Este procedimiento se repitió 2 veces y, se sembraron 100 µL de esta última dilución en placas de Petri con agar que contenía TYCSB, medio selectivo para el desarrollo de S mutans13.

Las placas se incubaron utilizando un sistema de anaerobiosis (jarras Gas-Pack) con una mezcla de 95% N2/5% CO2 durante 48 h a 37°C. Las muestras obtenidas con la espátula plástica se incubaron en el medio líquido durante 48 h a 37°C (Estufa Pasteur).

Recuento de S mutans: a) Método cuantitativo: Las colonias de S mutans desarrolladas durante 48 h en las placas de Petri se contaron utilizando una lupa Spencer con un aumento de 10 X, considerándose para el recuento solo aquellas adherentes, blanco grisáceas, con superficie rugosa, apariencia de vidrio esmerilado, de consistencia dura, y que no pueden ser disgregadas cuando se manipulan con un asa de platino.

La cantidad total de colonias para S mutans presentes en la placa de Petri se obtuvo utilizando el coeficiente de dilución y fueron denominadas unidades formadoras de colonias por mL de saliva (UFC/mL).

b) Método semicuantitativo: En el caso de las espátulas, las colonias adherentes de S mutans se visualizaron bajo lupa Spencer, para luego ser ubicadas por rango utilizando el siguiente criterio de concentración: Rango 0: <104; Rango 1: >104-<105; Rango 2: 105-106 y Rango 3: >106 UFC/mL de saliva respectivamente.

Métodos bioquímicos: En la identificación de los biotipos para el S mutans, se utilizó la propiedad que tiene esta bacteria para la fermentación de diferentes azúcares, entre las cuales están el manitol, sorbitol, melobiosa, rafinosa, salicina y esculina, como también la sensibilidad a la bacitracina (0,1 UI/mL)14.

Microscopia electrónica de barrido: Las muestras fueron fijadas en glutaraldehído al 3% a pH 7,2 durante 24 h a 3°C y en Tetróxido de osmio al 1%. Luego se procedió a la deshidratación con diferentes concentraciones de alcohol (70°, 96° y 100°) y acetona. El recubrimiento se realizó con oro-paladio en un equipo Polaron E 5000. La observación de la paleta fue efectuada con un microscopio de barrido Zeiss DSM 940.

Análisis estadístico de los resultados: Para el recuento cuantitativo del S mutans se utilizó la prueba "t" de Student para datos pareados, considerándose como significativos aquellos valores con un p <0,05. En el recuento semicuantitativo se utilizó la prueba de McNemar para medir los cambios porcentuales.

RESULTADOS

En relación al estado de salud oral en la población estudiada. Todos los índices utilizados en este estudio no presentaron variaciones al examen clínico inicial y final en el período de un año (Tabla 1).

Tabla 1. Indices clínicos de salud oral en una
población escolar de la localidad de Mamiña

  COP Caries IHO Indice
        de Dean

Inicial 3,55 ± 0,40 3,1 ± 0,40 1,66 ± 0,15  
  (n=38) (n=32) (n=31)  
        2,33 ± 0,13
        (n= 31)
Final 3,89 ± 0,42 3,4 ± 0,4 1,59 ± 0,14  
  (n=36) (n=31) (n=31)  

En la tabla se señalan los valores promedios ± ESM se los siguientes índices clínicos:
1. COP: Dientes cariados, obturados y perdidos (COPD).
2. Caries: Nº total de caries al examen clínico.
3. IHO; Indice de higiene oral.
4. Indice de Dean: Valor indicador del grado de fluorosis dental.
Los valores entre paréntesis indican el Nº de niños incluidos en el estudio de cada índice.

En los resultados del recuento semicuantitativo de S mutans salival, no presentaron diferencias significativas al comparar el inicio con el término del estudio. Sin embargo, se puede apreciar que un porcentaje alto de los niños se ubicaron entre los rangos 2 y 3 del método semicuantitativo, correspondiendo a 70% del total de la población estudiada (Tabla 2).

Tabla 2. Recuento semicuantitativo para S
mutans
"Inicial" y "Final"

Rango
%
Semicuantitativo
2 3

Inicial 37 63
  (n=13) (n=23)
Final 23,6 76,3
  (n=9) (n=27)

El rango indica el recuento obtenido con el método de la espátula plástica y se encuentra expresado como el porcentaje de los escolares examinados.
Los números entre paréntesis indican la cantidad de niños presentes en cada grupo.

La Figura 1 muestra los recuentos cuantitativos para el S mutans al inicio (I) y al término (F) del estudio en el período de 1 año. La Figura 2 muestra a través de la microscopia electrónica de barrido, la validación del método semicuantitativo para S mutans, en el rango 2 empleando diferentes aumentos 10, 500 y 1.000 veces respectivamente (Figuras 2a, b y c).

FIGURA 1. Recuento cuantitativo de S mutans en un grupo de niños de la localidad de Mamiña. Cada barra indica el promedio ± ESM (error estándar del promedio) del Log UFC S mutans/mL de saliva al inicio (I) y final del estudio (F). Los valores entre paréntesis en cada barra indican el número de niños estudiados.

DISCUSIÓN

Los datos obtenidos en la Tabla 1 y que dicen relación con el estado de salud oral en esta población muestran claramente que los índices clínicos (COP e IHO) no variaron en el transcurso de un año, encontrándose un COP promedio de 3,55 y 3,89 respectivamente, lo cual podría estar indicando que, a pesar de las malas condiciones de higiene oral (IHO), este grupo no presentó un aumento significativo en el número de lesiones cariosas en el período estudiado. Es importante mencionar que el tipo de lesión cariosa observada al examen clínico es pequeña al compararlo con los de otros grupos estudiados. Además el esmalte dental presenta un aspecto poroso y quebradizo.

Para el efecto de los cálculos no se consideró a aquella población de niños con valores iguales a 0.

Si se analiza el valor promedio del COP = 3,5 para Chile15, el cual es moderado de acuerdo a los estándares de la OMS, este grupo se ubicaría dentro de este valor promedio. De acuerdo con esto, se han implementado numerosas medidas de prevención para evitar la aparición de caries dental, entre las cuales estaría la fluoración del agua potable siendo 1 ppm la cantidad de fluoruro recomendada por la OMS16,17. Esto fue establecido hace 50 años por las investigaciones de Dean. Este rango puede variar según la zona geográfica llegando a 1,2 mg/L en países tropicales, sin embargo se ha podido determinar que la fluorosis dental empieza a presentarse cuando el consumo de fluoruro es superior a 1,5 ppm en el agua de abasto. De acuerdo con esta clasificación, los escolares estudiados en este trabajo se ubicaron en los rangos leve y moderado. Se deben considerar las limitaciones de este análisis clínico del diente, entre las cuales se pueden citar la coloración por el uso de antibióticos, la nicotina, alimentos que contienen pigmentos, entre otros. Hay otro sistema de estudio más sensible, en el cual se hacen cortes histológicos de las piezas dentarias, donde se observan los grados de porosidad del diente a través de los cambios estructurales que sufre el esmalte por acción de los fluoruros, con valores de 0 a 9 y que corresponden a la gravedad creciente de la lesión. La limitación más importante que presenta esta técnica es que para aplicarla es necesaria la extracción de la pieza dental afectada10.

Los trabajos de Villa efectuados en Chile han demostrado que la fluorosis proviene básicamente del consumo de agua y el rango óptimo de fluoruro en el agua potable se establecería entre 0,5-0,6 ppm18,19. Cabe también mencionar que se observaron en los niños cambios importantes en la coloración de los dientes (moteado café oscuro), signo propio de la fluorosis, en la dentadura permanente en comparación con la dentición primaria en la que no se observaron cambios significativos, lo que puede corresponder al efecto acumulativo del ion fluoruro en el diente, debido al consumo de fluoruro.

Otro elemento importante a considerar es el trabajo de Mason, quien estableció que la fluorosis dental ha aumentado tanto en las zonas fluoradas como no fluoradas, debido al uso indiscriminado de diferentes productos que contienen fluoruro, los cuales son utilizados en medidas preventivas20.

En la Tabla 2 y Figura 1 se muestran el grado de infección que posee el grupo estudiado (Log UFC/mL de 5,8 a 5,9 en saliva para el método cuantitativo), correspondiendo el 70% al rango 2 y 3 para el recuento semicuantitativo. Esto se demuestra en la Figura 2, que permitió la validación del método semicuantitativo mediante la microscopia electrónica de barrido (SEM) y que se demuestra en las Figuras A y B donde se visualizan las UFC para el S mutans. De lo anterior, se estaría en condiciones de decir que 2,4 ppm de ion fluoruro no afectarían el recuento del S mutans en saliva in vivo. Esto concordaría con los trabajos realizados por Kilian y Burt, quienes no observaron el efecto sobre el S mutans en zonas con alta fluoración21,22. Estos resultados corresponden con los obtenidos por nosotros, ya que el nivel de infección es alto en esta población y probablemente se mantiene en el tiempo.

FIGURA 2. Microscopia electrónica de barrido (SEM) obtenida de una paleta utilizando el método semicuantitativo (rango 2). 2A: Aumento de 10 X. Las flechas indican las UFC (Unidades Formadoras de Colonias) de S mutans (Figura 2A). 2B: Aumento de 500 X. Se aprecia una sola UFC (Figura 2B). 2C: Aumento de 1.000 X. Cúmulos de S mutans sobre la superficie de la paleta (Figura 2C).

Otros trabajos han demostrado que en áreas con 1,2 ppm de fluoruro existía una disminución en el recuento del S mutans al compararlo con zonas de baja concentración del anión (0,1 ppm)11. Sin embargo, otros han demostrado la escasa influencia que tiene el fluoruro en la concentración de S mutans, tanto en la placa bacteriana como en saliva en zonas fluoradas, o bien que han discontinuado el uso de fluoruro en el agua de bebida23.

Se ha demostrado, además otros efectos del ion fluoruro en la salud de una población, como lo describe Danielson quien demostró que el riesgo de fractura de cadera, es significativamente mayor en las poblaciones que consumían agua de bebida con concentraciones 1 ppm de fluoruro durante 20 años, en relación con aquellas poblaciones que bebieron aguas no fluoradas (<0,3 ppm) durante el mismo período de tiempo24. Un efecto análogo ya había sido descrito por Riggs25, en mujeres postmenopáusicas que recibieron una dieta conteniendo 75 mg de fluoruro/día durante 4 años y que fueron evaluadas cada 6 meses, en las cuales se producía un aumento significativo en la cantidad de fracturas totales al compararlas con aquellas que recibieron placebo. Esto se produciría por la pérdida de flexibilidad y un aumento de la cristalinidad del hueso, lo que trae como consecuencia una disminución en la elasticidad ósea26.

Sería necesario que un equipo multidisciplinario de salud, determinara los efectos que tiene el ion fluoruro en la salud de la población en zonas con agua de bebida que contienen altas concentraciones de fluoruro en forma natural. Se hace indispensable estandarizar el uso de fluoruro en las medidas de prevención de la caries dental en la población infantil por su repercusión en la salud. Por lo tanto, es fundamental realizar estudios más profundos en el tema de la fluoración de agua potable, para fijar normas a nivel nacional, que evitarán la aparición de nuevas patologías, como una consecuencia directa de la adición de este anión.

Correspondencia a: Alfredo Linossier. Fono 7375112-7354319. Fax: 7776062. E-mail: alinossi@abello.dic.uchile.cl

REFERENCIAS

1. MOLLER IJ. Fluorides and dental fluorosis. Int Dent J 1982; 32: 134-7.        [ Links ]

2. HOROWITZ HS. Indexes for measuring dental fluorosis. J Publ Dent Hlth 1986; 46: 179-83.        [ Links ]

3. GÓMEZ S. El Flúor en Odontología Preventiva. 2ª Edición impreso en los Talleres Gráficos de la Armada. Valparaíso 1991.        [ Links ]

4. HAMILTON IR. Effects of fluoride on enzymatic regulation of bacterial carbohydrate metabolism. Caries Res 1977; 11: 262-91.        [ Links ]

5. HAMILTON IR, BOWDEN GH. Response of freshly isolated strains of Streptococcus mutans and Streptoccus mitior to change in pH in the presence and absence of fluoride during growth in continuous culture. Infect Immun 1982; 36: 255-62.        [ Links ]

6. BRADSHAW D, MCKEE AS, MARSH PD. Prevention of population shifts in oral microbial communities in vitro by low fluoride concentrations. J Dent Res 1990; 69: 1298-302.        [ Links ]

7. LI YH, BOWDEN GHW. The effect of environmental pH and fluoride from the subtratum on the development of biofilms of selected oral bacteria. J Dent Res 1994; 73: 1615-26.        [ Links ]

8. GUHA-CHAWDHURY N, IWAMI Y, YAMADA , PEARCE EIF. The effect of fluorohydroxyapatite-derived fluoride on acid production by streptococci. J Dent Res 1995; 74: 1618-24.        [ Links ]

9. MARSH PD, BRADSHAW DJ. Physiological Approaches to the Control of Oral Biofilms. Adv Dent Res 1997; 11: 176-85.        [ Links ]

10. THYLSTRUP A, FEJERSKOW O. Caries. 1ª Edición Doyma. Barcelona, España, 1988.        [ Links ]

11. TWETMAN S, MATTIASSON A, VARELA RJ. BRATTHALL D. Mutans streptococci in saliva and dental caries in children living in a high and a low fluoride area. Oral Microbiol Immunol 1990; 5: 169-71.        [ Links ]

12. WHO Oral Health Survey, Basic Methods, 3rd World Health Organization, Geneva 1987.        [ Links ]

13. VAN PALENSTEIN WH, HELDERMAN M, IJSSELDI JK, HUIS IN’T JH. A selective medium for the two major subgroup of the bacterium. Streptococcus mutans isolated from human dental plaque and saliva. Arch Oral Biol 1983; 28: 599-602.        [ Links ]

14. LINOSSIER A, PIZARRO F, POTOCNJAC P, SILVA N, ZILMANN G, LARROQUE C. Frecuencia de Biotipos de Estreptococos mutans en escolares chilenos. Rev Méd Chile 1987; 115: 411-5.        [ Links ]

15. MELLA S. Morbilidad bucal y necesidades de tratamiento en niños de 6 y 12 años. Editado Facultad de Odontología U de Chile 1992.        [ Links ]

16. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Fluoride and oral health, Ginebra 1994.        [ Links ]

17. MURRAY JJ, NAYLOR MN. Prevention of Oral Disease. 3rd Edition Oxford University Press Inc New York 1996.        [ Links ]

18. VILLA A, GUERRERO S, VILLALOBOS J. Estimation of optimal concentration of fluoride in drinking water under conditions prevailing in Chile. Community Dent Oral Epidemiol 1998; 26: 249-55.        [ Links ]

19. VILLA A, GUERRERO S, ICAZA G, VILLALOBOS J, ANABALÓN M. Dental fluorosis in Children: evaluation of risk factor. Community Dent Oral Epidemiol 1998; 26: 319-315.        [ Links ]

20. MASON JO. Too much of a good thing? J Am Dent Assoc 1991; 122: 93-4.        [ Links ]

21. KILIAN M, THYLSTRUP A, FEJERSKOV O. Predominant plaque flora of Tanzania Children exposed to high and low water fluoride concentration. Caries Res 1979; 13: 330-43.        [ Links ]

22. BURT B, EKLUND S, LOESCHE W. Dental benefit of limited exposure to fluoridated water in chilhood. J Dent Res 1986; 61: 1322-5.        [ Links ]

23. SEPPA L, HAUSE H, KÄRKKÄINEN S. Plaque fluoride and mutans streptococci in plaque and saliva before and after discontinuation of water fluoridation. Eur J Oral Sci 1996; 104: 353-8.        [ Links ]

24. DANIELSON C, LYON J, EGGER M, GOODENOUGH GK. Hip fractures and fluoridation in Utah’s elderly population. JAMA 1992; 268: 746-8.        [ Links ]

25. RIGGS L, HODGSON S, O’FALLON M, CHAO E YS, WAHNER HW. Effect of fluoride on fracture rate in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 1990; 322: 802-9.        [ Links ]

26. SOGAARD CH, MOSEKILDE L, RICHARDS A. Marked decrease in trabecular bone quality after five years of sodium fluoride therapy assessed by biomechanical testing of iliac crest bone biopsies in osteoporetic patients. Bone 1994; 15: 393-9.        [ Links ]

Creative Commons License Todo el contenido de esta revista, excepto dónde está identificado, está bajo una Licencia Creative Commons