SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.127 número12Ictericia obstructiva en cáncer de próstata.: Caso clínicoInactivación de genes supresores de tumores en la carcinogénesis del cuello uterino índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Servicios Personalizados

Revista

Articulo

Indicadores

Links relacionados

Compartir


Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.127 n.12 Santiago dic. 1999

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98871999001200013 

Hipertensión pulmonar e infección
por VIH: comunicación de un caso

Pulmonary hypertension and HIV
infection. Report of one case

Christian Karmelic S, Pablo Castro G, Carlos Pérez C.

Pulmonary hypertension associated to HIV infection has been reported in the literature with increased frequency. Apparently, this condition has a faster clinical evolution and a higher mortality than primary pulmonary hypertension. The pathogenic mechanisms of HIV associated pulmonary hypertension and the influence of its treatment on patient’s evolution are not well known. We report a 32 years old homosexual male that developed a severe dyspnea in a period of 2 months. Echocardiogram demonstrated right ventricular dilatation and a systolic pulmonary artery pressure of 86 mm Hg. No other causes for pulmonary hypertension were found. Antiviral therapy and vasodilator treatment with a calcium channel blocker were started and the patient had an important subjective clinical improvement.
(Key Words: Calcium channel blockers; HIV infections; Pulmonary circulation; Pulmonary heart disease)

Recibido el 31 de agosto, 1999. Aceptado el 29 de septiembre, 1999.
Departamento de Enfermedades Cardiovasculares y Departamento de Medicina, Hospital
Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile.

La infección por VIH, se ha relacionado con varias complicaciones cardiovasculares. Entre éstas destacan la miocardiopatía dilatada1, derrame pericárdico de distinta magnitud2, arritmias ventriculares asociadas a muerte súbita, embolización por endocarditis infecciosa y no infecciosa y tromboembolismo pulmonar3. En los últimos años, la hipertensión pulmonar se ha establecido como una nueva entidad asociada a la infección por VIH.

A continuación se comunica el caso de un paciente con infección por VIH e hipertensión pulmonar y se revisa la literatura respecto a esta entidad.

CASO CLÍNICO

Hombre de 32 años sin antecedentes previos, homosexual, inició un síndrome febril secundario a absceso subcutáneo de muslo derecho y parrilla costal. Se realizó drenaje quirúrgico y el cultivo demostró Staphylococcus aureus oxacilina sensible. Recibió terapia antibiótica con cloxacilina, con buena respuesta clínica. Dentro de su estudio se pesquisó la presencia de infección por VIH. En ese momento la carga viral era de 72.788 copias/ml y el recuento de CD4+ era de 70 cel/mm3. La serología para virus de hepatitis B y C fueron negativas, como también el VDRL e IgG para CMV. Se inició terapia antirretroviral triasociada (Stavudina, Lamividina e Indinavir) y profilaxis primaria para Pneumocystis carinii con cotrimoxazol. La carga viral de control, se encontró bajo el nivel de detección (400 copias/mL). Dos meses después del cuadro inicial, comenzó con disnea de esfuerzos rápidamente progresiva, llegando a capacidad funcional (CF) IV en el curso de 60 días.

Examen físico: tenía una presión arterial de 120/70 mmHg, una frecuencia cardíaca de 85 lat/min, estaba afebril, con ausencia de ingurgitación yugular y al examen cardíaco destacaba, a la palpación, actividad aumentada de ventrículo derecho, ritmo cardíaco regular, primer ruido normal, aumento de la intensidad del componente pulmonar del segundo ruido, soplo holosistólico II/VI que aumentaba en inspiración en el foco tricuspídeo, tercer ruido en borde paraesternal derecho, hepatomegalia 4 cm bajo reborde costal y edema marcado de extremidades inferiores.

Exámenes. El electrocardiograma mostró bloqueo incompleto de rama derecha, la radiografía de tórax crecimiento de ventrículo derecho y arteria pulmonar con oligoemia periférica, gases arteriales normales, hemograma normal, velocidad de sedimentación de 25 mm/hora, tiempo de protrombina 83%, perfil bioquímico normal salvo por LDH 315 UI (VN: 100-225) y uricemia 8,7 UI (VN: 2,4-7,0). El ecocardiograma mostró ventrículo izquierdo normal, ventrículo derecho dilatado e hipertrófico, insuficiencia tricuspídea moderada a severa con una presión sistólica de arteria pulmonar estimada de 86 mm Hg, cintigrama V/Q normal, anticuerpos anticardiolipinas (-), anticoagulante lúpico (-), anti DNA (-) y antinucleares (+) a dilución 1/40.

Tratamiento: se inició régimen hiposódico, amlodipino 5 mg/día, hidroclorotiazida/triamterene 25/50 mg/día y anticoagulación oral con acenocoumarol. Luego de 2 semanas de tratamiento el paciente mejora a CF II, en la cual permanece hasta el momento de este informe.

DISCUSIÓN

En el año 1987, se describió el primer caso de hipertensión pulmonar asociada a VIH4. Este, así como los siguientes casos5, correspondían a pacientes hemofílicos infectados con VIH, en los cuales se pensaba que la exposición repetida a proteínas plasmáticas por transfusiones, podía causar daño vascular y como consecuencia hipertensión pulmonar. La aparición posterior de informes de pacientes con hipertensión pulmonar VIH positivos, sin otras patologías asociadas, fue sugiriendo que el mecanismo patogénico debía estar relacionado a la infección por VIH.

Hasta la fecha se han publicado más de 90 casos de infección por VIH, asociados a hipertensión pulmonar sin otra causa aparente.

La incidencia de hipertensión pulmonar en la población de pacientes con VIH, es 6 veces mayor que en la población general, siendo más frecuente en hombres (61%) con una edad promedio de aparición de 32 años3. Esta manifestación no tiene relación directa con el número de células CD4+ o el antecedente de infecciones oportunistas sistémicas o pulmonares. El principal síntoma clínico es la disnea6.

La hipertensión pulmonar en el VIH posee algunas características clínicas distintas a la hipertensión pulmonar primaria. Se ha descrito que la hipertensión pulmonar en el paciente VIH tiene una evolución clínica más acelerada y una mayor mortalidad que la hipertensión pulmonar primaria. El tiempo entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico de la hipertensión, es varios meses más corto en la primera, aunque este punto puede relacionarse a la vigilancia más estrecha de estos pacientes y no a un curso más agresivo.

Petipretz et al7 publicó un estudio prospectivo de 20 casos de VIH e hipertensión pulmonar, y los comparó con 93 casos de hipertensión pulmonar primaria. Encontró características clínicas similares salvo una menor edad, menor deterioro de CF y una menor presión sistólica de arteria pulmonar al momento del diagnóstico en los pacientes con VIH. Sin embargo, en estos pacientes existía una gran variabilidad en la magnitud de elevación de la presión sistólica de arteria pulmonar (rango 49 a 118 mmHg, promedio 68 mmHg). El seguimiento mostró una sobrevida al año de 51%, en comparación a 68% en los casos de hipertensión pulmonar primaria. La causa de muerte fue falla cardíaca derecha, muerte súbita o insuficiencia respiratoria en el 76% de los casos.

La sobrevida tiene directa relación con el gasto cardíaco y la respuesta hemodinámica a vasodilatadores8. Los pacientes con gasto cardíaco sobre 2,5 l/min y con capacidad de vasodilatación, tienen buena sobrevida con tratamiento en base a diltiazem o nifedipino, y anticoagulantes. Cuando el gasto cardíaco es <2,5 l/min, la sobrevida sin tratamiento es de sólo pocos meses. Estos pacientes son los que mejor responden al tratamiento con Epoprostenol. Este aumenta el gasto cardíaco, el flujo sistémico y limita el aumento en la presión de arteria pulmonar durante el ejercicio9. Este último punto previene la falla derecha aguda y la muerte súbita.

Se ha realizado histopatología en 30% de los casos, encontrándose una arteriopatía plexogénica en la mayoría de ellos3.

En relación a la patogenia, no se ha demostrado daño endotelial directo, ya que no se observa presencia de virus o DNA viral en las células endoteliales pulmonares, sin embargo el daño se produciría en forma indirecta, a través de la infección de los macrófagos alveolares por el virus VIH, lo cual conlleva a liberación de factor de necrosis tisular a, enzimas proteolíticas y linfoquinas. Estas últimas producen un aumento de la adhesión de los leucocitos a la pared endotelial y proliferación de estas células.

Existen estudios iniciales sobre el rol de la GP120 (glicoproteína de envoltura de VIH-1) en la hipertensión pulmonar asociada al VIH. Ehrenreich et al10, encontró que la GP120 estimula, en forma dependiente de la concentración, la producción de endotelina-1 y factor de necrosis tisular a. La endotelina-1 es un potente vasoconstrictor arterial pulmonar derivado del endotelio, y Ehrenreich demostró por PCR (reacción de polimerasa en cadena), expresión aumentada de ella en los pacientes infectados por VIH.

La patogenia de la hipertensión pulmonar en pacientes VIH, no estaría relacionada a hipoxia ya que varios estudios con modelo murino de hipertensión pulmonar y VIH, han demostrado proliferación endotelial en ausencia de hipoxia, y la mayoría de los casos descritos tienen gasometría normal12.

Algunos autores han cuestionado que la infección por VIH sea la responsable de la hipertensión pulmonar en estos pacientes. Es por esto la importancia de descartar en forma acuciosa otras causas de ella.

No está claro el efecto de la terapia del VIH o el de la hipertensión pulmonar sobre el curso de la enfermedad, pero es importante destacar que al momento de desarrollar esta complicación, el paciente tenía una carga viral bajo el nivel de detección como consecuencia del tratamiento.

Nuestro paciente ha evolucionado favorablemente desde el punto de vista clínico, pero no se ha realizado una nueva estimación de la presión de arteria pulmonar.

CONCLUSIÓN

La hipertensión pulmonar asociada a infección por VIH, es una entidad progresivamente más frecuente. Su evolución clínica es más rápida y con mayor mortalidad, si se la compara con la hipertensión pulmonar primaria. No hay relación entre la aparición de hipertensión pulmonar y el grado de progresión de la infección por VIH.

Los mecanismos patogénicos no son bien comprendidos, atribuyéndose a elementos indirectos, como la liberación de linfoquinas o factores de crecimiento endotelial, la responsabilidad del desarrollo de esta entidad. No se han descrito cambios en la historia natural, relacionados al tratamiento de la hipertensión pulmonar o de la infección por VIH.

Correspondencia: Dr. Pablo Catro. Marcoleta 367, Santiago Chile. Pontificia Universidad Catòlica de Chile. Fax: 6641985. E mail: pcastro@med.puc.cl

REFERENCIAS

1. BARBARO G, DI LORENZO G, GRISORIO B, BARBARINI G. Incidence of Dilated Cardiomyopathy and Detection of HIV in Myocardial Cells of HIV-Positive Patients. N Engl J Med 1988; 339: 1093-9.        [ Links ]

2. SILVA CARDOSO J, MOURA B, MARTINS L, MATA-MIRANDA A, ROCHA-GONCALVES F, LECOUR H. Pericardial Involvement in Human Immunodeficiency Virus Infection. Chest 1999; 115: 418-22.        [ Links ]

3. MESA R, EDELL E, DUNN W, EDWARDS W. Human Immunodeficiency Virus Infection and Pulmonary Hypertension: Two New Cases and a Review of 86 Reports Cases. Mayo Clin Proc 1998; 73: 37-45.        [ Links ]

4. KIM K, FACTOR S. Membranoproliferative Glomerulonephritis and Plexogenic Pulmonary Arteriopathy in a Homosexual Man With Acquired Immunodeficiency Syndrome. Hum Pathol 1987; 18: 1293-6.        [ Links ]

5. GOLDSMITH G, BAILY R, BRETTER D, DAVIDSON W, BALLARD J, DRISCOL T ET AL. Primary Pulmonary Hypertension in Patients with Classic Hemophilia. Ann Intern Med 1988; 108: 797-9.        [ Links ]

6. WEISS J, PIETRA G, SCHARF S. Primary pulmonary Hypertension and the Human Immunodeficiency Virus. Report of Two Cases and a Review of the Literature. Arch Intern Med 1995; 155: 2350-4.        [ Links ]

7. PETIPRETZ P, BRENOT F, AZARÁN R, PARENT F, RAIN B, HERVE P ET AL. Pulmonary Hypertension in Patients with Human Immunodeficiency Virus Infection. Comparison with Primary Pulmonary Hypertension. Circulation 1994; 89: 2722-7.        [ Links ]

8. HIGENBOTTAM T, STENMARK K, SIMONNEAU G. Treatments for Severe Pulmonary Hypertension. Lancet 1999; 353: 338-9.        [ Links ]

9. BARST R, RUBIN L, LONG W, MCGOON M, RICH S, BADESCH D ET AL. A Comparison of Continuous Intravenous Epoprostenol (Prostacyclin) With Conventional Therapy for Primary Pulmonary Hypertension. N Eng J Med 1996; 334: 296-301.        [ Links ]

10. EHRENREICH H, RIECKMANN P, SINOWATZ F, WEITH K, ARTHUR L, GOEBEL F ET AL. Potent Stimulation of Monocytic Endothelin-1 Production By HIV-1 Glycoprotein 120. J Immunol 1993; 150: 4601-9.        [ Links ]

11. POLOS P, WOLFE D, HARLEY R, STRANGE C, SAHN S. Pulmonary Hypertension and Human Immunodeficiency Virus Infection. Two Reports and a Review of the Literature. Chest 1992; 101: 474-8.        [ Links ]

Creative Commons License Todo el contenido de esta revista, excepto dónde está identificado, está bajo una Licencia Creative Commons