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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.128 n.1 Santiago ene. 2000

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872000000100007 

Endarterectomía carotídea bajo
anestesia regional: experiencia
inicial

Carotid endarterectomy under
regional anesthesia. Initial experience

Renato Mertens M, Roberto Canessa B, Francisco Valdés E,
Albrecht Krämer Sch, Guillermo Lema F, Rodrigo Díaz G,
Jorge Urzúa U.

Background: Endarterectomy is the treatment of choice for internal carotid artery critical stenosis. Some authors have proposed that the use of regional anesthesia has advantages over general anesthesia. Aim: To report our initial experience with carotid endarterectomy under regional anesthesia. Patients and methods: Between 1998 and 1999, patients with critical carotid artery stenosis, asymptomatic or with transient and recovered symptoms, were selected. A C2, C3, C4 root deep cervical block and superficial block was performed, using a mixture of lidocaine and bupivacaine. A carotid endarterectomy with patch and without routine shunt insertion, with standard and neurological monitoring, was performed. Results: During the study period, 94 carotid endarterectomies were done, 22 under regional anesthesia in 21 patients (12 male, age range 58-90 years old). Ninety five percent had hypertension, 52% smoked and 38% had renal dysfunction. One patient was converted to general anesthesia. Seventeen patients were discharged within 48 hours of the procedure and the rest, within 72 hours. There was no mortality or complications. Conclusions: Endarterectomy under regional anesthesia is less invasive, has excellent results and is well accepted by patients. (Rev Méd Chile 2000; 128: 53-58)
(Key Words: Anesthesia, conduction; Endarterectomy, carotid; Hypertension)

Recibido el 25 de junio, 1999. Aceptado en versión corregida el 25 de octubre, 1999.
Departamentos de Enfermedades Cardiovasculares y Anestesiología, Facultad de Medicina,
Pontificia Universidad Católica de Chile.

La endarterectomía carotídea es el tratamiento de elección de la estenosis ateromatosa crítica de la bifurcación carotídea; reduce significativamente el riesgo de infarto cerebral cuando se le compara con la evolución natural o el mejor tratamiento médico disponible. Esto se ha demostrado ampliamente tanto en pacientes con estenosis carotídea asintomática, como en los que presentan síntomas de isquemia cerebral o retiniana transitoria o infarto cerebral constituido con buena recuperación funcional1-5.

Desde 1977 en nuestra institución6-9, así como en la mayor parte de los centros mundiales, se ha realizado esta operación bajo anestesia general. Sin embargo, ya desde la década de los sesenta10, se conoce la posibilidad de realizar esta cirugía bajo anestesia local o regional. A pesar que esta técnica no ha tenido una difusión masiva, numerosos investigadores han mostrado series importantes con resultados excelentes11-14.

Teóricamente, el realizar la operación bajo anestesia loco-regional presentaría algunas ventajas, tales como una recuperación post operatoria más rápida, la evaluación permanente del status neurológico durante el procedimiento y una disminución potencial de las complicaciones respiratorias y cardiovasculares.

Con el objetivo de introducir y evaluar esta técnica en nuestro medio, iniciamos un protocolo prospectivo de endarterectomía carotídea bajo anestesia regional en junio de 1998, a continuación comunicamos nuestros resultados preliminares.

MATERIAL Y MÉTODO

Pacientes. Se incluyeron prospectivamente en el protocolo pacientes con una estenosis carotídea crítica (> 70%), asintomática o con síntomas estables y de preferencia unilateral. Demostrada mediante ecografía dúplex color, seguida o no de angiografía.

Por otro lado, se incluyeron sólo pacientes que durante la anamnesis del cirujano y del anestesiólogo, demostraban una personalidad, actitud y disposición apta para colaborar durante la cirugía, que no presentaban rasgos claustrofóbicos y que una vez ofrecida la alternativa, la aceptaban libremente.

Se excluyeron pacientes con síntomas neurológicos inestables o de un déficit que impidiera una comunicación fluida (afasia). Así mismo, pacientes con anatomía desfavorable, tales como bifurcaciones carotídeas muy distales, lesiones estenosantes muy largas que necesitaran una disección hacia la base del cráneo o tortuosidad de la arteria carótida interna que requiriera de algún procedimiento reconstructivo complejo.

Se mantuvieron los medicamentos de uso crónico por el paciente, incluyendo a la aspirina o agregándola si el paciente no la estaba recibiendo.

Técnica anestésica. Los pacientes fueron premedicados con 1 mg de lorazepam oral la noche previa y 0,1 mg/kg de morfina en el preoperatorio inmediato. Se utilizó monitorización permanente del ECG, presión arterial invasiva y saturación de oxígeno. No se insertó catéter central de rutina. Se utilizó un recolector de orina en los hombres y sonda vesical en las mujeres.

El bloqueo regional se realizó por el anestesiólogo, consistiendo en dos partes: Primero, y bajo visión radioscópica, se realizó un bloqueo cervical profundo administrando una solución de lidocaína al 1% y bupivacaína al 0,25%, a nivel de las raíces C2, C3 y C4 (Figura 1). Posteriomente se realizó un bloqueo cervical superficial de la ramas cutáneas, a nivel del borde posterior del músculo esternocleidomastoideo, utilizando las mismas drogas (Figura 2).

FIGURA 1. Imagen de los trócares de punción ya colocados bajo visión radioscópica en las raíces de C2, C3 y C4.


FIGURA 2. Inflitración con anestésico local en el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo, para lograr el bloqueo de las ramas superficiales del plexo cervical.

Se administró oxígeno a través de cánula nasal en dosis de 3 l/min y aire ambiental a través de mangueras especialmente orientadas hacia la cara del paciente para su confort. El status neurológico fue monitorizado a través de cuestionario permanente para evaluar el estado de conciencia, status mental y lenguaje. La función motora se evaluó utilizando un juguete con pito en la mano contralateral a la carótida operada, solicitándole al paciente que lo oprimiera para emitir sonido (Figura 3).

FIGURA 3. Imagen del paciente durante la intervención. Existe un espacio reducido, pero suficiente, para evitar la sensación de claustrofobia. A esto se suma la presencia y comunicación permanente con el anestesiólogo.

Se utilizó sedación con fentanyl según requerimientos. En caso de analgesia insuficiente, se administró un refuerzo de lidocaína al 1% en el lugar referido por el paciente. El grado de satisfacción con el procedimiento fue evaluado en una entrevista con su cirujano tratante, dentro de los 15 días posteriores a la cirugía. Se pidió la opinión general del paciente acerca de su experiencia y se preguntó dirigidamente acerca si elegiría esta técnica nuevamente.

Técnica quirúrgica. Con el paciente en decúbito dorsal y la cabeza orientada hacia el lado contra lateral a la arteria a intervenir, se expuso la bifurcación carotídea a través de una incisión paralela al borde anterior del músculo esternocleidomastoideo.

Se administró heparina intravenosa en una dosis entre 5.000 y 10.000 UI, procediendo al pinzamiento de los vasos de la bifurcación carotidea. Posterior a esto se esperó por un plazo de 3 min, evaluando periódicamente el status neurológico. Si éste no se modificaba, se procedía con la cirugía en la forma clásica, sin la inserción de shunt temporal. Si el paciente presentaba déficit neurológico durante este período o en cualquier momento de la cirugía, se procedía aI restablecimiento de la circulación mediante la inserción de un shunt temporal. En el caso de pacientes portadores de una lesión estenosante crítica u oclusión contralateral, se procedió con la inserción del shunt en forma rutinaria.

La técnica utilizada para la endarterectomía ya ha sido descrita por nuestro grupo6-9. Consiste en la apertura longitudinal del extremo distal de la arteria carótida común, extendiéndose hacia la arteria carótida interna, más allá de la estenosis a tratar. A continuación se realiza la resección completa de la placa de ateroma. La arteriotomía fue cerrada de rutina mediante un parche de poliuretano (Braun®) ampliando el lumen arterial. Posteriormente se cerró la herida por planos, dejando drenaje.

Manejo postoperatorio. Todos los pacientes fueron observados por 6 a 22 h en la unidad de recuperación, manteniendo monitorización de los mismos parámetros intraoperatorios. Se utilizó de rutina infusión de dextrán de bajo peso molecular (PM 40.000 al 6%, Sanderson®) en dosis entre 20 y 30 ml/hr durante las primeras 24 h.

RESULTADOS

Durante el período comprendido entre junio de 1998 y mayo de 1999 (12 meses), se realizaron 94 endarterectomías carotídeas. En 22 (23,4%) operaciones realizadas en 21 pacientes el procedimiento se efectuó bajo anestesia regional.

Doce pacientes fueron de sexo masculino (57%), el promedio de edad fue de 73,8 años (rango: 58 a 90), las patologías asociadas se encuentran descritas en la Tabla 1.

Tabla 1. Factores de riesgo en 21 pacientes

Factor n %

Hipertensión arterial 20   95
Diabetes mellitus 5 24
Hiperlipidemia 7 33
Tabaquismo 11   52
Enfermedad coronaria 4 19
Creatinina ³ 1,3 mg/dl 8 38

Siete lesiones (31,8%) en 6 pacientes fueron intervenidas, basados exclusivamente en los hallazgos de la ecografía dúplex color y en el resto se realizó además una angiografía por sustracción digital de los vasos del cuello. Diecisiete (77%) lesiones eran asintomáticas, cinco pacientes habían presentado síntomas transitorios, sin déficit al momento de la cirugía. Todas las estenosis eran críticas, mayores de 70%.

El bloqueo loco-regional fue exitoso en todos los pacientes en cuanto a producir analgesia adecuada durante la intervención, requiriéndose de suplementación con lidocaína a nivel del extremo superior de la herida operatoria en 9 casos (40,1%). En un caso (4,5%) se convirtió la técnica a anestesia general por inquietud de la paciente, a pesar de analgesia adecuada y satisfactoria, una vez finalizada la exposición de los vasos y previo al clampeo carotídeo. No hubo complicaciones relacionadas a la técnica anestésica.

La duración promedio de la cirugía fue 103 min (rango: 75 a 150 min). No se presentaron eventos neurológicos intra ni postoperatorios. En tres pacientes (13,6%) se insertó un shunt temporal profiláctico por ser portadores de una estenosis crítica contralateral, en un cuarto paciente se insertó el shunt al momento de convertir la técnica a anestesia general.

Un paciente presentó bradicardia e hipotensión moderada en el postoperatorio, que requirió de manejo farmacológico por 12 h, sin presentar complicaciones, siendo dado de alta a las 72 h. No se presentaron otras complicaciones locales o generales.

Todos los pacientes permanecieron menos de 22 h en el servicio de recuperación. Diecisiete pacientes (77,3%) fueron dados de alta antes de las 48 h de operados, los restantes 5 fueron dados de alta a las 72 h.

El grado de satisfacción de los pacientes con el procedimiento, medido en una entrevista postoperatoria, fue alto en forma unánime.

No hubo mortalidad hospitalaria o a 30 días de la operación en la serie.

DISCUSIÓN

La endarterectomía carotidea es el mejor tratamiento disponible de la estenosis crítica de la arteria carótida interna, tanto asintomática, como la que se manifiesta a través de síntomas de isquemia cerebral1-5.

La tendencia de los procedimientos quirúrgicos durante la última década ha sido hacia reducir el grado de trauma, tanto físico como psíquico para el paciente. Desde este punto de vista, la colecistectomía laparoscópica es un excelente ejemplo, realizando exactamente la misma operación de efectividad ya probada, en una forma menos invasiva y con los mismos excelentes resultados. De hecho, el uso de medicamentos o litotripsia para tratar la colelitiasis han sido menos efectivos y prácticamente se han abandonado. No ha ocurrido lo mismo en la patología vascular y particularmente en la patología cerebrovascular, donde los intentos por realizar un procedimiento menos invasivo, ha consistido en realizar un tratamiento diferente, como lo es la manipulación de instrumentos por vía endoluminal, angioplastia o la instalación de endoprótesis o stent. Estas técnicas se han acompañado de una importante morbilidad neurológica15,16, además de un aumento considerable en los costos17. Los resultados a largo plazo de estos procedimientos son desconocidos.

La anestesia general ha sido la técnica de elección de nuestro grupo desde los inicios de esta cirugía en nuestro centro6. Sin embargo, ya desde la década del sesenta, diversos centros de prestigio iniciaron un cambio de técnica hacia el uso de anestesia regional, no sólo reportando excelentes resultados, sino que adoptando esta técnica como primera elección hasta estos días10-14.

Basados en esas experiencias y con el fin de convertir la endarterectomía carotidea en un procedimiento mínimamente invasivo en nuestro medio, decidimos incorporar esta técnica. Para esto seleccionamos cuidadosamente un, relativamente, pequeño grupo de pacientes, sin definir un grupo control comparable. Con estas consideraciones en mente, los resultados han sido óptimos. No hubo morbilidad derivada de la técnica anestésica, ni morbilidad neurológica o quirúrgica. Tampoco hubo mortalidad operatoria en este grupo de pacientes vasculares de muy alto riesgo, reafirmándose las bondades de la técnica.

El realizar el procedimiento con el paciente despierto presenta algunas ventajas. La más evidente es que el operado abandona el pabellón quirúrgico completamente lúcido y conciente. Esto permite una monitorización permanente del status neurológico, más estabilidad hemodinámica y muy posiblemente en un futuro cercano, el disminuir la estadía en cuidados intensivos e intrahospitalaria. La experiencia extranjera ha confirmado estos hechos18-20, aunque también se pueden lograr resultados similares con anestesia general, si se aplica un protocolo muy estricto durante la fase postoperatoria precoz21,22.

El alta hospitalaria precoz, en nuestra experiencia antes de las 48 h en tres cuartas partes de los casos, lleva a una disminución importante de los costos y se compara con los plazos que requieren los procedimientos endovasculares. Esto también ha sido observado por otros investigadores18-20.

Los costos también pueden ser disminuidos aún más a través de omitir el estudio angiográfico previo a la endarterectomía carotidea, como ocurrió en el 32% de este grupo de pacientes. Un estudio preliminar de nuestro grupo ha mostrado excelentes resultados en casos seleccionados23. Se espera que el desarrollo de otras tecnologías no invasivas, como la resonancia nuclear magnética, lleve a omitir este examen en todos los pacientes en un futuro cercano. No sólo disminuyendo costos, sino también la morbilidad neurológica inherente al examen, que puede superar al 1% en series contemporáneas2.

Resulta también intuitivamente razonable que la morbilidad cardiovascular, y sobre todo respiratoria, se vean disminuidas al utilizar anestesia regional. Esto ha sido confirmado o sugerido por algunos autores13,19, incluso en extensas revisiones de la literatura utilizando metaanálisis24, sin embargo, no existe consenso en este punto12,25,26. De cualquier forma, ciertamente no existe una serie que haya demostrado resultados inferiores con anestesia regional comparado con anestesia general.

Desde el punto de vista del paciente, el temor natural hacia la anestesia general es bien conocido, particularmente en este grupo etario. Por esta razón, el grado de aceptación y la evaluación posterior de este procedimiento es muy alta. Nuestra experiencia inicial ha sido excelente y lo hemos incorporado en forma definitiva a nuestra rutina quirúrgica en un número creciente de pacientes.

Nos parece que esta operación ha evolucionado en el sentido correcto, acercándose cada vez más al concepto de procedimiento mínimamente invasivo, manteniendo los excelentes resultados ya probados y acompañándose además de una importante reducción en el período de hospitalización y de los costos.

Correspondencia a: Dr. Renato Mertens M, Apoquindo 3990, oficina 601, Las Condes, Santiago, Chile. Fax: (56 2) 632 6812.

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