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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.128 n.2 Santiago feb. 2000

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872000000200007 

Categorización de usuarios:
una herramienta para evaluar
las cargas de trabajo de enfermería

Client categorization. A tool to assess
nursing workloads

M Angélica García G1, Luis Castillo F

 

Background: Client categorization is a management tool that allows an objective and structured assessment of the care demands imposed by patients and nursing workloads. Aim: To characterize the need for direct nursing care of patients admitted to a university hospital. Patients and methods: During two months, all patients admitted to intensive, intermediate care units and general services were categorized, their need for nursing care and the time invested by nurses in their care was registered. All patients were classified as maximal, high, median or low risk and as independent, totally or partially dependent on nursing care. Considering four degrees of risk and three degrees of dependency, 12 categories of patients were defined. Results: Patients admitted to intensive care units were of maximal risk and totally dependent and required 1 nurse per 2.2 patients. Those admitted in intermediate care units required 1 nurse per 3.8 patients and those in general services, 1 nurse per 11.5 patients. Conclusions: Client categorization is a reproducible method that determines a standard measuring unit to define nursing needs. This allows the comparison of workloads between different services within a hospital or between hospitals.
(Key Words: Nurse-patient relations; Nursing; Nursing Service, Hospital; Workload)

Recibido el 13 de septiembre, 1999. Aceptado en versión corregida el 3 de diciembre, 1999.
Facultad de Medicina, Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile.
1 Enfermera

Actualmente las empresas de servicios de salud, para sobrevivir en el proceso de cambios que impone un entorno altamente competitivo, deben adoptar modelos de asistencia y gestión que les permitan enfrentar con ventajas el futuro.

Conscientes de esta problemática, los servicios de enfermería han buscado un modelo, que junto con satisfacer las demandas de los pacientes, traduzca las actividades de enfermería en términos de gestión, ofrezca una herramienta que identifique el perfil del enfermo que atienden, y sea capaz de definir el nivel y categoría de personal requerido para su cuidado. Esta necesidad surge de las características del servicio que enfermería ofrece, en que una actividad determinada requiere de esfuerzos disímiles en calidad y cantidad, según sea el paciente que lo requiere.

Ya desde los inicios de la década del 70, los investigadores han tratado de idear sistemas capaces de medir en forma objetiva, reproducible, fiable y sensible, las actividades del personal dedicado a la atención de pacientes. Los primeros esfuerzos corresponden al equipo dirigido por Cullen, que en 1974 publica la primera versión del Indice de Puntuación de Interacciones Terapéuticas (TISS), sistema utilizado en algunas unidades de tratamiento intensivo para calificar la gravedad de los pacientes atendidos en esas unidades1. Esto ha permitido la comparación en recursos tecnológicos y humanos entre áreas de atención de pacientes críticos.

Para evaluar las cargas de trabajo de enfermería, tradicionalmente se han utilizado estándares internacionales que no se asemejan a la realidad de nuestro medio, o se han aplicado sistemas que sólo miden acciones consideradas de riesgo, dejando fuera actividades tan importantes para el enfermo, como la higiene personal, la educación en salud y la relación de ayuda2-5.

La categorización de usuarios ofrece un método que mide las actividades de enfermería más frecuentes que se realizan en cualquier servicio clínico, con las variaciones generadas por las demandas de los pacientes, independiente del nivel de complejidad del cuidado y de la etapa de ciclo vital en que se encuentre. Esto constituye su principal aporte, al poder medir con el mismo instrumento la presión asistencial de las diferentes unidades asistenciales y las cargas de trabajo de enfermería6-8.

El presente trabajo, constituye una propuesta metodológica para la determinación de una unidad de medida estándar, que mida la actividad realizada en los servicios asistenciales por el personal de enfermería, diseñada desde una perspectiva de reconocimiento de las condiciones de los usuarios, a través del estudio de diferentes servicios clínicos en el Hospital Clínico de la Universidad Católica de Chile.

MATERIAL Y MÉTODO

Se abordan dos metodologías básicas para la obtención de unidades de equivalencia entre las diferentes acciones realizadas en los servicios clínicos. La primera de ellas, se refiere a la categorización de los pacientes hospitalizados, la segunda, consiste en la obtención de paralelos en relación a la carga de trabajo, para lo cual se considera el tiempo promedio de dedicación que requiere cada una de las acciones consideradas como resultados de los procesos desarrollados en los servicios clínicos. Esta metodología es realizada durante dos meses consecutivos y en forma simultánea, por personal de enfermería de los servicios y personal de enfermería externo a ellos, dedicada a este análisis.

Método de categorización: Se analizan las demandas de cuidados directos, categorizándolos según grado de dependencia y nivel de riesgo. Para categorizarlos se seleccionan los cuidados que implican riesgo y dependencia más útiles para la toma de decisiones de las enfermeras y se agrupan en universales o básicos y terapéuticos, de acuerdo a las necesidades que satisfacen7.

El valor de cada grupo de cuidados oscila entre cero y tres y está determinado por la complejidad de los cuidados a proporcionar, la diversidad y la frecuencia con que se realizan, y la intensidad en la vigilancia de los cuidados.

El grado de dependencia se identifica a través de la valoración de las demandas de autocuidados universales preseleccionados, con las acciones programadas y proporcionadas. Se seleccionan tres grupos de autocuidados universales, para medir la dependencia de los usuarios: Prácticas de Confort, Alimentación y Eliminación.

El nivel de riesgo se identifica a través de la valoración de cuidados terapéuticos preseleccionados, que se requieren en situación de desviación de salud. Se eligen tres grupos de cuidados terapéuticos, que permiten medir indirectamente el riesgo de los pacientes: Medición de Parámetros, Intervenciones Profesionales Multidisciplinarias y Procedimientos de Enfermería.

Los cuidados universales y terapéuticos preseleccionados, se valorizan utilizando el plan de atención como índice de valor predictivo de las demandas de cuidados, junto al instrumento de categorización, que contiene la tabla con puntajes que identifica la dependencia y el riesgo de los usuarios.

Cruzando las variables dependencia y riesgo se reconocen doce categorías de clientes:

A1= Máximo riesgo y dependencia total; A2= Máximo riesgo y dependencia parcial; A3= Máximo riesgo y autosuficiencia. B1= Alto riesgo y dependencia total; B2= Alto riesgo y dependencia parcial; B3= Alto riesgo y autosuficiencia. C1 = Mediano riesgo y dependencia total; C2= Mediano riesgo y dependencia parcial; C3= Mediano riesgo y autosuficiencia. D1= Bajo riesgo y dependencia total; D2= Bajo riesgo y dependencia parcial; D3= Bajo riesgo y autosuficiencia.

El supuesto de este criterio de clasificación de pacientes, es que los cuidados que se administran, están correlacionados con la mayor cantidad de trabajo que demandan los pacientes de mayor riesgo o los más dependientes. Esto implica, que la definición de requerimientos de personal varía según la categoría del paciente que se atiende.

Cargas de trabajo: Se efectuó un análisis de la actividad de enfermería desarrollada en cada unidad del Hospital, con los tiempos ocupados y registrados por el personal en cada turno.

Se ordenan los cuidados proporcionados en universales, terapéuticos e indirectos o de gestión asistencial, agregando para cada actividad el tiempo definido por el equipo de expertos, que utiliza como base la información de los tiempos autorregistrados y los valida con la observación directa de los cuidados, en servicios de diversa complejidad.

Se analizan las necesidades de cuidados de las doce categorías establecidas de usuarios, que reflejan los niveles progresivos de dependencia y riesgo, estudiando los resultados de categorización de cada servicio se selecciona un paciente tipo de cada categoría, en áreas de diferente nivel de complejidad de atención y se determina el tiempo que invierten enfermeras, auxiliares de enfermería y apoyo, en cada cuidado de atención directa de cada categoría, en cada turno. Se revisan las actividades de gestión asistencial o cuidados indirectos, que se requieren para la administración de cuidados directos. Se establecen las medias de los tiempos ocupados para cada categoría de pacientes, en cada día (Tabla 1).

Tabla 1. Evaluación de cargas de trabajo de enfermería. Tiempo ocupado en cuidados

Clasificación Personal de
Categorías de usuarios
de de                        
cuidados enfermería A1 B1 C1 D1 A2 B2 C2 D2 A3 B3 C3 D3

Cuidados Enfermera 25' 20' 10' 0' 10' 10' 10' 0' 0' 0' 0' 0'
universales Aux enfermería 280' 270' 230' 200' 210' 200' 190' 140' 90' 60' 55' 30'
  Aux de apoyo 140' 140' 120' 75' 110' 90' 60' 35' 60' 30' 20' 15'
Cuidados Enfermera 620' 550' 260' 65' 240' 175' 75' 50' 90' 80' 55' 35'
terapéuticos Aux enfermería 450' 440' 310' 110' 255' 210' 165' 65' 115' 100' 60' 20'
  Aux de apoyo 40' 40' 30' 25' 45' 35' 35' 25' 25' 25' 20' 5'
Cuidados Enfermera 35' 35' 35' 35' 35' 35' 35' 35' 35' 35' 35' 35'
indirectos Aux enfermería 20' 20' 20' 20' 20' 20' 20' 20' 20' 20' 20' 20'
  Aux de apoyo 12' 12' 12' 12' 12' 12' 12' 12' 12' 12' 12' 12'
Total minutos Enfermera 680' 605' 205' 100' 285' 220' 120' 85' 125' 115' 90' 70'
en cuidados Aux enfermería 750' 730' 560' 330' 485' 430' 375' 225' 225' 180' 135' 70'
x cat usuarios Aux de apoyo 192' 192' 162' 112' 167' 137' 107' 72' 97' 67' 52' 32'

Tiempos promedio que invierte el personal de enfermería en los pacientes tipos de cada categoría, en las veinticuatro horas. Tiempo ocupado en la totalidad de los cuidados universales que satisfacen las necesidades básicas y el tiempo invertido en todos los cuidados terapéuticos requeridos en situación de desviación de salud7.
Actividades de asistencia indirecta. El Grace Hospital de Detroit estimó que el tiempo de enfermería dedicado, es un promedio de 38 minutos por paciente al día, otros estudios indican que esta proporción es mayor8, pero en la actualidad esos tiempos tienden a bajar con la incorporación de nuevas tecnologías comunicacionales. En nuestro estudio el tiempo estimado por categoría de paciente es de 67 minutos en las 24 h.

Con los tiempos identificados de personal de enfermería, se obtiene la asignación de personal por categoría de pacientes, lo que posibilita el cálculo de las cargas de trabajo, al relacionar este resultado al perfil de clientes de cada servicio y al promedio de pacientes atendidos (Tabla 2).

Tabla 2. Evaluación de cargas de trabajo de enfermería. Relación paciente-personal

Nivel de
Categorías de usuarios
personal
A1
B1
C1
D1
A2
B2
C2
D2
A3
B3
C3
D3

Enfermera 1 x 2,1 1 x 2,31 1 x 4,7 1 x 14,4 1 x 5,0 1 x 6,5 1 x 12 1 x 16,9 1 x 11,5 1 x 12,5 1 x 16,0 1 x 20,5
Aux enferm 1 x 1,9 1 x 1,91 1 x 25 1 x 4,3 1 x 2,9 1 x 3,3 1 x 3,8 1 x 6,4 1 x 6,4 1 x 8,0 1 x 10,6 1 x 20,5
Aux apoyo 1 x 7,5 1 x 7,5 1 x 8,9 1 x 12,8 1 x 8,6 1 x 10,5 1 x 13,4 1 x 20,0 1 x 14,8 1 x 21,5 1 x 27,7 1 x 45,0

Aplicando una sencilla tabla aritmética, que consiste en dividir 24 (un día) por el total de tiempo invertido por cada nivel de personal de enfermería y multiplicarlo por 60 (1h.). Ejemplo: 1 enfermera invierte 680 min. en atender a un paciente A1 (de máximo riesgo en dependencia total). Si se divide 24/680 y se multiplica por 60, se obtiene 2,11 que es el número de enfermos de esta categoría que puede cuidar. La fórmula es: 24/t x 60.

Identificada la relación personal de enfermería-paciente, para cada categoría de usuarios, se contrasta este estándar al porcentaje de categorías de pacientes atendidos en los servicios, lo que ofrece la fracción de categoría que puede atender una enfermera, una auxiliar de enfermería y un auxiliar de apoyo o de servicio. Con la suma de las fracciones se obtiene el número de enfermos que un determinado nivel de personal puede cuidar, es decir la carga de trabajo o carga total (Tabla 3).

Tabla 3. Cálculo de cargas de trabajo de enfermería

Categorías de A1 B1 C1 D1 A2 B2 C2 D2 A3 B3 C3 D3 Carga
usuarios                         Total

Perfil                        
ocupacional % 79,4     9,3   0 0 4,7 5      1,6   0 0 0 0 0  
Enfermera 1,67 0,21       0,24 0,33 0,19           2,63
Aux enfermería 1,51 0,18       0,14 0,17 0,06           2,05
Aux de apoyo 5,96 0,7       0,4 0,53 0,21           7,80
Fracción de pacientes atendidos
Asignación de pacientes por personal
Enfermera 2,1 2,3   4,7 14,4 5,0   6,5 12,0   16,9 11,5 12,5 16,0 20,5  
Aux enfermería 1,9 1,0   2,5   4,3 2,9   3,3 3,8   6,4   6,4   8,0 10,6 20,5  
Aux de apoyo 7,5 7,5   8,9 12,8 8,6 10,5 13,4   20,0 14,8 14,8 27,7 45,0  

El cálculo de las cargas de trabajo de personal de enfermería se obtiene de la relación entre el perfil de pacientes que se atienden en un determinado servicio, y la asignación paciente-personal definida en la Tabla 2. Para conocer el perfil de pacientes de una unidad asistencial se suman los pacientes de cada categoría atendidos, las que se dividen por el total de pacientes atendidos ese día x 100.
Si se multiplica ese porcentaje por la asignación paciente-personal (APP) de la categoría de usuarios correspondiente y se divide por 100, se obtiene la fracción de pacientes de la categoría que una enfermera o una auxiliar cuidan. La suma horizontal de las fracciones identifica el número total de enfermos que pueden atender, es decir la carga de trabajo de ese servicio.
La fórmula es: APP x PF (perfil) / 100 = Fr-p (fracción pacientes).
Suman Fr-p horizontal = Carga total

Al relacionar la carga total con el promedio diario de pacientes atendidos, se obtiene la cobertura global de enfermeras y auxiliares requeridas en el turno.

El análisis de la actividad desarrollada en los servicios clínicos, en las mañanas, tardes y noches, permite a cada unidad establecer el porcentaje de personal que necesita en cada jornada. Si se aplica el método utilizado por los hospitales de Ciudad Sanitaria de Bellvitge en Barcelona, el 50% del personal cubriría los turnos de mañana, el 30% las jornadas de tarde y el 20% las noches.

Para el cálculo de personal de enfermería requerido en cada turno, se toma la cobertura global, a la que triplicada se le asigna el porcentaje de distribución. La suma del personal de cada turno diurno más la noche duplicada (por el día libre que sigue) ofrece el total de personal requerido en el servicio o unidad asistencial.

El desarrollo de este criterio de determinación, requiere de la existencia de una metodología de categorización de pacientes de acuerdo a la mayor o menor carga de trabajo que demandan, lo que posibilita asignar tiempos promedios de dedicación para cada una de las diferentes categorías de usuarios, permitiendo comparar y estandarizar la actividad de enfermería, utilizando una sola unidad de medida.

RESULTADOS

Con el objeto de conocer el perfil de pacientes atendidos en cada servicio del Hospital Clínico de la Universidad Católica. Se categorizó prospectivamente y en forma diaria, a todos los pacientes durante un período promedio de dos meses consecutivos, reciclando estos resultados periódicamente. Al identificar el número y categoría de pacientes atendidos diariamente en las 6 Unidades de Tratamiento Intensivo, las 4 Unidades de Tratamiento Intermedio y los 13 Servicios Generales, se obtuvo el perfil ocupacional de cada servicio. Aplicando la asignación de personal definida para cada categoría de pacientes, a los promedios diarios de ocupación y categorización de cada unidad asistencial, se obtiene el cálculo del número y nivel de personal requerido para cada día en todo el Hospital (Tabla 4).

Tabla 4. Carga de trabajo de diferentes áreas de atención, según categorización de usuarios
Unidades de atención del Hospital Clínico de la Universidad Católica de Chile

Unidades
% Categoría de pacientes atendidos
Carga total
  A1 B1 C1 D1 A2 B2 C2 D2 A3 B3 C3 D3 ENF A ENF A AP

tratamiento intensivo 79,6 14,4     2,4   2,5   1,1             2,41 1,98  7,67
médico quirúrgicas   15,7 12,6 0,6   18,1 29,4 1,3   0,2 8,9 13,2 10,04 6      16,8 
obstétricas     23,7       32,2 20,9 1,1   7,9 23,2 13,58 8,48 22,2
pediátricas   1,4 25,7 29,3 2,9     4,3 17,9 10,7   0,7 5,7   1,4   7,94 3,82 12,3

Perfil de pacientes atendidos en los cuatro intensivos de adulto del hospital, que abarca la UTI Médica con 8 camas, la UTI Quirúrgica con 8 camas, Recuperación Cardio-Vascular con 8 camas, la Unidad Coronaria con 18 camas. Las unidades Médico Quirúrgicas de adultos están integradas por los servicios de Cirugía hombres con 30 camas, Cirugía mujeres con 22 camas, Neurocirugía-Traumatología-Cirugía de Tórax-Urología con 64 camas, y por el Pensionado con 58 camas. La categorización de Obstetricia contempló el área de Puerperio y Embarazo Patológico con 30 camas. La Padiátrica incluye el Intermedio y la sala de Pediatría con 33 camas y el Intermedio y el Mínimo de Neonatología con 10 cunas.

El análisis ocupacional de las 6 Unidades de Tratamiento Intensivo de adultos y niños, con una capacidad de 56 box de atención, muestra que la mayoría de sus usuarios son de máximo riesgo y dependencia total, y la relación personal-paciente promedio requerida para enfermeras y auxiliares de enfermería, es de 1 x 2,2 pacientes.

Los días de mayor presión asistencial son: el viernes, para el Intensivo Quirúrgico y el Cardiovascular; el sábado, para el Intensivo Médico y el miércoles, para la Unidad Coronaria y el Intensivo Pediátrico y Neonatología. Los días de menor presión son: el domingo, para el Intensivo Médico y el Cardiovascular; el jueves, para el Intensivo Quirúrgico; el sábado, para la Unidad Coronaria, el Intensivo Pediátrico y Neonatal.

El aumento de presión oscila entre el 2,7 y el 17,7% y la disminución entre el 2,3 y el 74,3% bajo la media, lo que justificaría la disminución de personal esos días.

Las 5 Unidades de Tratamiento Intermedio cuentan con 39 camas y la mayoría de sus usuarios son de alto nivel de riesgo en dependencia total y parcial, y la relación personal paciente promedio necesaria es de 1 x 3,8 pacientes. La oscilación de mayor y menor presión asistencial se mantiene entre 10,1 y 16,6%, identificando al día viernes y el sábado como los días de menor demanda.

Los 13 Servicios Generales tienen 314 camas y la mayoría de sus usuarios son de mediano nivel de riesgo, en dependencia parcial y autosuficiencia, y la relación enfermera-paciente requerida es 1 x 11,5 pacientes, con una relación de 5,9 pacientes por auxiliar de enfermería. Los días de menor presión asistencial son: el domingo, para Medicina, Cirugía Digestiva, Urología, Pensionado y Obstetricia; y el sábado, para Cirugía de Tórax y Neurotraumatología. La disminución va desde el 1% en Medicina y el 42,3% en el resto, lo que fundamenta la disminución de personal en los fines de semana.

DISCUSIÓN

Múltiples esquemas de asignación de recursos humanos y tecnológicos, se han aplicado en la gestión hospitalaria desde hace algunos años, especialmente en áreas de atención de paciente crítico. En esas unidades se ha llegado al consenso de aplicar estándares de asignación del personal de enfermería, de acuerdo a clasificaciones y categorizaciones de pacientes, siendo las más frecuentes la clasificación APACHE II3, APACHE III9, SOFA10, y en algunos centros la clasificación TISS1. En aquellas áreas donde la atención prioritaria y frecuente es hacia pacientes traumatizados, se utiliza la clasificación de Indice de Severidad de Lesiones11.

Poca es la información existente en la literatura, sobre la categorización de pacientes atendidos en servicios generales, lo que dificulta el dimensionamiento de las plantas de enfermería con el nivel de personal requerido. En algunos hospitales universitarios americanos, el estudio preciso de las características de la población atendida, les ha permitido la asignación detallada y real de las cargas de trabajo del personal médico y de enfermería, flexibilizando su distribución de acuerdo al perfil diario de pacientes atendidos en unidades comparables.

En nuestra experiencia, la categorización de usuarios ha permitido conocer el perfil ocupacional de cada servicio, posibilitando la identificación de las cargas de trabajo del personal de enfermería y asignar este recurso sobre una base de elementos objetivos. La utilización de este método ha hecho factible la comparación de las dotaciones de personal de los servicios, con los requerimientos de los pacientes según su nivel de riesgo y dependencia6, manteniendo constante la calidad de la asistencia y garantizando la seguridad de la atención.

La categorización de usuarios se convierte en una valiosa herramienta de gestión, que optimiza la distribución de personal, al medir las cargas de trabajo con una unidad estándar para las diferentes áreas de atención, definiendo el nivel y categoría de personal requerido de acuerdo a las demandas de los pacientes. Permitiendo establecer plantillas de personal de acuerdo al estándar de cada servicio.

El perfil ocupacional que entrega la categorización, identifica las cargas de trabajo requeridas en situaciones de estabilidad. Con los cambios estacionales de perfil epidemiológico de algunas áreas de atención, conviene reacondicionar las cargas de trabajo con estudios de prevalencia que categoricen a todos los pacientes de esos servicios. También es importante considerar que las plantillas establecidas de acuerdo al estándar no permiten cubrir las oscilaciones de actividad, debiendo contemplarse algún sistema complementario (planta flotante, turnos adicionales, redistribución de personal), para resguardar la seguridad de los enfermos.

La categorización es un método fácil de aplicar, que no ocupa tiempo adicional, ofrece información inmediata del nivel de riesgo y dependencia de los pacientes que atendemos, pudiendo identificar también el nivel de complejidad de la atención que necesita. Permite conocer la actividad de enfermería de las distintas unidades clínicas, posibilitando la comparación de la presión asistencial entre servicios y también entre instituciones de salud.

Correspondencia a: Dr. Luis Castillo F. Hospital Clínico UC. Marcoleta 367. E Mail: castillo@med.puc.cl

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