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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.128 n.2 Santiago feb. 2000

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872000000200010 

Síndrome coronario agudo asociado
a neumonía por Chlamydia
pneumoniae
, en dos casos

Acute coronary events associated to
Chlamydia pneumoniae infection.
Report of two cases

María Teresa Parada C, Ronald Kauffmann Q

 

Epidemiological and clinical studies attribute to Chlamidia pneumoniae infections a pathogenetic role in atherosclerotic vascular lesions. We report two patients in whom this infection was followed by acute coronary events. A 51 years old male presented with a right lower lobe pneumonia and a positive immunofluorescence serology for Chlamidia pneumoniae, with a IgM titer of 1/64. On the second day of evolution, he experienced an acute myocardial infarction. A coronary arteriography demonstrated a 80% obstruction of anterior coronary artery and an angioplasty was performed. A 84 years old male was admitted with a right lower lobe pneumonia and a positive serology for Chlamidia pneumoniae, with an IgM titer of 1/32. On the fourth day of evolution, he developed unstable angina with electrocardiographic changes. A coronary arteriography demonstrated a three vessel disease. In both cases, a tight chronological association was observed between Chlamidia pneumoniae infection and acute coronary events.
(Key Words: Chlamidia pneumoniae; Coronary arteriosclerosis; Myocardial reperfusion; Pneumonia, bacterial)

Recibido el 25 de octubre, 1999. Aceptado el 2 de noviembre, 1999.
Departamento Broncopulmonar Clínica Avansalud y Departamento de Enfermedades Cardiovasculares, Clínica Las Condes. Santiago de Chile.

La enfermedad coronaria tiene una etiología múltiple. Los factores de riesgo clásicos están bien definidos. Sin embargo, en 50% de los pacientes con enfermedad coronaria demostrada, estos factores pueden estar ausentes. En las últimas décadas se ha observado un gran interés en la identificación de otros marcadores que pudieran tener un rol en la patogenia de la aterosclerosis, como: la homocisteinemia, el fibrinógeno, la lipoproteína a, las subclases de lipoproteínas de baja densidad, el estrés oxidativo y los agentes infecciosos como Chlamydia pneumoniae y Helicobacter pylori entre otros (Pat Yue Chang P, McBride P, American College of Cardiology 48th Annual Scientific Session, March 1999).

La Chlamydia pneumoniae es una bacteria Gram (-) intracelular obligatoria, previamente conocida como "agente TWAR". Puede originar infecciones respiratorias altas: sinusitis, faringitis y otitis, como también neumonías. Es el agente que produce hasta 10% de las neumonías comunitarias en Europa1. En un comienzo se le atribuyó participación en cuadros infecciosos leves hasta que, entre 1986-1987, provocó un brote epidémico de neumonía en Finlandia que determinó la hospitalización de un número considerable de pacientes; además, se le ha descrito como causante del síndrome de dificultad respiratoria del adulto2.

El método de diagnóstico principal de la infección se basa en la técnica serológica de microinmunofluorescencia, utilizando diversos antígenos de cuerpos elementales de la Chlamydia pneumoniae.

La infección por Chlamydia aumenta con la edad y la presencia de anticuerpos alcanza hasta 50% entre la cuarta a quinta década de la vida3.

Ha sido sorprendente leer, en los últimos años, estudios clínicos y experimentales que han relacionado a la enfermedad coronaria aterosclerótica con la presencia de mediadores de la inflamación en el plasma. Se ha sugerido que la enfermedad coronaria puede ser una enfermedad inflamatoria autoinmune. El estímulo inicial continúa siendo motivo de investigación pero puede involucrar a gérmenes bacterianos como Chlamydia pneumoniae4. Existen estudios epidemiológicos que demuestran que la seropositividad, aumenta el riesgo de enfermedad coronaria2,5,6. El Helsinski Heart Study5 demostró un aumento de 40% del riesgo de sufrir enfermedad coronaria en aquellos sujetos con títulos de IgG ³1:128 dirigidos contra Chlamydia pneumoniae. Sin embargo, no puede dejar de señalarse que esto no se confirmó en un estudio reciente que analizó una cohorte más numerosa7. También se ha detectado la presencia de este germen en placas ateroscleróticas coronarias y carotídeas, entre otras localizaciones8,9.

El objetivo de esta presentación es mostrar a 2 pacientes sin antecedentes coronarios previos conocidos quienes, al quinto día de evolución de una neumonía con serología positiva para Chlamidia pneumoniae, desarrollaron un síndrome coronario agudo.

CASOS CLÍNICOS

Caso 1. Anamnesis: hombre, 51 años. Sin antecedentes mórbidos previos. Cinco días previos a su ingreso presentó fiebre hasta 40°C, tos no productiva persistente, cefalea, mialgias y calofríos. Se comprobó neumonía lobar inferior derecha pero rechazó la hospitalización. Persistió con compromiso del estado general, vómitos y sudoración. Al día siguiente presentó intenso dolor retroesternal y se hospitalizó en Clínica Las Condes el 11 de diciembre de 1997.

Examen físico: presión arterial 154/88 mmHg, temperatura 36,8°C, pulso 66 por min regular, frecuencia respiratoria de 18 por min. Examen pulmonar: crépitos en la base derecha. Corazón: ruidos normales; sin soplos, sin hipertensión venosa yugular. Abdomen blando, depresible. Resto del examen normal.

Laboratorio y evolución: saturación: 98% con 3 L de oxígeno, radiografía de tórax: condensación basal derecha, leve derrame. Electrocardiograma: ritmo sinusal, supradesnivel del segmento ST en la pared anterior. Se efectuó ecocardiograma que demostró hipokinesia del septum anterior distal y del ápex. Una hora después del dolor ingresó al laboratorio de hemodinamia con el diagnóstico de infarto agudo al miocardio, pared anterior, Killip I; la coronariografía demostró arteria coronaria derecha dominante sin lesiones, coronaria izquierda tronco común normal, circunfleja sin lesiones y descendente anterior con lesión de 80% en relación a la emergencia de primera rama diagonal. El flujo coronario hacia distal estaba disminuido (TIMI II) aun después de la administración de trinitrina. Se efectuó angioplastia coronaria primaria de la arteria descendente anterior, quedando sin lesiones residuales significativas y desapareciendo el dolor torácico. La evolución del ECG demostró complejos QS en V1 y V2 con normalización del segmento ST e inversión de la onda T. Enzima CPK y fracción MB seriados fueron normales. Hematocrito 48%, hemoglobina 16,8 g, leucocitos 7.460 con 22% de baciliformes; VHS 37 mm y proteína C reactiva 371 mg/dL (valor normal hasta 10 mg/dL).

En el estudio etiológico de la neumonía, los hemocultivos seriados fueron negativos, antígeno bacteriano para Streptococo pneumoniae negativo por técnica de aglutinación por látex, IgM para Mycoplasma pneumoniae negativo por inmunofluorescencia indirecta, IgM para Chlamydia pneumoniae positiva de 1/64 con técnica de microinmunofluorescencia.

Se inició tratamiento con ceftriaxona 1 g cada 12 h y claritromicina 500 mg cada 12 h. Se hizo afebril a las 48 h y no volvió a presentar angina. Al quinto día se suspendió la ceftriaxona; se completó 14 días con claritromicina. El control alejado, 8 meses después, mostró un paciente asintomático. En el ecocardiograma existía hipokinesia septal basal y la función ventricular izquierda global estaba conservada. Se efectuó una prueba de esfuerzo, en la que caminó 10’3" y alcanzó el 100% de la frecuencia cardíaca máxima, sin cambios isquémicos y el estudio de perfusión con talio en fase de reposo y esfuerzo no demostró isquemia residual.

Caso 2. Anamnesis: hombre de 84 años. Ingresó a Clínica Las Condes el 19 de junio de 1998. Un día antes presentó calofríos, sensación febril, tos con expectoración mucosa y dificultad respiratoria. Tenía antecedentes de ser fumador exagerado, actualmente en abstinencia y limitación crónica al flujo aéreo. Recibía tratamiento con salbutamol y oxígeno domiciliario nocturno. Sin antecedentes previos de angina de pecho.

Examen físico: lúcido, bien perfundido, con disnea moderada, presión arterial de 134/68 mmHg, pulso: 100 por min, temperatura: 38,6°C. Frecuencia respiratoria: 24 por min. Sin signos de hipertensión venosa yugular. Murmullo pulmonar disminuido bilateral con crépitos abundantes en la base derecha. Corazón: ruidos normales, sin soplos. Resto del examen nada destacable.

Laboratorio: saturación de oxígeno 92% con 3 L de oxígeno, hemoglobina 14,6 g/dL, hematocrito: 44%, leucocitos: 20.800 con 5% de baciliformes. VHS: 10 mm/h, proteína C reactiva 92 mg/dl (normal hasta 10 mg/dl), ácido láctico: 20 mg/dl (normal: 5,7-22), magnesio: 1,9 mg/dl, glicemia: 190 mg/dl, nitrógeno ureico: 23 mg/dl, resto del perfil bioquímico normal. Radiografía de tórax: sombras parenquimatosas confluentes en lóbulo inferior derecho. Electrocardiograma: ritmo sinusal, desviación a izquierda del eje eléctrico de QRS, complejos ventriculares normales. Ecocardiograma: cavidades de tamaño normal, con fracción de eyección de 65%, sin alteraciones segmentarias de la motilidad ventricular.

Evolución y tratamiento. Se inició terapia con claritromicina 500 mg cada 12 h y ceftriaxona 1 g cada 12 h. Se volvió afebril en las primeras 24 h y no presentó aumento de los requerimientos de oxígeno. Al cuarto día después de su ingreso presentó dolor retroesternal intenso, de 15 min de duración, irradiado a brazo izquierdo, acompañado de sudoración y presión arterial de 170/100 mmHg. Estos episodios se hicieron repetitivos en las próximas horas. El electrocardiograma mostró inversión de la onda T, en la pared anterior, sin elevación enzimática en muestras repetidas. Se inició tratamiento con heparina y nitroglicerina iv, con regresión parcial de los episodios de dolor. Con el diagnóstico de angina inestable se realizó coronariografía, comprobándose una lesión severa proximal de la arteria descendente anterior, lesiones severas proximales de la circunfleja y oclusión total de la coronaria derecha. Por las condiciones generales, por la respuesta de la angina a la terapia médica y por las características de la anatomía coronaria no se consideró candidato para revascularización.

El estudio etiológico de la neumonía demostró hemocultivos seriados negativos, la serología fue positiva para Chlamydia pneumoniae con una IgM de 1/32 por microinmunofluorescencia. Con posterioridad al tratamiento médico no se repitieron los episodios de angina, se normalizó la proteína C reactiva, hubo regresión del compromiso radiológico y completó tratamiento antibiótico en su domicilio con doxiciclina.

DISCUSIÓN

El primer paciente presentó, al quinto día de evolución de una neumonía lobar inferior, un infarto agudo del miocardio caracterizado por dolor retroesternal típico persistente, un electrocardiograma con supradesnivel del segmento ST en pared anterior, evolutivo, hipokinesia septal anterior en el ecocardiograma y comprobación angiográfica de una lesión crítica de la arteria descendente anterior con flujo lento. Las muestras serológicas para infección por Chlamydia pneumoniae, resultaron positivas, con títulos de IgM de 1/64 lo que es compatible con una infección primaria. El segundo paciente, por tratarse de un adulto mayor con una enfermedad pulmonar obstructiva crónica y neumonía comunitaria, se decidió su hospitalización. También en el quinto día de evolución de los síntomas respiratorios, inició un cuadro de angina de pecho inestable, con dolor retroesternal y cambios electrocardiográficos en la pared anterior. La coronariografía demostró una enfermedad coronaria de 3 vasos, no susceptible de revascularización. La serología fue positiva para infección primaria por Chlamydia pneumoniae con títulos de IgM de 1/32.

Desde el punto de vista serológico, la infección por Chlamydia pneumoniae produce una elevación inicial de IgM seguida por elevación de IgG mientras que la reinfección muestra elevación de títulos de IgG e IgA. Se considera infección primaria la elevación de títulos de IgM de 1/32 o un viraje de IgG de negativo a >1/16. Puede considerarse una reinfección a la elevación de IgG 4 veces mayor que el basal, o un título elevado >1/512. Después de la infección los títulos de anticuerpos IgG se mantienen entre 1:32 y 1:256 durante toda la vida. En muchas ocasiones estas infecciones pueden ser moderadas o asintomáticas10,11. Otros métodos diagnósticos se refieren a la detección de inmunocomplejos circulantes que contienen los lipopolisacáridos de la Chlamydia, o la medición de reacción en cadena de polimerasa (PCR) y por último la difícil obtención de cultivos en embriones de pollo6,10.

Ha pasado casi un siglo desde que William Osler propuso a la infección como causante de la ateroesclerosis, pero recién en estas dos últimas décadas se han descrito fenómenos inflamatorios de la placa aterosclerótica. También se ha clarificado que los síndromes coronarios agudos, como el infarto agudo del miocardio y la angina de pecho inestable, resultan de complicaciones trombóticas de una placa aterosclerótica vulnerable.

Los mecanismos que tratan de explicar la diseminación de Chlamydia pneumoniae desde la puerta de entrada a la placa aterosclerótica y sus efectos locales son aún especulativos. Modelos en ratones sugieren que este germen ingresa al organismo a través de la vía respiratoria y durante la fase aguda de la infección se distribuyen hacia otros tejidos u órganos por vía hematógena o linfática por medio de monocitos que sirven como vehículo12. Estos monocitos/macrófagos se adhieren a los sitios donde existe daño endotelial y pueden contribuir por varios mecanismos a la inflamación local, al desarrollo y/o la progresión de la placa aterosclerótica. Entre ellos se ha descrito que Chlamydia pneumoniae puede afectar directamente el metabolismo del colesterol y la oxidación lipídica, resultando en un perfil lipídico más aterogénico. La infección puede llevar a un estado de hipercoagulabilidad local o generalizado, disfunción endotelial, aumento en la proliferación y migración de células musculares lisas y, últimamente, se ha establecido una hipótesis de autoinmunidad13.

Cabe destacar que la mayoría de la literatura describe la ocurrencia de la enfermedad coronaria asociada a una fase más bien tardía de la infección por Chlamydia pneumoniae2,4,13. En nuestros 2 casos el cuadro coronario agudo ocurrió precozmente en el curso de la evolución de la neumonía. Es de interés señalar la estabilidad hemodinámica y respiratoria de ambos pacientes durante el cuadro infeccioso, ninguno tuvo falla respiratoria significativa (saturación de oxígeno >90% con aportes de oxígeno de hasta 3 L) ni cambios hemodinámicos sépticos, ambos evolucionaron con presión arterial y frecuencia cardíaca estables (ácido láctico normal en el caso 1). Ultimamente se ha especulado que los mecanismos desencadenantes del cuadro coronario agudo pueden no estar determinados por los efectos directos de residencia del patógeno en la placa, sino por alteraciones sistémicas derivadas de un aumento de citokinas circulantes, reactantes de fase aguda y respuestas mediadas por el sistema inmune, entre otras13. Es de interés señalar que ambos pacientes tenían la presencia de marcadores de inflamación, como la proteína C reactiva, acentuadamente elevados en 371 y 92 mg/dL, respectivamente.

Finalmente, la posibilidad de que participen agentes infecciosos en la patogenia de la aterosclerosis, ha abierto un campo de tratamiento con antibióticos en la enfermedad coronaria, especialmente del tipo macrólidos que, además, tienen una acción probada antiinflamatoria, cuya efectividad está en pleno estudio14,15.

Correspondencia a: Dra María Teresa Parada C. Clínica Avansalud. Av. Salvador 130. Santiago de Chile.

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