SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.128 número1El estudio HERS conmociona a la terapia de sustitución hormonalDeterminación de la actividad in vitro de dos glicopéptidos (vancomicina y teicoplanina) frente a Staphylococcus aureus meticilino resistente de origen intrahospitalario índice de autoresíndice de assuntospesquisa de artigos
Home Pagelista alfabética de periódicos  

Serviços Personalizados

Journal

Artigo

Indicadores

Links relacionados

Compartilhar


Revista médica de Chile

versão impressa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.128 n.1 Santiago jan. 2000

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872000000100015 

Prevención y tratamiento
de la obesidad desde la niñez:
la estrategia para disminuir
las enfermedades crónicas
no transmisibles del adulto

Prevention and treatment of
obesity since childhood. A strategy
to decrease the prevalence of non
transmissible chronic diseases in
the adut

Raquel Burrows A.

The prevalence of obesity among children and teenagers is increasing by 1.5% per year, probably due to a higher consumption of highly caloric foods and to physical inactivity. Hypercholesterolemia, increased insulin levels and high blood pressure of childhood obesity, precede atherosclerosis, coronary artery disease, diabetes and hypertension in adulthood. The prevention of childhood obesity is an efficient strategy to decrease the prevalence of non transmissible chronic diseases in the adult. The recommendations of experts committees for the prevention, diagnosis and treatment of childhood obesity are reviewed. They aim at a change in dietary habits and increasing physical activity. A well balanced healthy diet and a decrease in physical inactivity time will result in a successful treatment approach for obesity. (Rev Méd Chile 2000; 128: 105-110)
(Key Words: Adolescent nutrition; Child nutrition disorders; Child psychology; Obesity)

Recibido el 12 de julio, 1999. Aceptado en versión corregida el 20 de septiembre, 1999.
Area de Nutrición Humana y Clínica. Instituto de Nutrición y Tecnología de los
Alimentos. Universidad de Chile.

El aumento excesivo del peso corporal en los últimos 30 años está asociado a cambios en los hábitos de ingesta y de actividad física de la población. El gran desarrollo de la industria alimentaria, la mejoría del poder adquisitivo, los cambios socieoconómicos y los avances tecnológicos acaecidos en la última mitad del siglo que termina, han modificado la dieta y los estilos de vida de la sociedad occidental, alcanzando también estos cambios al mundo del oriente.

La prevalencia de la obesidad en la niñez y adolescencia ha aumentado en forma significativa en los últimos 30 años y éste es un comportamiento globalizado que incluye a países desarrollados y en vías de desarrollo. En Chile este incremento ha sido especialmente dramático en los últimos 12 años, observándose un aumento de aproximadamente 1,5% cada año. Actualmente, uno de cada cuatro niños o adolescentes es obeso y uno de cada tres está en riesgo de serlo1-3.

Factores ambientales asociados al aumento del peso corporal. Los factores que condicionan los hábitos de ingesta actual son múltiples, destacando la oferta excedida de productos elaborados hipercalóricos, un mayor poder adquisitivo, un marketing que induce al consumo, trastornos psicológicos reactivos donde el alimento pasa a ser un sustituto placentero y el desconocimiento, por parte de la población, que la obesidad es una enfermedad asociada a pequeños "desbalances" mantenidos en el tiempo. Los hábitos sedentarios, por otra parte, están condicionados por la falta de infraestructura y de áreas verdes para el esparcimiento y la práctica deportiva, una inadecuada orientación de la asignatura de educación física que privilegia el desarrollo de destrezas físicas y motoras por sobre lo recreacional o deportivo, el desconocimiento, por parte de la población, de los beneficios de una vida saludable y por la práctica cada vez mayor de actividades tales como TV, nintendo, computación, etc, que ocupan gran parte del tiempo libre de niños y adolescentes. Estas últimas, determinan un gasto calórico mínimo, por lo que se las ha considerado como horas de "inactividad física". En la actualidad, las horas de inactividad física y sueño ocupan un porcentaje importante del día de muchos niños y adolescentes, especialmente en las zonas más urbanas.

Trastornos metabólicos asociados a la obesidad infantil. Entre las complicaciones o trastornos que acompañan a la obesidad infanto-juvenil destacan los psicosociales (menor autoestima y rendimiento escolar, bajo rendimiento laboral y menor nivel socioeconómico a futuro), el mayor riesgo de seguir siendo obeso en la edad adulta y las complicaciones médicas4,5. Dentro de estas últimas, la dislipidemia, el hiperinsulinismo y la elevación de la presión arterial, preceden a las enfermedades crónicas metabólicas y cardiovasculares isquémicas del adulto que constituyen la primera causa de muerte en la población mayor de 40 años1.

En niños y adolescentes, se ha descrito una correlación directa y significativa entre el índice de masa corporal (IMC) o la grasa corporal, con los niveles de colesterol LDL, triglicéridos, insulina plasmática y presión arterial, estableciéndose que un IMC sobre el percentilo 95 o un porcentaje de grasa corporal sobre 30% en las mujeres y sobre 25% en los varones, se asocia significativamente a un mayor riesgo de hipertensión arterial, dislipidemia y resistencia a la insulina6-15.

Los diferentes estudios longitudinales (Muscatine, Framinghamn, Bogalusa, Harvard) muestran un aumento progresivo del peso corporal (IMC) en la población menor de 20 años, asociada a una elevación de la presión arterial, del colesterol LDL, de los triglicéridos y de la resistencia a la insulina16-22. El seguimiento hasta la etapa adulta ha demostrado claramente que los niños y adolescentes obesos tienen eventualmente un mayor riesgo de obesidad, de enfermedad cardiovascular, de hipertensión arterial y de muerte por enfermedades cardiovasculares isquémicas y arteriosclerosis16,18-20,22. Estos estudios dejan en evidencia que la prevención de la obesidad desde la niñez disminuiría en forma significativa la morbimortalidad del adulto por estas causas. La correlación entre obesidad del niño y del adolescente con obesidad en la vida adulta aumenta con la edad. Así, el riesgo de ser obeso a los 35 años es de 8 a 10 veces si se ha sido obeso a los 10 años y de 35 a 56 veces si lo ha sido a los 18 años23.

La mayor prevalencia de obesidad en la última década se asocia también a una mayor incidencia de diabetes tipo 2 en la población menor de 20 años. En USA se ha observado un cambio en la prevalencia de diabetes tipo 2 en este grupo etario de 4% antes de 1992 a 16% después de esa fecha, y en los mayores de 10 años, 33% de los diabéticos bajo control corresponden a diabetes tipo 2, reconocida hasta entonces como una enfermedad propia del adulto24,25.

Muchos estudios señalan que la distribución de la grasa corporal más que la cantidad, son los determinantes de las alteraciones en los niveles de colesterol, presión arterial e insulina en los niños y adolescentes, y la obesidad tipo centrípeta o abdominal se asociaría a un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, dislipidemia y diabetes tipo 2 en la vida adulta26-30.

Diagnóstico de la obesidad infantil. El aumento dramático de la obesidad en los menores de 20 años y su clara asociación con las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) del adulto, señalan la necesidad urgente de estrategias poblacionales para su prevención y de un adecuado diagnóstico y tratamiento individual en los que ya son obesos y en la población con alto riesgo de ECNT.

La Asociación Americana de Pediatría (AAP), entregó recomendaciones para el diagnóstico, manejo y tratamiento del niño y adolescente obeso. Este comité recomienda utilizar el IMC, el perfil lipídico, la resistencia a la insulina y los antecedentes familiares de ECNT para determinar la necesidad de tratamiento o la vigilancia periódica del peso. La OMS y la AAP han establecido el percentilo 95 de IMC como el punto de corte para el diagnóstico de la obesidad y el percentilo 85 para señalar el riesgo de obesidad y la necesidad de una vigilancia nutricional, por el mayor riesgo de trastornos metabólicos y de obesidad en la adultez31,32.

En niños y adolescentes obesos chilenos con IMC ³ al percentilo 95 remitidos a un centro especializado para tratamiento de su obesidad, 73% presentó alteraciones en la insulinemia basal o 2 horas postsobrecarga y 55% alteraciones en los niveles de colesterol total o LDL, lo que sugiere que el diagnóstico de obesidad y su tratamiento, debieran realizarse con una ponderosidad menor al percentilo 95 establecido por la OMS, especialmente en aquellos casos que existe el antecedente familiar de ECNT (datos por publicar). Si bien el IMC tiene una buena correlación con grasa corporal, está influido por el sexo, el grado de desarrollo puberal y la raza33. De ahí, que se debe interpretar con cautela el IMC para hacer el diagnóstico de obesidad en el caso individual y en niños en edad puberal34. En los menores de 18 años no es posible entonces obtener un valor único de IMC para el diagnóstico de sobrepeso y obesidad como en la población adulta, recomendándose por ahora la distribución percentilar por sexo y edad.

En la actualidad existen varios estándares para IMC en niños y adolescentes realizados en diferentes países y éstos tienen diferencias significativas a igual percentil35-37. Los estándares americanos muestran una mayor ponderosidad para los percentilos 50 y 95 que los nacionales, especialmente en los varones (Figuras 1 y 2). El criterio actual para el diagnóstico de la obesidad en el niño y adolescente es más estadístico que biológico, lo que obliga a elaborar un estándar de aplicación universal si queremos utilizar la distribución percentilar o de lo contrario sería necesario identificar para las diferentes edades los valores equivalentes a los IMC de riesgo y obesidad (27,0 y 30,0) del adulto, ya que estos valores están basados en un criterio más biológico que estadístico.

Prevención y tratamiento de la obesidad. La obesidad se produce por un balance calórico positivo mantenido en el tiempo ya sea por una ingesta aumentada, por un gasto calórico disminuido o por una mezcla de ambos factores. Una retención de 100 calorías diarias se traduce en una acumulación de aproximadamente 5 kg de peso en un año, o al contrario, un balance negativo de 100 calorías diarias permite perder esos 5 kg en el mismo plazo. Vemos entonces, que no es necesario consumir "grandes" cantidades de alimentos para transformarse con el tiempo, en un obeso, ni someterse a dietas restrictivas o a esquemas intensivos de actividad física para dejar de serlo. El tratamiento individual de la obesidad suele ser poco exitoso y es probable que la falta de un enfoque integral y de objetivos y metas claras, expliquen este fracaso.

Un cambio en los hábitos de ingesta y de actividad física y no la baja de peso debe ser el objetivo más importante en la prevención y el tratamiento de la obesidad y es la recomendación actual de la Academia Americana de Pediatría32. Cambios pequeños pero mantenidos de la dieta base, con especial énfasis en la disminución de los productos hipercalóricos y en un aumento de la actividad física, favoreciendo el caminar y las actividades recreacionales permiten un mayor éxito a mediano y largo plazo, especialmente si estos cambios incluyen al grupo familiar y comienzan en forma temprana32.

El tratamiento dietético no debe basarse solamente en la restricción calórica, sino que debe realizarse a través de una dieta "saludable" que prevenga los trastornos metabólicos y optimice el balance energético38. En el tratamiento dietético debe considerarse además del aporte calórico, el tipo de alimentos, las combinaciones y horarios. Los alimentos y preparaciones con alto índice glicémico (IG) favorecen el hiperinsulinismo y la formación de tejido adiposo especialmente si se asocian a grasas, en tanto que dietas con bajos índices glicémicos mejoran el perfil lipídico y la hemoglobina glicosilada en pacientes diabéticos39,40,42. Las harinas blancas, las masas en general y muchos productos elaborados de snack con gran contenido de grasas saturadas tienen altos IG39. La preparaciones que combinan grasas y azúcares producen un mayor acumulo de peso corporal, pues la jerarquización oxidativa favorece la oxidación del azúcar y el mayor depósito de grasa41. Por otro lado, el gasto calórico se favorece cuando la ingesta calórica se realiza en momentos del día donde habrá eventualmente actividad física que facilite la oxidación, por lo que lo recomendable es que las comidas más calóricas sean las que preceden a las horas de mayor actividad41. Una dieta saludable debe considerar estos aspectos, ya que la combinación, frecuencia y horarios en que deben ser ingeridos los alimentos determinan diferencias en el balance energético y en el manejo metabólico de los nutrientes.

La actividad física, por otra parte, debe favorecer lo recreacional y no someter a los niños y jóvenes contra su voluntad a intensos programas de deportes y gimnasia. Con respecto a los cambios en la actividad física, éstos deben ser realistas y respetar las posibilidades y la rutina diaria del niño y adolescente. Una disminución en el número de horas dedicadas a la TV o al computador, reemplazándolas por juegos recreacionales o la posibilidad de poder trasladarse caminando al colegio, pueden tener un impacto muy importante en el gasto calórico si se mantienen en el tiempo. A nivel colectivo, la implementación de actividades aeróbicas colectivas de corta duración (15 a 20 min) durante los recreos, dirigidos por un profesor de educación física o alumnos de cursos superiores, pueden resultar entretenidas y muy efectivas con respecto al aumento del gasto calórico de reposo, si estas actividades se repiten periódicamente.

El aspecto psicológico debe ser considerado y abordado en el tratamiento individual de la obesidad. Un trastorno psicológico puede condicionar muchas de las conductas que tiene un niño o un adolescente con respecto a la ingesta y actividad física. Una baja autoestima, el mal rendimiento escolar, una baja sociabilidad, son factores que pueden asociarse al aislamiento y a la ansiedad, determinando una menor actividad física y una mayor ingesta.

Un protocolo individual de tratamiento de la obesidad infantil y juvenil debe incluir los aspectos antes señalados y el principal objetivo debe ser el conseguir hábitos de ingesta y estilos de vida saludable y la normalización de los trastornos metabólicos, más que la reducción del peso corporal. Estos programas deben ser multiprofesionales con un equipo que incluya médicos, nutricionistas, enfermeras, psicólogos y educadores físicos. Es necesario integrar además personal técnico con conocimientos culinarios, que enseñen a la familia la preparación de dietas saludables. El equipo de salud debe ser ante todo el que oriente y apoye al niño y a la familia en este difícil proceso de cambio de hábitos y no asumir el rol del que condena, critica o priva de toda posibilidad de soluciones y metas realistas. Por muy complejo que parezca, siempre habrá una solución para cada niño obeso y su familia y, de eso, el equipo de salud debe estar plenamente convencido.

Correspondencia a: Dra. Raquel Burrows A. Macul 5540. Macul. Fax: 2214030. Fono: 6781492.
E mail: rburrows@uec.inta.uchile.cl

REFERENCIAS

1. Global prevalence and secular trends in obesity. En Obesity. Preventing and mananging the global epidemic. Report of a WHO consultation on obesity. Geneva 3-5 June 1997; 17-36.         [ Links ]

2. TROIANO RP, FLEGAL KM. Overweight children and adolescents: description, epidemiology and demographics aspects. Pediatrics 1998; 101: 497-504.         [ Links ]

3. MUZZO S, CORDERO J, RAMÍREZ I, BUROWS R. Tendencia secular del estado nutricional en escolares chilenos. Aceptado en Rev Chil Nutr.         [ Links ]

4. The health consequences of overweight and obesity in adults and children. En Obesity. Preventing and mananging the global epidemic. Report of a WHO consultation on obesity. Geneva 3-5 June 1997; 43-72.         [ Links ]

5. DIETZ WH. Health consequences of obesity in youth: Childhood predictors of adult disease. Pediatrics 1998; 101: 518-25.         [ Links ]

6. STAMLER J, WENTWORTH D, NEATON JD. Its relationship between serum cholesterol and risk of premature death from coronary heart disease continuos and graded. JAMA 1986; 256: 2823-8.         [ Links ]

7. STAMLER J, WENTWORTH D, NEATON JD. Blood pressure and risk of fatal coronary heart disease. Hypertension 1989; 13 (S5): I2-I12.         [ Links ]

8. ARISTIMUÑO GG, FOSTER TA, VOORS AW, SRINIVASAN SR, BERENSON GS. Influence of persistent obesity in children on cardiovascular risk factors: The Bogalusa heart study. Circulation 1984; 69: 895-904.         [ Links ]

9. VOORS AW, HARSHA DW, WEBBER LS, RADHAKRISNAMURTHY B, SRINIVASAN SR, BERENSON GS. Clustering of anthropometric parameters, glucosa tolerance, and serum lipids in children with high and low B and pre b-lipoproteins: Bogalusa heart study. Arterioesclerosis 1982; 2: 346-55.         [ Links ]

10. GUTIN B, BASCH C, SHEZ S, CONTENTO I, DE LOZIER M, RIPS J ET AL. Blood pressure, fitness and fatness in 5 and 16 years old children. JAMA 1990; 264: 1123-7.         [ Links ]

11. KIKUCHI DA, SRINIVASAN SR, HARSHA DW, WEBBER LS, SELLERS TA, BERENSON GS. Relation of serum lipoprotein lipids and apolipoproteins to obesity in children: The Bogalusa heart study. Preventive Medicine 1992; 21: 177-90.         [ Links ]

12. BURKE GL, WEBBER LS, SRINIVASAN SR, RADHAKRISNAMURTHY B, FREEDMAN DS, BERENSON GS. Fasting plasma glucose and insulin levels and their relationship to cardiovascular risk factors in children: Bogalusa heart study. Metabolism 1986; 35: 441-6.         [ Links ]

13. WILLIAMS DP, SCOTT BG, LOHMAN TG, HARSHA DW, SRINIVASAN SR, WEBBER LS, BERENSON GS. Body fatness and risk for elevated blood pressure, total cholesterol and serum lipoprotein ratios in children and adolescents. Am J Public Health 1992; 82: 358-63.         [ Links ]

14. DWYER T, BLIZZARD CL. Defining obesity in children by biological endpoint rather than population distribution. Int J Obesity 1996; 20: 472-80.         [ Links ]

15. WATTIGNEY WA, HARSHA DW, SRINIVASAN SR, WEBBER LS, BERENSON GS. Increasing impact of obesity on serum lipids and lipoproteins in young adults. The Bogalusa heart study. Arch Intern Med 1991; 151: 2017-22.         [ Links ]

16. MUST A, JACQUES PF, DALLAL GE, BAJEMA CJ, DIETZ WH. Long-term morbidity and mortality of overweight adolescents. N Engl J Med 1992; 327: 1350-5.         [ Links ]

17. LAUER RM, LEE J, CLARKE WR. Factors affecting the relationship between childhood and adult cholesterol levels: the Muscatine study. Pediatrics 1988; 82: 309-18.         [ Links ]

18. NEWMAN WP, FREEDMAN DS, VOORS AW, GARD PD, SRINIVASAN SR, CRESANTA JL ET AL. Relation of serum lipoprotein levels and sistolic blood pressure to early atheroesclerosis. The Bogalusa heart study. N Engl J Med 1986; 314: 138-44.         [ Links ]

19. LAUER RM, CLARKE WR. Childhood risk factors for high adult blood pressure: The Muscatine study. Pediatrics 1984; 84: 633-41.         [ Links ]

20. GIDDING SS, BAO W, SRINIVASAN SR, BERENSON GS. Effects of secular trends in obesity on coronary risk factors in children: The Bogalusa heart study. J Pediatr 1995; 127: 868-74.         [ Links ]

21. LAUER R, CLARKE W, BEAGLEHOLE R. Level, trend and variability of blood pressure during childhood: the Muscatine study. Circulation 1984; 69: 242-9.         [ Links ]

22. HUBERT HB, FEINLEIB DM, MCNAMARA PM, CASTELLI WP. Obesity as an independent risk factor for cardiovascular disease: a 26 years follow-up of participants in Framigham heart study. Circulation 1983; 67: 968-77.         [ Links ]

23. GUO SS, ROCHE AF, CHUMLEA C, GARDNER JD, SIERVOGEL RM. The predictive value of childhood body mass index values for overweight at age 35 years. Am J Clin Nutr 1994; 59: 810-9.         [ Links ]

24. PINHAS-HAMIEL O, DOLAN LM, DANIELS SR, STANDIFORD D, KHOURY PR, ZEITLER P. Increased incidence of non-insulin-dependent diabetes mellitus among adolescents. J Pediatr 1996; 128: 608-13.         [ Links ]

25. SCOTT C, SMITH JM, CRADOCK MM, PIHOKER C. Characteristics of youth- onset noninsulin-dependent diabetes mellitus and insulin dependent diabetes mellitus at diagnosis. Pediatrics 1997; 100: 84-91.         [ Links ]

26. BRAMBILLA P, MANZONI P, SIRONI S, SIMONE P, DEL MASCHIO A, DI NATALE B, CHIUMELLO G. Peripheral and abdominal adiposity in childhood obesity. Int J Obesity 1994; 18: 795-800.         [ Links ]

27. FILIPOVSKY J, DUCIMETIERE P, DARNÉ B, RICHARD J. Abdominal body mass distribution and elevated blood pressure are associated with increased risk of death from cardiovascular disease and cancer in middle aged men. Int J Obesity 1993; 17: 197-203.         [ Links ]

28. ZWIAUER K, WIDHALM K, KERBL B. Relationship between body fat distribution and blood lipids in obese adolescents. Int J Obesity 1990; 14: 271-7.         [ Links ]

29. MUELLER WH, JOOS SK, HANIS GL, ZAVALETA AN, EICHNER J, SCHULL WJ. The diabetes alert study: growth, fatness and fat patterning, adolescent through adulthood in Mexican Americans. Am J Phys Antropol 1984; 64: 389-99.         [ Links ]

30. LEGIDO A, SARRÍA A, BUENO M, GARAGORRI J, FLETA J, ABÓS D ET AL. Relationship of body fat distribution to metabolic complications in obese prepuberal girls. Clinical Pediatrics 1987; 26: 310-5.         [ Links ]

31. DIETZ WH, ROBINSON TN. Use of body mass index (BMI) as measure of overweight in children and adolescents. J Pediatr 1998; 132: 191-6.         [ Links ]

32. BARLOW SE, DIETZ WH. Obesity evaluation and treatment: Expert Committee recommendations. Pediatrics 1998; 102: 29.         [ Links ]

33. DANIELS SR, KHOURY PR, MORRISON JA. The utility of Body Mass index as measure of Body fatness in children and adolescents: Diferences by race and gender. Pediatrics 1997; 99: 804-7.         [ Links ]

34. DÍAZ E, BUROWS R, MUZZO S, GALGANI J, RODRÍGUEZ R. Evaluación nutricional de adolescentes mediante índice de masa corporal (IMC) para etapa puberal. Rev Chil Pediatr 1996; 67: 153-8.         [ Links ]

35. WHITE EM, WILSON AC, MACCOPWAN GC, THOMAS GE, CAIRNS AY, RICKETTS IW. Body mass index centiles charts to assess fatness of British children. Arch Dis Child 1995; 72: 38-41.         [ Links ]

36. ROSNER B, PRINEAS R, LOGGIE J, DANIELS SR. Percentiles for body mass index in US children 5 to 17 years of age. J Pediatr 1998; 132: 211-22.         [ Links ]

37. BURROWS R, MUZZO S. Estándares de crecimiento y desarrollo del escolar chileno. Rev Chil Nutr 1999; 26 (S1).         [ Links ]

38. DÍAZ E, GALGANI J. Aspectos metabólicos y dietarios involucrados en la etiología de la obesidad de mujeres chilenas. Rev Méd Chil 1999. En prensa.         [ Links ]

39. BRAND MJ. International tables of glycemic index. Am J Clin Nutr 1995; 62: 871-93.         [ Links ]

40. WOLEVER TMS, JENKINS DJA, JENKINS AL, JOSSE RG. The glycemic index: methodology and clinical implications. Am J Clin Nutr 1991; 54: 846-54.         [ Links ]

41. Factors influencing the development of overweight and obesity. En Obesity. Preventing and mananging the global epidemic. Report of a WHO consultation on obesity. Geneva 3-5 June 1997; 107-58.         [ Links ]

42. BRAND MILLER JC. Importance of glicemic index in diabetes. Am J Clin Nutr 1994; 59: 747s-752s.         [ Links ]

Creative Commons License Todo o conteúdo deste periódico, exceto onde está identificado, está licenciado sob uma Licença Creative Commons