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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.127 n.12 Santiago dic. 1999

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98871999001200017 

CARTAS AL EDITOR
Se invita a los lectores a enviar cartas al Editor, con comentarios, preguntas o críticas sobre artículos que hayan sido publicados en la Revista y a las que los autores aludidos puedan responder. También serán bienvenidos los comentarios sobre problemas de actualidad biomédica, clínica, de salud pública, de ética y de educación médica. Podrá aceptarse la comunicación preliminar de datos parciales de una investigación en marcha, respetándose la norma básica de que no haya sido publicada ni sometida a publicación en otra revista. La extensión máxima aceptable es de 3 páginas, tamaño carta, escritas a doble espacio, con un máximo de 6 referencias bibliogáficas (incluyendo el artículo que la motivó) y 1 Tabla o Figura. Las cartas que se acepten podrán ser acortadas y modificadas formalmente, por los Editores.

Dobutamina y amrinona
en shock séptico

Dobutamine and amrinone
in septic shock patients

S r. Editor: A pesar de lo bien estructurado y llevado a cabo, el estudio de G Hernández y cols1 adolece de un importante defecto, que no permite rechazar la hipótesis nula, que dobutamina y amrinona son equivalentes en el tratamiento de pacientes con shock séptico, tal como lo definen los autores, y de un punto de reflexión acerca de la puesta en marcha de estudios en pacientes críticos.

En efecto, ellos administran una dosis fija, ajustada por kilo de peso, de ambas drogas por 120 min y efectúan mediciones de variables hemodinámicas y de perfusión tisular a los 30, 60 y 120 min. Este protocolo es apropiado para dobutamina2, que posee una vida media de 2,4 ± 0,7 min y que con una infusión de 2 h permite se lleguen a concentraciones plasmáticas terapéuticas. No ocurre lo mismo con amrinona, que tiene una vida media de 2,0 ± 0,6 h ó 4,4 ± 1,4 h, según se trate de acetiladores rápidos o lentos, respectivamente2. Una infusión menor de una vida media, en el mejor de los casos, asegura que no se alcancen los niveles plasmáticos de droga para observar efectos medibles con la metodología empleada2.

Este detalle farmacocinético invalida una comparación paralela de ambas drogas y convierte a un estudio comparativo en uno inadvertidamente "controlado con placebo", tanto así que, al cabo de las dos horas de infusión de amrinona no se detecta ninguna de las modificaciones hemodinámicas características asociadas a ella.

Cabe preguntarse, dado que eran pacientes que requerían algún soporte inotrópico, si el Comité de Etica que aprobó el estudio cuenta con asesores farmacológicos que debieran ayudar a velar porque no se cometan errores metodológicos, inadvertidos por cierto, por parte de los investigadores, con potenciales riesgos para los pacientes que se recluten para dichos estudios.

No obstante lo anterior, considero que iniciativas como la de G Hernández y cols debieran repetirse, con los resguardos mencionados, en otros centros de salud del país.

Dr. Fernando González F.
Departamento de Medicina, Sección Nefrología, Facultad de Medicina, Campus Oriente, Universidad de Chile. Hospital del Salvador

REFERENCIAS

1. HERNÁNDEZ G, GIGOUX J, BUGEDO G, CASTILLO L, BRUHN A, TOMICIC F, DAGNINO J. Efecto agudo de dobutamina y amrinona sobre la hemodinamia y perfusión esplácnica de pacientes en shock séptico. Rev Méd Chile 1999; 127: 660-6.

2. GOODMAN-GILMAN A, RALL T, NIES A, TAYLOR P. En Goodman y Gilman: Las bases farmacológicas de la terapéutica. 8ª Edición. Editorial Médica Panamericana SA 1991.

LA CARTA FUE ENVIADA A LOS AUTORES ALUDIDOS,
QUIENES RESPONDEN LO SIGUIENTE

S r. Editor: Hemos leído con mucho interés las observaciones del Dr. Fernando González F, al artículo: "Efecto agudo de dobutamina y amrinona sobre la hemodinamia y perfusión esplácnica de pacientes en shock séptico". Plantea dos puntos, farmacológico y ético, que tienen relevancia para el trabajo en particular y para la investigación en general.

1º. Tiene razón el Dr. González en su observación sobre la influencia de la vida media de una droga sobre las concentraciones de equilibrio, que se alcanzan durante una infusión continua. Sin embargo, no es bueno extrapolar, aunque sea implícitamente, entre concentración plasmática de equilibrio y efecto observado. Al respecto están las experiencias de Klein1, Benotti2, Kochi3 y Shibata4 quienes en falla cardíaca congestiva o postoperatorio de cirugía cardíaca utilizaron amrinona en dosis entre 5 y 40 µg/kg/min sin bolo de carga, observando marcados efectos hemodinámicos antes de dos horas de iniciada la infusión. Ello apoya la metodología empleada en nuestro trabajo, cuyo mérito es que se hizo exactamente lo que se define en la introducción y en material y método: comparar el efecto agudo de dobutamina en dosis fija de 5 µg/kg/min contra amrinona en dosis fija de 5 µg/kg/min y sin bolo de carga.

En nuestro trabajo, se explica claramente por qué se omitió una dosis de carga, pues podría representar un riesgo para los pacientes estudiados. Asimismo, se discuten las limitaciones que esta consideración ética impuso sobre el protocolo y, por ende, de las conclusiones que se pueden hacer. Explícitamente, nuestra discusión concluye que "se requiere de más trabajos para determinar la utilidad de amrinona en este contexto, eventualmente usando dosis mayores o titulación de dosis".

2º. Tiene razón también el Dr. González en plantear su inquietud sobre los aspectos éticos que por cierto no se limitan al posible daño directo que podría producirse en los sujetos o pacientes involucrados, sino que también incluyen áreas como el mal diseño o ejecución de los trabajos de investigación o la existencia de conflictos de intereses. El Comité de Etica de nuestra Facultad funciona con rigurosidad e independencia, labor traducida en numerosos proyectos FONDECYT y publicaciones nacionales e internacionales. Cuando es pertinente, este Comité solicita la ayuda de las personas idóneas, incluyendo por cierto a farmacólogos. En este caso en particular, el protocolo fue aprobado de acuerdo a los considerandos reseñados.

Dr. Glenn Hernández P.
Departamento de Anestesia y Programa de Medicina Intensiva, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile

REFERENCIAS

1. KLEIN N, SISKIND S, FRISHMAN W, SONNENBLICK E, LEJEMTEL T. Hemodynamic comparison of intravenous amrinone and dobutamine in patients with chronic congestive heart failure. Am J Cardiol 1981; 48: 170-5.

2. BENOTTI J, GROSSMAN W, BRAUNWALD E, CARABELLO B. Effects of amrinone on myocardial energy metabolism and hemodynamics in patients with severe congestive heart failure due to coronary artery disease. Circulation 1980; 62: 28-34.

3. KOCHI K, KYO S, YOKOTE Y, UEDA K, ASANO H, KOYANAGI T ET AL. The effect of milrinone for the shock patients after cardiac surgery. Kyobu Geka 1999; 52: 239-42.

4. SHIBATA T, SUEHIRO S, MINAMIMURA H, SASAKI Y, ISHIKAWA T, HATTORI K ET AL. Hemodynamic effects of amrinone, phosphodiesterase inhibitor, early after coronary artery bypass grafting. Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi 1996; 44: 2027-31.

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