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Revista médica de Chile

versão impressa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.128 n.5 Santiago maio 2000

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872000000500007 

Tratamiento del hipertiroidismo
con radioyodo: efecto de la dosis
administrada sobre la función
tiroidea y complicaciones asociadas

Treatment of hyperthyroidism with
radioiodine: effects of administered
dose on complications and thyroid
function

Pedro Pineda B, Harold Michelsen D, Marcela Rivera C,
Ricardo Lillo G, Teresa Massardo V, Verónica Araya Q,
Paulina Sierralta C, Sofía Oviedo G y Claudio Liberman G


Background: Radio-iodine is a definite therapy for Graves disease hyperthyroidism. However, the optimal dosage is still debatable. Aim: To assess the effects of different radioiodine doses on thyroid function and complications in patients with hyperthyroidism. Material and methods: A retrospective analysis of 139 patients with hyperthyroidism, treated with ratioiodine between 1988 and 1998. Radio iodine dose used was classified as low (<10 mCi), intermediate (10-14.9 mCi) or high (³ 15 mCi). Results: Thirty five patients were treated with low doses, 33 with intermediate doses and 71 with high doses. There were no differences between these patients in age, disease severity, frequency of post treatment euthyroidism or complications. Patients treated with low doses had a higher frequency of persistent hyperthyroidism than patients treated with high doses (25.7 and 4.2% respectively, p<0,001). Likewise, the frequency of subsequent hypothyroidism was 60% in patients treated with low doses and 84.5% of those with high doses, in whom it also appeared earlier. Associated complications were clinically irrelevant. In seven patients, Graves ophtalmopathy progressed after treatment, but this progression was not associated with the dose used. Conclusions: Radio iodine in high doses is useful, safe and effective for the treatment of Graves hyperthyroidism. (Rev Méd Chile 2000; 128: 499-507).
(Key Words: Hyperthyroidism; Iodine radioisotopes; Radiochemestry; Radiation dosages, ionizing)

Recibido el 18 de octubre, 1999. Aceptado en versión corregida el 25 de enero, 2000.
Sección Endocrinología y Centro de Medicina Nuclear, Departamento de Medicina, Hospital Clínico
de la Universidad de Chile.

El hipertiroidismo asociado a la enfermedad de Graves es una patología que afecta a alrededor del 0,2-2% de la población1, con significativa comorbilidad asociada, especialmente desde el punto de vista cardiovascular, que puede incluso llegar a causar la muerte si no es tratado adecuadamente.

La utilización de isótopos de Yodo como herramienta terapéutica en el hipertiroidismo tiene más de 50 años de historia2. Junto al uso de drogas antitiroideas y en menor medida a la cirugía, constituye una opción válida en el tratamiento de este cuadro. Cada una de estas modalidades de terapia tiene ventajas y limitaciones propias, ya que ninguna de ellas permite un tratamiento etiológico de la enfermedad.

El Yodo 131 (I-131) es una alternativa de tratamiento definitivo, de relativo bajo costo, progresiva mejor accesibilidad y con baja frecuencia de complicaciones asociadas a su uso3, constituyendo una modalidad terapéutica con muy buena relación costo/beneficio4. Sin embargo, hasta hoy persisten importantes dilemas asociados a su indicación y forma de utilización, que son motivo de controversia a nivel mundial5-8 y nacional9,10.

Una de las principales diferencias de opinión radica en la dosis de I-131 a utilizar, la que está directamente relacionada con la frecuencia de hipotiroidismo post-terapia, efecto que obliga a la sustitución hormonal tiroidea permanente. Así, a menor dosis indicada, la frecuencia del hipotiroidismo disminuye, pero a su vez aumenta la probabilidad de un fracaso terapéutico con persistencia del hipertiroidismo. Para intentar individualizar la dosis de I-131 requerida, se han intentado aplicar diversas fórmulas considerando el tamaño del tiroides, la captación de yodo de la glándula y otras variables11-14. Sin embargo, no se han demostrado claros beneficios de estos cálculos en estudios de seguimiento a largo plazo, al compararlos con dosis fijas preestablecidas15.

Nuestro objetivo fue evaluar el efecto de las distintas dosis de I-131 utilizadas en el tratamiento de pacientes hipertiroideos sobre la funcionalidad tiroidea a corto y largo plazo, y estudiar la forma de presentación de las complicaciones atribuibles a la terapia.

PACIENTES Y MÉTODOS

Pacientes: Se estudiaron 139 pacientes que habían sido sometidos a terapia con I-131 por hipertiroidismo en nuestro Centro entre los años 1988 y 1998, y que cumplían con los siguientes criterios de inclusión: 1) Hipertiroidismo confirmado por clínica y niveles hormonales 2) Primera dosis de I-131 recibida 3) Seguimiento post-dosis de I-131 igual o superior a 6 meses. Se excluyeron del análisis los pacientes con enfermedad tiroidea nodular (bocio uni y multinodular) y aquellos con captación de I-131 bajo el rango normal. La edad promedio de los pacientes fue de 40,3 años, con un rango entre 11 y 75, existiendo un claro predominio de pacientes del sexo femenino (73,4 vs 26,6%).

Método: A través de un análisis retrospectivo de las historias clínicas, utilizando un protocolo de extracción de datos especialmente diseñado, se evaluaron un gran nœmero de variables clínicas de los pacientes, incluyendo tiempo de evolución del hipertiroidismo, síntomas asociados, tamaño del bocio estimado por palpación, presencia y severidad de la oftalmopatía hipertiroidea. Esta œltima variable se objetivó siguiendo la clasificación de la American Thyroid Association16.

Además se evaluaron resultados de exámenes de laboratorio, como los niveles de tiroxina (T4), triyodotironina (T3), tirotrofina (TSH) y la captación de I-131 de 2 y 24 h. También se estudiaron variables asociadas a la terapia, como el uso, dosis y duración del tratamiento con drogas antitiroideas (previo y posterior al uso de radioyodo), las dosis de I-131 utilizadas y la aparición de complicaciones asociadas a la terapia.

Luego de educar al paciente y su grupo familiar respecto a las medidas de protección radiológica, el I-131 se administró por vía oral, en dosis œnica, tras lo cual los sujetos fueron enviados a sus domicilios, permaneciendo en aislamiento estricto por un período de tiempo variable (4-8 días).

La dosis de I-131 utilizada en los distintos casos se determinó tomando en cuenta el tamaño del bocio, la captación de yodo a las 24 h, y la severidad del cuadro, sin utilizar fórmulas predeterminadas, sino dosis fijas para cada caso.

Los pacientes fueron separados arbitrariamente en 3 grupos segœn la dosis de I-131 administrada: Dosis bajas: <10 miliCurie (<370 MBq). Dosis intermedias: (³10 y < 15 mCi (³ 370 y <555 MBq). Dosis altas: ³15 mCi (³ 555 MBq).

La evolución de la función tiroidea post-dosis de I-131 se evaluó a través de la clínica y exámenes de función tiroidea solicitados durante el seguimiento. Se establecieron los siguientes límites en los niveles hormonales para considerar el estado funcional tiroideo:

Hipertiroidismo: T4 > 12,5 µg/dl ó
  T4 libre > 2,0 ng/dl
Eutiroidismo: T4 ³ 4,5 y £ 12,5 µg/dl ó
  T4 libre ³ 0,8 y £ 2,0 ng/dl
Hipotiroidismo: T4 < 4,5 µg/dl ó
  T4 libre < 0,8 ng/dl

Análisis estadístico: Se establecieron comparaciones de diversas variables estudiadas en los 3 grupos analizados, a través de la prueba de t de Student no pareado y el análisis z de proporciones, estableciendo como significación estadística un valor de p < 0,05. Para estudiar los cambios de la función tiroidea en el seguimiento se utilizó la tabla de longevidad17, analogando la aparición del hipotiroidismo a la variable mortalidad.

RESULTADOS

Hallazgos clínicos y de laboratorio. Las características clínicas de los 139 pacientes estudiados se presentan en la Tabla 1. Se observó un gran predominio de pacientes con oftalmopatía ausente o leve (84,9%).

Tabla 1. Características clínicas de 139
pacientes hipertiroideos tratados con I-131


         
%

Síntomas generales Baja de peso: 61 ,9
        Intolerancia calor: 30 ,2
        Diaforesis: 7 ,9
Cardiovasculares Palpitaciones: 46 ,8
        Fibrilación auricular: 2 ,9
Neuropsiquiátricos Temblor: 58 ,2
        Falta de fuerza: 20 ,9
        Nerviosismo: 20 ,9
        Fatigabilidad: 5 ,0
        Parálisis hipertiroidea: 1 ,4
        Depresión: 1 ,4
Digestivos Diarrea: 14 ,4
        Polidefecación: 5 ,0
Otros Ginecomastia: 0 ,01
        Alopecia: 0 ,01
             
Oftalmopatía (Clasificación ATA)    
Grado 0 (sin síntomas ni signos) 40 ,3
  I (sólo signos, sin síntomas) 32 ,4
  II (compromiso tejidos blandos) 12 ,2
  III (proptosis) 7 ,2
  IV (compromiso musculatura extraocular) 1 ,4
  V (compromiso corneal) 0 ,0
  VI (compromiso nervio óptico) 0 ,0

Los datos de los distintos grupos, determinados por la dosis de I-131 recibida, se resumen en la Tabla 2. No se observaron diferencias significativas entre los grupos en términos de edad, tiempo de evolución de la enfermedad, ni captación de I-131 a las 24 h. En los pacientes que recibieron dosis altas se observó predominio de individuos de sexo masculino y un mayor tamaño del bocio, por usar dosis superiores en los bocios más grandes. Debido a la tendencia establecida en años pasados a usar dosis menores de I-131, el seguimiento post-dosis fue significativamente más prolongado en el grupo de dosis bajas.

Tabla 2. Datos demográficos, clínicos y de laboratorio de 139 pacientes hipertiroideos
tratados con I-131 en los 3 grupos de dosis

  n Sexo Edad Duración del Tamaño del Captación I-131 Seguimiento
Dosis   (H/M) (años) hipertiroidismo bocio (g) (%) (meses)
        (meses)      

Bajas 35 9/26* 41,1±12,6 24,1±22,1 39,2±14,0# 58,6±15,1 43,3±38,9''
Intermedias 33 5/28 43,1±15,1 17,6±13,4 44,7±14,3 53,1±16,9 26,4±22,6
Altas 71 23/48* 38,6±14,5 23,4±22,2 51,8±19,3# 51,1±19,8 24,7±18,9''
Total 139 37/102 40,3±14,2 22,2±20,3 47,0±17,8 53,2±18,3 29,8±27,1
    * p< 0,01     # p< 0,01   ''p<0,01

El 92,1% de los pacientes recibieron propiltiouracilo (PTU) previo al radioyodo, en una dosis promedio de 414,3 ± 165,8 mg, durante un período que osciló entre los 0,5 y 108 meses (mediana de duración de terapia: 6 meses).

El grupo tratado con dosis altas de radioyodo recibió PTU en dosis significativamente mayores que los grupos que recibieron I-131 en dosis intermedias y bajas (494,1 ± 175,1 vs 341,1 ± 117,7 y 327,8 ± 101,0 mg/día. p< 0,05). Este hallazgo se debería al mayor tamaño relativo del bocio observado en el grupo que recibió I-131 en dosis altas.

No se observaron diferencias significativas en el porcentaje de uso ni en la duración del tratamiento con PTU entre los 3 grupos estudiados, tanto en la terapia previa como posterior al radioyodo.

Dosis de I-131 recibida: En aquellos casos en que se disponía de una captación de I-131 previa a la dosis terapéutica (82% del total), se calculó la dosis de actividad teórica administrada segœn la fórmula de Marinelli modificada, que considera la vida media física y efectiva del I-131, el tamaño tiroideo y la captación de radioyodo, asumiendo una dosis absorbida convencional de 7000 Rads11,12. Se comparó la dosis calculada por esta fórmula con la dosis efectivamente administrada, siendo la dosis promedio administrada significativamente mayor a la calculada por fórmula (14,1 ± 5,8 mCi vs 7,2 ± 3,4 mCi), con un valor de p<0,001. La dosis absorbida promedio en el tiroides fue de 15,394 ± 7,339 Rads de acuerdo a la dosis administrada.

Evolución de la función tiroidea: En la Figura 1 se aprecia que el porcentaje de persistencia del hipertiroidismo al final del seguimiento (utilizado como índice de fracaso terapéutico) es significativamente mayor en el grupo de dosis bajas (25,7%) al compararla con la del grupo de dosis altas (4,2%), e intermedias (3,0%); con un valor de p<0,001.

FIGURA 1. Frecuencia de hipertiroidismo al final del seguimiento.

El porcentaje de eutiroidismo al final del seguimiento (Figura 2) es similar en los 3 grupos estudiados (dosis bajas: 14,3%, dosis intermedias: 15,2%, dosis altas: 11,3%).

FIGURA 2. Frecuencia de eutiroidismo al final del seguimiento.

Con respecto a la tasa de hipotiroidismo final (Figura 3), existe una menor frecuencia en el grupo de dosis bajas (60%), comparada con las dosis intermedias (81,8%) y altas (84,5%), con diferencias cercanas al límite de significación (p=0,01).

FIGURA 3. Frecuencia de hipotiroidismo al final del seguimiento.

La Figura 4 permite observar la evolución temporal de la función tiroidea, (expresada como el momento de aparición del hipotiroidismo) en los distintos grupos estudiados, en los primeros 18 meses de seguimiento. Es posible apreciar que los grupos de dosis intermedias y altas presentan una frecuencia de hipotiroidismo similar al final del período, pero la aparición de éste es más precoz en el grupo de dosis altas. Así, a los 6 meses de tratamiento, se encuentran hipotiroideos 31,4% de los pacientes que reciben dosis bajas, 57,5% en el grupo de dosis intermedias y 73,5% en los de dosis altas.

FIGURA 4. Evolución de la función tiroidea en el seguimiento.

Complicaciones asociadas: Respecto a la aparición de complicaciones atribuibles al radioyodo, se detectaron sólo 2 casos de exacerbación transitoria del hipertiroidismo en el grupo de dosis bajas, que fueron tratados con ajuste de dosis de propiltiouracilo, y 2 casos de edema y dolor cervical leve post-terapia, que cedieron espontáneamente, sin requerir tratamiento.

En el caso de la oftalmopatía, se observó progresión del compromiso ocular en 7 casos (Tabla 3). La mayoría presentó una exacerbación leve de su oftalmopatía previa, de evolución autolimitada, que no requirió terapia específica. Sólo en uno de ellos se utilizó terapia esteroidal, con buena respuesta clínica. No hubo diferencia significativa en la frecuencia de esta complicación en los 3 grupos estudiados.

Tabla 3. Características de los 7 pacientes hipertiroideos tratados con I-131
que presentaron progresión de oftalmopatía

Sexo Edad Tamaño Dosis I-131 Tipo de Terapia
Evolución final
  (años) bocio (g) recibida progresión esteroidal  

M 54 60 Baja Edema palpebral®Diplopia No Resolución espontánea
M 35 60 Intermedia Aparición diplopia No Resolución espontánea
M 49 20 Intermedia Aumento diplopia previa No Diplopia residual leve
F 47 35 Intermedia Graefe®edema palpebral No Resolución espontánea
F 42 70 Intermedia Proptosis®Quemosis Proptosis residual leve
F 25 40 Alta Graefe®Proptosis No Resolución espontánea
M 35 60 Alta Aumento diplopia previa No Diplopia residual leve

En el período de seguimiento de los pacientes, no se detectó la aparición de enfermedades neoplásicas malignas ni autoinmunes luego de la terapia con I-131.

DISCUSIÓN

El tratamiento ideal del hipertiroidismo debiera permitir el control rápido y definitivo de la tirotoxicosis, restaurando la función normal del tiroides, sin complicaciones atribuibles a la terapia. Actualmente, no se dispone de una terapia ideal, al no conocer con certeza la etiopatogenia de la enfermedad. La principal limitante al uso de I-131 es la alta tasa de hipotiroidismo posterior a su uso; sin embargo se ha reconocido que la terapia de esta complicación es de menor complejidad y costo que la persistencia del hipertiroidismo18. Incluso se ha señalado que el hipotiroidismo espontáneo forma parte de la evolución natural de la enfermedad de Graves en una etapa tardía19.

En nuestro centro, consideramos al I-131 como la mejor alternativa terapéutica definitiva para el hipertiroidismo causado por la Enfermedad de Graves. Hemos observado una tendencia al uso de dosis progresivamente mayores de I-131 en el tiempo, hasta considerar como de elección aquellas denominadas ablativas (superiores a 15 mCi). Este concepto se ha visto reforzado recientemente por la publicación de una Proposición de Consenso nacional que concuerda con esta conducta20.

Existen antecedentes de que el uso de radioyodo se asociaría a mayor mortalidad general a largo plazo21, pero sin lograr controlar otras variables de gran importancia como el rol del hipertiroidismo previo y sus complicaciones asociadas, por lo que su influencia directa en la mortalidad está aœn en discusión.

En los œltimos años han aparecido en la literatura diversos trabajos en que se discute el papel del radioyodo en la modificación de la historia natural de la oftalmopatía tiroidea, aœn cuando los datos al respecto son contradictorios22-24. Actualmente existe la tendencia a evitar el uso de I-131 en presencia de oftalmopatía severa y se discute la utilidad de la terapia esteroidal para evitar la progresión del compromiso ocular asociado al radioyodo25. En nuestros pacientes no fue posible establecer una relación clara entre la dosis de I-131 utilizada y la evolución de esta complicación, probablemente debido a diversos factores como: 1) La baja frecuencia de oftalmopatía severa de base en el grupo de estudio, 2) la baja frecuencia observada de esta complicación y 3) la dificultad para establecer una relación causa-efecto entre dosis administrada y la evolución de las complicaciones oculares. Una limitación de este estudio es el tipo de evaluación de severidad de la oftalmopatía, que se basó fundamentalmente sólo en los hallazgos clínicos, en forma retrospectiva.

Otra variable a considerar es que el uso de drogas antitiroideas (propiltiouracilo) para lograr el control de la tirotoxicosis previo a la administración de I-131, podría estar asociado a mayor tasa de fracaso terapéutico26,27. Este hecho no se corrobora con los hallazgos de este estudio, probablemente por la baja tasa de fracaso del grupo de pacientes que recibe dosis altas.

Evaluando los resultados del presente estudio, el uso de I-131 en dosis ablativas (³ 15 mCi) tiene ventajas importantes al compararlo con las dosis bajas, que se pueden sintetizar en los siguientes hechos:

1) El control del hipertiroidismo se logra en un porcentaje significativamente mayor de casos, disminuyendo la necesidad de una segunda dosis terapéutica, lo que tiene claras ventajas clínicas y económicas. 2) Permite un control más rápido de la tirotoxicosis, lo que facilita el manejo de los pacientes a mediano plazo, evitando los riesgos de un hipertiroidismo prolongado, especialmente a nivel cardiovascular (arritmias, aumento de consumo de O2 miocárdico) y óseo (pérdida de masa ósea). 3) El uso de dosis bajas con el objeto de lograr el eutiroidismo del paciente y evitar el hipotiroidismo no se justifica, ya que al término del seguimiento la tasa de hipotiroidismo definitivo en este grupo alcanza cifras del 60%. 4) La aparición más temprana del hipotiroidismo también facilita el diagnóstico precoz de este cuadro, aun en una etapa subclínica, lo que permite iniciar el tratamiento de sustitución antes de que se presenten síntomas derivados del hipotiroidismo y/o abandono del seguimiento.

Concluimos que el uso de I-131 en dosis altas es œtil, seguro y efectivo en el tratamiento definitivo del hipertiroidismo, facilitando el diagnóstico y manejo precoz del hipotiroidismo post-terapia, con una baja incidencia de complicaciones precoces y tardías asociadas.

Correspondencia a: Dr. Pedro Pineda B. Sección Endocrinología, Departamento de Medicina. Hospital Clínico Universidad de Chile. Santos Dumont 999 Independencia Santiago, Chile. Fax: 56-2-7776891 e-mail: ppineda@ns.hospital.uchile.cl

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