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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.127 n.12 Santiago dic. 1999

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98871999001200010 

Enfermedad de los tics
(síndrome de Gilles de la
Tourette): características
clínicas de 70 pacientes

Tourette’s Syndrome: clinical
review and analysis of
70 Chilean patients

Marcelo Miranda C, Pedro Menéndez G, Perla David G,
Mónica Troncoso Sch, Marta Hernández Ch,
Pedro Chaná C.

Background: Tourette’s syndrome is a childhood-onset hereditary neurobehavioural disorder believed to occur without geographical restrictions. Although there have been reports of this disorder worldwide just a few are from Latin America. Aim: To report a preliminary experience with a series of 70 patients and to review recent advances in this disorder. Patients and Method: We reviewed patients seen in pediatric and adult neurological clinics in Santiago, Chile, all of whom fulfilled clinical diagnostic criteria for Tourette Syndrome. Results: Seventy patients were studied, 54 males (77.1%) and 16 females (22.8%), their mean age at first evaluation was 13.6 years (range 2-46). The mean age of onset of symptoms was 6.4 (range 2-20), the mean time of follow-up was 3 years. Fifty-eight patients showed simple motor tics (blinking, facial grimacing, shoulder shrugging), whereas dystonic tics like head jerking were seen in 38 patients, torticollis in 6 and oculogyric movements in 2. Complex motor tics like jumping, antics, trunk bending and head shaking were present in 16 subjects. Vocal tics were predominantly of the simple type: sniffing, throat clearing, blowing, and whistling. Complex vocal tics were seen in 12 patients, five cases showed palilalia, 3 echolalia and only six displayed coprolalia (8.5%). Tics were of mild to moderate severity in most patients. Obsessive-compulsive disorder was observed in 22.8% and attention deficit and hyperactivity disorder were present in 35.7%. Forty-five patients (64.2%) had a first degree relative with tics, nine patients (12.8%) had a family history of obsessive-compulsive disorder. The current evidence involving desinhibition of cortico-striatum-thalamic-cortical neuronal circuits in the pathogenesis of this disorder is analyzed. Conclusion: Our report supports the recognized clinical homogeneity and genetical basis of Tourette’s syndrome regardless of geographical region and ethnic origin.
(Key Words: Tourette Syndrome; Tics, Obsessive-compulsive disorder; Basal ganglia).

Recibido el 30 de junio, 1999. Aceptado el 13 de septiembre, 1999.
Centro Médico Liga Chilena del Parkinson, Unidad de Neurología, Clínica Avansalud.
Servicio de Neuropsiquiatría Infantil, Hospital San Borja Arriarán.
Servicio de Neurología Infantil, Hospital Exequiel González. Santiago, Chile.

Los tics pueden ser definidos como fragmentos desinhibidos y aislados de actos motores normales que se traducen por actividad motora (tics motores) y/o por presencia de vocalizaciones (tics vocales)1. Se caracterizan por la posibilidad de inhibirlos voluntariamente por un lapso breve, y ser precedidos frecuentemente por una imperiosa necesidad de realizarlos, expresada ya sea en una sensación física de incomodidad localizada o de vaga intranquilidad y que se alivia una vez producido el tic2. Frecuentes de observar en la población general, se estima que 10% de los niños presentan en algún momento tics (lo que se conoce como tics transitorios de la infancia)3, y entre 2% a 5% los mantienen en forma crónica1. Cuando estos tics motores se prolongan por más de un año y se asocian, aunque no necesariamente de manera contemporánea tics vocales, el cuadro recibe el nombre de síndrome de Gilles de la Tourette4. Este neurólogo francés (Figura 1), alumno de Charcot, describió este trastorno en 1885 en 9 pacientes6. Al año siguiente, Charcot denomina al cuadro como "Le maladie de Tics de Gilles de la Tourette" en honor a su discípulo. En el artículo de 1885 Tourette incluye un personaje de la nobleza francesa conocida como la Marquesa de Dampierre, quien por más de 78 años presentó tics motores y vocales, incluyendo una disruptiva coprolalia (emisión involuntaria de obscenidades) lo que lamentablemente la estigmatizó y aisló socialmente6. Gilles de la Tourette describió además que sus pacientes imitaban inconscientemente los movimientos de otras personas (ecopraxia), su lenguaje (ecolalia) e incluso el propio lenguaje (palilalia); es decir, estos pacientes hacían o decían lo que recién habían visto o escuchado. Así mismo describió en estos enfermos la presencia de elementos obsesivos compulsivos, hecho que actualmente se considera como parte importante de la sintomatología conductual asociada y como una expresión clínica más del trastorno que tiene base genética en gran parte de los casos7.

FIGURA 1. George Gilles de la Tourette, neurólogo francés del Hospital Salpetriére, en París, quien en 1885 publicó un artículo en que describía pacientes que presentaban movimientos involuntarios (tics motores) y emitían espontáneamente gritos y otras vocalizaciones (tics vocales). Gilles de la Tourette denominó el trastorno como "maladie de Tics". Reproducida de (5), con permiso del autor.

Tanto Charcot como Tourette consideraron siempre a este cuadro como una enfermedad heredodegenerativa progresiva, y claramente diferenciable de la histeria6. Sin embargo, durante casi un siglo prevaleció la visión psicoanalítica de psiquiatras como Freud, Ferenczi y Mahler, quienes consideraron a los tics y su expresión mayor, el síndrome de Tourette, como de origen psicogénico o reflejo de represión sexual en la infancia o una enfermedad de la voluntad6. Esto se apoyaba además en la ausencia de otra anormalidad neurológica y la indemnidad de las funciones cognitivas (prueba de ello es la existencia de ticosos célebres como los escritores Moliére, André Malraux, Samuel Johnson)3.

Sin embargo, en 1961 con la introducción del neuroléptico haloperidol por el psiquiatra francés Seignot, para tratar a un paciente refractario aun a la cirugía (lobotomía)6, la aparición de formas secundarias de tics por encefalitis y trauma y la frecuente expresión hereditaria del cuadro, llevaron a afirmar su base orgánica6.

Aún considerada erróneamente enfermedad infrecuente, este hecho se debe probablemente a un subdiagnóstico ya que este trastorno en su mayoría es de leve intensidad y muchos pacientes nunca consultan. En esto influye, según han determinado estudios en familiares de pacientes o a través de la detección del cuadro a nivel poblacional, el hecho que 30% de las personas afectadas no se dan cuenta por sí mismos de la presencia de tics8. Gracias a la difusión en los medios de comunicación en Estados Unidos por la Asociación de Pacientes con Tourette, así como por su difusión en la literatura general a través de autores como Oliver Sacks9, se estima que habrían más de 100.000 pacientes diagnosticados, de los cuales 40.000 ya forman parte de esta asociación6. La prevalencia más aceptada de este trastorno en la población general es de 5 casos en 10.000 personas10. Existen comunicaciones de la presencia de este cuadro en Norteamérica, Europa y Asia pero sólo 2 en nuestro conocimiento en Latinoamérica11,12. Creemos importante difundir más este trastorno en nuestro medio y es ése el objetivo de comunicar nuestra experiencia en una serie de pacientes atendidos en distintos centros en Santiago.

PACIENTES Y MÉTODO

Analizamos 70 pacientes controlados en unidades de neurología de adulto y pediátrica en Santiago, todos los cuales cumplen con los criterios diagnósticos actuales para el síndrome de Tourette. Se utilizó el criterio propuesto por el Grupo de Estudio para la Clasificación del síndrome de Tourette4: tics motores múltiples y uno o más tics vocales, con una duración mayor a un año e inicio antes de los 21 años de edad. También evaluamos la severidad de los tics por medio de una escala de 4 grados desde leve a severo propuesta por Shapiro y col13. Se consideró los criterios de DSM-IV para el diagnóstico de trastorno obsesivo compulsivo y el trastorno de déficit atencional e hiperactividad14.

Se investigaron específicamente la edad de inicio del síndrome de Tourette, la forma de presentación, los tipos de tics más frecuentemente observados y la presencia de historia familiar de tics y alteraciones conductuales asociadas. Finalmente se evaluó la respuesta al tratamiento: se clasificó como buena cuando se obtuvo marcada reducción de los tics sin efectos adversos, como moderada cuando se obtuvo una marcada reducción de los tics pero con tolerables efectos adversos. La respuesta se consideró mala cuando se logró una reducción moderada o importante de los tics pero con intolerables efectos adversos con discontinuación de la terapia. Se consideró fracaso cuando se obtuvo nula o mínima respuesta.

RESULTADOS

Se estudiaron 70 pacientes, 54 de sexo masculino (77,1%) y 16 de sexo femenino (22,9%) (razón hombre/mujer 3,3:1); la edad media en la primera evaluación fue 13,6 años (rango 2-46). Todos eran de nacionalidad chilena. La edad media de inicio de los síntomas fue 6,4 años (rango 2-20), el tiempo promedio de seguimiento fue 3 años. La Tabla 1 muestra los tics más frecuentes observados en los pacientes en el momento de la primera evaluación. Los tics motores fueron los primeros síntomas en la mayoría de los enfermos. Cincuenta y ocho pacientes presentaron tics motores simples del tipo clónico (como pestañeos, muecas faciales, y encogimiento de hombros), por otro lado en 38 casos se observó tics distónicos como giros de cabeza, tortícolis en 6 pacientes y crisis de desviación ocular en 2 individuos. Tics motores complejos como inclinación de tronco, saltos, piruetas y contorsiones de cabeza estuvieron presentes en 16 pacientes. Tics vocales simples, como ruidos nasales, carraspeos, soplidos, y silbidos se observaron en 64 pacientes; dos casos presentaron extremadamente intensas vocalizaciones como ladridos o aullidos. Tics vocales complejos se observaron en 12 pacientes: 5 mostraron palilalia, tres ecolalia, 6 casos presentaron coprolalia (8,5%). La severidad de los tics fue leve en 25 pacientes (35,7%), moderada en 37 (52,8%) y severa en 8 pacientes (11,4%). Aparte de la presencia de los tics motores y vocales la evaluación neurológica fue normal. Igualmente, la tomografía computada de cerebro y electroencefalogramas (realizados en 47 casos) fueron normales.

Tabla 1. Tics más comunes en 70 pacientes
con síndrome de Tourette

Tics Motores    
  Simples Pestañeos 58
    muecas 58
    encogimiento hombros 58
    sacudidas cabeza 38
    tortícolis 6
    movimientos oculogiros 2
  Complejos flexión tronco 16
    saltos 16
    contorsiones cabeza 16
       
Tics Vocales    
  Simples ruidos nasales 64
    carraspeos 64
    soplidos 64
    silbidos 64
    alaridos 2
    aullidos 2
    chillidos 1
  Complejos palilalia 5
    ecolalia 3
    coprolalia 6

Se observó la presencia de trastorno obsesivo-compulsivo en dieciséis casos (22,8%), el trastorno de déficit atencional y hiperactividad estuvo presente en 25 pacientes (35,7%). Importante daño secundario a la severidad de los tics se observó en un caso con desprendimiento de retina debido a tics distónicos cervicales. Conducta auto-agresiva se observó en 5 pacientes: un paciente presentó fracturas costales en su infancia debido a tics motores complejos en que se golpeaba severamente el tórax.

Cuarenta y cinco pacientes (64,2%) tuvieron un familiar de primer grado con tics: 35 de los cuales mostraron tics simples y diez casos correspondieron a síndrome de Tourette (siete tuvieron al padre afectado, dos a un hermano y uno tenía a su madre con Tourette igualmente). Se detectó historia familiar de trastorno obsesivo-compulsivo en nueve pacientes (12,8%). Es importante destacar que la madre del probando afectado presentaba el trastorno obsesivo compulsivo en seis de estos 9 casos.

Sesenta y un pacientes (87,1%) recibieron en algún momento neurolépticos o depletores dopaminérgicos (haloperidol en 48 casos, pimozida en 4, risperidona en 4 casos, sulpiride 3 y tetrabenazina en 2). Cuatro casos fueron tratados con bloqueadores de canales de calcio como flunarizina y cinco pacientes fueron finalmente tratados sólo con clonidina. Sólo dos pacientes no recibieron tratamiento farmacológico. Cuarenta y cinco pacientes (64,2%) mostraron una buena respuesta, en veinte fue moderada, en dos fue nula y un caso empeoró. Sólo en dos pacientes se observó una mejoría completa en sus síntomas y han estado libres de tics luego de 4 años de seguimiento.

Se observaron reacciones adversas en 11 pacientes (15,7%) y consistieron en sedación y reacciones distónicas agudas en 10 pacientes (14,2%), y diskinesia por retiro en un enfermo. Estas reacciones llevaron a suspender el tratamiento a 8 pacientes (11,4%).

DISCUSIÓN

En nuestro estudio analizamos las características clínicas de una serie de pacientes que cumplen criterios diagnósticos para el síndrome de Tourette4. Los pacientes descritos en esta comunicación comparten características clínicas con otros pacientes comunicados tanto en Norteamérica, Europa o Latinoamérica11,12,15,16. La mayoría de nuestros casos se presentaron con típicos tics motores y vocales tanto simples como complejos con una fenomenología muy similar a la descrita en otras publicaciones11,12,15,16. Sin embargo, es llamativo la baja prevalencia de coprolalia en nuestros casos (8,5%), en el rango inferior como el descrito en series como la de Japón (4%)17, mientras que en otras series alcanza el 40% de los casos18. Explicamos este hallazgo como resultado de la menor edad de nuestra población de pacientes (edad media 13 años). Es un hecho conocido que la coprolalia tiene una tendencia a aparecer a una edad más tardía (14-15 años)18 y que los pacientes más jóvenes raramente manifiestan este tipo de tic19. Creemos que también se explica esta baja prevalencia de coprolalia como resultado de la leve severidad de los tics en la mayoría de nuestros casos. El contenido de la coprolalia en los pacientes no difería de la obscenidades proferidas habitualmente en nuestro medio por personas no ticosas.

El más frecuente trastorno conductual en nuestros pacientes fue el trastorno de déficit atencional e hiperactividad (35,7%), prevalencia que está en el rango menor descrito por otros autores20. La prevalencia del trastorno obsesivo-compulsivo (22,8%) está en el rango menor descrito en la literatura que varía entre 20% a 60%20, sin embargo considerablemente mayor que en la población general que es de 1% a 3%1. Explicamos estos resultados como debido a la dificultad en investigar esta sintomatología en nuestra población predominantemente joven y también como reflejo de una severidad leve en la mayoría de los enfermos.

Nuestros resultados apoyan la reconocida base hereditaria del síndrome de Tourette debido a la alta prevalencia de tics en los familiares de primer grado (64,2%), menos relevante fue la prevalencia de 12,8% del trastorno obsesivo compulsivo (pero también bastante sobre lo descrito en población general). La prevalencia de tics en los familiares está en el rango descrito en la literatura: Jankovic y Rohaidy15 comunicaron 78%, Cardoso y col12 84%, Lees y col16 53%; sin embargo la prevalencia del trastorno obsesivo compulsivo está en el rango menor descrito por otros autores (10-53%)20. Como ya se ha mencionado esta diferencia puede reflejar una menor intensidad de la sintomatología en nuestra población. El hallazgo que la mayoría de los familiares con trastorno obsesivo compulsivo fueran las madres de los pacientes con Tourette fuertemente apoya el concepto que el gen o los genes involucrados en el síndrome de Tourette se expresan a través de esta alteración conductual predominantemente en el sexo femenino1,21.

Aunque hemos enfatizado que la mayoría de nuestros casos fueron de leve a moderada severidad, es importante destacar que algunos de los pacientes adultos, de acuerdo a su propia opinión, se encontraban socialmente bastante incapacitados, y a pesar de esto, con gran esfuerzo algunos de ellos han sido capaces de ejercer profesiones en que se presume una alta exigencia como ingeniería o medicina.

Si bien estamos conscientes de los efectos adversos de las drogas neurolépticas, especialmente haloperidol, desafortunadamente es la única alternativa farmacológica en los servicios de salud del país. Esta razón explica la alta frecuencia de su uso en nuestra población de pacientes. Existe acuerdo en la literatura que la mayoría de los pacientes, sin embargo, puede no necesitar un tratamiento específico de los tics, bastando explicar la naturaleza del cuadro tanto a familiares como profesores y pares, y el buen pronóstico en la mayor parte de ellos1. Es muy importante orientar la terapia identificando el área de mayor problema que puede no ser los tics sino más bien las alteraciones conductuales asociadas como el trastorno obsesivo-compulsivo o el déficit atencional1.

Con respecto a la fisiopatología de este cuadro, han habido importantes avances, en los últimos años, gracias a información proveniente de neuroanatomía, neurobiología y estudios funcionales in vivo con resonancia magnética nuclear. Existe acuerdo que a nivel cerebral se distinguen varios circuitos neuronales paralelos que dirigen información desde corteza a estructuras subcorticales (ganglios basales) y de regreso a corteza pasando por el tálamo (circuitos corteza-ganglios basales-tálamo-corteza); estos circuitos median tanto la actividad motora, sensorial, emocional y cognitiva22. Se ha planteado que los pacientes con síndrome de Tourette tendrían una desinhibición de estos circuitos que a nivel del circuito motor se expresarían como tics y compulsiones y a nivel del circuito límbico y frontal como parte de la sintomatología obsesiva y trastorno atencional22. La desinhibición de los diversos circuitos neuronales se reflejaría en una exagerada sensibilidad o estado de "hiper-alerta" de los estímulos tanto del medio interno como externo22. Esta marcada hipersensibilidad conduce a una expresión descontrolada de fragmentos cognitivos como por ejemplo de preocupaciones innatas, quizás conservadas como parte de la evolución, las que no son inhibidas adecuadamente y surgirían así las obsesiones. También se desinhiben fragmentos conductuales (como los tics y compulsiones) los que son, en condiciones normales, ensamblados en el reportorio del acto voluntario que todos poseemos22. Esta marcada hipersensibilidad a estímulos de estos pacientes explica la facilidad con que son "capturados" por lo que acaban de oír (ecolalia) o ver (ecopraxia) y también el hecho que los tics en muchos pacientes surgen como respuesta a una intensa sensación física o mental de urgencia, impulso o necesidad imperiosa de realizar los tics, que puede ser inhibida sólo parcialmente, y que se alivia al efectuarlos1,2,21,22.

En todo esto influye, además, una predisposición genética que modularía la expresión de estos sistemas, al igual que el estímulo hormonal sexual lo que explicaría la alta prevalencia de Tourette en hombres con respecto a mujeres22. A nivel ambiental factores como stress e infecciones predominantemente estreptocócicas pueden ser factores desencadenantes o agravantes de la sintomatología.

Estudios en humanos apoyan la importancia de los ganglios basales en la fisiopatología del síndrome de Tourette. En un estudio postmortem se comunicó la presencia de hipoplasia de estas estructuras23. Otro estudio neuropatológico en 4 adultos con Tourette, mostró un marcado aumento de sitios de captación de dopamina presináptica en caudado y putamen24. Por otro lado estudios in vivo de neuroimágenes han mostrado una reducción en el volumen de los ganglios basales, los que se correlacionan con estudios in vivo del metabolismo y flujo sanguíneo de estas estructuras con PET y SPECT respectivamente, que señalan un menor metabolismo y flujo sanguíneo23. Estudios de la actividad dopaminérgica recientemente han demostrado aumento del transportador de dopamina presináptico y un aumento de la disponibilidad de receptores de dopamina postsinápticos en el núcleo caudado23. Todo esto refleja una hiperinervación dopaminérgica del núcleo estriado (caudado-putamen), lo que explica la utilidad en algunos pacientes de las drogas con acción bloqueadora de receptores dopaminérgicos (neurolépticos) y de los depletores de dopamina (reserpina y tetrabenazina) en el control de los tics.

Una reciente investigación con resonancia nuclear magnética funcional de cerebro ha mostrado que los pacientes ticosos que logran controlar sus tics presentan una menor actividad metabólica en los núcleos putamen y globus pálido, comparado con los que no pueden inhibirlos, igualmente se pudo observar un aumento de la actividad del núcleo caudado y regiones frontales en los sujetos con mayor capacidad de inhibir sus tics23. Todas estas evidencias apoyan la hipótesis ya mencionada del compromiso de los circuitos neuronales córtico-estriado-tálamo-cortical en la fisiopatología de este cuadro.

En nuestra comunicación hemos querido dar a conocer esta enfermedad en nuestro medio, indicando que no constituye en absoluto una rareza, pero sí motivo de menoscabo en el funcionamiento de muchas personas aún con sintomatología motora leve. Este cuadro constituye además un paradigma para tratar de entender las complejas relaciones entre mente y cuerpo.

Nuestros resultados apoyan la homogeneidad clínica y base genética del síndrome de Tourette, independientemente de la distribución geográfica u origen étnico de la población estudiada.

Agradecimientos
Agradecemos el apoyo brindado, por Productos Roche, Laboratorios Recalcine y Jansen-Cilag, en la realización de este estudio.

Correspondencia a: Dr. Marcelo Miranda. Lewellyn Jones 1530, Dpto. 201. Santiago, Chile.

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