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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.127 n.12 Santiago dic. 1999

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98871999001200014 

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

Inactivación de genes supresores
de tumores en la carcinogénesis
del cuello uterino

Inactivation of tumor suppressor
genes in uterine cervix
carginogenesis

Rodrigo Chuaqui F, Mauricio Cuello F,
Michael Emmert-Buck.

The importance of inactivation of tumor suppressor genes in the development/progression of carcinomas of the uterine cervix is reviewed. It is well known that HPV-related oncogenes are strongly linked to cervical cancer. However, fewer studies have explored the occurrence of inactivation of tumor suppressor genes in this neoplasia. Genetic deletions affecting tumor suppressor genes are the most common mechanism of inactivation of these genes. Studies using conventional molecular techniques such as restriction fragment length polymorphism (RFLP) and Southern Blot showed low frequency of deletions in cervical carcinomas. Detection of deletions by using RFLP and Southern Blot presents several disadvantages, the most important being the difficulty in analyzing pure tumor cells. More sensitive approaches include tissue microdissection and PCR analysis of microsatellites. Using these approaches, it has been shown that genetic deletions are, in fact, frequent events in cervical cancers, being detected in up to 95% of the cases. Multiple genetic loci are involved, including chromosomes 3p, 5p, 6p and 11q. Deletions are detected even in precursor lesions (cervical intraepithelial neoplasia, CIN). Some deletions have been correlated with prognostic parameters, such as stage, depth of invasion, and vascular space involvement. It is concluded that cervical carcinogenesis, like in other tumors, is a multistep process, characterized by the accumulation of events including activation of oncogenes, as well as inactivation of tumor suppressor genes.
(Key Words: Cervix neoplasma; Genes, suppressor, tumor; Genetic techniques; Oncogenes)

Recibido el 2 de julio, 1999. Aceptado en versión corregida el 5 de octubre, 1999.
Financiado por Proyecto Fondecyt 1990129.
Departamento de Anatomía Patológica, Departamento de Obstetricia y Ginecología,
Pontificia Universidad Católica de Chile y Laboratorio de Patología, Unidad de
Patogenética, Instituto Nacional del Cáncer, Bethesda, Maryland 20892, EEUU.

La transformación neoplásica celular es el resultado de la disrrupción de los mecanismos normales de control de la proliferación celular. Estos eventos genéticos incluyen tanto activación exagerada de oncogenes, como supresión de la función normal de genes supresores tumorales (GST). Mientras los oncogenes promueven la proliferación celular, los GST la controlan de un modo negativo. Se ha reconocido un tercer grupo de genes importantes en el desarrollo/progresión de neoplasias, los genes responsables de la reparación del ácido desoxirribonucleico (ADN).

La idea de supresión de la malignidad fue propuesta por Harris et al1, y Knudson2, aunque cada uno desde puntos de vista diferentes. Harris et al, demostraron que al fusionar células tumorales con células normales (hibridoma) podía haber supresión de la tumorigenicidad. Al producirse determinadas deleciones genéticas en los hibridomas, algunos reganaban la capacidad tumorigénica. Knudson, por otra parte, proveyó nuevas evidencias de la existencia de genes supresores tumorales desde el punto de vista epidemiológico en estudios de retinoblastomas. Según la teoría de Knudson3 (teoría de los 2 "hits" o alteraciones genéticas), la inactivación de genes supresores tumorales requeriría 2 eventos de alteraciones genéticas, como se demostró en el gen del retinoblastoma, Rb. El gen supresor tumoral debe estar inactivado en cada alelo para suprimir la función de la proteína. Esto ha podido ser confirmado en estudios más recientes de otros genes supresores tumorales, como el BRCA-1 en cáncer de mama familiar4. Mientras, frecuentemente, un alelo presenta una mutación que inactiva el gen (generalmente heredada, como en el gen del retinoblastoma o BRCA-1), el otro presenta deleción de material genético que incluye la segunda copia del gen (la deleción frecuentemente es un fenómeno adquirido). La inactivación de un GST puede deberse también a inactivación de la proteína por interacción con oncoproteínas virales, como las proteínas p53 o Rb por las proteínas E6 o E7 del virus papiloma5. Las deleciones genéticas que involucran un GST constituyen el mecanismo más frecuente de inactivación de estos genes supresores6. Una frecuencia de deleciones en un locus genético de más de 20% de los casos es considerada fuertemente sugerente de la presencia de un GST en esa área7.

Genes supresores de tumores. Es conocido el rol de los oncogenes en cáncer de cuello uterino, en particular los genes E6 y E7 del virus papiloma humano (VPH). Se detectan secuencias de VPH en más del 90% de carcinomas invasores de cuello uterino8,9, y en alrededor del 80% de condilomas y neoplasias intraepiteliales (NIE)10-15. Son escasos los estudios que han investigado inactivación de GST en cáncer de cuello uterino. En la Tabla 1 se muestran los GST clonados más conocidos, y los tumores, tanto esporádicos como hereditarios, en los que estos genes se inactivan. El mecanismo íntimo de acción de las proteínas supresoras tumorales no es cabalmente conocido en todas ellas. Algunas son fosfoproteínas, como Rb, que tienen capacidad de unirse a DNA, a través de lo cual regulan la expresión de otros genes que, a su vez, controlan la proliferación celular. Otros, como APC, podrían asociarse con proteínas celulares, afectando la función de ellas. p53, por otra parte, es considerada el guardián del genoma humano, ya que regula la progresión de la célula en el ciclo celular. En el paso de la fase G1 a S del ciclo celular, cualquier daño de ADN normalmente es reparado en forma fiel por la célula. Para detener el paso de G1 a S y así reparar este daño, se requiere de la función normal de la proteína p53. Si a pesar de esto el daño genético no es reparado, la célula sufre muerte programada (apoptosis). Cuando se inactiva la proteína p53, ya sea por mutación o secuestramiento por otras proteínas, no se ejerce este mecanismo de control, y pueden proliferar células con daño genético no reparado. p53 también ejercería influencia en el control del paso de la fase G2 a M del ciclo celular16.

Tabla 1. Genes supresores tumorales clonados más conocidos

Gen Locus genético Cáncer hereditario   Cáncer esporádico

Rb 13q14 Retinoblastoma   Retinoblastoma., sarcomas, cáncer de
        vejiga, mama, esófago, pulmón
p53 17p13 Síndrome de cáncer familiar   Cáncer de vejiga, mama, colorrectal,
    Li-Fraumeni   esófago, hígado, pulmón, ovario, cerebrales, sarcomas, linfomas, leucemias
DCC 18q21
  Cáncer colorrectal
APC 5q21 Poliposis familiar   Cáncer colorrectal, estómago, páncreas
WT1 11p13 Tumor de Wilms   Tumor de Wilms
NF1 17q11 Neurofibromatosis tipo 1   Cáncer de cólon, astrocitomas
NF2 22q12 Neurofibromatosis tipo 2   Schwannoma, meningioma
VHL 3p25 Síndrome de von Hippel-Lindau   Cáncer de células renales
MTS1 9p21 Melanoma   Melanoma, tumores cerebrales,
        leucemias, sarcomas, cáncer de vejiga,
        mama, riñón, pulmón, ovario
BRCA1 17q21 Cáncer de ovario y mama   Cáncer de mama, ovario, otros?
BRCA2 13q12-13 Cáncer de mama   Cáncer de mama, ovario, otros?

La mayoría de los estudios de GST en cáncer de cuello uterino han utilizado métodos moleculares convencionales para la detección de deleciones, como son el uso de RFLP ("restriction fragment length polymorphism") y Southern Blot. Con esta técnica se han descrito deleciones en el cromosoma 11q13 en líneas celulares derivadas de carcinomas de cuello uterino17, así como en los cromosomas 11q22-24 y 3p18-25, entre otros, en tejidos. Sin embargo, la frecuencia de deleciones genéticas detectadas con esta técnica ha sido en general baja en cáncer de cuello, en comparación con otros tumores sólidos26.

El método de RFLP y Southern Blot presenta algunas dificultades para la detección de deleciones en tejidos. Este método detecta polimorfismos genéticos de restricción enzimática17,18,20-23,26-29, que tienen un bajo índice de polimorfismo (heterocigocidad), por lo tanto, frecuentemente son no informativos (homocigotos). Park et al30 el locus de p53 en 17p, Yokota et al20 9/19 pacientes informativos en el cromosoma 3p, Kohno et al encontraron que sólo en 4/25 marcadores usados más de la mitad de los pacientes era heterocigoto22. Por otra parte, los sitios polimorfos de restricción enzimática son en general poco frecuentes en el genoma humano31. Finalmente, el método de Southern Blot requiere del análisis de cantidades significativas de ADN (alrededor de 10 microgramos de ADN por muestra), lo que obliga a extraer ADN directamente de fragmentos de tejidos frescos. Así es difícil evitar la contaminación de células tumorales con células estromales, inflamatorias o no tumorales. Todas éstas aportan ADN no tumoral a la muestra, con los 2 alelos del genoma intactos, que enmascaran la posible deleción alélica de las células tumorales32,33.

Los estudios moleculares más recientes utilizan métodos finos de análisis, con microdisección de tejidos y más sensibles, con amplificación por reacción en cadena de la polimerasa (RCP) de áreas polimorfas microsatélites. Así se ha podido comprobar que las deleciones son un fenómeno frecuente en cáncer de cuello uterino34,35, hasta en 95% de los casos34, e incluso mayor que en otros carcinomas36. Esto confirma que la carcinogénesis cervical, al igual que la de otros tumores sólidos, se caracteriza por numerosos eventos genéticos, que incluyen tanto activación de oncogenes como inactivaciones de GST tumores, cuya identificación es posible mediante la detección de deleciones genéticas.

Ventajas de la microdisección de tejidos. Es un método fino de obtención de poblaciones celulares puras, basado en la disección bajo visión microscópica de cortes de tejido. Así es posible comparar los cambios genéticos que ocurren en áreas microscópicas específicas, como epitelios normales, displásicos, carcinoma in situ, o cáncer invasor del mismo caso. En la Figura 1 se muestra la disección de células puras tumorales en un cáncer invasor de cuello uterino. Nótese que se obtienen poblaciones celulares deseadas, evitando el contacto con estroma, o células inflamatorias. En cada caso se obtiene un corte teñido con hematoxilina y eosina (para referencia histológica), y el siguiente corte (para microdisecar) con tinción suave y sin cubreobjeto. Teniendo un corte teñido con hematoxilina y eosina como referencia, se microdiseca el corte siguiente, sin cubreobjeto bajo visión microscópica. Esto es posible realizarlo manualmente con una aguja fina (de tipo intradérmico, 30 W "gauge")33, con micromanipulador hidráulico, que logra mayor precisión24, o eventualmente con láser37. El método analiza cantidades pequeñas de células (1.000-5.000/muestra), lo que implica que es necesario utilizar técnicas moleculares sensibles para su análisis, generalmente basado en amplificación por RCP.

FIGURA 1. Microdisección por láser de células tumorales puras en un carcinoma invasor de cuello uterino (hematoxilina y eosina, 200x). A: antes, B: después de la microdisección.

Concepto de pérdida de heterocigocidad (PdH). Corresponde a una deleción genética que ocurre en tumores, y que puede involucrar áreas de GST, que son inactivados como resultado de esta deleción. Para el análisis de deleciones se utiliza la amplificación de áreas genéticas microsatélites polimorfas. Existen más de 100.000 áreas microsatélites en los 23 pares de cromosomas38, y son altamente polimorfas (con índices de heterocigocidad en su mayoría de 70 a 90%). Estas áreas se caracterizan por contener pequeñas secuencias repetitivas, la mayoría repeticiones de dinucleótidos (en general "CA"), aunque pueden ser tri-, o tetranucleótidos. El polimorfismo está dado por el diferente número de repeticiones entre un alelo y otro. En la Figura 2 se muestra el ejemplo de 2 marcadores microsatélites que contienen repeticiones del dinucleótido "CA". Es por esto que si se utilizan partidores específicos que se unen por fuera de estas repeticiones, el producto amplificado será de diferente tamaño en ambos alelos, lo que permite separar ambos productos en base a su diferente movilidad cuando se someten a electroforesis en un gel de acrilamida. Cuando ambos alelos tienen diferente longitud de repeticiones el paciente se denomina heterocigoto para ese marcador (Figura 2, izq). Cuando ambos alelos tienen el mismo número de repeticiones (Figura 2, der), sólo se obtendrá una banda para ambos alelos y el paciente se denomina homocigoto o no informativo para ese marcador. La identificación de deleciones por esta técnica se realiza comparando en cada caso el patrón de bandas en el tejido normal disecado con el del tejido tumoral (Figura 3). Si el paciente es heterocigoto para un marcador, se reconocen 2 bandas en la muestra normal. Si el tumor presenta una deleción en un alelo que incluye el área microsatélite estudiada, sólo se amplificará el alelo restante con los partidores específicos (Figura 3, der, y Figura 4).

FIGURA 2. Representación esquemática de áreas microsatélites. Los alelos presentan diferente número de repeticiones de "CA" en un caso heterocigoto (izquierda), o igual número de repeticiones en un caso homocigoto (derecha). En el gel las bandas correspondientes a cada alelo pueden ser separadas por tamaño en el caso heterocigoto, mientras que ambos alelos originan bandas del mismo tamaño en el caso homocigoto (derecha), y sólo se ve una banda. Flechas = partidores.

FIGURA 3. Representación esquemática de la pérdida de heterocigocidad en tumores. Un área microsatélite en tejido normal (izquierda) y tumor (derecha). El tumor presenta deleción en un alelo de un segmento cromosómico que incluye el área microsatélite estudiada. En el gel, el tumor carece de una de las bandas que se observan en el tejido normal (punta de flecha). Flechas = partidores.


FIGURA 4. Pérdida de heterocigocidad en células tumorales microdisecadas. Electroforesis en gel de acrilamida, 6%, de productos amplificados. Las células normales (N) presentan 2 bandas (alelos), mientras que los tumorales (T) carecen de la banda superior (flecha).

En la Tabla 2 se muestran los sitios genéticos más frecuentemente comprometidos con PdH en cáncer de cuello uterino. Sólo se incluyen estudios de áreas microsatélites con deleciones al menos en 30% de los casos informativos7,19,23,24,34-36,38-45. Como se puede apreciar, son múltiples los loci comprometidos con deleciones en cáncer invasor de cuello uterino. Esto sugiere que serían múltiples los genes supresores involucrados en esta neoplasia. El área donde se han enfocado la mayoría de los estudios es el cromosoma 3p, donde se describen las frecuencias más altas de deleciones, hasta en 77% de los carcinomas. Esta área también está involucrada en otros carcinomas, en particular carcinoma de pulmón46, cáncer de mama47, cáncer renal48, entre otros. A diferencia del cáncer de pulmón, donde las deleciones en 3p generalmente son grandes e involucran casi todo el brazo corto del cromosoma, las deleciones en cáncer de cuello uterino son pequeñas. Además, serían múltiples zonas (áreas discretas) en el cromosoma 3p que presentarían deleciones en cáncer de cuello uterino. Huettner et al34 describen deleciones en 75% de los casos en 3p21.2-21.2, y en 45% en 3p14.1-12, Chu et al39 en 43% en 3p22-24, y 37% en 3p14, Karlsen et al23 en 70% en 3p21, Kersemaekers et al41 en 41% en 3p21.1 y 37% en 3p22, Ku et al42 en 44% en 3p22-24, 40% en 3p13-25, y 35% en 3p14, y Wistuba et al24/en 3p22-24. Estos datos sugieren que podrían ser varios los GST ubicados en el cromosoma 3p e involucrados en la carcinogénesis cervical.

Tabla 2. Loci genéticos más frecuentes comprometidos con deleciones
en cáncer de cuello uterino (%)

Loci Ref 5 Ref20 Ref 24 Ref 25 Ref 35 Ref 36 Ref 37 Ref 40 Ref41 Ref 42 Ref 43 Ref44 Ref45 Ref46

3p     70 30-70 45-75 40 39 37-43   37-41 35-44 62   52
                             
4p                 47          
4q                 47          
5p                     38   56  
6p         33-50 32 43              
11p         45                  
11q 44 44       36       43-46        
16q         33                  
17p                   38        
17q         33                  
18q             35              
19q         33 30                

En estudios de RFLP se han descrito además otros loci que muestran deleciones en cáncer de cuello uterino, como los cromosomas 5q (38%)25, 18 p (38%)25, 9q (38%)28, 10q (35%)28.

Deleciones en neoplasias intraepiteliales (NIE). Son escasos los estudios de alteraciones genéticas que han incluido lesiones pre-neoplásicas del cuello uterino. Para analizar las NIE se requieren técnicas finas de microdisección. Wistuba et al, además de 20 carcinomas invasores, analizaron 29 NIE de alto grado, 11 de bajo grado, y 7 carcinomas microinvasores con marcadores para 3p, así como marcadores microsatélites para el cromosoma 17p13 (gen p53), 13q (gen Rb) y 9p21, utilizando técnica de microdisección con micromanipulador24. Encontraron deleciones en 3p en un 56% de las NIE en 3p, tanto en 3p14.3-21.1, 3p21, como 3p22-24. La frecuencia de deleciones en 3p fue de 43% en NIEI, 61% en NIEII/III, y 80% en carcinomas microinvasores. Las deleciones en 3p14.2 fueron identificadas exclusivamente en NIE de alto grado. En general, las deleciones en NIE fueron más pequeñas que en carcinomas. También se encontraron deleciones en NIE en 13q y 9p21, aunque con menor frecuencia, y sólo en NIE de alto grado. En otro estudio se incluyeron 17 pacientes con 42 NIE (13 NIEI, 12 NIEII, 17 NIEIII)49. En este estudio se analizaron áreas microsatélites en los cromosomas 3p, 4p, 4q y 11q, aunque no se aplicaron métodos finos de disección. Se encontró 0% de deleciones en NIEI, 25% en NIEII, y 88% en NIEIII. La mayor frecuencia de deleciones se encontró en el cromosoma 3p, seguido por 11q, 4q, y 4p, en ese orden. En otro estudio, se encontraron deleciones en 4/27 (15%) NIE en 3p13, y en 5/19 (26%) en 3p2150. Todas estas NIE no estaban asociadas a carcinomas. En otro estudio de NIE no asociadas a carcinomas se demostraron deleciones en el cromosoma 3p en 4/22 NIE (21%) (1 NIE II y 3 NIE III)51. Nosotros hemos encontrado deleciones significativas en NIE en los cromosomas 6q y 13q, con deleciones en 6q presentes en NIE de bajo grado (observaciones personales).

Significado clínico de deleciones genéticas en cáncer de cuello uterino. La PdH se ha considerado como un evento genético que se puede acumular en el desarrollo/progresión del cáncer, y que le podría conferir un carácter más agresivo a la célula tumoral. Eventualmente podría servir de marcador tumoral, o de marcador de agresividad de un tumor. En el estudio de Huettner et al de 58 casos de carcinomas estadio FIGO IB se encontró una correlación positiva entre las deleciones en el cromosoma 11q23.3 y presencia de permeaciones vasculares, así como correlación negativa con el nivel de penetración del tumor, lo que sugiere que las permeaciones vasculares se producen en forma independiente de la penetración del tumor34. Los tumores con deleciones en 11q tuvieron una tendencia a mayor recurrencia. No hubo correlación entre PdH y metástasis ganglionares, tipo o grado del tumor. Una serie de observaciones sugiere que las deleciones genéticas son efectivamente eventos que se acumulan durante la progresión de las NIE y del cáncer cérvico-uterino: Mullokandov et al encontraron correlación positiva entre PdH múltiples, en diferentes loci, y estadio más avanzado del tumor36; Wistuba et al encontraron que las deleciones en 3p son más extensas en carcinomas que en NIE, es decir, las deleciones pueden aumentar durante la transición a carcinoma invasor24; Mitra et al, encontraron que las deleciones en el cromosoma 5p son más frecuentes y extensas en carcinoma invasor que en NIE, con 56% de deleciones en carcinomas, y sólo 20% en NIE44; nosotros encontramos que las deleciones en el cromosoma 17q se encuentran en porcentajes significativos en carcinomas invasores, son infrecuentes y más pequeñas en NIE, y no se encuentran en lesiones de bajo grado (observaciones personales).

Relación entre oncogenes de VPH y genes supresores tumorales. La integración de DNA de HPV oncogénicos al genoma humano determina mayor estabilidad a nivel de RNA mensajero de las oncoproteínas virales E6 y E752. Se ha demostrado interacción entre estas oncoproteínas virales y diferentes proteínas celulares, incluyendo p53 y Rb. La oncoproteína viral E7 se une a la forma hipofosforilada de Rb, lo que determina la disociación de Rb del factor de transcripción E2F, y su inactivación53. La oncoproteína E6 se une a la proteína p53, estimulando su degradación54,55. Esta degradación es dependiente de ATP, y utilizaría el sistema de proteasas dependiente de ubiquitina54. E6 se une también a otra proteína celular, E6BP, con afinidad por el calcio y que también tendría un rol en el control de la proliferación celular56. HPV oncogénicos, como los tipos 16 y 18, se asociarían además a expresión elevada de proteínas celulares involucradas en el control del ciclo celular, como PCNA, lo que también podría explicar el potencial oncogénico de estos virus57. La integración de HPV al genoma humano ocurre frecuentemente en sitios genéticos frágiles, lo que también puede favorecer rupturas de ADN y mutaciones, que pueden influir en el desarrollo de neoplasias58. Interesantemente se ha demostrado en un estudio reciente, que la presencia de determinados polimorfismos en el gen p53 (como arginina en vez de prolina en posición 72), constituye un factor de alto riesgo para el desarrollo de cánceres asociados a HPV59. Algunos estudios han comunicado que casos de cánceres de cuello negativos para VPH presentan mutaciones en el gen p5354,60,61, proponiendo que los tumores no relacionados a oncogenes virales podrían vincularse a alteración genética de genes supresores tumorales como p53. Sin embargo, no hay acuerdo con respecto a estos hallazgos, ya que se han comunicado estudios que han identificado casos positivos para VPH con mutaciones de p5362, y casos negativos para VPH y ausencia de mutaciones de p5363.

Pérdida de heterocigocidad en otras variedades de carcinomas de cuello uterino. Ferguson et al64 analizaron 14 adenocarcinomas de cuello uterino y detectaron PdH en 2 casos en 3p, 2 en 11q, 1 en 11p, y 1 en 17q. Por otra parte, Lee et al65 comunican que en el cromosoma 19p13.2-13.3 9/9 casos de adenoma maligno presentan deleciones. Wistuba et al66 estudiaron PdH en 15 carcinomas neuroendocrinos del cuello, y encontraron deleciones en el 47% de los casos informativos en 3p y 49% en 9p. Mannion et al67 estudiaron deleciones en 38 carcinomas neuroendocrinos cervicales: 8 mostraron PdH en 3p, y 1 en 17p.

Deleciones en líneas celulares. Se han desarrollado numerosas líneas celulares derivadas de carcinomas de cuello uterino. Algunas de ellas son positivas para VPH, como HeLa (derivada de un adenocarcinoma, con HPV 18), CasKi (derivada de un carcinoma escamoso, VPH 16), SiHa, C4-1, Me180, MS751. Otras son VPH (-), como C33A y HT3. En líneas celulares se han descrito deleciones en el cromosoma 11q13 en SiHa y C33A, lo que sugeriría la presencia de un gen supresor de tumores17. Larson et al comunican que las deleciones en 3p son frecuentes en líneas celulares (62,5%)43. No encuentran deleciones en líneas derivadas de adenocarcinomas (HeLa y JE6), ni en la línea derivada de una carcinoma adenoescamoso (XH1), mientras que 10/13 (77%) líneas derivadas de carcinomas escamosos presentaron deleciones.

Algunos genes específicos posiblemente involucrados en cáncer de cuello uterino. En la mayoría de los loci donde se describen deleciones genéticas en carcinomas del cuello uterino, se desconoce cuáles son los genes implicados en el desarrollo del tumor. Algunos de los candidatos son:

FHIT: En carcinomas de cuello uterino uno de los sitios con alta frecuencia de deleciones es 3p14.2. 3p14.2 tiene sitios críticos de aberraciones citogenéticas en tumores, contiene el sitio frágil FRA3B, que se altera en tumores, es el sitio de quiebre en carcinoma de células renales t(3; 8), y es sitio de integración del VPH 1639. En tumores gastrointestinales se identificó en esta zona el gen FHIT, un potencial gen supresor de tumores. En un estudio reciente se identificaron deleciones en 3p14.2 en tumores del cuello uterino, pero la expresión de ARN mensajero para el gen FHIT fue normal39.

P53: p53 es considerado el guardián del genoma, y se estima que está comprometido en al menos el 50% de los tumores sólidos. Las deleciones en el cromosoma 17p13.1 o de mutaciones del gen p53 es relativamente baja en cáncer de cuello uterino. Mullokandov et al comunican una frecuencia de deleciones de 15% con marcadores cercanos al gen36. Kaebling et al detectaron 4/27 casos con deleciones en 17p1330, Busby-Earle et al 3/2026, Wistuba et al encontraron deleciones en 4/15 casos (27%), y mutaciones en 3/20 (15%) casos24. La mayor frecuencia de deleciones fue descrita por Kersemaekers et al, con 38% de deleciones en 17p13.341. Sin embargo Park et al30 comunican que 0/10 pacientes presentan deleciones en 17p13.1, donde se ubica el gen, aunque 8/20 (40%) casos tenían deleciones en un sitio más telomérico, 17p13.3, concluyendo que p53 no estaría implicado en este tumor, y que podría ser otro gen involucrado, ubicado en el brazo corto del cromosoma 17.

Rb: Son pocos los estudios dirigidos de este gen en carcinoma de cuello uterino. Wistuba et al encontraron deleciones en 5/20 (25%) casos en el cromosoma 13q, donde se ubica el gen24. En un estudio dirigido con marcadores vecinos al gen BRCA2, también ubicado en el cromosoma 13q12-13, en que se incluyó un carcinoma de cuello uterino, éste mostró deleciones en este locus68. Por lo tanto, son varios los genes supresores candidatos a estar inactivados en el cromosoma 13q en carcinomas de cuello uterino.

IGF2 y H19: Son 2 genes ubicados en el cromosoma 11p15.5, sitio de frecuentes deleciones en carcinomas de cuello uterino. En un estudio de marcadores cercanos a cada uno de estos genes, se comunica que 2/14 casos (14%) tuvieron deleciones en H19 y 3/13 (23%) en IGF2, lo que sugiere que estos genes podrían estar implicados en la carcinogénesis cervical69.

Genes responsables de la reparación de ADN: Un grupo importante de genes lo constituyen los genes responsables de la reparación de ADN, como los genes hMSH2 y hMLH1, ubicados en los cromosomas 2 y 3. En un 5,6% de los carcinomas de cuello uterino, Larson et al encontraron un patrón de inestabilidad genética compatible con alteraciones en genes responsables de la reparación del ADN. Magnusson et al describen deleciones en hMLH1 en 2/9 (22%)70, aunque podría haber otros genes responsables de la reparación involucrados en carcinomas de cuello uterino71.

CONCLUSIONES

Ha habido un atraso relativo en la información molecular en tumores de cuello uterino respecto a otras localizaciones, lo que se debe a varios factores, a nuestro juicio. Uno de ellos es que los esfuerzos de investigación han sido dirigidos a otros tumores que no tienen un método adecuado de detección, como el carcinoma de ovario. Por otra parte, la presencia casi constante de secuencias de VPH en tumores del cuello uterino hizo que la atención se centrara en un comienzo en el rol de los oncogenes en esta neoplasia. Pocos estudios analizaron el posible rol de GST en este tumor. La presencia de deleciones constituye un hecho negativo (ausencia de un alelo), por lo que es requisito el análisis puro de células tumorales para su detección. Así, los primeros estudios de deleciones utilizando RFLP y fragmentos completos de tejidos encontraron una frecuencia baja de deleciones en carcinomas de cuello uterino. Sin embargo, la aplicación más reciente de métodos de análisis finos, como la microdisección de tejidos, y sensibles, como la amplificación de áreas microsatélites polimorfas, han podido demostrar que las deleciones son frecuentes en este tumor. Si bien los oncogenes virales parecen ser un fenómeno muy frecuente, casi necesario para el desarrollo de este tumor, la inactivación de GST también es vital en el desarrollo/progresión de esta neoplasia. La carcinogénesis cervical es, por lo tanto, también un proceso de múltiples eventos genéticos, tanto de activación de oncogenes, como de inactivación de GST, y posiblemente de genes responsables de la reparación de ADN. En resumen, los eventos genéticos más constantes en la carcinogénesis cervical son: a) presencia de VPH oncogénicos con expresión constante de sus oncoproteínas E6 y E7; b) interacción de las oncoproteínas virales con proteínas celulares involucradas en el control de la proliferación celular, en particular p53 que es degradada por E7 y Rb, inactivada por E6; c) mutación de GST conocidos, como p53, en algunos casos VPH (-); d) deleciones genéticas frecuentes en diferentes áreas genéticas (como en el cromosoma 3p en más del 70% de los casos, o en el cromosoma 5p en más de la mitad de los casos), que se piensa serían el mecanismo de inactivación de GST que aún no se han identificado. Se requieren aún numerosas investigaciones para clonar estos genes, conocer sus proteínas y comprender cómo la disrrupción funcional de ellas conduce a la transformación maligna en el cuello uterino. Finalmente la identificación de GST puede eventualmente ser un blanco terapéutico en esta neoplasia.

Correspondencia a: Dr. Rodrigo Chuaqui, Dpto. De Anatomía Patológica, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Marcoleta 367, Santiago, Chile. Fono: 686 3210, Fax: 639 5101. E-mail: rchaqui@med.puc.cl

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