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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.128 n.2 Santiago feb. 2000

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872000000200012 

Eritrocitosis post trasplante renal y su
tratamiento farmacológico: inhibidores
de la enzima convertidora de
angiotensina versus bloqueadores de los
receptores de angiotensina en un caso

Treatment of post kidney transplantation
erythrocytosis with angiotensin converting
enzyme inhibitors or angiotensin receptor
blockers. Report of one case

Jaime Duclos H

 

A 35 years old male is presented. Eight months after receiving a renal allograft his hypertension worsened and his packed red cell volume raised to 53.7%. Enalapril was started and a 500 ml phlebotomy was performed. In three occasions packed red cell volumes decreased excessively and enalapril was discontinued. Finally, the drug was replaced with losartan, normalizing blood pressure values and stabilizing packed red cell volumes. This case illustrates the different reductions in packed red cell volumes induced by enalapril and losartan. These differences could have a therapeutic relevance.
(Key Words: Enalapril; Kidney transplantation; Losartan; Receptors, angiotensin)

Recibido el 12 de julio, 1999. Aceptado el 3 de diciembre, 1999.
Servicio de Medicina, Hospital Naval de Viña del Mar, Chile.

La eritrocitosis post-trasplante renal aparece en alrededor de 15% de los pacientes y habitualmente dentro del primer año de trasplante. Este hecho se asocia claramente a una mayor morbilidad por lo que su tratamiento es imprescindible. La flebotomía era el recurso terapéutico estándar hasta la aparición de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y últimamente de los bloqueadores de los receptores de angiotensina II1,2. Los mecanismos de inducción de anemia de estos medicamentos aún no están claramente definidos. Nos interesa comunicar un caso de eritrocitosis, en que se comprobó una notable diferencia de acción en cuanto a la intensidad de la anemia inducida por el IECA enalaprila en comparación con el bloqueador de receptores de A II losartán.

CASO CLÍNICO

Hombre de 35 años con enfermedad de Berger e hipertensión arterial severa tratada con calcioantagonistas de acción retardada. En 1994 ingresó a hemodiálisis crónica y en 1997 recibió un trasplante renal cadáver manteniendo los riñones nativos. El hematocrito pre-trasplante era de 24% y no había recibido eritropoietina. Un rechazo agudo resistente a los corticoides fue tratado con anticuerpos monoclonales con éxito, permaneciendo con terapia triasociada con prednisona, azatioprina y ciclosporina y función renal estable con creatininas plasmáticas entre 2,1 y 2,4 mg/dl. Al octavo mes de trasplante se exacerba la hipertensión arterial y se comprueba alza del hematocrito a 53,7%, motivo por el cual se reemplaza el calcioantagonista nitrendipino por enalaprila 5 mg/día junto a flebotomía 500 ml. Como se señala en Figura 1, el hematocrito con el uso de enalaprila descendió a 29% al tercer mes, lo que obligó a suspender el medicamento reiniciando la terapia hipotensora con Adalat oros®. Ante la reaparición de eritrocitosis se procedió a realizar dos nuevas flebotomías y a la reintroducción de enalaprila, fármaco que debió suspenderse en dos nuevas ocasiones (meses 19 y 23 post-trasplante) ante caídas bruscas, significativas y sintomáticas del hematocrito. Finalmente se decidió reemplazar el tratamiento hipotensor por losartán con lo que se consiguió normalización de la presión arterial y estabilización del hematocrito en niveles adecuados (Figura 1). Nunca hubo evidencias de sangrado y en la evolución del paciente no hubo cambios significativos de la función renal, niveles de ferritina sérica, folato sérico, saturación de la transferrina, niveles de ciclosporina (entre 100 y 130 ng/ml), plaquetas y parámetros bioquímicos generales.

FIGURA 1. Evolución del hematocrito en pacientes con eritrocitosis post transplante renal.
L= Losartán; S= Sangría 1 unidad; E= Enalaprila.

DISCUSIÓN

Si bien ha sido ampliamente demostrado que tanto los IECA como los bloqueadores de receptores de AII son agentes efectivos en controlar la eritrocitosis post-trasplante3,4, esta importante diferencia en la intensidad de la anemia inducida por enalaprila que motivó incluso su suspensión, no la hemos encontrado descrita en la literatura. La patogénesis de la eritrocitosis post-trasplante es aún desconocida. Los niveles de eritropoietina no tienen una correlación con la eritrocitosis de tal modo, que se postula que intervienen otros mecanismos en su desarrollo como son la acción de citoquinas y de factores de crecimiento5. Recientemente se ha descrito que los IECA aumentan el nivel plasmático de n- acetil- seril- aspartil- lisil- prolina, un factor de regulación con actividad mielodepresiva. Este nuevo efecto reconocido de los IECA puede ser otro factor de inhibición de la eritropoiesis que explique en parte su acción sobre el control de ella. Si los bloqueadores de los receptores de AII carecen de esta propiedad, podría también explicarse la diferencia de acción en cuanto a la intensidad de la anemia inducida por ambos fármacos como fue observado en nuestro paciente. Sugerimos que, de corroborarse esta observación, debiera privilegiarse el empleo de bloqueadores de receptores de AII antes que los IECA en el tratamiento de esta complicación.

Correspondencia a: Jaime Duclos H. Servicio de Medicina, Hospital Naval de Viña del Mar. Los Fresnos 320, Casa 4, Viña del Mar.

REFERENCIAS

1. GASTON R, JULIAN B, DIETHELM A, CURTIS J. Effects of enalapril on erythrocytosis after renal transplantation. Ann Intern Med 1991; 115: 954-5.         [ Links ]

2. KLAASEN R, VAN GELDER T, RISCHEN-VOS J, DEINUM J, MAN IN-T VELD, WEIMAR W. Losartan, an angiotensin II receptor antagonist, reduces hematocrits in kidney transplant recipients with post-transplant erythrocytosis.         [ Links ]

3. DUCLOUX B, SAINT-HILLIER Y, CHALOPIN J. Effect of losartan on haemoglobin concentration in renal transplant recipients- a retrospective analysis. Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 2683-6.         [ Links ]

4. ALTUM B, ARICI MIYASAVUL Ü, TURGAN C, CAGLAR S. Role of erythropoietin in pathogenesis of post transplant erythrocytosis and mechanism of losartan’s efficiency. Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 626-7.         [ Links ]

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