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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.128 n.1 Santiago ene. 2000

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872000000100011 

Síndrome de "huesos hambrientos":
experiencia clínica en su diagnóstico
y tratamiento

Hungry bone syndrome. Report of
four cases

Verónica Araya Q, Sofía Oviedo G, José Amat V

Hungry bone syndrome is a unusual complication of the postoperative period of primary hyperparathyroidism. This syndrome is characterized by hypocalcemia, hypophosphatemia and hypomagnesemia, due to an excessive bone remineralization. We report the clinical features, laboratory and therapy in four females (aged 39 to 73 years old) with a long standing hyperparathyroidism, elevated alkaline phosphatases and decreased bone mineralization in two. The mean size of the adenoma was 2.9 ± 1.1 cm. Hypocalcemia appeared between days 1 and 6 of the postoperative period. All were treated with calcium, calcitriol and magnesium at different timing and dosages. The mean hospitalization period was 19.8 ± 2.1 days. As reported previously, low bone mineralization and a large adenoma are risk factors for the syndrome. Serial monitoring of serum calcium and magnesium and an early supplementation of these minerals could prevent hypocalcemia and decrease the hospitalization time. (Rev Méd Chile 2000; 128: 80-85)
(Key Words: Bone resorption; Hyperparathyroidism; hypocalcemia; hypophosphatemia)

Recibido el 9 de septiembre, 1999. Aceptado en versión corregida el 11 de noviembre, 1999.
Sección de Endocrinología, Departamento de Medicina y Departamento de Cirugía del
Hospital Clínico de la Universidad de Chile, Dr José Joaquín Aguirre.

En algunas oportunidades, el postoperatorio de un hiperparatiroidismo primario (HPP) evoluciona con hipocalcemia. Esto puede deberse a un hipoparatiroidismo transitorio por compromiso vascular o, a un hipoparatiroidismo definitivo, cuando se han extirpado o dañado todas las paratiroides. En estas dos situaciones la hipocalcemia se acompaña de hiperfosfemia.

En los casos que presentan compromiso esquelético severo, la hipocalcemia es consecuencia de una intensa remineralización ósea. A este fenómeno se le ha denominado "síndrome de huesos hambrientos" (SHH). Se caracteriza por niveles de calcio plasmático < 8,5 mg/dl, fosfemia < 3 mg/dl e hipomagnesemia. Esta activa formación de hueso ha podido ser demostrada por cintigrafía ósea y por tomografía computada cuantitativa1,2.

La casuística del Massachusetts General Hospital publicada en 1988, mostró una frecuencia del 12,6% en todos los hiperparatiroidismos operados en un período de tiempo3. Otras publicaciones se refieren a pacientes con insuficiencia renal crónica terminal en diálisis e hiperparatiroidismo secundario4,5. López JM et al, comunicaron en su casuística 21,7% de hipocalcemias sintomáticas en la primera semana del postoperatorio6 pero, aún no se ha establecido la frecuencia de este síndrome en nuestro medio. En nuestra experiencia, de un total de 44 casos de hiperparatiroidismo primario operados entre 1990 y 1998, el síndrome de huesos hambrientos se presentó en 4 casos, lo que corresponde al 9,1%.

Se presenta la historia clínica, exámenes de laboratorio y manejo postoperatorio de estos 4 casos.

CASOS

La Tabla 1 muestra las características clínicas y los valores de laboratorio promedio en el preoperatorio.

Tabla 1. Características clínicas y valor promedio de los exámenes de laboratorio
preoperatorios en 4 casos de hiperparatiroidismo primario

  VN Caso 1 Caso 2 Caso 3 Caso 4

Sexo   F F F F
Edad (años)   39 55 43 73
Evolución preop. (años)     6   3 15   1
Calcio (mg/dl) 8,5-10,5    10,6    14,4    13,7 15
Fósforo (mg/dl) 2,5-4,5      1,7      2,1        1,25       2,2
Magnesio (mg/dl) 1,8-2,5      1,5      1,9       1,9       1,5
N ureico (mg/dl) 6-20    8   9 20 18
Creatinina (mg/dl) 0,5-1,2    1      0,9      1,1       1,3
Albúmina (g/dl) 3,5-4,8       4,1   4   5       4,5
F alcalinas (UI/L) 60-170 560   1.085      510   298  
Calciuria (mg/24 h) £250 417,2 499,5    
M-PTH (ngEq/ml) £7   29,9 125        48,8  
PTH intacta (pg/ml) 12-72       1032    

Caso 1. Mujer de 39 años derivada a nuestro centro dos años después de una cirugía de paratiroides por HPP bien documentado desde el punto de vista clínico y bioquímico. En esa cirugía se encontraron 3 paratiroides de aspecto normal. Se resecaron 2, pero ninguna correspondió a un adenoma en el examen histológico. Persistió con hipercalcemia fluctuante entre 10,6 y 11,4 mg/dl. A su ingreso refería una historia de 6 años de debilidad muscular, dolor y deformaciones óseas en las extremidades inferiores, con fosfemia de 1,7 mg/dl, fosfatasas alcalinas (FA) de 560 UI/l y M-PTH (fracción media) de 29,9 ngEq/l. En la radiografía de cráneo se observaban imágenes en "sal y pimienta" y en la radiografía de mano, reabsorción de la primera falange en ambos lados. La densidad mineral ósea medida, por densitómetro bifotónico, era de 0,76 g/cm2 en columna L2-L4 equivalente a 68,5% de la población joven y 0,405 g/cm2 en cadera equivalente a 47,1% de la población joven (el porcentaje relacionado a la población joven corresponde al T score actual). El cintigrama de paratiroides con Talio-Tc 99 fue negativo para demostrar tejido paratiroideo anormal en cuello y mediastino. Fue sometida a una segunda intervención quirúrgica en la cual no se encontró ninguna paratiroides en la zona cervical. Posteriormente se efectuó una tomografía computada de tórax, identificándose una imagen nodular de 2 cm en relación con el cayado aórtico la que se extirpó a través de una toracotomía alta.

Caso 2. Mujer de 55 años que presentaba debilidad muscular, dolores óseos y baja de peso desde 3 años antes de su primera consulta. En los exámenes de laboratorio se encontró una calcemia de 14,4 mg/dl, fosfemia de 2 mg/dl, FA de 1085 UI/l y M-PTH de 125 ngEq/l. La densitometría ósea medida con densitómetro bifotónico mostró en L2-L4 0,549 g/cm2 (51,8% de la población joven) y en cadera 0,675 g/cm2 (72,3% de la población joven). El estudio de paratiroides efectuado con sustracción de Talio 201 y Tc-99m fue positivo para adenoma de 2 cm en lóbulo izquierdo. Se intervino, identificándose un adenoma paratiroideo izquierdo de 3,5 cm.

Caso 3. Mujer de 43 años con historia de litiasis renal a repetición desde los 28, sin antecedentes familiares. En el estudio de laboratorio se confirmó una hipercalcemia de 13,7 mg/dl, fosfemia de 1,2 mg/dl, FA de 510 UI/l y M-PTH de 48,8 ngEq/l. No se evaluó con densitometría ósea preoperatoria. Se extirpó un adenoma paratiroideo derecho de 1,4 cm.

Caso 4. Mujer de 73 años con dolores óseos de un año de evolución. En el último mes se agregó desorientación y compromiso de conciencia progresivo. A su ingreso la paciente se encontraba en sopor superficial, deshidratada y con una calcemia de 16,1 mg/dl, fosfemia de 2,2 mg/dl, FA de 298 UI/l y PTH molécula intacta de 1032 ng/ml. Se inició sobrecarga de volumen con solución salina isotónica, furosemida intravenosa y calcitonina por vía subcutánea, logrando reducir la calcemia a 14 mg/dl. Se realizó una ecotomografía cervical con transductor de alta resolución, identificando una imagen nodular en la zona media de 3,5 cm de diámetro mayor, inmediatamente bajo el tiroides. En la intervención se extirpó un adenoma retroesofágico de 4 cm.

RESULTADOS

Evolución y manejo postoperatorio. En 3 de los 4 casos se confirmó con el estudio histológico la presencia de un adenoma paratiroideo > 2 cm, x ± DS: 2,9 ± 1,1 cm (Tabla 2). Todas las pacientes presentaron caída de la calcemia bajo el rango normal, entre el primer y el sexto día postoperatorio (Figura 1), con persistencia de la hipofosfemia (Figura 2) y tendencia a la hipomagnesemia (Figura 3). Los requerimientos de calcio fueron de 2 a 6 g diarios. El caso 1, presentó hipocalcemia desde el primer día postoperatorio. Se administró calcio por vía parenteral inicialmente y luego oral. Los casos 1, 2 y 4 recibieron calcitriol desde el cuarto día postoperatorio en dosis de 0,25 µg/día, llegando el caso 1 a requerir 1,0 µg/día. El aporte de magnesio se inició en forma precoz en los casos 3 y 4, recibiendo por vía parenteral 370 mg de magnesio en 24 h durante los primeros tres días y luego, entre 266 y 532 mg diarios por vía oral. En el caso 1 se suplió magnesio desde el día 8. La normalización de la calcemia se observó al segundo día del inicio del aporte de calcio en los casos 2 y 3. El caso 4 normalizó sus cifras al quinto día y el caso 1 al décimo día. A excepción del caso 4, la hipofosfemia se mantuvo hasta el momento del alta. En todas se observó normalización de la PTH (Tabla 2). El caso 1 se mantuvo con suplemento de calcio hasta un año después de la cirugía. El caso 4 continuó recibiendo calcio y vitamina D en consideración a la edad. El caso 2 se controló con densitometría ósea un año después de la cirugía, observándose una mejoría en los valores de columna a 0,933 g/cm2 (88% de la población joven) y en cadera 0,858 g/cm2 (91,9% de la población joven).

Tabla 2. Evaluación postoperatoria

    Caso 1 Caso 1 Caso 1 Caso 1

Tamaño adenoma (cm) 2,5 3,5 1,5   4
Tiempo de        
hospitalización (días) 34     18     6   21
PTH de alta        
 
(ngEq/ml)
2,1 4,1 6,7  
 
(pg/ml)
      70

El promedio de los días de hospitalización fue de 19,8 ± 1,2 días (Tabla 2).

FIGURA 1. Respuesta de la calcemia a la extirpación de un adenoma parotideo en 4 pacientes con hiperparotiroidismo que desarrollaron un síndrome de huesos hambrientos en el postoperatorio. La zona achurada indica el rango normal para esta determinación.


FIGURA 2. Evolución de la fosfemia después de la extirpación de un adenoma paratiroideo en 4 pacientes con hiperparatiroidismo primario que desarrollaron un síndrome de huesos hambrientos en el postoperatorio. La zona achurada indica el rango normal para esta determinación.


FIGURA 3. Evolución de la magnesemia después de la extirpación de un adenoma paratiroideo en 4 pacientes con hiperparatiroidismo primario que desarrollaron un "síndrome de huesos hambrientos" en el postoperatorio. La zona achurada indica el rango normal para esta determinación.

DISCUSIÓN

La primera descripción realizada por Albright de hipocalcemia asociada a hipofosfemia en el postoperatorio de un HPP fue en pacientes con compromiso esquelético severo, osteítis fibrosa quística y tumores pardos y que comenzaban una intensa remineralización ósea después de la extirpación del adenoma7. En la casuística de nuestro centro publicada en el año 82, se encontró una frecuencia no despreciable de enfermedad esquelética, 13,3% catalogada como severa y 26,6% de enfermedad esquelética menor (osteoporosis o molestias musculoesqueléticas)8. En la actualidad, su diagnóstico precoz, determinaría que el compromiso óseo no sea tan severo y que el SHH se observe menos frecuentemente pero, aún en el hiperparatiroidismo asintomático, puede encontrarse compromiso óseo como se demostró en una experiencia nacional publicada en esta misma revista en el año 19919.

En cambio, en los pacientes con insuficiencia renal terminal, en diálisis, intervenidos por un hiperparatiroidismo secundario, se presenta con mayor frecuencia4,5. En HPP de largo tiempo de evolución o cuando se acompaña de una deficiencia de 25 (OH)-D es posible encontrarlo en pacientes jóvenes o incluso pediátricos10-12.

Brasier y Nussbaum analizaron en su casuística los factores predictivos para el desarrollo de este síndrome, encontrando que, un adenoma grande, nitrógeno ureico, y fosfatasas alcalinas elevadas y una mayor edad tenían, en orden de importancia, el mayor valor predictivo, en cambio, la densidad ósea no tuvo un valor significativo3.

En nuestra casuística encontramos que tres tenían un adenoma mayor de 2 cm (Tabla 2) y que todas tenían fosfatasas alcalinas aumentadas más de 3 veces el valor normal pero, no presentaban elevación del nitrógeno ureico y el rango de edad osciló entre 39 y 73 años (Tabla 1). Lo que destaca en nuestros casos es el tiempo de evolución prolongado de los síntomas antes del diagnóstico, en promedio 6,2 años (rango 1-15) y en las dos pacientes que contaron con densitometría ósea observamos un compromiso esquelético severo.

En el manejo postoperatorio del SHH es fundamental administrar en forma precoz calcio, vitamina D y magnesio3,13,14. El magnesio juega un papel importante en la velocidad de normalización de la calcemia. La hipomagnesemia puede determinar disminución de la secreción de PTH y resistencia a su acción en los receptores. Esto se debería a una alteración del sistema adenilato ciclasa que lleva a un defecto en la generación del AMP cíclico. Este trastorno sería selectivo para las paratiroides y los órganos blancos de la acción de la PTH15,16. También se ha observado que el déficit de magnesio se asocia a una disminución de la concentración de 1,25-(OH) 2D, por una alteración en el metabolismo de ésta, la que sería secundaria a los mismos mecanismos anteriormente descritos16,17.

En el caso 1, que recibió magnesio al octavo día, observamos que la normalización de la calcemia se produjo al décimo día, necesitando mayor cantidad de calcio y calcitriol.

La suplementación de vitamina D antes de la cirugía estaría indicada en los pacientes con factores de riesgo para desarrollar un SHH como ancianos y nefrópatas en hemodiálisis3,4,18,19 ya que, la administración de calcio y derivados de vitamina D en forma rutinaria en el preoperatorio podría agravar la hipercalcemia en otros. Existe un caso descrito que fue tratado con bisfosfonatos en el preoperatorio y que no desarrolló un SHH a pesar de presentar un compromiso esquelético extenso. Este manejo podría evitar este riesgo de aumento de la hipercalcemia20.

Concluimos que en los pacientes con HPP que tienen un tiempo de evolución de su sintomatología y/o hipercalcemia mayor de un año, se debe evaluar antes de la cirugía, la repercusión sobre la mineralización ósea y tratar de estimar ecográficamente el tamaño del adenoma para predecir el riesgo de desarrollar un SHH.

En el postoperatorio, la medición de la calcemia y magnesemia debe realizarse al menos 3 veces al día durante las primeras 48 h después de la cirugía y diariamente hasta el séptimo día. Calcio, calcitriol y magnesio deben aportarse apenas la calcemia descienda bajo el rango normal, lo que permite una normalización rápida de los parámetros de laboratorio y una disminución del tiempo de hospitalización.

Correspondencia a: Dra. Verónica Araya Q. Santos Dumont 999-Independencia. e-mail: varaya@ns.hospital.uchile.cl. Santiago-Chile.

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