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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.128 n.2 Santiago feb. 2000

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872000000200009 

Cambios en los factores de riesgo
metabólicos en pacientes obesos
en tratamiento

Manuel Moreno G, Mónica Manrique E, Sergio Guzmán B,
Alberto Maiz G, Carolina Patiño Z1, Raúl Valdés C2,
Cristian Feuchtmann S3

The effect of treatment on metabolic
risk factors in obese patients

 

Background: Obesity is a threaten to health due to its association with cardiovascular risk factors. Aim: To assess the change in metabolic risk factors after weight reduction in obese patients. Patients and methods: A retrospective analysis of 277 obese patients (198 female) aged 39.5±12 years old, that completed a six month treatment period, consisting in a calori restricted diet (800-1200 Kcal/day), physical activity, education and group psychological counseling. At the beginning and at the end of the program, weight, waist circumference, resting energy expenditure (REE), serum lipid profile, plasma glucose and plasma insulin levels were measured. Results: During the treatment period, body mass index decreased from 38±7 to 33.2±6.4 kg/m2 with a weight loss of 11.7 kg, waist circumference decreased from 106.6±14.6 to 93.9±13.5 cm, REE decreased from 1774±383 to 1585±267 Kcal/day, blood glucose fell by 5.8%, plasma insulin fell by 40.4%, total cholesterol fell by 7.5%, LDL cholesterol fell by 8.7%, triglycerides fell by 26.6%, and total cholesterol/HDL ratio fell by 12.2%. Conclusions: Weight loss was associated with improvement in metabolic cardiovascular risk factors in obese patients.
(Key Words: Diet, reducing; Hypercholesterolemia; Insulin; Lipids; Obesity)

Recibido el 11 de enero, 1999. Aceptado en versión corregida el 14 de diciembre, 1999.
Programa de Obesidad, Departamento de Nutrición, Diabetes y Metabolismo, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.
1 Nutricionista
2 Kinesiólogo
3 Psicólogo

La obesidad se ha transformado en un problema de salud pública por su creciente prevalencia en todo el mundo1,2. Ha sido reconocida por la OMS como una enfermedad crónica, caracterizada por un aumento de grasa corporal asociada a riesgo para la salud3. En Chile, se estima una prevalencia de obesidad de alrededor del 40% para las mujeres y del 20% para los hombres4. La obesidad se relaciona con un mayor riesgo de desarrollar diabetes mellitus, dislipidemia, enfermedad cardiovascular (CV), cáncer, osteoartritis y numerosas otras patologías que deterioran significativamente la calidad de vida y aumentan los gastos en salud5. Estudios prospectivos han demostrado que la obesidad es un factor de riesgo independiente para la morbilidad y mortalidad CV6.

La enfermedad CV es la principal causa de muerte en la mayoría de los países. Se han descrito numerosos factores de riesgo CV tales como hipertensión arterial, dislipidemia, tabaquismo, obesidad, intolerancia a glucosa, hiperinsulinemia y diabetes mellitus tipo 27.

Estudios prospectivos con análisis multivariado han demostrado que la obesidad representa un mayor riesgo de sufrir enfermedad CV, enfermedad coronaria y accidente vascular encefálico6,8. Por otro lado, la obesidad por sí misma predispone a factores de riesgo como hiperinsulinismo, intolerancia a glucosa, hipertensión arterial y dislipidemia9.

Se ha visto una relación directa entre el aumento de peso corporal y la mortalidad CV10. Por el contrario, pequeñas reducciones del peso corporal se asocian a una disminución del riesgo CV11,12, lo cual enfatiza los beneficios de la reducción de peso.

La hiperinsulinemia y la resistencia insulínica tienen un rol fundamental en el desarrollo de los factores de riesgo CV. La hiperinsulinemia estimula el sistema nervioso simpático lo cual lleva a hipertensión arterial y alteración de la función cardíaca. El hiperinsulinismo se ha asociado con aumento de triglicéridos, disminución del colesterol de HDL y con predominio de partículas de LDL pequeñas y densas13,14.

El objetivo de este estudio fue evaluar los cambios experimentados en el peso, composición corporal, gasto energético, lípidos e insulina plasmática de un grupo de sujetos obesos en un programa de tratamiento de la obesidad. Asimismo, se estudió el cambio en la circunferencia abdominal (indicador de grasa abdominal) y su relación con la insulinemia.

MATERIAL Y MÉTODO

Programa de obesidad. Está integrado por médicos especialistas en nutrición clínica, nutricionistas, sicólogos y kinesiólogos. Los pacientes son evaluados por el médico quien diagnostica el estado nutricional y las comorbilidades. Al inicio y al final del programa se les solicita los siguientes exámenes: hemograma y VHS, perfil bioquímico, estudio de lípidos (colesterol total15, colesterol de HDL16 y de LDL17 y triglicéridos18), electrolitos plasmáticos, insulinemia19, estudio de composición corporal por bioimpedanciometría20, medición de circunferencia de cintura21, medición de gasto energético de reposo (GER) por calorimetría indirecta22 y electrocardiograma de esfuerzo. Se realizó encuesta alimentaria por recordatorio (tres días). El costo debe ser cancelado en su totalidad al comienzo del programa.

Sujetos. Se estudiaron todos los sujetos adultos ingresados y que terminaron el Programa de Obesidad, con controles semanales durante un período total de 6 meses en el trienio 1995-1997 (n=277). Se incluyeron pacientes de ambos sexos, con edades entre 18 y 65 años edad y con IMC >25 kg/m2. Se excluyeron de ingreso al programa los sujetos que estuvieran utilizando anorexígenos, los con patología psiquiátrica o médica descompensada y los que de acuerdo al criterio médico se contraindicara ya sea una reducción de peso o la participación en trabajos de grupo. Un 13% de los pacientes del programa no fueron incorporados en este estudio, debido a que no completaron o abandonaron el programa.

Los pacientes fueron pesados en ayunas, sin zapatos y con ropa liviana en una balanza electrónica calibrada. El IMC se calculó dividiendo el peso (kg) por la estatura al cuadrado (m). La circunferencia abdominal (cm) se midió en el punto medio entre la cresta ilíaca y la parrilla costal.

La prevalencia de factores de riesgo se obtuvo de diagnóstico previo o al momento de la evaluación médica inicial. Se consideró hipertensión arterial a la presión arterial diastólica >90 mmHg y/o sistólica >140 mmHg; dislipidemia al colesterol total >200 mg/dl y/o LDL >160 mg/dl y/o HDL <35 mg/dl y/o triglicéridos >200 mg/ dl; diabetes o intolerancia a la glucosa, a la glicemia en ayunas >140 mg/dl o según prueba de tolerancia oral a la glucosa; enfermedad coronaria a los pacientes con antecedente clínico o prueba de esfuerzo diagnóstico; hiperuricemia al ácido úrico plasmático >7 mg/dl; hiperinsulinemia a la insulina plasmática de ayuno >18 uUI/ml; hipotiroidismo a los niveles plasmáticos de TSH >5 uU/ml y T4 libre <0,8 mg/dl.

Dieta. Los sujetos recibieron un aporte energético entre 800 y 1.200 calorías/día, fraccionado en 4 comidas, dependiendo del GER. Los pacientes cuyo GER era >2.000 Kcal/día recibieron un aporte de 1.200 Kcal/día, los con GER <1.500 Kcal/día recibieron 800 Kcal/día y los con GER entre 1.500 y 2.000 Kcal/día recibieron 1.000 Kcal/día. El aporte proteico fue de 80 g, el de grasas fue de alrededor de 10 g y el resto estaba dado por hidratos de carbono de predominio complejo. Se realizaron minutas variadas y de acuerdo a los gustos del paciente, confeccionadas por la nutricionista del programa para facilitar la adherencia a la dieta, la cual se controló por medio de una automonitorización de la ingesta alimentaria con un registro diario de los tipos de alimentos ingeridos, tamaño de las porciones y horarios de alimentación.

Actividad física. Se realizó en un gimnasio a cargo de kinesiólogos expertos en rehabilitación CV, con una periodicidad de tres veces por semana de una hora cada sesión y con ejercicios de tipo predominantemente aeróbicos de acuerdo a la capacidad física y CV de cada paciente en particular.

Análisis estadístico. Los datos se expresan en sus valores promedios y desviación estándar. Se dividió a la población en quintiles de acuerdo a la distribución de la insulina plasmática y en terciles de acuerdo a la distribución de la circunferencia de cintura. El análisis estadístico se realizó utilizando la prueba t de Student para muestras pareadas. El grado de asociación lineal entre las variables se determinó utilizando el coeficiente de correlación muestral de Pearson. Se consideró estadísticamente significativo a todo valor p £0,05.

RESULTADOS

Se analizó un total de 277 fichas de pacientes, 198 mujeres y 78 hombres, con edad de 39,5±12 años. La prevalencia de factores de riesgo se obtuvo por diagnóstico previo o al momento de la evaluación médica inicial (Figura 1). El 10% de los pacientes ingresados tenían un diagnóstico previo de hipotiroidismo, siendo la mayoría de ellos derivados al programa por sus médicos tratantes. Al momento de la evaluación inicial para ingresar al programa, se diagnosticó hipotiroidismo en el 5% de los pacientes. En la Figura 2 se muestra la prevalencia de los quintiles de distribución de los niveles de insulinemia plasmática. En la Figura 3 se muestran los niveles de insulinemia de acuerdo a los terciles de circunferencia de cintura según sexo.

FIGURA 1. Pralencia de factores de riesgo metabólicos en pacientes obesos.


FIGURA 2. Prevalencia de distribución de la insulinemia según quintiles en pacientes obesos.
Los quintiles se expresan en números romanos, indicándose entre paréntesis el rango de insulinemia (uV/ml) correspondiente a cada quintil.



FIGURA 3. Niveles de insulinemia en pacientes obesos según sexo y de acuerdo a los terciles de circunferencia de cintura.
 
Mujeres
Hombres
Tercil I : 76    -   98,3 cm 83    - 104,6 cm
Tercil II : 98,4 - 120,6 cm 104,7 - 126,3 cm
Tercil III : 120,7 - 143 cm 126,4 - 148 cm

Los valores de las variables antropométricas y metabólicas al inicio y al final del programa analizadas en este estudio se muestran en las Tablas 1 y 2.

Tabla 1. Variaciones ponderales y del gasto energético de reposo
en sujetos obesos del Programa de Obesidad

n = 277 Inicio   Final % Variación p

Peso (kg)      103,4 ± 23,7   91,7 ± 31     -11,3 0,0001
IMC (kg/m2) 38 ± 7   33,2 ± 6,4 -12,6 0,0001
CC (cm)      106,6 ± 14,6   93,9 ± 13,5   -11,9 0,0001
Masa grasa (kg)      42,3 ± 10,6   34,1 ± 10,6   -19,6 0,0001
MM (kg)      61,1 ±   9,7   57,6 ± 9,5   -5,7 0,001  
GER (Kcal/día) 1774    ± 383        1585        ± 267         -10,6 0,0001
GER/MM (Kcal/kg)      30,3 ±   3,9   30,4 ± 5,7   +0,3 NS

IMC = Indice de masa corporal.
CC   = Circunferencia de la cintura.
MM = Masa magra.
GER = Gasto energético de reposo.

Tabla 2. Cambios metabólicos en pacientes del Programa de Obesidad

n = 277 Inicio   Final % Variación p

Glicemia (mg/dl)       93,1 ± 19,6        87,7 ± 10,1 -5,8 0,0001
Insulinemia (uU/ml)       27,5 ± 18,5        16,4 ± 11,4 -40,4 0,0001
Colesterol total (CT) (mg/dl) 214 ± 45      198 ± 39,7 -7,5 0,0001
Colesterol LDL (mg/dl) 138 ± 39      126 ± 35    -8,7 0,0002
Triglicéridos (mg/dl) 158 ± 88      116 ± 80    -26,6 0,0017
HDL (mg/dl)    45 ± 11,9     46 ± 11,5 +2,2 NS
CT/HDL          4,9 ±   1,4         4,3 ±   1,2 -12,2 0,0001

La disminución del peso se correlacionó en forma positiva con el grado de obesidad (IMC) (r=0,42; p=0,0001). En cuanto a la composición de la pérdida de peso se observó que 70% correspondía a masa grasa y 30% a masa magra. Los pacientes que tenían un GER más elevado experimentaron la mayor disminución del peso corporal (r=0,30; p=0,001).

Los sujetos con mayor grado de obesidad tuvieron niveles más elevados de insulina plasmática (r=0,4; p=0,0001), siendo también quienes tuvieron las mayores disminuciones de la glicemia (r=0,29; p=0,006) y de la insulinemia (r=0,40; p=0,002).

Al final del programa, los sujetos que permanecieron con mayor grado de obesidad, tuvieron niveles más elevados de colesterol total (r=0,24; p=0,02) y de insulina plasmática (r=0,26; p=0,04).

DISCUSIÓN

El tratamiento de la obesidad está dirigido fundamentalmente a la reducción del peso corporal y de los factores de riesgo asociados, por lo tanto el éxito debe evaluarse tanto desde el punto de vista ponderal como de los factores que aumentan el riesgo CV.

El tratamiento debe incorporar un completo análisis de los factores de riesgo CV y debe ser idealmente realizado a través de un programa integral que busque obtener cambios en el estilo de vida en relación a aquellos factores que condujeron a la obesidad y facilitar así una mantención prolongada de las medidas que llevan a la reducción de peso y sus efectos benéficos en la salud, para lograr no sólo un sujeto más delgado, sino que más saludable tanto en el aspecto físico, psíquico y social. Variados enfrentamientos del tratamiento se han realizado previamente en nuestro país, esfuerzos habitualmente no publicados. La intención de este programa de obesidad es el enfrentamiento de esta patología crónica por un equipo especialista multiprofesional, que pueda ofrecer a los pacientes un tratamiento integral y a la vez cuantificar y comunicar los resultados a la comunidad médica.

Consideramos que factores tales como la periodicidad del control, la motivación constante por los miembros del equipo tratante, y la modalidad de pago del programa son factores que favorecen la adherencia de los pacientes a las actividades y permite tener una baja pérdida de pacientes (13%). Los pacientes que han finalizado el programa, tienen la posibilidad de incorporarse a un programa de mantención por un período mínimo de 1 año.

En cuanto a las características ponderales de los pacientes destaca un peso promedio inicial >100 kg y con un IMC de obesidad clase II que posterior al tratamiento significó una pérdida de peso de alrededor de 12 kg y 4,8 unidades de IMC, lo cual se tradujo en pasar a la categoría de obesidad clase I y por lo tanto de un menor riesgo CV3. Esto representa una disminución del 11,3% del peso corporal, lo cual se considera éxito debido a que se ha demostrado que reducciones de peso por encima del 5% se asocian a cambios significativamente beneficiosos en el perfil de riesgo de los pacientes obesos11.

Los pacientes con obesidad más severa y los con gasto energético de reposo más elevado fueron los que experimentaron la mayor reducción de peso, lo cual nos confirma el hecho que la existencia de un GER bajo representa una mayor dificultad para perder peso.

La composición de la pérdida de peso en cuanto a masa magra fue lo esperado para una dieta moderadamente restrictiva en calorías pero con un adecuado aporte proteico. Es conveniente señalar que las dietas muy restrictivas favorecen la pérdida de la masa magra, lo cual se asocia a una mayor disminución del GER y rebote ponderal. A pesar de que los pacientes en este estudio presentaron una disminución significativa del GER, no se observó una variación por unidad de masa magra, lo cual significa una mantención de la eficiencia metabólica.

Se observó una elevada prevalencia de comorbilidades tales como hiperinsulinemia, hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes o intolerancia a la glucosa, enfermedad coronaria e hiperuricemia, conformando el síndrome metabólico cuyos componentes principales son la resistencia insulínica y la obesidad central. Esto es concordante con el acúmulo de grasa intraabdominal reflejado por la elevada cifra de circunferencia de cintura, la cual disminuyó alrededor del 12% con la baja ponderal. La obesidad abdominal se asoció en ambos sexos a niveles mayores de insulinemia en los terciles superiores de circunferencia de cintura (Figura 3), lo cual nos permite utilizar este sencillo indicador antropométrico como indicador de riesgo metabólico. Se considera que la circunferencia de cintura ³88 cm para mujeres y 102 cm para hombres representa un riesgo substancialmente elevado de complicaciones metabólicas asociadas a la obesidad3.

La elevada prevalencia de hipotiroidismo encontrada en nuestros pacientes se explica por la alta tasa de derivación de pacientes con esta patología por sus médicos tratantes.

Es ampliamente conocida la asociación entre obesidad y riesgo de desarrollar diabetes mellitus no insulino dependiente (DMNID), el cual aumenta con el IMC, con la acumulación de grasa intraabdominal, antecedentes familiares de DMNID y sedentarismo entre otros. La obesidad también se asocia con un aumento en el riesgo de las condiciones pre-diabéticas tales como intolerancia a la glucosa y resistencia insulínica. La resistencia insulínica es especialmente frecuente cuando existe acumulación de grasa intraabdominal y se manifiesta por un aumento en la producción de insulina e hiperinsulinemia, lo cual representa un claro riesgo en términos de enfermedades CV y de otras enfermedades crónicas que convergen en el denominado síndrome de resistencia insulínica o síndrome metabólico23. A pesar de no existir un punto de corte preciso para definir hiperinsulinemia, diversos autores han utilizado valores entre 15 y 20 uUI/ml como límite superior de la normalidad. Nuestro análisis indicó que el 68% de los pacientes presentaron valores de insulinemia >18 uUI/ml (Figura 1). Al dividir la población obesa en quintiles de insulinemia, se puede observar que más de la mitad de los pacientes se concentran en los 4 quintiles superiores y con niveles de insulinemia >23 uUI/ml (Figura 2). Esto es concordante con la acumulación de grasa intraabdominal. Diversos estudios han demostrado que la reducción de peso y la actividad física mejoran los niveles de insulinemia y la sensibilidad insulínica, siendo ambos objetivos terapéuticos en el programa.

El 48% de los pacientes tenían diagnóstico de intolerancia a la glucosa o DMNID al inicio del tratamiento. Posterior a la reducción de peso los niveles de glicemia descendieron significativamente al igual que los valores de insulinemia, lo cual se traduce clínicamente en una disminución de la resistencia insulínica. Estos cambios metabólicos se correlacionaron fuertemente con la reducción de la circunferencia de la cintura debido a una disminución de la grasa visceral, representando un menor riesgo en cuanto al significado adverso del hiperinsulinismo y del síndrome metabólico.

Los lípidos plasmáticos no tenían una gran alteración en este grupo de pacientes, observándose solamente un aumento leve del colesterol total. Sin embargo, al final del tratamiento se observó una caída significativa tanto de los valores de colesterol total, triglicéridos y de la relación colesterol total/HDL lo cual en su conjunto disminuye el riesgo CV y se traduce en un mejor pronóstico para los pacientes.

Dada la alta prevalencia e incidencia de la obesidad y de la repercusión clínica del síndrome metabólico, debemos considerar como medida fundamental la reducción de peso en los pacientes obesos para favorecer el pronóstico CV. Se debe enfatizar en que la reducción de peso no necesariamente debe llevar a la eutrofia para obtener efectos beneficiosos en cuanto a disminuir el riesgo CV de los sujetos obesos, siendo recomendable plantearse metas ponderales realistas y de modesta magnitud (no superior al 15% del peso inicial) pero que puedan mantenerse en el largo plazo. Esto debe idealmente realizarse dentro de un programa multiprofesional en el cual el objetivo no es sólo ponderal, sino que fundamentalmente educativo y de cambio en el estilo de vida, lo cual se traducirá finalmente en un mejor pronóstico en el largo plazo, menor recaída, menor morbimortalidad y menores costos de salud24.

Correspondencia a: Dr. Manuel Moreno G. P Universidad Católica de Chile, Departamento de Nutrición, Diabetes y Metabolismo. Lira 40. Santiago, Chile. Fono (56-2) 6863862. Fax: (56-2) 6338298. email: mmoreno@med.puc.cl

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